Lp 10 - Anemii

ANEMIILE HEMOLITICE

- caracterizate prin scăderea duratei de viață a hematiilor.

CLASIFICARE:

A. CORPUSCULARE = defect intrinsec al hematiei

 defecte membranare: ex. sferocitoza ereditară.

 defecte enzimatice: ex. deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza (G6PDH).
 defecte ale globinei: talasemii, hemoglobinopatii.

B. EXTRACORPUSCULARE = hematii normale (inocente)

 Hipersplenism.
 Anemii hemolitice prin mecanism imun: post-transfuzionale, autoimune, induse medicamentos: penicilina, α-metildopa.
 Prin traumatizarea hematiilor: în microcirculație sau la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate.
 Infecții (malaria, leptospiroza).

 Caracteristici comune:
- componenta periferică (hemolitică) predomină.
- reticulocitele sunt crescute.
- de obicei normocrome normocitare (excepție talasemiile – hipocrome, microcitare); poate apare macrocitoza datorită
consumului exagerat de Vit. B12 și acid folic.
- crește LDH1 și 2, creste bilirubina totală (BRT) pe seama creșterii bilirubinei indirecte (BRI) în ser.
- poate apare icterul hemolitic.
- Fe se recirculă, nu se pierde (nu trebuie tratate cu fier).

 Evaluarea duratei de viață a hematiilor: se marchează eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv și se reinjectează
respectivului pacient; se iau probe seriate de sânge și se urmărește scăderea radioactivității în timp.

 Hemoliza patologica poate fi :

- compensată = nu exista anemie, măduva hematogenă reușește să compenseze deficitul determinat de hemoliza patologică
(o măduva sănătoasă poate compensa o hemoliza de 6-7 x normală);
o există semne de hemoliză: creștere de bilirubină indirectă, LDH1/2 în ser; crește urobilinogenul urinar.
- decompensată = exista anemie și semne de hemoliză.

 Hemoliza patologică poate fi :

- extravasculară – în majoritatea cazurilor: hematiile sunt preluate de macrofagele splenice și sunt lizate extravascular.
- intravasculară – în unele anemii hemolitice mediate imun, în anemiile prin traumatizarea hematiilor.

*Hemoliza intravasculară: hemoglobina care apare liberă în plasma e legată rapid de haptoglobină (Hp) -> complexele Hb-Hp
sunt captate de macrofage => scade haptoglobina serică; dacă hemoglobina liberă depășește capacitatea de legare a Hp – se
poate doza în plasma (hemoglobinemie) și se filtrează glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsă în tubii renali e
preluată de celulele tubulare renale, metabolizată, iar Fe este depozitat ca hemosiderină – poate fi detectată în sedimentul
urinar (retrospectiv); pe frotiul de sânge apar microsferocite și hematii fragmentate.
**Hp poate scădea și în cazul hemolizei extravasculare: mici cantități de Hb pot „ scăpa” din Mf și ajung în circulație, unde sunt
legate de Hp.

A. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE ( EREDITARE)

1. SFEROCITOZA EREDITARĂ

 autozomal dominantă
 afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina) care mențin forma specifică a hematiei (biconcavă).
- => pierdere de suprafață membranară => modificare raport suprafață/volum = > hematii sferice, mai greu deformabile:
la trecerea prin microcirculația splenică sunt mai ușor „ blocate” și ulterior fagocitate de macrofagele locale.
- => crește permeabilitatea membranară pentru Na (cu activarea pompei Na/K).

1
 Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, tahipnee, adinamie), splenomegalie, icter.
 Laborator:
 hemograma: anemie ușoară/medie Hb =8-11 g/dl; VEM normal, CHEM normal.
 FSP: sferocite (10-15%)– cu centrul mai colorat decât periferia; diametrul mai mic decât cel normal.
 semne de hemoliza: ↑LDH1,2, BRI, BRT; uneori fără anemie!
 testul de fragilitate osmotică: sferocitele sunt mai ușor lizate osmotic într-un mediu hipoton decât eritrocitele normale:
- hematiile normale încep sa fie lizate în sol. NaCl ≤ 4,5g/l; hemoliza totala în sol. 3,3g/l.
- sferocitele încep sa fie lizate în sol. NaCl 8 g/l; hemoliza totala la 4,5g/l.
- este interzisă administrarea parenterală a sol. hipotone acestor pacienți.
 Complicații:
- crize hemolitice (asociate cu infecții virale la copii).
- crize de aplazie (asociate infecțiilor cu Parvovirus B19 – infectează precursorii eritrocitari și le inhibă creșterea).
- criza metaloplastică (deficit de vit. B12 și/sau acid folic).
- litiaza biliara (cu bilirubinat).
 Tratament: splenectomia.

2. DEFICITUL DE GLUCOZO 6 FOSFAT DEHIDROGENAZA (G6PDH)

 șuntul pentozo-fosfaților generează NADPH necesar reacției glutation reductazice (de generare a glutation redus - GSH din
glutation oxidat / disulfit – GSSG, format în reacția glutation peroxidazice de descompunere a apei oxigenate sau a altor
radicali liberi de oxigen.
 deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescută la hemoliza a eritrocitului pentru că reacția de reducere a GSSG
este inoperantă prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite descompunerea diverșilor peroxizi pe seama GSH ceea ce
determină creșterea stresului oxidativ membranar (datorat mai ales 𝐻2 𝑂2 ).
 G6PDH prin furnizarea de NADPH și implicit GSH – împiedică oxidarea proteinelor, inclusiv a hemoglobinei (când se adm.
substanțe oxidante).
 X- linked – se manifestă la bărbați si la femei homozigote.
 lipsa G6PDH=> scăderea NADPH, GSH => oxidarea Hb => corpi Heinz (hemoglobină denaturată și proteine stromale) pe fața
internă a membranei celulare => modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscută de Mf splenice și
îndepărtată din circulație (sunt oxidate și alte proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina, și se modifica și
elasticitatea celulară).
 Clinic: majoritatea pacienților sunt asimptomatici; unii pacienți prezintă anemie ușoară cronică, de fond, peste care se
suprapun episoade de hemoliză acută când pacientul e expus la factori precipitanți: medicamente (aspirina, antimalarice -
primaquine, cloranfenicol, sulfonamide - sulfamethoxazol, s.a.); vicia fava (fava beans); infecții (pneumonii; infecții cu
Salmonella, E. coli etc.).
 Paraclinic: anemie normocromă, normocitară; semne de hemoliză; se poate doza activitatea enzimatica a G6PD (scăzută).
 Tratament: evitarea administrării de medicamente oxidante, evitarea consumului de fava beans pentru prevenirea
episoadelor hemolitice; administrarea de subst. antioxidante (vitamina E); administrarea de glucocorticoizi; splenectomia
este ineficientă.

2
 3. TALASEMIILE

Definiție = deficit cantitativ de sinteza a unui lanț al globinei.

 lanțuri: α (codificat de gene de pe cromozomul 16), β, δ, γ (codificat de gene de pe cromozomul 11).
 La normal, Hb adult:
 HbA1 = α2β2 = 97%
 HbA2 = α2δ2 = 2%
 HbF = α2γ2 = 1 %
 La naștere, HbF este peste 90% din Hb; treptat, în primul an de viață, înlocuită cu cea de tip adult.
Diagnostic:
 anemie microcitară, hipocromă - datorită sintezei scăzute de hemoglobina; reticulocitoză (mai mică decât așteptată)
 FSP arată hematii mici hipocrome, cu anizocitoză, poikilocitoză, hematii ’în țintă’.
 Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremia ↑, indice de saturare cu Fe a transferinei ↑(CLLF↓).
 semne de hemoliza (↑LDH 1/2, ↑Br totale, ↑Br indirecte, icter)
 electroforeza hemoglobinei este diagnostică.

a). TALASEMIA α = deficit cantitativ de sinteză a lanțurilor α.

- se formează tetramerii de β și γ ce sunt relativi stabili și nu precipită în hematia tânără; dar precipită în celula îmbătrânită
(corpi Heinz) - aceasta e îndepărtată din circulație în splină; în plus β4 și γ4 au afinitate mai mare față de oxigen =>
eliberează mult mai greu oxigenul către țesuturi – în fapt, sunt nefolositori ca transportori de oxigen.
- pe cromozomul 16 se găsesc câte doua gene = aa ce codifică lanțurile α; în talasemia α pot fi afectate 1, 2, 3 sau 4 gene (prin
deleții sau mutații) determinând sindroame clinice de severitate variabilă:
I. Hidrops fetal cu Hb Bart = γ4 - 4 gene anormale: de obicei moarte intrauterină - nu se sintetizează deloc lanțuri α =>
incompatibil cu supraviețuirea; nu există Hb F sau Hb A1.
II. Boala cu Hb H = β4 - 3 gene anormale: anemie hipocromă microcitară moderat-severă, reticulocitoză 5-10%, la naștere Hb
Bart 20 - 40%, înlocuită apoi cu Hb H 5 - 40%, hepatosplenomegalie, 30% prezinta modificări scheletale.
III. Talasemia α minoră - 2 gene anormale: Hb = 10 - 11 g/dl, hipocromă, microcitară, asimptomatică, Hb Bart la naștere, Hb H
de obicei nedetectabilă la adulți.
IV. Purtători sănătoși (silent carrier state) - 1 genă anormală : nu există modificări clinice/paraclinice, uneori Hb Bart la naștere.

b). TALASEMIA β = deficit cantitativ de sinteza a lanțurilor β

Forme clinice:
 talasemia β majoră = anemia Cooley
 talasemia β intermedia
 talasemia β minoră
 talasemia β minimă – numita și „silent β talasemia” – practic fără modificări clinice sau paraclinice.
 nou născutul prezintă HbF normală; în următoarele luni, datorită deficitului total sau parțial de sinteză a lanțurilor β, sinteza
de Hb A este anormală, Hb A1 scade, Hb A2 crește ca și Hb F (în proporții variabile).
 tetramerii de α (α4) sunt foarte instabili și precipită intramedular – celulele care îi conțin sunt recunoscute de către Mf
medulare și sunt fagocitate => eritropoieza ineficientă; prin urmare α 4 nu va apare pe electroforeza Hb.

Talasemia β Forma majoră Forma itermedia Forma minoră

Clinic Modificările se instalează la 2-3 luni după naștere:
- modificări scheletale: craniu/față – boselarea oaselor - posibile modificări scheletale. - de regulă
frontale, maxilare (se hiperplaziază țesutul hematopoietic, - fracturi ale oaselor lungi. asimptomatică.
cu lărgirea medularei și subțierea corticalei), fracturi ale - fără tulburări de creștere. - rareori icter,
oaselor lungi. - splenomegalie și icter splenomegalie.
- tulburări de creștere și dezvoltare. intermitent. - descoperită
- hepatosplenomegalie și icter. - hemosideroza (crește întâmplător.
- hemosideroza (post-transfuzională) => ciroză, miocardită. absorbția intestinală de Fe).
Hb 2-6 g/dl 6-9 g/dl 10-12 g/dl
VEM, CHEM scăzute (hipocromă/microcitară) ++++ scăzute +++ ușor scăzute +
Reticulocite 5-15% - deși crescute, mai mici decât ne-am aștepta 3-10% 2-4%
Frotiu Anizocitoza, hematii în țintă +++ Hematii în țintă ++ Hematii în țintă +
Electroforeza Hb A1 absentă/mult ; Hb F aproximativ 40%; Hb A1 = ; Hb F = 10%; Hb A2 Hb A1 , Hb F ,
Hb A2 = 4 - 10% = 3 - 7%. Hb A2 .
Tratament Transfuzii de sânge + chelatori de Fe + ac. folic. Transfuzii de sg. la nevoie. Nenecesar.
Prognostic Speranța de viață – aproximativ 25 ani, decesul survine Speranța de viață se apropie de Foarte bun, fără
datorită complicațiilor hemosiderozei – ciroza hepatică, cea normala; posibile complicații.
insuficiența cardiacă. complicații ale hemosiderozei.

3
 4. SICLEMIA (drepanocitoza) = deficit calitativ de globină;

Există un defect la nivelul lanțului β, poziția 6, mutație punctiformă: acidul glutamic este înlocuit de valină => Hb S.
 Forma homozigotă (SS) – sickle-cell anemia – Hb S peste 80%.
 Forma heterozigotă ( SA ) – sickle-cell trait – Hb S sub 50%.
 Hb S în condiții hipoxice se polimerizează și formează fibre lungi care deformează hematia (proces numit siclizare) care
capătă formă de seceră; la reoxigenare, revine la forma normală (desiclizare); după câteva cicluri de siclizare-desiclizare
însă, este afectată membrana celulară și siclizarea devine ireversibilă.
 factori care influențează fenomenul de siclizare:
- deoxigenarea aerului inspirat.
- staza vasculară (odată apăruta siclizarea, se accentuează staza vasculară!).
- frigul - datorita vasoconstricției (deși polimerizarea Hb S este încetinită la temperaturi scăzute).
- acidoza.
- infecțiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxia (pneumonii), acidoza, deshidratarea.
 Paraclinic: anemie moderat/ușoară normocromă, normocitară, reticulocitoză, Br indirectă, LDH1,2, Hp;
 FSP: hematii în formă de seceră
 Complicații:
- crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomerează și pot obstrua vasele => infarcte tisulare (mai ales splenice).
- crize de sechestrare (mai ales la copii): sechestrare bruscă, masivă, mai ales la nivel splenic; în sechestrările severe
pot apare: șoc hipovolemic și insuficiență cardiacă.
- crize aplastice (în infecțiile cu Parvovirus B19), hemolitice, megaloblastice.
 Tratament: evitarea factorilor agravanți, transfuzii de sânge, transplantul medular.

B. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)

 de obicei normocrome, normocitare; reticulocite↑; semne de hemoliza (↑Br indir., ↑LDH1,2, +/- scăderea Hp serice)

1. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) - prezența de autoanticorpi împotriva propriilor hematii

a) AHAI cu anticorpi „la cald”
 Ac la cald sunt de obicei de tip Ig G; se numesc „la cald” pentru că au o afinitate crescută pentru antigenul specific la
temperatura de 37°C (o proporție însemnată din acești Ac se găsesc legați de eritrocitele circulante ale pacientului).
 Etiologie :
 idiopatice în majoritatea cazurilor.
 secundare - asociate cu perturbări ale sistemului imun: limfoame, LLC, secundar altor BAI: LES, sd. de imunodeficiență.
 Patogenie:
 Ag aparțin de cele mai multe ori sistemului Rh (nemodificate, normale).
 eritrocitele pacientului sunt acoperite de auto-Ac +/- proteine ale sistemului C (complement) și ca urmare, captate de
Mf splenice (+/- de celulele Kupffer hepatice) și fagocitate; fagocitoza celulei este totală sau parțială (rezultând sferocite
– vizibile pe FSP); hemoliza este de obicei extravasculară.
 de obicei nu există hemoliză intravasculară (rar se formează faza terminală a cascadei complementului C5-C9 – MAC).
 Laborator:
- anemie normocromă, normocitară, reticulocitoză.
- FSP: +/- sferocite.
- Bilirubina indirecta, LDH1,2↑; +/- Hp↓
- test Coombs direct (+) pentru Ac și C; test Coombs indirect (+) pentru Ac.
Testele Coombs – teste de hemaglutinare indirectă
 testul Coombs direct evidențiază prezența Ac anti-hematie și/ sau a complementului pe suprafața hematiilor pacientului
- peste hematiile pacientului se adaugă ser imun (cal/șobolan/iepure) cu Ac aglutinanți anti Ig umane sau Ac anti C =>
daca Ac anti-hematie sau componente ale complementului există pe suprafața hematiilor => reacție de aglutinare.
 testul Coombs indirect evidențiază prezența Ac anti-hematie liberi în serul pacientului (circulanți)
- peste hematii normale se adaugă serul pacientului și ser imun (cal/șobolan/iepure) cu Ac aglutinanți anti Ig umane =>
daca Ac anti-hematie exista in serul pacientului => reacție de aglutinare.
Testele Coombs se efectuează la 37 °C.

b) AHAI cu Ac aglutinanți „la rece”

 Ac de tip Ig M =„ aglutinine la rece”; se leagă de hematii la temperaturi < 37°C; de obicei activitatea cea mai mare la 4°C.
 Etiologie: idiopatice sau secundare:
- tranzitorie în cursul unor infecții (Mycoplasma pneumoniae, EBV – mononucleoza infecțioasă)
- în cadrul unor boli limfoproliferative maligne.

4
 Patogenie:
 Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Ag i).
 Auto Ac se leagă de hematii și le aglutinează la temperaturi joase; fiecare pacient are un prag termic maxim la care Ac
rămân legați de suprafața hematiei; cu cat acest prag termic este mai mare cu atât riscul de hemoliza creste și boala
este mai severă.
 Ac au capacitate crescută de a fixa C; fixarea C se face însă la temperaturi mai mari, de obicei > 20°C, optim la
temperaturi fiziologice ( → 37°C).
 odată fixat, C rămâne pe suprafața hematiei determinând:
1. liza directă a hematiei prin activarea întregii cascade a complementului = > hemoliza intravasculară.
2. opsonizarea hematiei => recunoscută de Mf splenice și îndepărtată din circulație => hemoliza extravasculară.
 poate exista o hemoliză cronică, minimă, peste care se suprapun episoade de hemoliză acută după expunerea la frig.
 Clinic: manifestările apar de obicei după expunerea la frig, acrocianoza afectând frecvent extremitățile (degete, față).
 Laborator:
- anemie normocromă, normocitară; reticulocitoză.
- semne paraclinice de hemoliză.
- FSP: sferocite; aglutinări de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanți).
- testul Coombs direct și indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectuează la 37 °C).
- testul Coombs direct pentru Complement este pozitiv.
- testul de evidențiere a aglutininelor la rece: se adaugă serul pacientului unei soluții saline cu eritrocite umane
normale; la răcirea soluției se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la încălzirea soluției.

2. ANEMII HEMOLITICE INDUSE MEDICAMENTOS/DE ALTE SUBSTANTE

- Primaquine, sulfonamide: oxidează Hb (și alte proteine membranare); risc ↑ la persoanele cu deficit de G6PDH; dar în
cantitate crescută pot afecta și hematii cu echipament enzimatic normal.
- peniciline, cefalosporine: medicamente care funcționează ca haptene = se combina cu proteine de suprafață ale hematiei
=> antigen complet; se formează Ac împotriva acestui antigen complet.
- chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina, stibofen: pe suprafața hematiei se formează un complex trimolecular compus
din medicament, proteine membranare și Ac care recunosc atât proteinele mb. cât și medicamentul.
- metildopa, levodopa, hidantoina: medicamente care afectează activitatea limfocitelor (inhiba activitatea LT supresoare).
- benzen, toluen: dizolvă componentele lipidice ale membranei crescând astfel susceptibilitatea la liză a hematiilor.

3. BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI – INCOMPATIBILITATEA MATERNO-FETALĂ

Cel mai frecvent are loc o incompatibilitate în sistemul Rh: mama Rh-, făt Rh+; mama se imunizează în cursul primei sarcini în
special peripartum când hematiile fătului trec în sângele mamei, iar aceasta dezvoltă Ac anti-Rh inițial de tip Ig M și apoi Ig G; la
următoarele sarcini cu feti Rh+ anticorpii de tip Ig G traversează placenta și determină hemoliza, care poate fi foarte severă –
nou născutul prezentând icter neonatal sever. Nou născuții prezintă fiziologic o capacitate scăzută de glucuronoconjugare; în
contextul hemolizei se produce Br indirectă în cantități mari care nu poate fi conjugată eficient => se depune în țesuturi: la
nivelul cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = „icter nuclear” (la valori ale bilirubinei indirecte >20 mg/dl).

4. ANEMIA HEMOLITICĂ POSTTRANSFUZONALĂ

- Incompatibilitate în sistemul AB0 – hemoliza masiva intravasculară.

- Incompatibilitate în sistemul Rh – hemoliza extravasculară.

5. ANEMII HEMOLITICE PRIN TRAUMTIZAREA HEMATIILOR

a. în mica circulație = AH microangiopatică

 în cadrul coagulării intravasculare diseminate: hematiile bemolizează la contactul cu rețelele de fibrina diseminate în
capilare; pe FSP apar fragmente de hematie = schizocite.
 hemoglobinuria de marș: hematiile sunt distruse in capilarele plantare afectate de mersul îndelungat în bocanci rigizi
asociat cu transportul de greutăți.
b. în marea circulație: la nivelul valvelor cardiace calcificate sau la nivelul protezelor valvulare (în special metalice).

6. ANEMII HEMOLITICE PARAZITARE – malaria

7. ANEMIA HEMOLITICĂ DIN HIPERSPLENISM

- hipersplenismul = hiperfuncția splinei cu distrucția crescută a elementelor figurate ale sângelui.

- urmează de obicei splenomegaliei dar nu există o corelație stricta între dimensiunile splinei și gradul hipersplenismului.