Declaratie pe propria rasp

___________________________ _________________________
Nume, Prenume CNP

______________________ ___________________________
Localitatea Judetul

_______________________ _____ _____ _____ _____ _____

Strada Numar Bloc Scara Etaj Apartament

_______________________ _____________________________
Telefon fix, mobil Adesa de e-mail

__________ _____________ __________ ____________

Identificat prin Seria si numar B.I./C.I. Data
eliberarii Eliberat de catre
Cunoscand dispozitiile articolelor din Codul penal cu privire la falsul in declaratii si in inscrisuri, precum
si faptul ca falsul si uzul de fals se pedepsesc cu inchisoarea, declar pe propria raspundere si confirm ca
Tabelul atasat cuprinde semnaturile tuturor coproprietarilor instalatiei de utilizare gaze naturale,
aferenta imobilului din:

__________________________________ __________________________________________
Localitatea Judetul

_________________________________ ___________ __________ __________ ________ ________________

Strada Numar Bloc Scara Etaj Apartament

Prezenta declaratie, continand tabelul anexat, a fost data in vederea completarii documentatiei
necesare realizarii instalatiei de utilizare cu masurare separata a consumului a imobilului/
apartamentului situat in:

_________________________________ ___________________________________________
Localitatea Judetul

________________________________ ___________ __________ ___________ ________ _________________

Strada Numar Bloc Scara Etaj Apartament

_______________________ _______________________________

Data Semnatura solicitantului