PARTEA A UNSPREZECEA de defecaÆie.
Pentru a evita aceste probleme, pacienÆii încep
1818 AfecÆuni ale aparatului digestiv
vezicii urinare (aça-zisa miopatie visceralå). La unii pacienÆi
au fost raportate nivele crescute ale prostaglandinei E.
Tratamentul pseudoobstrucÆiei idiopatice este nesatisfåcåtor.
Trebuie evitatå intervenÆia chirurgicalå efectuatå cu scopul
de îndepårta „obstrucÆia“, deoarece afecÆiunea este cel mai
adesea agravatå de intervenÆia chirurgicalå abdominalå. Trata-
mentul medical cu metoclopramid çi droguri colinergice nu
a avut succes. NutriÆia suportivå sub forma dietelor sårace
în reziduuri naturale sau supraalimentaÆia parenteralå pot fi
utile. Din nefericire, lipsa unui tratament eficient çi natura
progresivå a bolii fac prognosticul pseudoobstrucÆiei cronice
destul de nefavorabil. Este frecventå moartea prin malnutriÆie
çi steatoree. Nu este clar încå impactul pe termen lung al
nutriÆiei parenterale totale în aceastå boalå.
PseudoobstrucÆia intestinalå acutå Aceastå entitate,
denumitå uneori çi sindromul Ogilvie, se caracterizeazå prin
dilataÆie intestinalå acutå, interesând mai ales colonul dar,
ocazional, de asemenea çi intestinul subÆire. La fel ca çi în
alte forme de pseudoobstrucÆie, caracteristicile clinice sunt
dificil de deosebit de cele din ocluzia mecanicå. Pacientul
poate så acuze dureri abdominale colicative în etajul inferior
abdominal çi constipaÆie acutå. Examenul clinic evidenÆiazå
un abdomen destins, cu timpanism, çi cu reducerea sau absenÆa
zgomotelor intestinale. Sensibilitatea localizatå în regiunea
colonului destins este frecventå, dar sensibilitatea abdominalå
difuzå, rigiditatea sau sensibilitatea la decompresie bruscå
sunt neobiçnuite. Radiografiile abdominale evidenÆiazå dilataÆia
masivå a intestinului subÆire çi colonului, ocazional cu prezenÆa
de nivele hidroaerice. Cecul fiind cea mai voluminoaså parte
a colonului, este adesea dilatat masiv çi sensibil. Debutul
acestor simptome survine de obicei la pacienÆi care au suferit
recent un stress chirurgical sau medical sever, cum ar fi
intervenÆie chirurgicalå majorå, infarct miocardic, sepsis çi
insuficienÆå respiratorie. PacienÆii cu pseudoobstrucÆie acutå
sunt frecvent ventilaÆi mecanic, trataÆi cu narcotice sau sedative
çi au tulburåri metabolice çi electrolitice. Sindromul Ogilvie
se poate datora de asemenea unei obstrucÆii paraneoplazice.
Tratmentul pseudoobstrucÆiei acute necesitå corectarea atentå
a tulburårilor hidroelectrolitice, intubarea stomacului sau a
intestinului subÆire pentru decompresie çi evitarea medica-
mentelor care deprimå motilitatea intestinalå. Clisma cu bariu
poate fi periculoaså datoritå riscului de a perfora intestinul
deja dilatat. Colonoscopia decompresivå este utilå la unii
pacienÆi, iar cecostomia poate fi necesarå la unii pacienÆi cu
dilataÆie cecalå masivå. EvoluÆia depinde în mare måsurå de
prognosticul afecÆiunilor medicale sau chirurgicale asociate.
PacienÆii care se vindecå de afecÆiunea medicalå sau chirurgicalå
de bazå, redobândesc de obicei o funcÆie colonicå normalå.
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL Vezi cap. 287
CONSTIPAæIA CRONICÅ Mecanismul defecaÆiei este
discutat în capitolul 42. ConstipaÆia cronicå este larg råspânditå
în societatea occidentalå, unde aproximativ 10% din populaÆie
îçi administreazå regulat laxative. Majoritatea cazurilor de
costipaÆie cronicå provin din neglijarea sistematicå a impulsurilor
aferente, lipsa de iniÆiere a defecaÆiei çi acumularea de mase
fecale voluminoase çi deshidratate în rect. Aceastå suprimare
voluntarå a reflexului defecaÆiei poate apårea în perioada de
educaÆie privind utilizarea toaletei în copilårie sau mai târziu
în viaÆå datoritå sentimentului de inadecvare socialå, unor
împrejuråri nepotrivite, lipsei facilitåÆilor privind toaleta sau
datoritå unor afecÆiuni care necesitå imobilizare la pat. Consti-
paÆia cronicå este cu mult mai frecventå la femei, având debutul
tipic în adolescenÆa tardivå sau la vârsta adultului tânår. Pe
måsurå ce distensia rectului de cåtre fecale devine cronicå,
pacientul devine mai puÆin conçtient de plenitudinea rectalå.
Miçcårile peristaltice intestinale devin progresiv mai dificile
çi hemoroizii sau fisurile anale agraveazå supresia senzaÆiei
så utilizeze cronic laxativele sau clismele, fårå de care defecaÆia
devine imposibilå.
TRATAMENT
Medicul va face toate eforturile pentru a educa pacientul
în ceea ce priveçte lanÆul de evenimente care a condus la
constipaÆie cronicå. De asemenea, va face eforturi pentru
a modifica obiceiuri care dureazå de ani de zile, iar pacientul
trebuie så înÆeleagå importanÆa faptului de a da curs senzaÆiei
de defecaÆie, mai degrabå decât de a o suprima. Este util
så-çi facå un obicei din a defeca zilnic, la aceeaçi orå. La
majoritatea indivizilor, senzaÆia de defecare apare dimineaÆa,
dupå micul dejun. ExerciÆiile fizice cum ar fi o scurtå plimbare,
chiar înainte de tentativa de defecaÆie, pot fi utile. PacienÆii
sunt instruiÆi så creascå volumul dietei consumând o cantitate
mai mare de fibre alimentare din alimente cum ar fi legume
crude çi cereale neprelucrate sau så utilizeze în mod regulat
laxative de volum cum ar fi hemiceluloza, extractul de seminÆe
de in çi tårâÆe neprelucrate. Succesul unui astfel de regim
depinde într-o anumitå måsurå de durata simptomelor. PacienÆii
vârstnici cu constipaÆie îndelungatå, care folosesc frecvent
clisma çi laxativele, nu råspund în aceeaçi måsurå la aceste
metode ca çi pacienÆii tineri, ale cåror obiceiuri intestinale
sunt mai puÆin formate. În plus, tonusul muscular scåzut,
activitatea fizicå reduså çi creçterea incidenÆei altor afecÆiuni,
fac mai dificilå aceastå problemå la grupele de vârstå înaintatå.
PacienÆii vârstnici imobilizaÆi la pat dezvoltå adesea constipaÆie
severå sau chiar fecalom dacå nu sunt luate måsuri profilactice.
Aceasta este valabil nu numai pentru pacienÆii cu antecedente
de constipaÆie, dar çi pentru cei care aveau scaune regulate
înainte de a fi imobilizaÆi la pat. Administrarea regulatå
de laxative osmotice sau de volum çi purgative uçoare este
necesarå pânå când sunt reluate activitatea fizicå çi dieta
normalå. Debutul formårii fecalomului la pacienÆii imobilizaÆi
la pat este indicat de o senzaÆie de distensie rectalå, de
defecaÆie imperioaså sau tenesme. Ocazional, fecalomul
va conduce la obstrucÆie cronicå parÆialå cu dilataÆie çi creçterea
conÆinutului lichidian proximal de sediul såu; astfel, poate
så aparå „diaree paradoxalå“, pe måsurå ce conÆinutul lichidian
depåçeçte obstacolul. Aceastå situaÆie va fi agravatå dacå
se administreazå medicamente antidiareice, deoarece consti-
paÆia subiacentå va fi accentuatå. Manevra adecvatå constå
în golirea manualå a rectului sau administrarea de clisme
uçoare, dacå fecalomul nu poate fi atins cu degetul.
TULBURÅRI ALE CIRCULAæIEI
MEZENTERICE
Ischemia intestinului este rezultatul final al întreruperii sau
reducerii perfuziei sale cu sânge. Totuçi, manifestårile clinice
ale ischemiei intestinale variazå de la simptome cronice uçoare
la episoade acute dramatice, în funcÆie de segmentul vascular
interesat, de extinderea ocluziei sau ischemiei çi de viteza
de instalare a procesului. Clinicianul trebuie så fie avizat
asupra spectrului manifestårilor clinice (tabelul 288-2). Intestinul
primeçte vascularizaÆia sa arterialå prin ramuri din trunchiul
celiac çi din arterele mezenterice superioarå çi inferioarå.
Intestinul subÆire este irigat de arterele celiacå çi mezentericå
superioarå, iar colonul de cåtre ramuri din arterele mezenterice
superioarå çi inferioarå. O bogatå reÆea de vase de anastomozå
precum çi posibila dezvoltare a circulaÆiei colaterale determinå
tabloul clinic al insuficienÆei arteriale intestinale acute sau
cronice.
ISCHEMIA MEZENTERICÅ ÇI INFARCTUL MEZEN-
TERIC Ischemia intestinalå acutå poate fi clasificatå în
ocluzivå sau neocluzivå. Ocluzia poate rezulta prin trombozå
sau embolie arterialå a arterelor celiacå çi mezentericå superioarå,
sau prin ocluzie venoaså cu aceeaçi distribuÆie. Embolia arterialå
apare mai ales la pacienÆii cu fibrilaÆie atrialå cronicå sau CAPITOLUL 288
Boli diverticulare, vasculare çi alte afecÆiuni ale intestinului çi 1819
recurentå, proteze valvulare sau valvulopatii; tromboza arterialå peritoneului
este, de regulå, asociatå cu aterosclerozå extensivå sau cu
debit cardiac scåzut. Ocluzia venoaså este rarå; se întâlneçte
ocazional la femeile care iau contraceptive orale. Aproximativ
jumåtate dintre pacienÆii cu ischemie mezentericå nu au ocluzie
definitå a unui vas principal, situaÆie denumitå ischemie
nonocluzivå. Cauza exactå a acestei afecÆiuni este obscurå;
hipotensiunea arterialå sistemicå, aritmiile cardiace, insuficienÆa
cardiacå prelungitå, tratamentul digitalic, deshidratarea çi
endotoxinemia pot constitui factori implicaÆi.
Simptomul major al ischemiei acute mezenterice este durerea
abdominalå severå, adesea colicativå çi periombilicalå la debut,
ulterior devenind difuzå çi constantå. Vårsåturile, anorexia,
diareea çi constipaÆia sunt, de asemenea, frecvente dar de
micå valoare diagnosticå. Examinarea abdomenului poate
evidenÆia sensibilitate çi distensie. Zgomotele intestinale sunt
adesea normale chiar çi în prezenÆa infarctului sever. Unii
pacienÆi au, la examenul clinic, un abdomen surprinzåtor de
normal în contrast cu durerea abdominalå severå. Sângerarea
gastrointestinalå uçoarå este adesea detectatå prin examinarea
FIGURA 288-1 Clismå baritatå evidenÆiind „amprente digitale“
fecalelor pentru sângerare ocultå; hemoragia masivå este sau edem submucos al marginii inferioare a colonului transvers la
neobiçnuitå cu excepÆia colitei ischemice (vezi mai jos). Un un pacient având colitå ischemicå acutå.
element de laborator tipic este leucocitoza marcatå, cu polimor-
fonucleare. Mai târziu în evoluÆia bolii (dupå 24-72 ore), se
produce gangrena intestinului, cu peritonitå difuzå, sepsis chirurgical mare datoritå vârstei înaintate, deshidratårii,
çi çoc. Radiografia abdominalå simplå la pacienÆii cu ischemie sepsis-ului çi altor afecÆiuni medicale severe.
mezentericå poate evidenÆia niveluri hidroaerice çi distensie. InsuficienÆa arterialå cronicå poate preceda insuficienÆa
Examenul radiologic cu bariu al intestinului subÆire aratå vascularå acutå, producând aça-numita anginå abdominalå.
dilataÆie nespecificå, motilitate reduså çi prezenÆa de pliuri Ca çi în angina pectoralå, durerea din insuficienÆa mezentericå
mucoase groase („amprente digitale“) (figura 288-1). cronicå apare în situaÆii de necesar crescut de debit sanguin
Ischemia mezentericå acutå este o situaÆie clinicå gravå splanchnic. Pacientul acuzå dureri surde sau colicative intermi-
cu morbiditate çi mortalitate crescute. PacienÆii cu suspiciune tente la nivelul etajului abdominal mijlociu, la 15-30 minute
de embolie arterialå acutå trebuie så fie investigaÆi imediat dupå o maså, cu o duratå de câteva ore postprandial. Poate
prin angiografie celiacå çi mezentericå pentru a localiza apårea o scådere ponderalå semnificativå datoritå reducerii
embolusul, urmatå de embolectomie. Restabilirea circulaÆiei aportului alimentar. Ischemia intestinalå cronicå poate produce,
normale poate permite recuperarea completå dacå este realizatå de asemenea, leziuni ale mucoasei çi malabsorbÆie care, la
înainte de a apårea necrozå ireversibilå sau gangrenå. Din rândul såu, agraveazå scåderea ponderalå. Deoarece angina
nefericire, infarctul çi necroza transmuralå sunt frecvent abdominalå poate progresa spre infarct intestinal trebuie luatå
constatate în cursul intervenÆiilor chirurgicale, necesitând în considerare, în mod serios, efectuarea angiografiei pentru
rezecÆie. În general, tromboza arterialå sau venoaså nu se a confirma diagnosticul la acei pacienÆi care sunt candidaÆi
preteazå îndepårtårii chirurgicale a trombusului, fiind necesarå pentru intervenÆia chirurgicalå pe vasele abdominale. Singurul
rezecÆia segmentului intestinal afectat. În mod similar, pacienÆii tratament definitiv constå în chirurgia vascularå sau angioplastia
cu ischemie nonocluzivå nu sunt candidaÆi pentru chirurgie cu balonaç pentru a îndepårta trombusul sau efectuarea unui
vascularå corectivå (deoarece vasele mari sunt integre). Aceçti bypass arterial la nivelul intestinului ischemic.
indivizi au adesea necrozå întinså a intestinului subÆire sau Un numår de boli sistemice sunt asociate cu vasculitå a
gros datoritå extinderii largi a procesului ischemic. Decizia arterelor mari çi mici care irigå intestinul. Cel mai adesea,
de a opera atunci când se suspecteazå ischemie mezentericå aceste afecÆiuni pot fi recunoscute prin asocierea manifestårilor
este adesea dificilå, deoarece pacientul are de obicei risc extraintestinale ca în poliarterita nodoaså, lupusul eritematos,
dermatomiozitå, purpura Henoch-Schönlein (vasculita alergicå)
çi vasculita reumatoidå. Când sunt interesate arterele mai
Tabelul 288-2 mari, ca în poliarterita nodoaså, tabloul clinic al infarctului
intestinal acut este similar celui al ocluziei vasculare embolice
Tipuri de ischemie intestinalå sau aterosclerotice. Adesea, interesarea vaselor mai mici conduce
SituaÆia Manifeståri Atitudinea la arii de hemoragie çi edem intramural care au drept consecinÆå
clinicå Etiologia clinice terapeuticå durerea abdominalå, grade variabile de ocluzie intestinalå
çi sângerare. Clisma baritatå poate aråta „amprente digitale“
Embolia Embolus arte- Durere Angiografie çi „spiculi“ datorate edemului, hemoragiei çi ulceraÆiilor
arterei rial asociat cu abdominalå imediatå çi
mezenterice fibrilaÆie acutå embolectomie, localizate (vezi figura 288-1). În multe situaÆii, tratamentul
atrialå sau centralå, çoc, dacå este afecÆiunii de bazå poate duce la regresia simptomelor. Dacå
valvulopatie peritonitå posibilå se dezvoltå semne de abdomen acut, de obicei este indicatå
reumatismalå explorarea chirurgicalå.
Angina Aterosclerozå Durere post- Angiografie çi Hemoragia intramuralå a intestinului subÆire poate apårea
abdominalå a arterelor prandialå intervenÆie
celiacå çi cronicå, chirurgicalå în în vasculitå, traumatisme sau tulburåri de coagulare, în special
mezentericå scådere cazuri selectate la pacienÆii care primesc anticoagulante. Aspectele clinice
superioarå ponderalå çi radiologice seamånå cu cele întâlnite în vasculite çi hemoragia
Colita Debit sanguin Durere Sigmoidosco- mucoaså localizatå.
ischemicå scåzut abdominalå pie; intervenÆie COLITA ISCHEMICÅ Ischemia colonului cel mai adesea
acutå joaså, chirurgicalå afecteazå vârstnicii datoritå frecvenÆei mai mari a bolii vasculare
sângerare numai pentru
rectalå peritonitå la aceastå grupå de vârstå. Colita ischemicå este aproape
 PARTEA A UNSPREZECEA
1820 AfecÆuni ale aparatului digestiv
întotdeauna o boalå nonocluzivå. Çuntarea sângelui la distanÆå
de mucoaså poate contribui la aceastå situaÆie dar mecanismul
ischemiei nu este cunoscut.
Tabloul clinic depinde de gradul ischemiei çi de viteza
instituirii ei. În colita ischemicå acutå fulminantå, manifestårile
majore sunt durerea abdominalå joaså severå, sângerarea rectalå
çi hipotensiunea. DilataÆia colonului çi semnele fizice de
peritonitå se întâlnesc în cazurile severe. Radiografia abdominalå
simplå poate evidenÆia amprentå digitalå datoritå hemoragiei
çi edemului din submucoaså (figura 288-1). Clisma baritatå
este periculoaså în situaÆiile acute datoritå riscului de perforaÆie.
Sigmoidoscopia sau colonoscopia pot detecta ulceraÆii, friabi-
litate çi pliuri proeminente datoritå hemoragiei submucoasei.
Angiografia nu este de ajutor în îngrijirea pacienÆilor cu
suspiciuni de colitå ischemicå, pentru cå o leziune ocluzivå
remediabilå se întâlneçte rareori. RezecÆia chirurgicalå poate
fi necesarå la unii pacienÆi având colitå ischemicå fulminantå
pentru excizia segmentului intestinal gangrenat; alÆi pacienÆi
cu grade mai mici de ischemie pot så råspundå la tratamentul
medical conservator.
Colita ischemicå subacutå este cea mai obiçnuitå variantå
clinicå a bolii ischemice a colonului. Aceasta produce grade
mai mici de durere çi sângerare, adesea evoluând pe parcursul
a câteva zile sau såptåmâni. Colonul stâng poate fi interesat,
dar rectul este, de regulå, cruÆat datoritå irigaÆiei colaterale,
tråsåturå distinctivå faÆå de colita ulcerativå acutå. Clisma
baritatå evidenÆiazå edem, aspect de pietre de pavaj, amprente
digitale çi, ocazional, ulceraÆii superficiale. Angiografia nu
este indicatå deoarece aproape toate cazurile sunt nonocluzive.
Ocazional, formarea unei stenoze poate urma unui episod
de colitå ischemicå sau poate fi prezentå de novo, fårå antece-
dente de durere sau diaree cu sânge. Majoritatea cazurilor
de colitå ischemicå nonocluzivå se rezolvå în 2-4 såptåmâni
çi nu recidiveazå. IntervenÆia chirurgicalå nu este necesarå
decât pentru obstrucÆia secundarå stenozei post-ischemice.
ANGIODISPLAZIA COLONULUI Acestea sunt ectazii
vasculare sau malformaÆii arteriovenoase (MAV) care apar
la nivelul colonului drept la mulÆi dintre indivizii vârstnici
çi pot cauza sângerare (vezi capitolul 44). Angiodisplazia
este o leziune degenerativå care constå din vase dilatate, sinuoase,
cu pereÆi subÆiri, cåptuçiÆi cu endoteliu vascular. Poate så
rezulte prin obstrucÆia parÆialå a plexurilor venoase submucoase,
secundarå tensiunii generate în peretele cecal, în cursul
contracÆiei musculare. Macroscopic, angiodisplaziile aratå
similar steluÆelor vasculare ale pielii çi la colonoscopie apar
ca vase care se ramificå în formå de stea la nivelul submucoasei,
måsurând între 2 mm çi 1 cm în diametru. Leziunile sunt, de
regulå, multiple çi se întâlnesc în principal la nivelul cecului
çi colonului ascendent, dar la unii pacienÆi pot så fie distribuite
de la stomac pânå la rect.
Angiodisplazia cecalå este importantå datoritå probabilitåÆii
de sângerare, fie masivå, fie cronicå. La pacienÆii peste 60
de ani, aproximativ un sfert din episoadele de sângerare colonicå
sunt secundare angiodisplaziei. Diagnosticul se stabileçte cel
mai uçor prin colonoscopie, care permite tratamentul prin
fotocoagulare cu laser, electrocauterizare sau injectarea unui
agent sclerozant. Unii pacienÆi cu sângerare masivå necontro-
labilå sau cu multiple sedii ale angiodisplaziei pot necesita
hemicolectomie dreaptå. Angiodisplaziile pot råspunde de
asemenea la tratamentul cronic estro-progestativ.
AFECæIUNI ANORECTALE
HEMOROIZII Plexul venos hemoroidal intern este
localizat la nivelul submucoasei, deasupra valvelor lui Morgagni.
Canalul anal îl separå de plexul venos hemoroidal extern
dar cele douå spaÆii comunicå sub canalul anal a cårui submu-
coaså este ataçatå Æesutului subiacent formând depresiunea
interhemoroidalå. De câte ori plexul hemoroidal intern se
dilatå, se asociazå o accentuare a Æesutului de susÆinere çi
proeminenÆa venoaså formatå poartå numele de hemoroid
intern. Atunci când venele din plexul hemoroidal extern devin
mårite în volum sau trombozate, masa rezultantå, de culoare
albåstruie, se numeçte hemoroid extern.
Ambele tipuri de hemoroizi sunt foarte frecvente çi se
asociazå cu o creçtere a presiunii hidrostatice în sistemul
venos portal, aça cum se petrece în timpul sarcinii, efortului
de defecaÆie sau în cirozå. Atunci când hemoroizii interni se
måresc, durerea nu este caracteristicå dacå nu se complicå
prin trombozå, infecÆie sau eroziune a suprafeÆei mucoasei
supraiacente. Majoritatea indivizilor acuzå prezenÆa de sânge
roçu aprins pe hârtia igienicå sau sânge care „coafeazå“ scaunul,
asociate cu senzaÆia vagå de disconfort anal. Disconfortul
se accentueazå odatå cu mårirea hemoroizilor sau prolabarea
lor prin anus: prolapsul este adesea însoÆit de edem çi spasm
sfincterian. Prolapsul, dacå nu este tratat, de regulå devine
cronic datoritå faptului cå tunica muscularå råmâne întinså
iar pacientul acuzå påtarea permanentå a lenjeriei çi senzaÆie
vagå de durere. Hemoroizii prolabaÆi pot fi evidenÆi sau
trombozaÆi; membrana mucoaså supraiacentå poate sângera
profuz consecutiv traumei produså de defecaÆie.
Hemoroizii externi, fiind situaÆi sub tegument, sunt adesea
dureroçi, mai ales dacå are loc o creçtere bruscå a volumului
lor. Aceste episoade conduc la o tumefacÆie sensibilå, de culoare
albåstruie, la nivelul orificiului anal datoritå trombozei unei
vene din plexul extern çi nu presupune asocierea cu dilataÆia
venelor interne. Deoarece trombusul, de regulå, este situat
la nivelul muçchilor sfincterieni, adeseori apare spasm anal.
Diagnosticul de hemoroizi interni çi externi se pune prin
inspecÆie, tuçeu rectal çi vizualizare directå prin anoscop çi
proctoscop. Deoarece aceste leziuni sunt foarte frecvente,
nu trebuie så fie considerate drept cauzå a sângerårii rectale
sau a unei anemii hipocrome cronice, pânå când nu se efectueazå
investigarea completå a tractului gastrointestinal proximal.
Sângerarea acutå poate fi, ocazional, atribuitå hemoroizilor
interni. Anemia cronicå sau detectarea de sânge ocult în scaun
în prezenÆa unor hemoroizi largi, dar fårå semne evidente de
sângerare necesitå investigaÆii pentru a descoperi un polip,
cancer sau ulcer.
TRATAMENT
Majoritatea hemoroizilor råspund la tratament conservator
cum ar fi båi locale sau alte forme de cåldurå umedå,
supozitoare, laxative osmotice çi repaus la pat. Hemoroizii
interni care råmân permanent prolabaÆi se trateazå, cel
mai bine, chirurgical; grade mai uçoare de prolaps sau
mårire de volum însoÆite de prurit anal çi sângerare intermi-
tentå pot fi îngrijite cu succes prin bandajare sau injectare
de substanÆe sclerozante. Hemoroizii externi care se trom-
bozeazå acut se trateazå prin incizie, extragerea cheagului
çi compresia ariei incizate ulterior îndepårtårii cheagului.
Nu trebuie så fie efectuatå nici o procedurå chirurgicalå
în prezenÆa inflamaÆiei anusului, proctitei ulcerative sau
colitei ulcerative. Întotdeauna trebuie practicatå proctoscopia
sau colonoscopia înainte ca un pacient så fie subiect al
hemoroidectomiei.
INFLAMAæIA ANALÅ Leziunile inflamatorii perianale
pot fi primare sau pot fi asociate cu o boalå inflamatorie
intestinalå sau cu diverticuloza, aça dupå cum s-a menÆionat
anterior. Fisurile anale sunt eroziuni superficiale ale canalului
anal care, de regulå, se vindecå rapid cu tratament conservator.
Ulcerele anale sunt mai profunde çi trenante çi produc simptome
ca rezultat al spasmului dureros al sfincterului anal extern
în timpul çi dupå defecaÆie. Atât fisura cât çi ulcerul pot sângera;
vindecarea ulcerului este adesea asociatå cu hipertrofie papilarå