Judeţul______________________
Localitatea___________________
Unitatea sanitară ______________
CERTIFICAT MEDICAL
PRENUPŢIAL NR. ________
20___ Luna __________________ ziua _______
Numele__________________________________
Prenumele _______________________________
Vârsta ________ B. I. seria ______ Nr. ________
Domiciliul ‫ ׃‬localitatea ______________________
Str. _____________________________ Nr. _____
Data examen clinic general ‫׃‬
20___ luna ___________________ ziua ________
- nu suferă de o boalǎ venericǎ în formă transmisibilǎ
( Buletin de laborator nr. ______ din ____________)
- nu prezintă leziuni pulmonare evolutive tbc
( Buletin radiologic nr ________din _____________)
- este normal neuro-psihic.
Semnǎtura şi parafa medicului,
Judeţul _________________________________________ Unitatea sanitară
Localitatea _______________________________ ______________________
CERTIFICAT MEDICAL PRENUPŢIAL *) NR. ________________
20 ____ luna ______________ ziua __________
Subsemnatul, Dr. _________________________________, medic _______
__________________, certific prin prezentul ca am examinat astăzi ‫׃‬
__________________ 20____ pe _____________________________________
( ziua, luna ) ( numele si prenumele cu majuscule )
în vârstǎ de ______ani, având Buletin de identitate seria ______ Nr. _________
eliberat de _______________________________, domiciliat în localitatea
________________________ Str. ______________________, Nr. __________
şi am constatat pe baza examenului clinic şi al determinǎrilor de laborator cǎ‫׃‬
- nu suferǎ de o boalǎ venericǎ în formă transmisibilă
( Buletin de laborator nr. _________ din 20 ____ luna _________ ziua ______)
- nu prezintǎ leziuni pulmonare evolutive de naturǎ tuberculoasǎ
( Buletin de radiologie nr. ________ din 20 ____ luna _________ ziua ______)
- este normal din punct de vedere neuro-psihic
_________________________
*) Serveste organelor de stare
civila în vederea încheierii Semnatura si parafa medicului
cǎsatoriei
L.S.___________________________
18.1.34 Format