Dokumen - Tips - Atlas de RX Pulmonara o Nicolaescu 2006pdf PDF

7/18/2019 @ATLAS de rx PULMONARA -O NICOLAESCU -2006.
pdf
http://slidepdf.com/reader/full/atlas-de-rx-pulmonara-o-nicolaescu-2006pdf 1/361
7/18/2019 @ATLAS de rx PULMONARA -O NICOLAESCU -2006.pdf
CUPRINS
Cuprins
Prefaţă
Cunoştinţe generale
1. Tuberculoza pulmonară
2. Pneumonii şi supuraţii pulmonare
3. Sindroame post-tuberculoase
4. Afecţiuni bronho-obstructive
5. Tumori pulmonare
6. Afecţiuni ale pleurei
7. Afecţiuni infiltrative şi interstiţiale
8. Boli profesionale sau generate de factori de mediu
9. Afecţiuni ale circulaţiei pulmonare
10. Afecţiuni respiratorii la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS
Bibliografie
PREFAŢĂ
Această carte nu intenţionează să ofere informaţii exhaustive asupra diagnosticului diferenţial
bazat pe radiografia pulmonară. Intenţionăm mai degrabă să oferim un ghid practic de
interpretare a unei imagini radiologice pulmonare, util studenţilor şi clinicienilor de diferite
specialităţi care au nevoie să îşi dezvolte această abilitate ca parte a unei activităţi concrete de zi
cu zi, de stabilire a diagnosticului şi a unei conduite terapeutice. Radiografia pulmonară este un
instrument extrem de valoros în medicina clinică şi a fi competent în interpretarea ei este de mare
utilitate pentru clinicieni.
Cartea doreşte să instruiască în primul rând prin imagini, textul explicativ fiind redus la minimul
necesar pentru înţelegerea particularităţilor fiecărei entităţi patologice prezentate. Imaginile
selectate fac parte din cazuistica internată în perioada 2001-2004 în secţia Pneumoftiziologie II a
Spitalului Clinic „Dr. Victor Babeş”, perioadă în care am beneficiat de un aparat de radiografie
digitală, care ne-a oferit posibilitatea obţinerii unor imagini de o foarte bună calitate. Imaginile pe
mai mulţi ani au putut fi arhivate, prelucrate, interpretate, constituind o bază de date utilă pentru
cercetare şi învăţământ.
Am inclus de asemenea un capitol privind patologia respiratorie la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS,
bolile pulmonare reprezentând problema majoră, atât din punct de vedere al incidenţei cât şi al
mortalităţii, pentru infectaţii HIV din întreaga lume. În această situaţie, imagistica prezentată
aparţine bolnavilor internaţi în perioada 2000-2005 în Departamentul HIV/AIDS al Spitalului
„Dr. Victor Babeş”.
În cartea noastră am ordonat şi eşalonat capitolele în funcţie de ponderea, tendinţele evolutive
precum şi rapoartele între diferitele afecţiuni pulmonare în România la acest început de mileniu.
Datele şi imaginile prezentate trebuiesc interpretate sub rezerva faptului că nu întotdeauna
mijloacele tehnice de care dispunem ne-au permis precizarea unui diagnostic etiologic şi
patogenic de certitudine, astfel încât, capitole importante de patologie respiratorie au fost, în mod
nedorit, mai succint tratate (patologia interstiţială, patologia vasculară, boli generate de factorii de
mediu). Un alt capitol (patologia bronho-obstructivă) nu ne-a reţinut în mod deliberat atenţia,
deoarece nu investigaţia radiologică este cea care ocupă ponderea principală în diagnosticul
pozitiv şi diferenţial, ci explorările funcţionale ventilatorii. Pentru a ilustra aceste afirmaţii,
amintim datele obţinute în urma efectuării unui studiu ce a cuprins toţi bolnavii internaţi în
Spitalul Clinic “Dr. Victor Babeş” în perioada 1.01-31.12.2002 în secţia Pneumoftiziologie II. În
această perioadă au fost externaţi din secţie 1886 de bolnavi dintre care 691 de bolnavi cu
tuberculoză (36,6%), 295 cu sindroame post-tuberculoase (15,6%), 357 cu pneumonii şi supuraţii
pulmonare (19%), 277 cu patologie bronho-obstructivă (14,7%), 162 cu tumori (8,6%), 27 cu
patologie pleurală (alta decât tuberculoasă şi malignă) şi 77 cu alte entităţi patologice cu
frecvenţă mai redusă (fibroză interstiţială difuză, silicoză, alveolită alergică extrinsecă,
sarcoidoză, chist hidatic, granulomatoză Wegener cu determinări pulmonare, sindrom hemoragic
alveolar, sd. Loffler, tromboembolism pulmonar, etc).
Cartea se doreşte de asemenea a fi o continuarea a cursului de patologie respiratorie scris pentru
studenţii anului V ai Facultăţii de Medicină Generală din cadrul Universităţii Independente “Titu
Maiorescu” de unul dintre autori, şi încearcă să răspundă tuturor întrebărilor puse de studenţi pe
parcursul a 8 ani de activitate didactică.
AUTORII
Cunoştinţe generale 4
CUNOŞTINŢE GENERALE
Investigaţia radiologică datorită particularităţilor structurale şi în primul rând al conţinutului
aerian al arborelui bronho-alveolar, care conferă un contrast natural foarte accentuat, pare la
prima vedere simplă, modificările patologice putând fi puse în evidenţă cu mare uşurinţă. Această
concepţie greşită a stat şi mai stă şi în prezent la baza gravelor erori de diagnostic, uneori cu
urmări tragice pentru bolnav.
Dacă modificările patologice sunt sesizate în multe cazuri cu uşurinţă, interpretarea
semnificaţiei lor este de cele mai multe ori foarte dificilă, şi pentru recunoaşterea ei sunt
necesare uneori proceduri multiple cu o tehnică ireproşabilă.
Pentru învingerea acestor dificultăţi este necesar ca raţionamentul medicului ce face interpretarea
radiografiei să fie fundamentat pe o serie de premize:
Elementele structurale pulmonare reacţionează într-un număr restrâns de modalităţi faţă de
factori nosologici extrem de variaţi, ceea ce face dificilă diferenţierea acestora pe imaginea
radiologică, expresia lor radiologică putând avea semnificaţii multiple.
Diferitele elemente anatomice (alveole, interstiţiu, vase) care intră în structura organului,
participă de obicei în totalitate, dar în grade diferite la procesul patologic în evoluţie, ceea ce
contribuie la polimorfismul care caracterizează din punct de vedere anatomo-patologic
afecţiunile pulmonare. De obicei se poate recunoaşte predominanţa uneia dintre modificări,
element important nu numai în stabilirea diagnosticului, ci şi în precizarea fazei de evoluţie a
afecţiunii.
Acest polimorfism este mult accentuat prin asocierea obişnuită a mai multor tipuri de
modificări morfologice; orice leziune de la nivelul plămânului are un substrat morfologic
mixt, cu o anumită predominanţă. Nici cea mai mică şi mai simplă leziune nu este pură. Drept
exemplu poate fi luat un nodul tuberculos al cărui substrat de bază este exudaţia la nivelul
alveolei; în afara acestei exudaţii există însă şi proliferare în interstiţiu ca rezultat al reacţiei
acestuia la infecţia cu bK.
Din cele de mai sus reiese faptul că pentru stabilirea unui diagnostic cât mai just sunt necesare:
Utilizarea unei tehnici perfecte şi complete;
Aprecierea judicioasă a imaginilor radiologice cu recunoaşterea imaginilor ce nu ţin de
aparatul respirator - imagini parazite;
Recunoaşterea substratului morfologic şi funcţional al modificărilor pleuro-pulmonare legat
de aspectul descriptiv al imaginilor patologice;
Urmărirea în timp a dinamicii imaginii radiologice.
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Valoarea tehnică a clişeului:
Contrastul între alb şi negru: imaginea se efectuează în inspir, pentru a crea un contrast cât
mai
ele şibun prin cantitatea
a coborî marediafragmul;
pe cât posibil de aer din plămâni, pentru a îndepărta cât mai mult coastele între
Omoplaţii se scot din câmpul de examinare;
Centrarea: cele două articulaţii costo-claviculare trebuie să fie simetrice faţă de linia
apofizelor spinoase;
Constantele electrice trebuie să fie astfel alese, ca imaginea să fie cât mai bună:
umbra coloanei să nu transpară prin opacitatea cordului (se permite numai vizualizarea
primelor patru vertebre) - radiografie dură,
desenul pulmonar să nu fie excesiv de bogat - radiografie subexpusă,
cupolele diafragmatice şi fundurile de sac pleurale costo-diafragmatice trebuie să fie nete.
INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE

Imaginile parazite
Înainte de a trece la interpretarea imaginilor patologice toraco-pulmonare este necesar să se
recunoască falsele imagini (imaginile parazite) generate de elementele intra- şi extratoracice.
Imaginile parazite pot fi produse de:
Elemente ale scheletului toracic:

malformaţii costale (coaste bifide, coaste supranumerare, punţi şi sinostoze costale,
cartilaje costo-sternale calcificate),
rezecţiile costale,
omoplatul proiectat peste câmpul pulmonar.
Părţile moi ale cutiei toracice:
musculatura toracică şi în special muşchii pectorali,
rezecţii ale musculaturii toracice realizează hipertransparenţe ale hemitoracelui respectiv,
emfizemul subcutanat realizează o transparenţa crescută cu striuri în evantai desfăcute
spre stern,
umbra sânilor (sânii de dimensiuni mari, rezecţia sânilor, mameloane scleroase, sânii
ratatinaţi şi sclerozaţi ai femeilor bătrâne).
Realizate de alte elemente anatomice şi patologice extra- şi intrapulmonare:
ganglionii calcificaţi din părţile moi ale regiunii gâtului,
guşa plonjantă calcificată,
umbra muşchiului sterno-cleido-mastoidian,
crosa venei azigos privită axial (imaginea Otonello) poate fi interpretată drept adenopatie
în special la copii,
punga de grăsime situată la vârful cordului poate fi interpretată drept tumoră,
megaesofagul realizează o umbră rectilinie pe marginea dreaptă a mediastinului,
scolioza coloanei toracale poate realiza de asemenea o opacitatea ce lărgeşte umbra
mediastinului, etc.
Ansamblul imaginii toraco-pleuro-pulmonare

Coloana: normal, linia apofizelor spinoase este rectilinie. O gibozitate sau o scolioză pot să
facă un clişeu neinterpretabil.
anumită în grilajul
Coastele: raport costal este îngeneral
cu aspectul mod normal simetric(torace
al toracelui bilateral, arcurile
normo-, costale
hipo- sau au o direcţie
hiperstenic).
Arcurile costale posterioare se văd mai bine decât cele anterioare. Se cercetează:
o orizontalitate anormală,
eventuala osteoporoză,
leziuni (fracturi, liză osoasă, etc.),
pot exista coaste supranumerare sau lipsă,
se pot de asemenea observa calcificări aberante ale cartilajelor costale care dau false
imagini patologice.
Clavicula: trebuie să degajeze vârfurile.
Omoplaţii nu trebuie să opacifieze câmpurile pulmonare.
Aprecierea
dr. mai sus cucadrului muscular
1 cm), curba : diafragmele desenează două cupole convexe în sus (cel
este regulată.
Aprecierea opacităţii cardio-mediastinale:
marginea dreaptă este paralelă cu marginea dreaptă a sternului şi desenează două
convexităţi puţin exprimate:
una superioară ce corespunde venei cave superioare,
alta inferioară ce corespunde atriului drept.
marginea stângă este oblică în jos şi la stânga şi comportă trei arcuri:
superior – aorta,
mediu - trunchiul arterei pulmonare,
inferior – ventriculul stâng.
Imaginea
emerg dinradiologică a hilului pulmonar
umbra mediastinală lateral şi -caudal
are drept substrat
descriind ramurile
câte un arcarterei pulmonare
de ambele părţi, care
sub
formă de virgulă. Hilul drept este mai bine vizibil şi se găseşte situat mai jos decât cel stâng.
Transparenţa traheală nu se vizualizează în mod normal fiind mascată de organele din
mediastinul anterior.
Parenchimul pulmonar
Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate în trei grupuri:
opacităţi pleuro-pulmonare,
hipertransparenţe,
imagini mixte.
Opacităţile pleuro-pulmonare
Definiţie
Opacităţile pleuro-pulmonare sunt elemente semiologice radiologice ce iau naştere prin
înlocuirea aerului din spaţiile bronho-pulmonare şi pleurale cu un produs patologic, sau prin
adăugarea unor elemente celulare sau lichidiene interstiţiului pulmonar normal, crescându-le
astfel gradul de absorbţie a razelor röntgen şi mărind în consecinţă intensitatea opacităţii.
Caracteristici:
Localizarea (topografia): în funcţie de elementele anatomice, pe lobi şi segmente.
Dimensiunea
punctiforme, până la 1,5 mm,
micronodulare (miliare) 1,5-3 mm,
nodulare 3-10 mm,
macronodulare 1-3 cm,
întinse, peste 3 cm.
Dimensiunile opacităţilor pot oferi unele informaţii asupra naturii procesului, a localizării lui şi
eventual asupra stadiului evolutiv al acestuia.
Punctiforme şi micronodulare:
expresia modificărilor interstiţiale, modificări ce se găsesc în tecile peribronhovasculare
sau în septurile alveolare;
în majoritatea cazurilor proliferative, trădând procese de diseminare, inflamatorie sau
tumorală limfohematogenă (granulie tuberculoasă, carcinoza miliară, pneumoconioză,
colagenoze, FID);
mai rar, pot traduce şi modificări alveolare şi lobulare (alveolite inflamatorii, atelectazii
lobulare, carcinoze miliare, etc.).
Nodulare şi macronodulare:
procese exudative (diseminări bronhopneumonice) şi diseminări hematogene tumorale
(metastaze);
pot conglomera - aspect neomogen, policiclic în care se poate recunoaşte prezenţa mai
multor noduli.
Întinse - procese ce interesează teritorii mai mari (segmente, lobi) în cazul:

proceselor pneumonice (pneumonia francă lobară),
obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare),
infarcte pulmonare,
procese tumorale benigne sau maligne.
Forma
lineare şi în bandă - traduc modificări fibroase la nivelul interstiţiului (fibroza
interstiţială difuză, scleroza peribronhovasculară), modificări inflamatorii interstiţiale
(pneumonii virotice) sau dificultăţi de circulaţie în vasele limfatice pulmonare şi în
circulaţia
la de întoarcere
valvulopaţi, venoasă (în toate edemele interstiţiale din insuficienţele cardiace,
în limfangite);
reticulare - sunt de fapt tot opacităţi lineare care pot crea aspecte arciforme sau
pseudochistice; reprezintă în general modificări inflamatorii de tip edem interstiţial la
nivelul parenchimului pulmonar (pneumonie virală, tbc, stază limfatică, FID);
nodulare (rotunde, ovalare, poligonale, neregulate);
segmentare;
întinse, neregulate (nesistematizate) - nu respectă unităţile structurale de tip lob sau
segment:
neoplasmul pulmonar,
congestia perifocală din tuberculoza pulmonară primară cunoscută sub numele de
epituberculoză,
policiclice etc; prin participarea mai multor elemente în compunerea imaginii:
- se realizează
opacitatea realizată de adenopatia hilară sau paramediastinală din tbc primară, boala
Hodgkin, etc;
stelate - expresia radiologică a proceselor fibroase mutilante, care iau naştere din necroze
vindecate;
neregulate cu prelungiri lineare în parenchimul pulmonar - realizează aspectul de
crab, patognomonic pentru neoplasmele pulmonare primitive.
Conturul opacităţilor
şters - îl reprezintă în general leziunile inflamatorii exudative. Aceasta se datoreşte
faptului că procesul exudativ interesează toate elementele alveolare în centrul leziunii, iar
spre periferie, un număr din ce in ce mai mare de alveole sunt normal aerate, respectiv
numărul alveolelor afectate este din ce în ce mai mic. Combinaţia de alveole afectate şi
normal aerate realizează conturul şters al opacităţilor.
net - indică o delimitare precisă a elementului patologic spre plămânul sănătos. Această
delimitare poate fi reprezentată de:
o capsulă proprie a elementului patologic (chist hidatic),
o capsulă realizată de plămânul sănătos din vecinătatea procesului în scopul
delimitării acestuia (tuberculom),
sau elementul patologic se comportă ca un corp străin, aparte de ţesutul pulmonar, cu
proprietăţi biologice specifice lui (tumori maligne),
contur net au şi leziunile fibroase care se delimitează net de ţesutul pulmonar din jur,
pleura marii cavităţi sau a scizurilor în cazul revărsatelor lichidiene închistate, etc.
Structura opacităţilor
omogenă - modificările exudative de tip nodular sunt întotdeauna omogene chiar în cazul
în care ele confluează realizând opacităţi mai mari.
neomogenă - modificările proliferative au tendinţa la conglomerare. Ele pot să se alăture
una de alta, să se suprapună, însă oricât de intim s-ar alătura, ele îşi păstrează
individualitatea, opacitatea devenind mai mare, dar neomogenă, policiclică, neregulată,
neomogenitatea fiind realizată de sumaţia de umbre. Opacităţi neomogene se realizează şi

prin:
pierderi de substanţă (v. imagini mixte),
organizarea calcară a masei de cazeum în TBC, în parazitozele pulmonare după ce
parazitul a murit, în chistul dermoid, etc.
Intensitatea
Este rezultatul procesului de absorbţie a razelor röntgen, când acestea străbat un corp. Cu cât
structurile străbătute sunt mai absorbante (prezintă un grad mai mare de absorbţie) cu atât ele
apar mai intens opace. Intensitatea oferă informaţii asupra substratului imaginii realizate:
opacităţile care au ca substrat un element lichidian sau exudativ (chisturi hidatice,
revărsate lichidiene pleurale închistate, transudate, exudate alveolare) realizează imagini
de intensitate mică (subcostală);
leziunile proliferative (granulia, pneumoconiozele, carcinoza miliară, micozele, tumorile
benigne sau maligne) realizează opacităţi cu intensitate asemănătoare cu cea a coastelor;
leziunile
decât celeceales-au vindecat(noduli
coastelor printr-un proces tuberculoşi
pulmonari de calcificare produc opacităţi
calcificaţi, ganglionimai intense
calcificaţi,
paraziţi morţi de tipul chistului hidatic, calcificări în paragonimiază, cisticercoză,
bronholitiază, etc.).
Număr
Opacităţile limitate la o arie anatomică (segment sau lob) sunt considerate focale, în timp ce
leziunile diseminate, nenumărate, sunt considerate difuze. Infiltratele distribuite în una sau mai
multe arii, nu prea numeroase, sunt denumite multifocale.
Hipertransparenţele
Definiţie
Imaginile apar mai transparente datorită creşterii conţinutului de aer de la nivelul plămânilor (fapt
ce face să scadă indicele de absorbţie a razelor roentgen) sau scăderii conţinutului tisular al
plămânului cu perturbarea echilibrului ţesut pulmonar/aer.
Circumscrise - recunosc procese ce conţin aer şi sunt bine delimitate de un perete propriu,
format din elemente tisulare normale sau din mase necrozate şi elemente reparatorii apărute în
procese inflamatorii sau tumorale necrozate. Li se descriu:
Imaginea de transparenţă crescută propriu-zisă:

localizarea,
dimensiunea,
forma,
conturul interior - se referă la netitatea sau lipsa de netitate a acestui contur şi la
continuitatea lui. Acest caracter trebuie studiat de preferinţă pe imaginile tomografice.
Opacitatea (inelul) ce o delimitează:

forma - opacitatea pericavitară care împrumută forma unui lob sau segment atestă
existenţa unui proces inflamator acut necrozat recent (abces pulmonar recent) sau a
unui proces tuberculos de tip pneumonie cazeoasă proaspăt instalat; pe măsura ce

procesul ulcerat înaintează în timp, opacitatea din jur se transformă într-un inel care
poate fi regulat sau neregulat.
dimensiunea - grosimea inelului oferă oarecare informaţii pentru stabilirea vechimii şi
evoluţiei
inelul procesului.
pericavitar esteEx.: când
foarte lichefierea
subţire; masei necrozate
dacă ulceraţia se produce
are un caracter extrem
cronic de rapid
se formează
în jurul ei un ţesut de granulaţie care măreşte grosimea inelului pericavitar. Inelul
pericavitar în cazul neoplasmului pulmonar excavat este gros şi neregulat, "caverna în
chenar".
conturul - în majoritatea cazurilor, conturul exterior al inelului pericavitar este regulat;
el poate fi neregulat, cu prelungiri lineare şi în bandă spre plămânul sănătos în cazul
proceselor de limfangioză retrogradă ale neoplasmelor pulmonare primitive sau de
limfangită în cazul supuraţiilor acute.
structura - în general este omogenă; sunt cazuri, în special la cavernele foarte vechi,
în care se găsesc calcificari ale pereţilor percavitari.
intensitatea
- caracterul
cât un proces ulcerativ cel
estemai
maiimportant pentru aprecierea
recent, intensitatea vechimii
opacităţii procesului.
pericavitare Cu
este mai
mică (substrat predominant exudativ) şi ea creşte pe măsură ce trece timpul (formarea
unui ţesut de granulaţie în masa inelului, conducând la fibrozarea acestuia).
Difuze - pe un teritoriu oarecare, fără o limită bine definită.
Cauze:
sporire a cantităţii de aer în spaţiile aeriene distale, respectiv în alveole şi ducturile
alveolare:
obstrucţia bronhiolară în emfizem,
distensia alveolară prin atrofia pereţilor acestora în hiperinflaţiile senile,
distensia alveolară din hiperinflaţiile compensatorii,
în toracele fixat în inspir profund din starea de rău astmatic, etc.
scăderea diametrului patului vascular:
hipoplazie sau aplazie a arterei pulmonare corespunzătoare unui plămân sau lob, de
cauza congenitală, aşa cum se întâmplă în cazul sindromului MacLeod,
sau căpătată prin procese inflamatorii, tumorale sau în microembolii.
În aceste cazuri hipertransparenţa pulmonară nu este însoţită de fenomene de distensie ca
în situaţia precedentă, din contră, hemitoracele afectat are dimensiuni normale sau scăzute
faţă de congenerul său (element important pentru diagnosticul diferenţial cu hiperinflaţia
pulmonară unilaterală).
pneumotorax total - pe teritoriul afectat nu se mai constată prezenţa desenului pulmonar,
transparenţa este omogenă şi este limitată medial de plămânul colabat mai mult sau mai
puţin, în funcţie de cantitatea de aer din cavitatea pleurală. În acest caz se constată de
asemenea fenomene de distensie cu împingerea elementelor anatomice învecinate.
Imagini pulmonare mixte

Elementele de descriere sunt aceleaşi ca pentru imaginea de hipertransparenţă localizată,
adăugându-se relaţii asupra nivelui de lichid:
Înălţimea - dependentă de nivelul celei mai declive bronhii de drenaj permeabile. În unele
cazuri se produce o obliterare (prin procese de endobronşită inflamatorie sau prin dopuri de
mase necrotice nelichefiate) a tuturor bronhiilor de drenaj, în care caz se produce umplerea
cavităţii cu lichid (caverna umplută în cazul tuberculozei), realizându-se o opacitate rotundă,
omogenă.
Rectitudinea
indiferent de tipul de lichid din cavitate (seros, sanguinolent, purulent) nivelul trebuie să
fie orizontal şi riguros rectiliniu;
limită boselată - conţinut mixt, solid+lichid (membrana proligeră retenţionată a unui chist
hidatic);
convexă în sus - în acest caz în cavitate nu este lichid, ci un element solid, aşa cum se
întâmplă în cazul aspergiloamelor din cavernele tuberculoase deterjate, sau în cazul
chisturilor hidatice fisurate cu semnul de semilună transparentă.
Rectitudinea trebuie cercetată în diverse poziţii ale pacientului, cunoscut fiind faptul că în orice
poziţie ar fi plasat acesta, lichidul trebuie să prezinte un nivel orizontal. În cazul în care limita
superioară nu se modifică odată cu schimbarea de poziţie a pacientului, nu se mai poate afirma că
este vorba de lichid.
IMAGISTICĂ MODERNĂ
Dintre
rezonanţamijloacele de imagistică
magnetică modernă enunţăm
(MR) cu variantele numai tomografia
lor, tomografia prin emisiecomputerizată
de pozitroni (CT) şi
(PET),
radiografia digitală.
CT şi MR şi-au dovedit utilitatea în diagnosticul tromboembolismului pulmonar iar CT cu
rezoluţie înaltă (HCRT) în detectarea şi caracterizarea bolilor pulmonare difuze precum şi în
evaluarea emfizemului. Tehnicile CT şi MR prin care sunt create imagini tridimensionale, au o
mai mare acurateţe în evaluarea emfizemului. HRCT se dovedeşte de neînlocuit în caracterizarea
interstiţiului pulmonar. Ea joacă un rol important pentru evaluarea pacienţilor suspectaţi de o
pneumopatie interstiţială difuză, înaintea efectuării unei biopsii. HCRT ghidează biopsia prin
selectarea ariilor pulmonare în care leziunile histologice au cea mai mare specificitate. Prin
HCRT, tehnică ce permite o evaluare extrem de fină a parenchimului pulmonar (identificarea
bronşiolelor
aeriene mici dela 1-2 mm diametru
bolnavii completşiasimptomatici
a vaselor de 0,1-0,2
şi cu mm diametru)
probe se depistează
funcţionale normale. bolile căilor
Bronşiolita
constrictivă obliterantă, entitate morbidă plurietiologică, frecventă ca reacţie de rejecţie după
transplantul cardiac şi pulmonar, este depistată prin utilizarea combinată a HCRT în inspir şi
expir.
Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) îşi dovedeşte utilitatea în special în oncologie:
detectarea şi stadializarea tumorilor maligne (nu numai pleuro-pulmonare, ci şi tumori esofagiene
şi limfoame), evaluarea benignităţii sau malignităţii nodulilor pulmonari solitari, caracterizarea
pneumonitei de iradiere şi diferenţierea ei de recidivele canceroase.
În sfârşit, radiografia digitală, care a înlocuit rapid radiografia convenţională, oferă posibilitatea
unei radiografii computerizate (CR), al cărei principal avantaj este de a optimiza densitatea optică
a imaginii şi rezoluţia de contrast, producând astfel imagini de o foarte mare calitate. CR este
superioară filmelor radiologice convenţionale prin vizualizarea mediastinului, regiunii
retrocardiace,
policlinică, salareceselor subdiafragmatice.
de operaţie, săli de curs sauImaginea digitalăpoate
de demonstraţii, poatefifitransferată
văzută simultan în secţie,
electronic în altă
instituţie. Pot fi văzute simultan imagini anterioare, păstrate în memorie, sau imagini obţinute
prin tehnici diverse: CT, MR. Imaginile pe mai mulţi ani pot fi arhivate, constituind o bază de
date utilă pentru cercetare şi învăţământ. Există programe care permit analiza directă a imaginii
de către computer (detectare, localizare, caracterizare a diverselor leziuni radiologice elementare)
permiţând astfel luarea unor decizii diagnostice.
Tuberculoza pulmonară 13
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
TUBERCULOZA PRIMARĂ
Tuberculoza primară ocultă (nemanifestă) se întâlneşte mai ales după vârsta de 3 ani, cu o
frecvenţă de 80-90% şi se evidenţiază numai prin pozitivarea IDR la 2 u PPD, semnele
radio-clinice fiind absente.
Tuberculoza primară manifestă are o frecvenţă sub 10-20%, IDR este pozitivă (sau viraj),
prezintă manifestări radio-clinice.
Formele clinice sunt:

Necomplicate – complexul primar simplu
şancrul de inoculare
limfangita
adenopatia
Complicate
benigne
hematogene discrete (focare post-primare)
cu potenţial de agravare (complicaţiile adenopatiei)
- compresia bronşică extrinsecă
- fistula ganglio-bronşică
- caverna ganglionară
maligne
cazeoase extensive
- pneumonii
- bronhopneumonii
hematogene extensive
- miliara TBC
- meningita TBC
- alte forme de tuberculoză extrarespiratorie
Forme necomplicate ale tuberculozei primare manifeste

Complexul primar simplu este constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatia.
Adenopatia, elementul cel mai important al complexului primar, semnează atât diagnosticul cât şi
prognosticul tuberculozei primare, fiind elementul responsabil al majorităţii complicaţiilor
complexului primar malign.
Afectul primar (şancru de inoculare) are dimensiuni între 1-2 mm până la 2-3 cm, este situat de
regulă în segmentele periferice, mai bine ventilate, în apropiere de pleură şi scizura interlobară,
unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral (în legătură cu infecţii repetate în perioada
antealergică). Se poate localiza şi în peretele unei bronhii, nu numai în parenchim. Afectul primar
este deseori greu de pus în evidenţă, astfel că diagnosticul de primoinfecţie se bazează mai ales
pe identificarea adenopatiei.
În cadrul adenopatiei, ganglionii cei mai afectaţi sunt de regulă cei din regiunea hilară, eventual
şi cea paratraheală, de obicei unilateral. Mai rar, pot exista şi adenopatii bilaterale, generatoare de
mari dificultăţi de diagnostic diferenţial. Radiologic se prezintă ca opacităţi rotunde sau ovalare,
de dimensiuni variate, de obicei unilaterale, dar şi bilaterale, de intensitate crescută, cu contur net,
rar policiclic când sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
Forme complicate ale tuberculozei primare manifeste
Focarele hematogene discrete (focare post-primare) sunt însămânţări micronodulare, produse
în urma unor descărcări bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate ca
extindere şi paucibacilare, dar care pot găzdui vreme îndelungată bacili vii, "dormanţi", a căror
reintrare în multiplicare constituie sursa viitoarelor tuberculoze de organ. Caracterele comune ale
acestor focare sunt: sediul apical, aspect nodular, potenţial variabil ftiziogen. Au fost descrise un
număr mare de astfel de focare, din care amintim numai nodulii Simon şi nodulii Malmross-
Hedvall.
Nodulii Simon
datează din perioada finală a unei primoinfecţii din copilărie,
rămân ani de zile în perioadă de latenţă,
au aspect fibros sau fibro-calcar,
sunt cei mai frecvenţi,
au cel mai redus potenţial ftiziogen.
Nodulii Malmross-Hedvall
apar în continuarea unei primoinfecţii (la 12-14 luni de la virajul IDR),
au cel mai ridicat potenţial ftiziogen,
se prezintă radiologic sub forma unor opacităţi nodulare multiple, de formă neregulată,
dimensiuni variabile (2-5 mm), intensitate redusă, contur imprecis, înconjurate ades de un
halou perifocal, localizate apical, supraclavicular, cel mai ades unilateral, cu marcată
tendinţă la confluenţă şi extindere.
Complicaţiile bronşice de vecinătate ale adenopatiei tuberculoase sunt: compresia bronşică

extrinsecă, fistula ganglio-bronşică şi caverna ganglionară.
Compresia bronşică extrinsecă poate conduce în stadii mai avansate la stenoza bronşică. Dacă
obstrucţia bronşică este completă se poate dezvolta atelectazie (opacitate sistematizată, pe un lob
sau segment, omogenă, retractilă), dacă este incompletă produce hiperventilaţie, iar printr-un
mecanism de supapă se poate dezvolta un emfizem obstructiv (hipertransparenţă difuză într-un
segment sau lob, distensie asupra elementelor învecinate, diminuarea diametrului patului vascular
din regiune).
Tuberculizarea peretelui bronşic cu perforaţia lui şi fistula gangliobronşică se produce ca şi

consecinţă a perforaţiei unei adenopatii tuberculoase care îşi evacuează cazeumul în lumenul
bronşic vecin, necesitând tratament bronhologic. Ca semnificaţie patologică perforaţia
gangliobronşică poate reprezenta un mecanism de vindecare locală prin eliminarea cazeumului,
dar şi un factor de agravare prin obstacolul pe căile naturale ale ventilaţiei şi prin diseminarea
bronşică a cazeumului infectat.
Caverna ganglionară ia naştere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion prin
intermediul bronhogene
diseminări unei fistule ganglio-bronşice.
parenchimatoase Eacareareschimbă
semnificaţia
bruscunei interferenţe
aspectul clinic, deevolutiv
stadii, cu
şi
prognosticul TBC primare.
Formele maligne sunt identificate drept categorie diagnostică aparte sub numele de “forme
grave de tuberculoză la copil”. Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic,
malnutrit, în caz de infecţie masivă. Fac parte din această formă clinică, pneumoniile şi
bronhopneumoniile cazeoase, miliara şi meningo-encefalita TBC, precum şi alte forme de
tuberculoză extrarespiratorie.
Pneumoniile şi bronhopneumoniile iau naştere prin diseminare bronhogenă din elementele
complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronşice fistulizate. Evoluează la
fel ca o de
semne tuberculoză pulmonară
tuberculoză primarăa adultului, în condiţiile
(adenopatia) în care radiologic
producându-se de fapt se
o mai evidenţiază
intricare încă
de stadii.
Pneumonia TBC are la debut aspect de lobită exudativă, fără nici un semn de specificitate
(opacitate cu contur net, dat de scizură, de intensitate din ce în ce mai mare); în etapa următoare
apar în opacitatea pneumonică imagini de hipertransparenţă, neregulate, cu contur interior dificil
de delimitat (aspect “în miez de pâine”), cu dinamică vie şi tendinţa la extindere şi la cavernizare.
Bronhopneumonia TBC se prezintă în focare nodulare multiple, de dimensiuni variabile,
diseminate asimetric în ambele câmpuri pulmonare, mai frecvente parahilar şi în câmpurile
mijlocii, cu contur şters, multe neomogene prin prezenţa de microulceraţii, însoţind ades
adenopatia hilară sau paratraheală.
Miliara şi meningo-encefalita sunt rezultatul penetraţiei masive a bK în torentul sanguin la un
organism cu apărare deficitară, prin intermediul circulaţiei mici în cazul miliarelor pulmonare,
sau al marii circulaţii în cazul miliarelor generalizate, dând naştere la numeroase focare
micronodulare etichetate drept “miliare” (dimensiunea bobului de mei). În cazul miliarei
pulmonare opacităţile micronodulare împânzesc relativ uniform ambele arii pulmonare.
Persistenţa acestor forme are o semnificaţie epidemiologică negativă, în special pentru vârsta 0-4
ani.
FTIZIA INCIPIENTĂ
Leziunea caracteristică din punct de vedere radiologic este infiltratul precoce a cărui imagine
asociază în proporţii variate opacităţi infiltrative de intensitate slabă (“ moi”), rău delimitate
(margini
parţial estompate),
confluente, cu delimitate
bine opacităţi nodulare de regulă
sau cu “halou” multiple,înmai
infiltrativ jur. dense radiologic,
Cele două izolate
tipuri de sau
imagini
descrise se pot asocia sub formă de opacităţi neomogene , “infiltrativ-nodulare” sau “nodular-
infiltrative”.
Leziunile radiologice enumerate nu oferă certitudinea diagnosticului de tuberculoză, indiferent de
experienţa medicului care interpretează radiografiile.
Suspiciunea de tuberculoză este crescută de următoarele argumente:

Localizarea preferenţială pentru tuberculoza secundară – segmentele apico-dorsale ale lobilor
superiori, segmentul apical al lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu.
Localizarea dominantă în jumătăţile inferioare se întâlneşte doar în 15% din cazuri;
Asocierea
Asocierea de
de leziuni
leziuni diferite pe aceeaşi
la distanţă, radiografie;
în doi lobi sau chiar în ambii plămâni;
Dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 săptămâni mărirea cavităţilor,
înmulţirea şi/sau confluarea nodulilor acinari, apariţia unei cavităţi în interiorul unei
condensări).
S-au descris nenumărate tipuri de infiltrate dintre care vom aminti doar pe cele mai frecvent
întâlnite în practica clinică:
Infiltratul rotund de tip Assman se prezintă radiologic ca o opacitate rotundă sau ovalară,
omogenă, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou (“în pată de ulei”) datorită reacţiei
inflamatorii nespecifice perifocale. Deşi mai rar întâlnit, atunci când există ridică serioase
probleme
de „nodul de diagnostic
pulmonar diferenţial
periferic cu toate manifestările patologice ce se includ în entitatea
solitar”.
Infiltratul nodular difuz este un conglomerat de umbre nodulare (insule pneumo-cazeoase şi
fibro-cazeoase) şi difuze (proces de alveolită exudativă), de aspect neomogen, situat de
predilecţie în aceleaşi segmente.
Infiltratul în focare multiple (plurifocale) este mai frecvent decât cel izolat, de aspect
nodular sau de pneumonie lobulară, ocupă de obicei lobii superiori, parţial sau în întregime,
bilateral, în degradeu apico-caudal, denotând o instalare explozivă prin diseminare
bronhogenă.
Infiltratul pneumonic segmentar reprezintă opacifierea omogenă cu localizare strictă
segmentară, cu delimitare netă pe scizură, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei
scizurale
infiltratuluidăsegmentar.
aspecte de “scizurită”, vizibilă radiologic ca o linie fină depăşind întinderea
FTIZIA MANIFESTĂ
Tabloul radiologic este înalt sugestiv (dar nu patognomonic) pentru tuberculoză.
Caverna tuberculoasă
Este, ca şi leziune elementară radiologică, o hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi
periferie opacă.
Cavernele pot fi unice sau multiple, uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme policavitare”.
Volumul este variabil, mergând de la microulceraţii, până la caverne gigante cu evidări lobare
sau chiar pulmonare; cel mai obişnuit au 1-4 cm diametru.
Forma lor este rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt
anfractuoase, multiloculare.
Peretele cavitar sugerează vârsta cavernei, după cum urmează:

Recentă sau proaspătă
nelizate, precum – inel
şi de procese de opac, gros,
alveolită neomogen,
exudativă, reprezentat
specifice de mase cazeoase încă
şi nespecifice;
Elastică – lizarea rapidă a cazeumului cu eliminarea acestuia lasă un perete fin, subţire, de
intensitate redusă, abia vizibil radiologic;
Fibroasă – prin fibrozarea ţesutului de granulaţie, inelul cavitar devine mai subţire, intens
opac însă, cu microcalcificări uneori.
Tratamentele greşit concepute şi/sau imperfect aplicate generează ftizia cronicizată sub
chimioterapie. Principalele caracteristici ale acestei forme de ftizie sunt: progresiune mult
încetinită, frecvenţă ridicată a chimiorezistenţei secundare, remaniere fibroasă a leziunilor,
distrugeri tisulare mai severe, extensie mai mare a leziunilor, amputări funcţionale mai grave.
Sub tratamentul
a cavernelor chiar şideterjate
: caverne corect aplicat, unaşidin
(curăţate) complicaţiile
buloase (curăţatenedorite estesindrom
şi suflate), vindecarea “deschisă”
cavitar negativ.
Figura 1-1
Figura 1-2
Figura 1-3
Figura 1-4A
Figura 1-4B
Figura 1-5

Figura 1-6
Figura 1-7
Figura 1-8
Figura 1-9
Figura 1-10
Figura 1-11
Figura 1-12
Figura 1-13
Figura 1-14
Figura 1-15
Figura 1-16
Figura 1-17
Figura 1-18A

Figura 1-18B
Figura 1-19
Figura 1-20
Figura 1-21
Figura 1-22
Figura 1-23
Figura 1-24
Figura 1-25
Figura 1-26
Figura 1-27
Figura 1-28
Figura 1-29
Figura 1-30
Figura 1-31
Figura 1-32
Figura 1-33
Figura 1-34
Figura 1-35
Figura 1-36
Figura 1-37
Figura 1-38
Figura 1-39
Figura 1-40
Figura 1-41
Figura 1-42
Figura 1-43
Figura 1-44
Figura 1-45
Pneumonii şi supuraţii pulmonare 66
PNEUMONII ŞI SUPURAŢII
PULMONARE
Radiografia pulmonară standard nu este 100% sensibilă pentru evidenţierea pneumoniilor.

Limitele examenului radiologic sunt reprezentate de imaginile fals negative (ex: pentru 30%
dintre infecţiile cu Pn. carinii) şi de existenţa unei imagini radiologice normale la pacienţii care
sunt incapabili de un răspuns inflamator (ex: agranulocitoză) sau aflaţi în stadii precoce ale unui
proces infiltrativ
pneumonia (ex: în asociat
cu Pn. carinii pneumonia de HIV).
cu infecţia diseminare hematogenă cu Staph. aureus sau în
Prin examen radiologic se evidenţiază:

distribuţia şi localizarea imaginilor patologice,
extensia şi forma leziunilor,
leziunile asociate.
Pe baza modificărilor radiologice se poate monitoriza evoluţia bolnavilor sub tratament.
În ceea ce priveşte distribuţia şi localizarea imaginilor radiologice patologice există anumite

,
sedii înalt sugestive pentru anumite etiologii. Astfel, sediul apical sugerează tuberculoza, în timp
ce abcesele
drenaj cu anaerobi
ineficient, se localizează
caracteristică în zonele
fiind imaginea bazale mixtă,
radiologică şi posterioare, mailichid.
cu nivel de puţin ventilate, cu
Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate în trei grupuri:

infiltrate dense, condensări (opacităţi întinse, sistematizate),
opacităţi nodulare,
infiltrate interstiţiale.
Infiltratele dense (condensări) , rezultă prin înlocuirea aerului alveolar cu un material dens şi
care respectă distribuţia lobară sau segmentară. Majoritatea bacteriilor, incluzând şi Legionella
pneumophila, specii de Nocardia şi Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor )
pot da acest aspect. Mucor şi Aspergillus invadează vasele de sânge şi pot provoca infarctizări
pulmonare care ulterior abcedează.
Opacităţile nodulare pot fi unice sau multiple, abcedate sau neabcedate. În cele mai multe
cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuţie multicentrică sugerează diseminarea
hematogenă care rezultă prin embolizare septică la pacienţii cu tromboflebită sau endocardită.
Germenii care produc necroză tisulară şi cavităţi pulmonare, precum şi entităţile non-infecţioase
care generează acelaşi aspect, sunt figuraţi în tabelul 1. Spre deosebire de aceştia, H. influenzae,
M. pneumoniae, virusurile şi cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodată nu
produc cavităţi.
Infiltratele difuze sau interstiţiale se orientează peribronhial sau perivascular şi se pot

manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologie lor mai frecventă este: Pneumocystis carinii,
CMV , hantavirusul, virusul rujeolei şi herpes zoster. La pacienţii imunodeprimaţi acest aspect
radiologic poate fi dat de: legionelloză, tuberculoză, histoplasmoză, infecţia cu Mycoplasma sau
strongiloidoza diseminată.
Tabel 1. Etiologia cavităţilor pulmonare
INFECŢIOASE Bacterii
- anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de
Actinomyces, anaerobi şi coci microaerofili)
- bacili enterici aerobi gram-negativi,
- Pseudomonas aeruginosa
- Specii de Legionella
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumonie serotip III
- Mycobacterium tuberculosis
- specii de Nocardia
Fungi
- Histoplasma capsulatum
- Coccidioides immitis
- Specii de Blastomyces
NEINFECŢIOASE Neoplasme
Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule şi chiste infectate
Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi:

pleurezii,
atelectazii,
cavităţi,
adenopatii.
Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie îmbunătăţeşte diagnosticul, în special când procesul

afectează
necesară dezonele pulmonare
asemenea pentru ascunse de diafragm,
unele diagnostice ficat, coaste
diferenţiale şi clavicule,
mai dificile, cum arsau
fi: ocord. Ea este
pleurezie de
o condensare pulmonară, o adenopatie hilară de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces
pulmonar de un empiem cu nivel de lichid (fistulă).
Bolnavii cu evoluţie bună sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente,
primul control fiind necesar la cca 6 săptămâni de la prezentare.
Necesită o supraveghere mai atentă radiologică:

bolnavii care nu au răspuns la tratamentul empiric instituit iniţial,
prezintă pleurezie de la debut,
prezintă pneumonie obstructivă,
sunt infectaţi
(Staph. aureuscu anumiţi
, bacili patogeni
aerobi recunoscuţi
gram-negativi, prin agresivitatea
anaerobi orali). şi/sau antibiorezistenţa lor
Figura 2-1
Figura 2-2A
Figura 2-2B
Figura 2-3A
Figura 2-3B
Figura 2-4A
Figura 2-4B
Figura 2-5A
Figura 2-5B
Figura 2-6
Figura 2-7
Figura 2-8
Figura 2-9
Figura 2-10A
Figura 2-10B
Figura 2-11
Figura 2-12
Figura 2-13A
Figura 2-13B
Figura 2-14
Figura 2-15
Figura 2-16
Figura 2-17
Figura 2-18
Figura 2-19
Figura 2-20A
Figura 2-20B
Figura 2-21
Figura 2-22
Figura 2-23A
Figura 2-23B
Figura 2-24A
Figura 2-24B
Figura 2-25
Figura 2-26
Figura 2-27
Figura 2-28
Figura 2-29
Figura 2-30
Figura 2-31A
Figura 2-31B
Figura 2-31C
Sindroamele post-tuberculoase 111
SINDROAME POST-
TUBERCULOASE
Deşi codificarea formei “stabilizate” de tuberculoză nu se mai găseşte în actuala Clasificaţie

Internaţională a Maladiilor (CIM) – REVIZIA a 10-a OMS, Ediţia a II-a, 2001, sindroamele
post-tuberculoase reprezintă încă o realitate ce nu o putem ignora în România. Pentru a ilustra
această afirmaţie mi-aş permite să citez doar un exemplu din experienţa personală. În spitalul
“Dr. 2002,
anul Victor295
Babeş” – secţiacuPneumologie
de bolnavi II, secţie cu 70 dedepaturi,
sindroame post-tuberculoase autipuri,
diferite fost internaţi
raportaţişilatrataţi
691 deîn
bolnavi cu tuberculoză pulmonară îngrijiţi în aceeaşi perioadă.
Sindroamele post-tuberculoase survin pe fondul unor leziuni vindecate de tuberculoză a

aparatului respirator, vindecare apreciată în principal pe criterii bacteriologice - bK constant
negativ la culturi pentru o perioadă de cel puţin 2 ani.
“Vindecarea” judecată pe criterii morfologice, radiologice, clinice, funcţionale nu este însă

întotdeauna la fel de validă, mai ales când este vorba de leziuni iniţiale extinse şi distructive la
care amploarea remanierilor fibroase şi a fibrozelor cicatriciale fac din bolnav un adevărat invalid
respirator.practic
devenind Într-unpecuvânt, “boala sedevindecă,
viaţă dependenţi serviciiledarde nu se vindecăşi bolnavul”,
pneumologie aceşti
de îngrijirile pacienţi
medicale ale
diferitelor complicaţii. Pe lângă extensia iniţială a leziunilor şi incorectitudinea tratamentului, la
calitatea vindecării mai contribuie şi alţi factori: fumatul, alcoolismul, bolile asociate, etc.
Clasificarea cea mai uzitată a acestor sindroame respectă criteriul anatomic, fiind descrise:
Sindroame cu afectarea predominantă a bronşiilor

sindroame bronşitice cronice (cu sau fără infecţii supraadăugate, cu sau fără fenomene
obstructive, hemoragice, etc.)
sindroame bronşiectazice (cu diverse variante clinice: uscate, supurate, hemoptoice, cu
diverse aspecte
sindromul bronhografice)
bronhoastmatic post-tuberculos
sindromul de bronholitiază pulmonară post-tuberculoasă
Sindroame ale parenchimului pulmonar

sindroame de supuraţie pulmonară cronică (cu supuraţii pulmonare sau blocuri de
pioscleroză, pe fondul unor leziuni cavitare, etc.)
sindromul micotic post-tuberculos
sindroame de distrofie buloasă pulmonară (cu diverse variante)
sindromul cavitar negativ
sindroame de scleroză (fibroză) retractilă cicatricială (cu localizare şi extensie variabilă)
scleroză
sindr. de densă
lobită în focare multiple
scleroasă retractilă
sindr. de lob mediu
sindr. de lingulă
sindr. de lob inferior
fibrotorax post-TBC
sindr. de fibroză interstiţială difuză difuză post-TBC
Sindroamele pleurale şi pleurogene reziduale

sindromul de simfiză pleurală post-pleuretică
sindr. aderenţial sau de simfiză pleuro-pericardică
sindr. “plămânului încarcerat” (pahipleurita extinsă, calcificările pleurale)
calcificările pleurale pleurogen
sindr. fibrotoraxului post-tuberculoase
sindr. cavităţilor pleurale reziduale post-TBC
sindr. de empiem tardiv post-tuberculos
sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
Toate aceste tipuri variate de sindroame, care pot fi prezente şi asociat, pot conduce în timp la
insuficienţă respiratorie cronică şi la cord pulmonar.
Alte manifestări post-TBC cu frecvenţă mai rară

sindr. de diskinezie traheo-bronşică
fistulele eso-bronşice
traheobronhopatia post-TBC
condroplastică
mediastinita cronică, cu sau fără diverticuli esofagieni de tracţiune
sindromul de deplasare şi hernii mediastinale post-tuberculoase
sindromul de relaxare diafragmatică post-TBC
diverse sechele manifeste ale metodelor de colapsoterapie
sindromul Pancoast
cancerul bronho-pulmonar post-cicatricial
Figura 3-1
Figura 3-2
Figura 3-3
Figura 3-4
Figura 3-5
Figura 3-6
Figura 3-7
Figura 3-8
Figura 3-9
Figura 3-10
Figura 3-11

Figura 3-12
Figura 3-13
Figura 3-14
Figura 3-15
Figura 3-16
Figura 3-17

Figura 3-18
Figura 3-19
Figura 3-20
Figura 3-21
Figura 3-22
Figura 3-23

Figura 3-24
Figura 3-25
Figura 3-26
Figura 3-27

Figura 3-28
Afecţiuni bronho-obstructive 142
AFECŢIUNI BRONHO-
OBSTRUCTIVE
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Radiografia pulmonară poate fi normală în stadiile iniţiale.
În stadiile avansate modificările radiologice sunt expresia emfizemului, hiperinflaţiei şi

hipertensiunii pulmonare:
creşterea difuză a transparenţei pulmonare,
reducerea desenului vascular,
prezenţa de bule (hipertransparenţe circumscrise, cu d > 1 cm şi pereţii subţiri),
coborârea diafragmului.
La examinarea de profil se pot evidenţia:

creşterea spaţiului retrosternal,
unghiul sterno-diafragmatic peste 900.
ASTMUL BRONŞIC
Examenul radiologic, fără modificări notabile de regulă (hiperinflaţie cu păstrarea calibrului
vascular normal), este util pentru diagnosticul complicaţiilor:
pneumotoraxul,
pneumomediastinul,
distrofia buoasă,
atelectazia reversibilă prin dopuri de mucus.
Figura 4-1
Figura 4-2
Figura 4-3
Figura 4-4
Figura 4-5
Figura 4-6
Figura 4-7
Figura 4-8
Figura 4-9
Figura 4-10
Figura 4-11
Figura 4-12
Figura 4-13
Figura 4-14
Figura 4-15
Figura 4-16
Tumori pulmonare 160
TUMORI PULMONARE
TUMORI PULMONARE MALIGNE PRIMITIVE
Clasificare histologică
Termenul de cancer pulmonar se foloseşte pentru tumorile ce iau naştere din epiteliul respirator
(bronşii, bronşiole, alveole). Conform OMS, există 4 tipuri histologice majore (88% din toate
cancerele primitive):
carcinomul epidermoid sau scuamos,
cancerul cu celule mici (în boabe de ovăz),
adenocarcinomul (incluzând şi bronhioloalveolarul),
carcinomul cu celule mari (numit şi cu celule mari anaplastic).
Alte tipuri de cancere epiteliale au frecvenţa mult mai redusă: carcinoamele nediferenţiate,
carcinoidele, tumorile glandelor bronşice (incluzând carcinoamele cistice adenoide şi tumorile
mucoepidermoide), tipurile histologice rare.
Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamele) sunt tipuri histologice distincte
de cancerele epiteliale.
Caractere generale
Carcinomul epidermoid
localizat cel mai frecvent în bronhiile mari, centro-pulmonar,
având o dezvoltare endobronşică, poate da rapid obstrucţie bronşică,
abcedează frecvent,
se întâlneşte la fumători.
Carcinomul microcelular
la tineri, fumători,
situat central, în bronhiile mari,
este de regulă diseminat din momentul diagnosticului, motiv pentru care chirurgia nu este
curativă, are însă un răspuns terapeutic bun la chimioterapie ± radioterapie,
abcedează extrem de rar.
Adenocarcinomul
cea mai frecventă formă histologică de cancer întâlnită la femei, la tineri ( < 40 de ani) şi
la nefumători,
în ultimii 25 de ani, a înlocuit epidermoidul ca cel mai frecvent subtip histologic pentru
toate rasele şi ambele sexe,
trebuie luată în considerare şi ipoteza localizării tumorii primitive în altă parte a corpului,
tumora pulmonară putând fi numai o metastază,
localizat periferic, poate invada pleura,
mult timp latent.
Carcinomul bronşiolo-alveolar
formă de adenocarcinom,
ia naştere în căile aeriene periferice,
forme de prezentare foarte diferite:
nodul unic,
leziune multinodulară, difuză,
infiltrat de intensitate redusă.
Carcinomul cu celule mari

localizat în general periferic,
invadează frecvent pleura,
cavitează în 10-20% din situaţii.
Corelaţia radio-histologică
Opacităţi mari, hilare, unilaterale → carcinom microcelular;

Opacităţi nodulare periferice cu diametrul < 4 cm → adenocarcinom;
Opacităţi nodulare periferice cu diametrul > 4 cm → orice tip histologic;
Opacităţi apicale cu sindrom Pancoast-Tobias → carcinom epidermoid;
Opacităţi pulmonare multiple → metastaze;
Abcedare frecventă în epidermoid şi carcinomul cu celule mari, rar în adenocarcinom şi
extrem de rar în microcelular;
Adenopatii mediastinale ce lărgesc mediastinul → carcinoame microcelulare.
Carcinoame centrale
Localizare – frecvent în lobii superiori, segmentul apical al lobului inferior stg. şi mai rar în
segmentele posterioare ale lobilor inferiori.
Aspect radiologic
Opacitate perihilară sau în lobii superiori, rotund-ovalară, omogenă, şters conturată sau cu
prelungiri spre parenchim, ce se poate continua cu mediastinul;
Obstrucţia bronşică (intrinsecă prin tumoră sau extrinsecă prin adenopatie) poate fi:
incompletă → emfizem obstructiv (vizibil pe o radiografie efectuată în expir),
completă → atelectazie (opacitate retractilă de intensitate mare, segmentară, lobară sau
pulmonară în funcţie de nivelul la care s-a produs obstrucţia, ce tracţionează către partea
afectată mediastinul, diafragmul, coastele, fără bronhogramă aerică). Radiografia cu raze
dure evidenţiază în atelectazie nucleul tumoral.
Interesarea pleurei → revărsat hemoragic;
Adenopatii:
hilare uni- sau bilaterale, uneori bilobate (conglomerat adenopatic),
adenopatii paratraheale – mai frecvent în cancerele periferice,
adenopatii mediastinale.
Afectarea parenchimului pulmonar adiacent tumorii prin pneumonie neoplazică → pneumonii
persistente, în acelaşi loc;
Excavarea tumorii – mai frecvent în lobii superiori, imagine cavitară cu perete gros,
anfractuos, rar nivel hidroaeric, contur extern estompat, cu prelungiri în parenchim, răspuns
redus sau negativ la antibioterapie.
Carcinoame distale
Forme histologice: adenocarcinomul, bronşiolo-alveolarul, metastazele, sarcoamele.
Caracteristic: absenţa îndelungată a adenopatiilor mediastinale.

Adenocarcinomul
Frecvent la femeile peste 45 de ani;
Opacităţi rotund-ovalare dispuse în periferia parenchimului pulmonar care este aparent
indemn;
Diametrul > 2 cm, ce creşte la examene succesive;
Atelectazie sau infiltrare periferică cu pneumonie neoplazică (pneumonia neoplazică are
margini convexe);
Opacitate de intensitate mare, omogenă;
Scizuri deplasate, îngroşate;
Revărste pleurale;
Eroziuni costele, metastaze frecvente la nivelul omoplatului;
Apicale → sindrom Claude-Bernard-Horner;
Evoluţie lentă, mult timp asimptomatică.
Bronşiolo-alveolarul
Origine alveolară, atestată microscopic;
Forma localizată, circumscrisă:
opacitate distală, intensă, omogenă, situată bazal, fără legătură cu hilul sau pleura, cu
bronhogramă aerică prezentă, limite imprecise, neregulate,
poate abceda,
nu determină atelectazie,
opacităţi nodulare în plămânul contralateral,
se poate prezenta şi ca opacităţi distale multiple, miliare şi nodulare.
Forma difuză:
opacitate segmentară sau lobară, cu contur neregulat,
opacităţi nodulare periferice confluente,
evoluţie rapidă spre pleurezii, metastaze în mediastin şi schelet.
Cancerul apical
Opacitate omogenă apicală, contur inferior neregulat, rotunjit (convex inferior), cu tendinţă la
retracţie, liză costală, vertebrală, tumefacţia părţilor moi supraclaviculare, ± revărsat pleural;
Invadează apical pleura, mediastinul şi peretele toracic →
sindrom Pancoast-Tobias - cancer apical cu liza coastelor superioare sau a corpurilor
vertebrale, dureri radiculare C6-T1 iradiate în umăr şi braţ,
Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală) prin afectarea
ganglionului stelat al simpaticului cervical.
Elemente de diagnostic radiologic pentru cancerul bronho-pulmonar
Elemente de suspiciune
Limfangită, adenopatie hilară şi mediastinală
Opacităţi rotunde unice, cu contur net sau difuz
Pareza diafragmului
Hil pulmonar mare, unilateral, la adult, cu creştere rapidă
Excavatele în bloc pneumonic
Elemente de probabilitate
Opacitate lobară, cu pareză frenică
Tumoră mediastinală cu deplasarea mediastinului
Atelectazie fără cauză precizată, la adult
Tumoră mediastinală cu modificări pulmonare
Stenoză evidenţiată radioscopic, bronhografic, CT
Elemente de certitudine
Opacitate lobară, cu contur convex inferior
Imagini pulmonare variate însoţite de opacitate mediastinală care au răspuns la radioterapie
Opacitate lobară cu pareză frenică, plus metastaze la distanţă
Stenoză bronşică cu contur neregulat
Sarcomul
Rar, la vârstnici (60-80 de ani);

Se comportă ca o tumoră benignă, dispusă periferic (nu dă atelectazie, necroză, doar împinge
mediastinul);
Localizare mai frecventă în lobul superior drept şi în lobul inferior stâng;
Radiologic:
opacitate rotundă, omogenă, bine delimitată, putând ocupa un lob întreg, cu delimitare
scizurală netă, convexă în afară,
creştere lentă,
poate mima un bloc adenopatic mediastinal.
TUMORI PULMONARE MALIGNE METASTATICE
Metastazare limfatică
Cancerul gastric, mamar, de tiroidă, laringe, pancreas, prostată;
Patogenie: invazia ganglionilor mediastinali anteriori şi posteriori → limfangită
carcinomatoasă;
Aspect radiologic:
opacităţi liniare, intense, grosolane, dispuse simetric, bilateral,
linii Kerley A şi B,
pleurezie neoplazică → dispnee.
.
Metastazare hematogenă
Cancer mamar, de ovar, tiroidă, gastrointestinal, renal, testicular, pulmonar, sarcom Ewing;
Aspect radiologic:
opacităţi micronodulare, 1,5-3 mm, cu contur şters, intensitate redusă, diseminate bilateral,
predominant în baze (osteosarcom, cancer tiroidian, renal, corioepiteliom),
opacităţi macronodulare, 1-10 cm
Metastazare prin contiguitate

Cancer mamar, de laringe, mediastin, ficat, stomac, pancreas
Metastaze solitare
Cancer rectosigmoidian, osteosarcom, renal, testicular, mamar, melanom malign
TUMORI BENIGNE
Forme histologice
Dezvoltate din epiteliu

Adenoame
Papiloame bronşice
Dezvoltate din ţesutul conjunctiv
Condroame
Mioame
Fibroame
Lipoame
Angioame
Alte forme histologice, mai rare
Hamartoame
Neurinoame
Chisturi dermoide, etc.
Caracterele tumorilor benigne
Se dezvoltă în ţesutul pulmonar sănătos, fără a infiltra ţesuturile din jur;

Dezvoltare lentă, descoperire întâmplătoare datorită absenţei simptomatologiei proprii;
Absenţa metastazelor şi a recidivelor locale după excizia chirurgicală;
Absenţa adenopatiilor hilare;
Aspect radiologic: opacităţi rotund-ovalare, cu contur net, unice, rar multiple, structură relativ
omogenă (rar calcificări).
Adenomul bronşic
Cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară;

Frecvenţă mai mare la femeile tinere;
Sediul predilect - lumenul bronşiilor mari;
Dezvoltare endobronşică:
evidenţiere directă prin tomografie şi bronhoscopie,
evidenţiere indirectă prin semnele indirecte create de tulburările ventilatorii:
obstrucţie parţială → emfizem în teritoriul aferent (hipertransparenţă),
obstrucţie totală → atelectazie (opacitate retractilă, de întindere şi topografie
variabilă),
complicaţii – suprainfecţia → supuraţie pulmonară (bule de aer în interiorul opacităţii).
Dezvoltare exobronşică – opacitate rotund-ovalară, net conturată, omogenă, situată în
parenchim normal, cu diametrul de 1-3 cm, creştere lentă.
Hamartomul
45 – 60 de ani;
Din punct de vedere histologic conţine componente tisulare pulmonare normale (muşchi
neted, grăsime, epitelii, ţesut conjunctiv) dispuse însă dezorganizat;
Radiologic:
opacitate rotundă, unică, cu diametrul de 3-4 cm,
structură omogenă sau neomogenă prin depuneri calcare (aspectul patognomonic cu
calcificări „în boabe de porumb”),
poate excava.
Angiomul pulmonar
Definiţie - pungă anevrismală congenitală ce realizează un şunt între arterele şi venele

pulmonare;
Se poate asocia cu malformaţii cardio-vasculare → agravare;
Localizare predilectă - lobii inferiori, dar şi în apropierea hilului;
Aspect radiologic
unic sau multiplu (mai frecvent),
opacitate rotund-ovalară, de intensitate crescută, omogenă, bine delimitată, înconjurată de
parenchim normal,
are legătură cu hilul prin opacităţi liniare (vase dilatate), aspect inconstant, dar
patognomonic atunci când este prezent (Sammons),
caracter pulsatil al imaginii, sincron cu cordul,
îşi modifică dimensiunile în funcţie de presiunea intratoracică (reducere la proba Valsalva
şi mărire la proba Müller).
Complicaţii
hemoptizii,
infecţii,
accident vascular cerebral prin tromboză venoasă intracraniană.

Figura 5-1
Figura 5-2A
Figura 5-2B
Figura 5-3
Figura 5-4A
Figura 5-4B
Figura 5-5A
Figura 5-5B
Figura 5-6
Figura 5-7
Figura 5-8
Figura 5-9
Figura 5-10
Figura 5-11
Figura 5-12A
Figura 5-12B
Figura 5-13A
Figura 5-13B
Figura 5-14
Figura 5-15
Figura 5-16
Figura 5-17
Figura 5-18
Figura 5-19
Figura 5-20
Figura 5-21A
Figura 5-21B
Figura 5-22
Figura 5-23
Figura 5-24
Figura 5-25A
Figura 5-25B
Figura 5-26A
Figura 5-26B
Figura 5-27
Figura 5-28
Figura 5-29
Figura 5-30
Figura 5-31
Figura 5-32
Figura 5-33A
Figura 5-33B

Figura 5-34A
Figura 5-34B
Figura 5-35
Figura 5-36A
Figura 5-36B
Figura 5-37A
Figura 5-37B
Figura 5-38

Figura 5-39A
Figura 5-39B
Figura 5-40
Figura 5-41
Figura 5-42
Figura 5-43A
Figura 5-43B

Figura 5-44
Figura 5-45

Figura 5-46A
Figura 5-46B

Figura 5-47
Figura 5-48
Figura 5-49
Figura 5-50
Figura 5-51
Figura 5-52
Figura 5-53
Figura 5-54
Figura 5-55
Figura 5-56
Afecţiuni ale pleurei 239
AFECŢIUNI ALE PLEUREI
PLEUREZIILE
Alături de examenul clinic, radiografia toracică evidenţiază numai prezenţa lichidului în cavitatea
pleurală, oferind rar, dacă nu chiar niciodată, relaţii asupra caracterului lichidului aflat în spaţiul
pleural (transudat, exudat, puroi, sânge, lichid chilos, etc.).
Pleurezia liberă în marea cavitate pleurală
Mobilă cu poziţia bolnavului.
Pleurezia mică (150-200 ml lichid) - poate fi vizualizată cel mai ades numai pe imaginea de
profil, când lichidul refulat către sinusul costo-frenic posterior realizează o opacitate sub formă
de menisc concav în sus, mobil cu respiraţia.
Pleurezia medie (200-500 ml) opacifiază cel mai ades numai baza hemitoracelui, simulând o
uşoară ascensiune a diafragmului. Se extinde în sinusurile costo-diafragmatic anterior şi lateral.
În decubit, lichidul se mobilizează.
Pleurezia mare (> 800 ml) – opacitate intensă, omogenă, fără bronhogramă aerică, ce şterge
conturul diafragmului. Limita superioară a acestei opacităţi este estompată, oblică supero-extern
şi concavă spre hil pe imaginea de faţă, iar pe profil orizontală şi concavă în sus realizând
aspectul clasic al curbei Damoiseau. Opacitatea poate prezenta eventual “linie bordantă axilară”
şi/sau penetraţie în scizurile interlobare. Dacă bolnavul este aşezat în decubit lateral de partea
bolnavă lichidul se etalează gravitaţional cu dispunerea opacităţii sub formă de bandă netă de-a
lungul peretelui costal de la diafragm către axilă. Creşterea cantităţii de lichid împinge
mediastinul spre partea sănătoasă, lărgeşte spaţiile intercostale şi coboară diafragmul de partea
afectată. Puncţia evacuatorie cu pătrunderea aerului în cavitatea pleurală determină apariţia unei
imagini hidroaerice.
O pleurezie masivă opacifiază întregul hemitorace care este dilatat, păstrând adesea numai
transparenţa vârfului pulmonar; mediastinul este împins de partea sănătoasă.
Pleureziile închistate
Imobile la modificarea poziţiei bolnavului.
Aspectul radiologic este variabil în funcţie de sediul închistării:

Scizura orizontală, oblică – mai bine evidenţiabilă pe radiografia de profil ca o opacitate
ovoidă, fuziformă, pe traiectul scizurii respective; pe radiografia standard opacitate rotund-
ovalară, omogenă, de intensitate medie, difuz conturată.
Diafragmatică – ascensionarea diafragmului respectiv, cu obturarea fornixului gatric atunci
când este situată de partea stângă.
Mediastinală – lărgire în bandă sau în echer a mediastinului, prin contur net, convex spre
parenchimul pulmonar.
Laterotoracică – opacitate de intensitate mare, cu contur net şi convex spre plămân, situată la
periferia câmpului pulmonar, cu bază largă pe peretele latero-toracic.
Sechele pleurale (pahipleurite)
Fibroase
Îngroşarea pleurei apicale, latero-toracice, mediastinale, scizurale, latero-bazale;
Radiologic:
diafragmatic,opacitate
iar dacă intensă, liniară,
este extinsă cu retracta
poate localizăridevariate, ce simfizează
partea afectată sinusul
coastele, costo-
diafragmul,
mediastinul, şi reduce ampliaţiile respiratorii şi mobilitatea diafragmului.
Calcare
Sunt de etiologie bacilară;
Realizează imagini calcare, multinodulare, neregulate, confluente, în “hartă geografică”,
vizibile pe radiografia standard sau oblică, cu caracter retractil important.
TUMORILE PLEURALE
Tumori benigne
Excepţional de rare;
Forme histologice: fibroame, angioame, lipoame;
Radiologic: opacităţi rotund-ovalare, omogene, bine delimitate, ataşate peretelui toracic, ce
fac unghi obtuz cu acesta.
Tumori maligne primare

Sunt rare;
Forme histologice: endoteliom, mezoteliom, sarcom;
Radiologic
opacitate intensă, rotund-ovalară, mai rar policiclică, cu bază parietală largă,
în plămânul adiacent pot exista mici noduli opaci prin diseminare locală,
determină rapid pleurezie sero-fibrinoasă sau hemoragică.
Metastaze pleurale
Cele mai frecvente;
Apar în evoluţia unei tumori primare (pulmonară, mamară, genitală, în limfoame, etc);
Radiologic:
pleură îngroşată, mamelonată,
limfangită carcinomatoasă în plămânul adiacent,
pleurezie de partea respectivă.
PNEUMOTORAXUL
Clasificări
Extensie
Total
Parţial
Etiologie
Spontan (astm)
Accidental (traumatic)
Iatrogen (post-puncţie)
Patogenie
Endogen (bule de emfizem, caverne deschise în pleură)
Exogen (plagă, fracturi costale)
Iatrogen (accident de puncţie)
Tipuri anatomo-radiologice
Pe pleură indemnă → colapsul plămânului la hil
Pe pleură simfizată → colaps limitat
Radiologic
Hipertransparenţă cu absenţa desenului pulmonar, cu lăţime variabilă, dispusă la periferia
câmpului pulmonar;
Este limitat lateral de peretele toracic, iar medial de pleura viscerală şi de plămânul colabat în
hil, care are intensitate crescută;
Dacă există aderenţe, hipertranparenţa e limitată la periferia toracelui, iar colabarea
pulmonară e incompletă;
În pneumotoraxul parţial se mai pot vedea pe plămânul respectiv cauzele patologice care care
au condus la constituirea lui (TBC, abces, etc.);
Pneumotoraxul accidental (fracturi costale) creează un mecanism de supapă, aerul intră, dar
nu mai poate ieşi, astfel încât plămânul colabat este împins cu mediastinul spre partea opusă,
dispărând din imagine → pleura parietală mediastinală e împinsă dincolo de coloana
vertebrală, realizând “hernia mediastinală”.
Complicaţii
Hidro-pneumotoraxul
imagine hidro-aerică la periferia câmpului pulmonar
în caz de aderenţe, nivelele hidro-aerice pot fi multiple, etajate
Pio-pneumotoraxul
Hemo-pneumotoraxul

Figura 6-1

Figura 6-2

Figura 6-3

Figura 6-4
Figura 6-5

Figura 6-6

Figura 6-7

Figura 6-8A

Figura 6-8B

Figura 6-9

Figura 6-10

Figura 6-11

Figura 6-12

Figura 6-13

Figura 6-14

Figura 6-15

Figura 6-16

Figura 6-17

Figura 6-18

Figura 6-19

Figura 6-20

Figura 6-21

Figura 6-22

Figura 6-23A

Figura 6-23B

Figura 6-23C
Figura 6-24
Figura 6-25
Figura 6-26
Figura 6-27
Figura 6-28
Figura 6-29
Afecţiuni infiltrative şi interstiţiale 275
AFECŢIUNI ŞI
INFILTRATIVE
INTERSTIŢIALE
Deşi extrem de interesante din punct de vedere teoretic, mult discutate în literatura de specialitate
actual, pneumopatiile interstiţiale ocupă în expunerea noastră un loc mai restrâns, deoarece pe
parcursul celor 4 ani cât am făcut selecţia imaginilor radiologice, nu am întâlnit cazuri care să
ilustreze toate variatele entităţi nosologice care compun acest capitol (alveolita hemoragică difuză,
proteinoza
confirmareaalveolară, plămânul
diagnosticului şi bolile
pozitiv şi de colagen,necesită
etiologic etc.). Înnenumărate
plus, în multe dintre aceste
investigaţii afecţiuni
costisitoare
(CT de înaltă rezoluţie, lavaj bronho-alveolar şi biopsie transbronşică, biopsie pulmonară
chirurgicală, teste de mecanică pulmonară, etc) la care nu am avut întotdeauna acces. În aceste
condiţii, am tratat numai fibrozele pulmonare difuze şi sarcoidoza, cele mai ilustrative entităţi
care compun capitolul afecţiunilor infiltrative şi interstiţiale şi pentru care ne-am format, măcar în
parte, o experienţă personală.
FIBROZA PULMONARĂ DIFUZĂ

Definiţie, caractere generale
„Interstiţiul” pulmonar reprezintă un spaţiu potenţial localizat în interiorul pereţilor alveolari,
între membrana bazală a epiteliului alveolar şi endoteliul capilarelor alveolare.
Se înţelege prin pneumopatii interstiţiale difuze (sau fibroză interstiţială difuză), un grup de
boli heterogene, cronice, care afectează cei doi plămâni în integralitatea lor: interstiţiu, dar şi
alveole, endoteliu, căi aeriene, artere şi vene.
Sunt afecţiuni cu etiologii extrem de variate (peste 100 descrise), sau fără etiologie precizată
(pneumoptii interstiţiale idiopatice), cu tablouri clinice şi evolutive extrem de diferite, dar
care sunt legate printr-o fiziopatologie comună: toate conduc în final la insuficienţă
→ „plămânul rigid”.
respiratorie de tip
alveolo-capilare restrictiv, generată de îngroşarea şi reducerea suprafeţei membranei
Se clasifică în funcţie de etiologie (boli profesionale, boli secundare administrării unor
droguri, boli ale ţesutului conjunctiv, etc) sau în funcţie de aspectul histologic specific produs:
pneumonii granulomatoase, pneumonii descuamative, pneumonii limfocitare şi eozinofilice,
proteinoza alveolară, hemoragia alveolară difuză, amiloidoza, proliferarea muşchilor netezi,
etc.
Din punct de vedere clinic este vorba de regulă de pacienţi cronici (luni, ani), cu dispnee
progresivă, uneori tuse, aflaţi în condiţii de risc pentru a dezvolta o pneumopatie interstiţială
difuză (expunere profesională, istorie familială, administrarea anumitor droguri, etc) care
prezintă obiectiv raluri uscate în inspir la ambele baze pulmonare şi care asociază frecvent o
simptomatologie
Deoarece mai multextrarespiratorie.
de 10% dintre bolnavii simptomatici au radiografie normală, precum şi
teste funcţionale pulmonare de rutină (debite, volume) în limite normale, ei necesită
tomografie computerizată cu înaltă rezoluţie şi lavaj bronhoalveolar, tehnici mai sensibile,
prin care se pot detecta anomalii la pacienţii cu risc înalt pentru a dezvolta pneumopatii
interstiţiale.
Aspecte radiologice
Chiar dacă uneori aspectul radiologic pe radiografia standard este normal, de cele mai multe ori
se regăseşte sindromul radiologic interstiţial. Deşi radiografia pulmonară standard nu este la fel
de sensibilătotuşi
reprezintă ca şipunctul
tomografia computerizată
de plecare cu densitate
şi calea cea înaltă
mai practică în detectarea
pentru acestor
identificarea modificări,
şi definirea lor.ea
Imagine „de sticlă mată” – aspect flou, ades cu valoare retrospectivă;

Opacităţi liniare, realizând un aspect reticulat, sunt prezente în majoritatea afecţiunilor
intestiţiale, rar izolat, cel mai ades asociat unor opacităţi nodulare;
Opacităţi nodulare bilaterale, difuze, slab delimitate, confluente, cu bronhogramă aerică, ce
acoperă structurile normale (diafragm, inimă, vase intrapulmonare), de diferite tipuri:
miliare, cu micronoduli de cel mult 3 mm în diametru,
noduli de 3-10 mm
excepţional, macronoduli peste 10 mm.
Imagine „în chistice,
microcavităţi fagure de miere”
aspect ce corespunde
– reţea deunui
opacităţi
stadiu liniare
evoluatce încircumscriu multiple
fibroza pulmonară
idiopatică, afecţiuni ale ţesutului conjunctiv, afecţiuni induse de droguri, pneumonia
interstiţială limfocitară, aspiraţia cronică, hemosideroza, proteinoza alveolară, etc;
Adenopatii mediastinale şi hilare, în special la pacienţii cu sarcoidoză, pneumonie
interstiţială limfocitară, hemoragie alveolară difuză, hemosideroză pulmonară, berilioză,
amiloidoză, boala Gaucher. Calcificări ganglionare „în coajă de ou” se întâlnesc în silicoză,
sarcoidoză, iradiere;
Fibroză pulmonară
persistenţa aspectului reticulat,
imagini infiltrative dense, retractate, ascensiunea hilurilor şi a cupolelor diafragmatice,
paracicatricial cu zone hiperclare, uneori buloase şi/sau imagini cavitare,

lărgirea mediastinului,
emfizem
asocierea posibilă a unor imagini de tip alveolar şi a unei hipertensiuni arteriale
pulmonare.
Creşterea volumului pulmonar – în limfangioleiomiomatoză, granulomul cronic eozinofil,
pneumonitele cronice de hipersensibilizare, neurofibromatoză, etc;
Complicaţii
pleurezii: în boli ale ţesutului de colagen, azbestoză (calcificări pleurale),
limfangioleiomiomatoză (revărsat chilos), boli induse iatrogen (furantoin, iradiere),
sarcoidoză;
pneumotorax: în granulomul eozinofil, limfangioleiomiomatoză, neurofibromatoză.
Evoluţia acestor imagini este în general lentă, în câteva luni, sau chiar în câţiva ani.
SARCOIDOZA
Generalităţi
Etiologie necunoscută;
Boală granulomatoasă de sistem ce afectează: ficat, splină, ganglioni limfatici periferici,
mucoase, ochi, glande parotide, falange, muşchi, cord, sistem nervos şi mai ales plămânul;
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial este dificil şi complex, necesitând lavaj bronhiolo-alveolar
cu determinarea subpopulaţiilor de limfocite, dozarea angiotensin-convertazei, probe
funcţionale complexe, examen histo-patologic;
Există 3 stadii clinico-radiologice, pacientul putând fi surprins în oricare din cele trei stadii
sau putând trece progresiv de la stadiul I la stadiul III.
Stadializare clinico-radiologică
Stadiul I (ganglionar pur)
Adenopatie mediastinală, cel mai frecvent bilaterală, simetrică (forma unilaterală care
interesează mai frecvent ganglionii paratraheali de partea dreaptă devine bilaterală în 2-3
luni);
Ganglionii apar ca opacităţi omogene, net conturate, uneori cu aspect policiclic, fără depuneri
de calciu în interior;
Spaţiul clar intercardiohilar se menţine (element important de diagnostic diferenţial cu
adenopatiile din limfoamele maligne hodgkiniene şi nehodgkiniene, când acest spaţiu dispare);
Câmpurile pulmonare nu apar modificate prin atelectazie dată de compresia ganglionară;
Evoluţia este imprevizibilă:
ades
în 50%către
dinvindecare spontană fără
cazuri adenopatia sechele,dimensional, se pot depune depozite de calciu
regresează
sub formă arcuată → aspect în „coajă de ou”,
în 25% din cazuri boala evoluează spre stadiul II.
Formele de sarcoidoză stadiul I asociate cu eritem nodos trec rar spre un stadiu înaintat;
Tomografia computerizată apreciază mai exact grupele ganglionare afectate (multe nefiind
vizibile pe radiografie).
Stadiul II (afectare parenchimatoasă interstiţială adenopatie, dar fără fibroză)

Adenopatii mediastinale cu contur şters, cu dimensiuni reduse, mai mici decât în stadiul I;
Aspecte pulmonare:
opacităţi micronodulare (diametrul < 3 mm)
multiple,
diseminate bilateral,
intensitate mai mare decât în miliara tuberculoasă,
dispuse mai ales perihilar şi diminuă spre periferie,
respectă vârfurile pulmonare (miliara tuberculoasă respectă bazele);
opacităţi macronodulare
dimensiuni variate,
contur cu atât mai estompat cu cât sunt mai mari,
predilecţie pentru câmpurile inferioare,

pot conflua → opacităţi masive cu contur neregulat, pseudotumoral, nu respectă
barierele segmentare. Evocă în mod excepţional aspectul „în lansare de baloane” al
cancerelor secundare; se diferenţiază prin faptul că au de regulă o evoluţie bună,
putândreticulo-nodulare
opacităţi involua până la aspect radiologic
– vizibile normal;
radiologic, dar mai ales CT, sub formă de noduli
subpleurali şi periscizurali, bine evidenţiaţi la o scanare CT în expir care arată arii de
parenchim aerat prin air-trapping datorat nodulilor endobronşici ce realizează stricturi;
atelectazia – rară în stadiul II prin granuloame endobronşice;
imagini cavitare – prin noduli în pereţii vasculari → trombarterită → infarct → excavare.
Stadiul III (fibro-emfizematos)

Modificări ireversibile;
Fara adenopatie hilară;
Fibroză pulmonară:
opacităţi reticulare,
ascensionând hilurilegroase, retractate,
şi cupolele dense, hilifuge,
diafragmatice, lărgindcumediastinul,
localizare preferenţială perihilară,
imagini „in fagure de miere” – reţea de opacităţi liniare ce circumscriu o multitudine de
micro-cavităţi chistice, a căror evoluţie complicată poate fi spre pneumotorax spontan
şi/sau suprainfecţie (imagini hidroaerice),
emfizem paracicatricial cu zone de hipertransparenţă, uneori buloase;
Rar pleurezii, imagini cavitare, pneumotorax spontan;
Aspect CT – arii fibroase confluente, tipic perihilar şi în tonele posterioare ale câmpurilor
pulmonare medii.

Figura 7-1A

Figura 7-1B

Figura 7-2

Figura 7-3A

Figura 7-3B

Figura 7-4

Figura 7-5

Figura 7-6
Figura 7-7
Boli profesionale sau generate de factorii de mediu 289
BOLI
SAU PROFESIONALE
GENERATE DE
FACTORII DE MEDIU
Am împărţit până acum afecţiunile pulmonare în funcţie de agentul etiologic (ex: infecţii), de
sediul anatomic (afecţiuni vasculare, pleurale, etc), le-am clasificat din punct de vedere patologic
(boli maligne, afecţiuni interstiţiale) sau fiziologic (BPOC, astm bronşic, insuficienţă respiratorie).
Spre deosebire de aceste clasificări, bolile ocupaţionale şi generate de factorii de mediu, nu pot fi
clasificate (pneumoconioze,
patologie pe baza unui singur criteriu. de
pneumonite În hipersensibilizare),
această secţiune seprin
includ afecţiuni
fiziologie definite
(astmul prin
bronşic
ocupaţional, bolile obstructive) şi prin etiologie (afecţiuni ce apar la altitudine înaltă, la scafandri,
induse de droguri). Se mai includ deasemeni aici două importante entităţi: poluarea atmosferică,
ce se referă la expunerea cronică şi la o concentraţie redusă de poluanţi, şi sindroamele
respiratorii generate de o expunere acută, la concentraţii înalte de poluanţi inhalatori.
PNEUMOCONIOZELE
Generalităţi
Definiţie – afecţiuni pulmonare cronice, profesionale, care apar după inhalarea intensă şi
prelungită a aerului încărcat cu particule solide străine, anorganice (silicoza, azbestoza,
berilioza, baritoza, stanoza, aluminoza, sideroza, talcoza, antracoza, etc) sau organice
(bisinoza, tabacoza, amiloza, canabioza);
Pulberi agresive cu diametrul < 5 µ, în concentraţie mare (100 mg/m3 );
Clasic, pneumoconioza apare după 10-15 ani de muncă în mediul nociv;
Tipuri de pneumoconioze
Sclerogene
Silicoza
Azbestoza
Berilioza
Nesclerogene
Sideroza
Baritoza
Stanoza
Aluminoza
Mixte (antraco-silicoze, sidero-silicoze)
Modificări pulmonare:
fibroză – 4 stadii:
alveolită,
scleroză limfatică,
noduli pneumoconiotici,
scleroză masivă.
emfizem,
bronşite,
bronşiectazii,
pneumonii,
atelectazie,
necroză.
Silicoza (dioxid de siliciu)
Modificări radiologice – 3 stadii:

Stadiul I
opacităţi vasculare hilare, perihilare şi pulmonare accentuate, cu aspect reticulat, dispuse
simetric,
opacităţi micronodulare (cu diametrul de 1-4 mm), bine delimitate, intensitate redusă, în
câmpurile pulmonare mijlocii.
Stadiul II
accentuarea imaginii vasculare,
creşterea diametrului opacităţilor nodulare (3-6 mm), care sunt inegale, mai intense, cu
contur net, acoperă câmpurile pulmonare în totalitate dar mai ales regiunile mijlocii şi
subclaviculare.
Stadiul III
opacităţi masive, cu caracter pseudotumoral, rezultate din conglomerarea nodulilor
pneumoconiotici, contur
subclavicular (bazele net, dispuse
şi vârfurile bilateral,respectate),
sunt oarecum simetric, îndeosebi în câmpurile medii şi
opacităţile masive pot excava;
concomitent:
opacităţi micronodulare,
modificări retractile întinse,
zone de emfizem compensator,
bronşiectazii,
aderenţe pleurale, pahipleurite, scizurite.
Corelaţii clinico-radiologice
Stadiul
Stadiul I:
II:tuse,
tuse,dispnee
dispneede
deefort
repaus
Stadiul III: emfizem, insuficienţă cardio-respiratorie, tuberculoză
Complicaţii
Tuberculoza
Se grefează de regulă pe leziunile silicotice, mai rar invers. Bacilii se dezvoltă foarte
repede în macrofagele care au fagocitat siliciu, datorită scăderii activităţii bactericide a
acestora. Ambele boli se influenţează reciproc defavorabil, tuberculoza fiind o importantă
cauză de deces la silicotici.
Asocierea tuberculozei deplasează leziunile spre vârful plămânului cu caracteristicile
obişnuite
excavează).ale tuberculozei (opacităţi nodulare, estompate, care confluează şi se
Formele pseudotumorale excavate pun dificile probleme de diagnostic diferenţial,
tuberculoza nefiind singura boală asociată care determină apariţia cavităţilor în interiorul
maselor fibrotice. Infecţiile netuberculoase, cancerul, trebuie luate în consideraţie în astfel
de situaţii.
Formele extinse de silicotuberculoză pot evolua nefavorabil spre cord pulmonar cronic cu
prognostic rezervat.
Pneumotoraxul spontan
Ia naştere prin ruperea în pleură a unei bule de emfizem.

Este mai frecventă forma de pneumotorax localizat, datorită simfizelor.
Rar e urmat de pleurezie sau empiem bacilar.
Necrozele aseptice → caverne silicotice, prin arterită obliterantă.
Cordul pulmonar cronic – cea mai frecventă cauză de deces pentru silicotici.
Azbestoza
Etio-patogenie
Fibra de azbest cu diametrul de 3 µ declanşează un sindrom autoimun (fagocitele pulmonare
distruse în timpul acţiunii asupra fibrelor de azbest eliberează agenţi sclerozanţi → fibroză);
În azbestoză condiţia esenţială este expunerea de lungă durată (peste 10 ani);
Este caracteristică prezenţa corpilor azbestozici în spută.
Aspecte radiologice
Modificări pulmonare
iniţial, reducerea transparenţei câmpurilor inferioare prin prezenţa unor opacităţi reticulo-
nodulare, spre sinusurile costo-diafragmatice;
ulterior, aspectul reticulo-nodular se extinde spre câmpurile medii (vârfurile sunt
respectate);
opacităţi micronodulare intense, net delimitate, care prin suprapunere dau impresia de
confluare;
frecvent carcinoame pulmonare.
Modificări pleurale
îngroşări pleurale
„cord ţepos”,
aderenţe pleuro-pericardice;
calcificări pleurale
bilateral, relativ simetrice,
la nivelul versantului posterior al pleurei diafragmatice, pleurei parietale anterioare,
pleurei axilare;
scizurite,
pleurezii: sero-fibrinoase, hemoragice,
mezoteliom pleural.
Modificări la distanţă, potenţate de azbestoză
mezoteliom peritoneal,
tumori maligne bronşice,
cancere gastro-intestinale,
fibroze pulmonare.
PNEUMONITELE DE HIPERSENSIBILIZARE
(ALVEOLITELE ALERGICE EXTRINSECI)
Pneumonitele de hipersensibilizare (sau alveolitele alergice extrinseci) reprezintă un grup de

afecţiuni imunologice induse de expunerea intensă şi repetată la pulberi organice, rezultate în
diferite condiţii (în agricultură, la cei care lucrează la prelucrarea trestiei de zahăr şi a
lemnului, la crescătorii de porumbei, în urma expunerii la unităţi de încălzire şi umidificare
contaminate, axpunerea la antigene care derivă din microorganisme, animale, plante sau
produse farmaceutice, etc).
Aspectul radiologic:
variabil şi nespecific;
în unele cazuri, în special în stadiile de debut, radiografia poate fi normală;
în formele acute şi subacute:
infiltrate interstiţiale şi alveolare, bilaterale, omogen distribuite, respectând vârfurile,
infiltrate liniare, de intensitate redusă, dispuse perihilar, ce pot fi confundate cu
edemul pulmonar acut;
în formele cronice – fibroză interstiţială difuză care poate fi evidenţiată până la periferie.
Pe măsură ce fibroza se accentuează, plămânul pierde din volum, în schimb silueta
cardiacă se lărgeşte.

Figura 8-1

Figura 8-2

Figura 8-3

Figura 8-4A
Figura 8-4B (acelaşi caz)

Figura 8-5

Figura 8-6

Figura 8-7

Figura 8-8A

Figura 8-8B

Figura 8-9
Figura 8-10
Afecţiuni ale vascularizaţiei pulmonare 306
AFECŢIUNI ALE
VASCULARIZAŢIEI
PULMONARE
Dereglările circulaţiei pulmonare apar în diverse condiţii, fie ca urmare a afectării primare a
vaselor sanguine pulmonare (ex: hipertensiunea pulmonară primară, fistulele arterio-venoase
pulmonare), fie a afectării indirecte a circulaţiei pulmonare prin procese patologice care îşi au
originea în afara plămânului (ex: embolismul pulmonar, edemul pulmonar cardiogen). Datorită
heterogenităţii
clinice lor etiologice,
ce afectează nu există încă
circulaţia pulmonară. o clasificare
Categoriile majorecomplet
incluse satisfăcătoare a entităţilor
în această secţiune sunt în
număr de trei:
1) afecţiuni vasculare pulmonare: tromboembolismul pulmonar, vasculitele, hipertensiune
pulmonară primară, fistulele arterio-venoase şi alte malformaţii
2) leziuni vasculare
3) complicaţiile acestor afecţiuni: cordul pulmonar cronic şi edemul pulmonar.
Dificultatea diagnosticului variază de la un caz la altul. El este extrem de uşor la pacientul cu
edem pulmonar acut după inhalarea unui gaz coroziv cunoscut, dar poate deveni extrem de dificil
la pacientul cu hipertensiune pulmonară primară.
Vom trata în expunerea noastră numai entităţile pe care le-am întâlnit în servici şi pentru care
putem prezenta imagini radiologice ilustrative.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Suspiciunea de tromboembolism pulmonar este ridicată în prezenţa triadei clinice: durere,
dispnee, hemoptizie ± febră, şi este susţinută de modificările radiologice şi electrocadiografice.
O imagine radiologică normală sau aproape normală sugerează TEP la bolnavii dispneici.
Imaginile patologice bine caracterizate includ:
olighemia focală - întreruperi bruşte ale vaselor juxtahilare, cu zone hipovasculare în aval,
ocazional amputaţia hilului (semnul Westermark),
densitate orizontală în bandă deasupra diafragmului, traducând micro-atelectazii (semnul
Hampton),
creşterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul Palla),
poziţie înaltă şi diminuarea excursiilor diafragmului (semnul Fleischer).
În diagnosticul diferenţial, etapa scintigrafică este decisivă. Se acceptă că scintigrama de

perfuzie normală exclude diagnosticul de TEP. Când există anomalii mari de perfuzie,
cuprinzând un lob sau mai multe segmente care sunt normale pe radiografia pulmonară standard
iar scintigrama de ventilaţie este şi ea normală (probabilitate scintigrafică înaltă), diagnosticul de
TEP este sigur iar angiografia nu mai este necesară.
Examenul CT aduce şi el argumente în plus asupra oportunităţii efectuării angiografiei.

CT cu substanţă de contrast este utilă pentru diagnosticul TEP central şi extins, dar mai puţin
pentru TEP periferic. Noile generaţii de scanere care fac secţiuni fine la 1 mm pot detecta
trombi periferici până la diviziunile vasculare de ordinul 5.
CT aduce argumente de diagnostic diferenţial în: pneumonie, emfizem, fibroză pulmonară,
tumori pulmonare, patologie aortică.
În era CT cu substanţă de contrast şi a CT spirale, CT toracic a înlocuit angiografia
pulmonară fiind o investigaţie mai puţin invazivă. În aceste condiţii, angiografia se mai
practică numai atunci când condiţiile tehnice CT nu sunt adecvate sau CT nu permite
vizualizarea arterelor pulmonare de gradul 4 şi 5, şi ori de câte ori embolia este gravă,
justificând terapeutici agresive (embolectomie, tromboliză directă pe cateter).
În serviciile de pneumologie occidentale în care practica necropsiilor la bolnavii decedaţi în spital

esteaceastă
că mai extinsă, tromboembolismul
afecţiune pulmonar
este mai frecventă şi reprezintă a treia
în serviciile cauză dar
noastre, de deces. Suntem
neavând convinşi
posibilitatea
confirmării ei scintigrafic şi angiografic, o luăm mai rar în consideraţie în diagnosticul nostru
diferenţial. Instituim însă tratament anticoagulant pe baza suspiciunii clinice, susţinută radiologic
şi electrocardiografic.
VASCULITE PULMONARE
Vasculitele reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin prezenţa inflamaţiei la nivelul
peretelui vascular, precum şi în jurul acestuia. Atunci când inflamaţia conduce la distrugerea
peretelui vascular, procesul este recunoscut ca vasculită necrotizantă, sau după alţi autori ca
angeită.
Numeroasele entităţi recunoscute (granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss,
granulomatoza limfomatoidă, sarcoidul granulomatos nercrotizant, purpura Henoch-
Schönlein, crioglobulinemia esenţială, vasculitele asociate bolilor de colagen, scleroza
sistemică progresivă, poliarterita nodoasă, arterita temporală cu celule gigante, sindromul
Behçet, boala Takayasu, etc) prezintă semne clinice şi patologice specifice.
Ne vom limita a descrie numai granulomatoza Wegener, singura pentru care putem prezenta
imagini radiologice ilustrative din cazuistica proprie.
Granulomatoza Wegener
Este o vasculită granulomatoasă necrotizantă de cauză necunoscută, care afectează în
principal plămânii şi rinichii, dar şi ochii, urechile, inima, pielea, articulaţiile, sistemul nervos
central şi periferic.
Reprezintă aproximativ 10% din totalul vasculitelor sistemice diagnosticate.
Afectează toate vârstele, dar este mai frecventă la bărbaţii de vârstă medie.
Sunt prezente leziuni pulmonare la 2/3 dintre pacienţi, de gravitate variabilă, de la leziuni
asimptomatice până la leziuni care influenţează prognosticul vital al bolnavului.
Diagnosticul poate fi precizat prin biopsia mucoasei nazale.
Biopsia pulmonară evidenţiază necroză parenchimatoasă, inflamaţie granulomatoasă, infiltrat
format din neutrofile, limfocite, plasmocite, eozinofile şi histiocite, precum şi vasculită cu
obstrucţieşivasculară
pacienţi şi zone
reprezintă de infarctizare.
o importantă cauzăCapilarita este prezentă
de hemoptizie. Mai rarla aproape
se pot ovedea
treimefibroza
dintre
interstiţială, bronşiolita acută şi cronică, bronşiolita obliterantă, pneumonia lipoidă şi
infiltraţia cu eozinofile.
Aspecte radiologice:
leziuni nodulare şi infiltrative, cu sau fără cavitaţie, uni-sau bilaterale,
atelectazie prin obstrucţie endobronşică,
afectare pleurală (pahipleurite, pleurezii).
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ ŞI
CORDUL PULMONAR CRONIC
Hipertensiunea pulmonară este cauzată de creşterea rezistenţei pulmonare vasculare, care la

rândul ei depinde de scăderea ariei de secţiune a patului vascular. Orice segment al circulaţiei,
artere, arteriole, capilare, venule şi vene, poate fi afectat.
Aria de secţiune a patului vascular pulmonar poate să scadă prin următoarele mecanisme:
vasoconstricţie (ex: în hipertensiunea pulmonară primară, la persoanele care trăiesc la
altitudine înaltă, în hipoxia severă şi în acidoză, în sindromul de apnee în somn, etc),
modificări structurale la nivelul vaselor sanguine (obliterarea şi obstrucţia vaselor se
întâlnesc în tromboembolismul pulmonar, absenţa unilaterală sau stenoze arterei
pulmonare, vasculite, emfizem, fibroze interstiţiale, etc),
ambele mecanisme (bolile pulmonare obstructive cronice, fibrozele interstiţiale).
Cordul
secundarăpulmonar cronic respiratorii,
unor afecţiuni se defineşteşica
estehipertrofie
invariabil şi/sau
asociatdilataţie a ventriculului
cu hipertensiunea drept,
pulmonară.
Cordul pulmonar se exprimă clinic prin semne de insuficienţă ventriculară dreaptă când
hipertensiunea pulmonară este severă şi de regulă de lungă durată.
Semnele de HTP preced dilatarea VD:
artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm în dreapta şi > 18 mm în stânga),
arterele pulmonare din zona medie şi periferică a plămânului rămân normale, nedilatate,
sau se îngustează (uneori brusc) în HTP severe.
Mărirea VD în stadiile iniţiale nu oferă elemente de diagnostic radiologic deoarece coborârea
diafragmului care verticalizează inima şi creşterea diametrului toracic anteroposterior, permit
VD să se se mărească şi să evolueze anterior fără a modifica silueta cordului. În stadii târzii,
cîndînexistă şi insuficienţă
poziţie ventriculară
antero-posterioară, dreaptă,
VD mult măritapar elemente
ajunge în plus:
să formeze arcul cardiac inferior stâng,
inclusiv apexul, ceea ce pretează la confuzii cu HVS,
atriul drept mărit determină de faţă o convexitate accentuată a arcului inferior drept, cu
mărirea diametrului cardiac transvers.

Figura 9-1A

Figura 9-1B

Figura 9-2A

Figura 9-2B

Figura 9-3

Figura 9-4

Figura 9-5

Figura 9-6
Afecţiuni respiratorii la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS 318
AFECŢIUNI RESPIRATORII LA
BOLNAVII CU INFECŢIE HIV/AIDS
Plămânul este unul dintre organele ţintă pentru infecţia HIV/AIDS şi, în consecinţă, o sursă
majoră de morbiditate. În plus, afecţiunile pulmonare sunt responsabile de cea mai mare parte a
deceselor pentru aceşti pacienţi. Au fost descrise nenumărate afecţiuni infecţioase şi non-
infecţioase pulmonare, chiar dacă nu toate reprezintă criterii de definire ale bolii HIV/AIDS.
COMPLICAŢII INFECŢIOASE
Bacterii
Tuberculoza
Este cea mai comună şi mai frecventă infecţie la pacienţii HIV pozitivi din întreaga lume,
cele două infecţii fiind o asociere reciproc dezavantajoasă. Infecţia HIV/AIDS accelerează
evoluţia infecţiei tuberculoase către tuberculoza boală, în timp ce tuberculoza este cea mai
frecventă cauză de deces pentru infectaţii HIV.
Din 1993 tuberculoza pulmonară reprezintă unul din criteriile de definire a cazului AIDS la
adulţi, în timp ce tuberculozele extrapulmonare şi micobacteriozele atipice diseminate erau
considerate criterii de definire a stadiului clinic IV de boală AIDS încă din 1987.
Tuberculoza este cel mai ades cauzată de reactivarea infecţiei achiziţionate în copilărie.
Tuberculoza la bolnavii cu AIDS se manifestă cu simptome nespecifice, un nivel crescut al
fosfatazei alcaline, şi cu aspecte radiologice necaracteristice; aspectele clinico-radiologice
"atipice" reprezintă mai degrabă regula şi nu excepţia.
Particularităţi privind aspectul radiologic al leziunilor tuberculoase la bolnavii HIV pozitivi
sunt:
frecvenţă egală de repartiţie a leziunilor între lobii superiori şi cei inferiori,

proporţie mai mare de adenopatii mediastino-hilare, de revărsate pleurale, diseminări
miliare şi interstiţiale precum şi prezenţa formelor pneumonice,
forma clasică de tuberculoză cazeos-cavitară precum şi diseminările bronho-pneumonice
se întâlnesc mai rar la aceşti bolnavi.
Aspectul radiologic este cu atât mai puţin sugestiv cu cât gradul imunosupresiei este mai
avansat:
numărul de limfocite CD4+ < 200/mm3 se asociază adenopatiilor mediastinale şi hilare,
un număr ≥ 200celule/mm3 este mai frecvent asociat leziunilor cavitare şi pleureziei,
când celulele scad sub 100/ml creşte frecvenţa miliarei TBC,
pentru bolnavii cu tuberculoză pulmonară, cavernele se întâlnesc mai frecvent în stadiile
incipiente ale bolii AIDS, când imunitatea celulară este relativ păstrată.
Numărul de limfocite CD4 corelează şi cu localizarea bolii:
în tuberculoza pulmonară – forma tipică, imunodeficienţa este moderată,
în tuberculoza pulmonară – forma atipică şi în tuberculoza extrapulmonară,
imunodeficienţa este severă,
în tuberculoza miliară şi mixtă (asocierea dintre tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară)

imunodeficienţa este profundă.
Micobacteriozele atipice
Deşi cele mai multe micobacterioze atipice sunt produse de M. avium complex, şi alte tipuri
de micobacterii, incluzând M. kansasii, M. gordonae, M. fortuitum şi M. chelonei au fost
identificate ocazional.
Aspectele radiologice sunt variate:
infiltrate la nivelul lobilor superiori,
infiltrate interstiţiale difuze,
cavităţi cu pereţi subţiri.
M. avium complex produce rar cavităţi, spre deosebire de M. kansasii. Lipsa de substanţă
poate să complice însă şi alte pneumonii bacteriene, la fel de frecvente la aceşti bolnavi, fapt
ce face şi mai dificil diagnosticul diferenţial. Imagini cavitare se întâlnesc astfel în
pneumoniile provocate de Ps. aeruginosa, Staph. aureus, Nocardia asteroides şi
Rhodococcus equi . Leziunile cavitare non-infecţioase sunt rare, deşi au fost raportate astfel de
leziuni în sarcomul Kaposi şi în limfoamele nonhodgkiniene.
Pneumonii bacteriene comunitare şi nozocomiale

Etiologii mai frecvente pentru pneumoniile comunitare: S. pneumoniae, H. influenzae, alte
specii de hemofili şi streptococi, bacili gram-negativi;
Etiologia pneumoniilor nozocomiale: stafilococi, Pseudomonas aeruginosa;

Particularităţi:
din punct de vedere radiologic, deşi se întâlnesc şi forme localizate, extinse la un segment
sau lob, predomină localizările multifocale,
rată înaltă de bacteriemie,
pneumoniile bacteriene pot complica evoluţia pneumoniei cu Pn. carinii sau a
pneumoniilor virale.
Fungi
Rolul limfocitelor T helper în protecţia împotriva infecţiei criptococice stă la baza frecventei
asocieri dintre SIDA şi criptococoză, SIDA fiind cea mai profundă formă de imunodepresie a
imunităţii mediate celular cunoscută până în prezent.
Infecţia cu Cryptococcus neoformans în plămânul unei gazde normale se limitează de obicei
la o reacţie inflamatorie de tip granulomatos. La pacienţii cu deficite severe ale imunităţii
celulare, microorganismul produce mase gelatinoase extinse.
Deşi poarta de intrare este plămânul, simptomatologia pulmonară este săracă. Febra, astenia,
junghiul toracic, tusea, nu au nimic specific pentru infecţia cu criptococ. Unii pacienţi cu
meningită criptococozică, deşi nu prezintă simptomatologie clinică pulmonară, au modificări

radiologice.
Aspectul radiologic este variabil:
leziunile pot fi unice sau multiple, mari sau mici, mimând orice altă infecţie pulmonară
care survinepoate
radiografia la imunodeprimaţi,
sugera o tuberculoză pulmonară, cu mici infiltrate periferice şi asocierea
unei adenopatii hilare,
o prezentare mai neobişnuită este o opacitate unică, până la 10 cm diametru, la bolnavii
asimptomatici.
Istoria naturală a infecţiei cu Cryptococcus neoformans la gazda normală este rezoluţia
spontană, în timp ce la pacienţii imunocompromişi, regula este diseminarea extrapulmonară,
meningita fiind cea mai frecventă formă extrapulmonară de boală.
La aceşti bolnavi se mai întâlnesc, mai rar, şi alte micoze pulmonare: histoplasmoza,
coccidioidomicoza, blastomicoza, aspergiloza şi candidiaza.
Paraziţi
Pneumocystis carinii
Este aproape exclusiv un agent patogen pentru plămân, iar pacienţii care dezvoltă pneumonii
cu Pneumocystis carinii sunt invariabil imunocompromişi. Începând cu anii 1980, SIDA a
fost asociată cu majoritatea cazurilor de pneumocistoză.
Aspectul radiologic nu are nimic specific pentru o pneumocistoză. El este:
de tip infiltrativ în 90-95% din cazuri,
cel mai tipic aspect este combinaţia între infiltrate de tip interstiţial şi de tip alveolar,
predominant central şi la baze,
în situaţii rare, infiltratele lobare pot abceda,
bronhograma aeriană se vede frecvent la bolnavii cu forme avansate de boală, în special la
nivelul segmentelor bazale,
revărsatele pleurale sunt excepţionale.
Toxoplasmoza
Reprezintă o complicaţie serioasă pentru pacienţii imunocompromişi. Manifestarea clinică

majoră a toxoplasmozei la gazda imunocompromisă o reprezintă encefalita necrozantă. Alte
determinări cu
Pneumonia posibile pot fi : gondii
Toxoplasma miocardita, pneumonia interstiţială,
se caracterizează prin: hepatosplenomegalia.
prezenţa de mase de paraziţi în celulele epiteliale alveolare şi în macrofagele alveolare,
sunt specifice leziunile de pneumonie interstiţială extensivă cu membrane hialine, septuri
alveolare îngroşate conţinând infiltrate celulare mononucleare, hipertrofia celulelor
alveolare precum şi arii de necroză,
examenul radiologic, având ca substrat aceste modificări, evidenţiază un proces interstiţial
precum şi mici noduli, de 3-4 mm, difuz diseminaţi.
Virusuri
Aceleaşi virusuri
dar virusurile careceproduc
afectează
celepersoanele
mai severenormale potpulmonare
afecţiuni determina lapneumonii
infectaţii la imunodeprimaţi,
HIV sunt cele trei
virusuri herpetice (Cytomegalovirus - CMV, Varicela zoster , Herpes simplex), virusul sinciţial
respirator, virusul influenza şi parainfluenza, adenovirusurile şi virusul rujeolei. Infecţia cu CMV
agravează starea de imunodepresie şi poate favoriza astfel suprainfecţii fungice, bacteriene şi
parazitare.
Cytomegalovirus
Au fost descrise două aspecte histopatologice, şi implicit două forme de prezentare radiologică, la
nivel pulmonar ale infecţiei cu CMV.
Unulcueste aspectul miliar
leziuni multifocale, de tip necrobioză, hemoragie alveolară, depozite de fibrină şi
răspuns neutrofilic.
modificările radiologice sunt
de obicei bilaterale,
tip infiltrate difuze,
localizate în special în câmpurile pulmonare medii şi superioare,
ades dispoziţia perihilară a infiltratelor sugerează un edem pulmonar.
Pacienţii au o evoluţie rapidă, decesul putând surveni în câteva zile. Ei prezintă tahipnee,
hipoxemie, insuficienţă respiratorie severă iar radiologic extensia infiltratelor se face cu
repeziciune.
Altul caracter interstiţial,
cuare
infiltraţie limfoidă şi distribuţie difuză a celulelor de CMV,
pacienţii cu pneumonie interstiţială au o evoluţie lentă, hipoxemia survine mai tardiv,
infiltratele pulmonare, localizate iniţial, se bilateralizează şi se extind în câteva săptămâni.
Modificările radiologice pot fi prezente înainte ca pacienţii să devină simptomatici.
COMPLICAŢII NON-INFECŢIOASE
Malignităţi
Sarcomul Kaposi
Caracteristici generale:
frecvenţă mai ridicată la bărbaţii homosexuali,
determinările pulmonare urmează de regulă (în 90-95% din cazuri), celor muco-cutanate,
frecvenţa determinărilor pulmonare care poate fi documentată prin autopsie, este mai
mare decât a celor detectate clinic,
aproximativ două treimi dintre pacienţii cu sarcom Kaposi cu determinări pulmonare
asociază infecţii oportuniste, de regulă tratabile.
Aspecte radiologice:
opacităţi liniare neomogene paraseptale,
opacităţi nodulare de diferite dimensiuni şi localizări,
pleurezii uni- sau bilaterale, în cantităţi variabile,
adenopatii mediastinale şi/sau hilare.
Limfoamele non-hodgkiniene
Caracteristici generale
predomină la bărbaţii homosexuali,
agresivitate înaltă,
incidenţă în creştere,
în momentul diagnosticului, boala este de regulă diseminată, frecvent cu determinări
extrarespiratorii,
determinările pulmonare variază între 0-25%, dar sunt de regulă mai frecvente la autopsie.
Aspecte radiologice
pleurezia este determinarea pulmonară cea mai frecventă (50%),
adenopatii hilare şi mediastinale (25%),
adenopatia intratoracică izolată, fără determinări extrarespiratorii, este o formă rară de
prezentare,
opacităţi reticulonodulare difuze, bilaterale, heterogene (25%),
opacităţi nodulare, unice sau multiple, de diferite dimensiuni, cu creştere rapidă, difuz
delimitate (rar),
determinările pericardice şi miocardice apar ca modificări ale siluetei cordului.
Pneumonii interstiţiale
Pneumonia interstiţială limfocitară (LIP)
Caracteristici generale (virală ?),

etiologie necunoscută
frecventă la copiii sub 13 ani sero-pozitivi, rară la adult,
histologic - infiltrarea difuză a parnchimului pulmonar cu limfocite mature nemaligne,
plasmocite, imunoblaşti.
Aspecte radiologice
nespecifice,
infiltrare reticulo-nodulară, predominantă la nivelul lobilor inferiori,
adenopatii mediastinale şi hilare,
opacităţi alveolare rezultate în urma compresiei bronşice cauzate de infiltrare limfocitară
severă.

Figura 10 – 1A

Figura 10 – 1B

Figura 10 - 2
Figura 10 - 3

Figura 10 - 4

Figura 10 - 5
Figura 10 - 6
Figura 10 - 7

Figura 10 – 8A
Figura 10 – 8B

Figura 10 - 9

Figura 10 - 10

Figura 10 - 11

Figura 10 - 12

Figura 10 - 13

Figura 10 – 14A

Figura 10 – 14B

Figura 10 – 14C. Acelaşi caz de tuberculoză pulmonară cu M. gordonae,
la finalizarea tratamentului anti-tuberculos.
Vindecarea s-a produs vicios, cu o cavernă deschisă, gigantă, cu pereţii subţiri.
Figura 10 - 15

Figura 10 - 16

Figura 10 – 17A

Figura 10 – 17B

Figura 10 - 18

Figura 10 - 19

Figura 10 - 20

Figura 10 – 21A

Figura 10 – 21B

Figura 10 - 22

Figura 10 - 23

Figura 10 - 24

Figura 10 - 25
Figura 10 - 26

Figura 10 - 27

Figura 10 - 28

Figura 10 - 29
Figura 10 - 30
BIBLIOGRAFIE
1. Anastasatu C: Sindroamele post-tuberculoase. În: Tratat de medicină internă, sub red.
Păun R, Editura medicală, Bucureşti, 1983, volumul 1: 435-47
2. Barcan Fl, Popescu P, Voicu T: Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale .
Editura medicală, Bucureşti, 1980
3. Barcan Fl: Diagnosticul diferenţial radiologic în patologia organelor toracale. Editura
medicală, Bucureşti, 1981
4. Blanc PD: Environmental and occupational disorders. În: Textbook of respiratory
medicine, sub red. Murray JF şi Nadel JA, W.B. Saunders Company 1994, 2nd edition,
volumul 2: 1947-2002
5. Castilla J, Gutierrez A, Guerra L, Perez-de-la-Paz J, Noguer I, Ruiz C, Belza MJ, Canon
J. Pulmonary differences
epidemiological and extrapulmonary tuberculosis
and implications at AIDS
for control. AIDS diagnosis
. 1997 in Spain:
Nov; 11(13): 1583-
8
6. Didilescu C: Sindroamele posttuberculoase în etapa chimioterapiei antituberculoase.
Teză de doctorat, 1979
7. Duiculescu D, Radoi R, Ungureanu E, Oprea C, Verescu S, Patru C, Ene L, Dorobat O,
Ionescu D, Verescu O, Calistru P, Ceausu E, Paun L: Tuberculoza la copiii cu infectie
HIV-1. Al 3-lea Congres Naţional HIV/SIDA, Bucureşti, 2002
8. Duiculescu D, Ene L, Olaru M, Radoi R, Ungureanu E, Oprea C, Verescu S, Dorobat O,
Nica M, Ceausu E, Calistru P, Paun L: Pneumonii cu hemoculturi pozitive la copiii cu
infectie HIV . Simpozionul Naţional de Patologie Infecţioasă, Ediţia a II-a, 10-21 mai
2005, Gura Humorului
9. Duţă-Borină N şi col: Particularităţi radioimagistice ale chistului hidatic pulmonar la
copil . Congresul Naţional al Societăţii de Radiologie – Imagistică Medicală, Timişoara,
2001
10. Ene L, Ungureanu E, Stavri H, Nica M, Moldovan O, Nicolaescu O, Duiculescu D:
Infecţie pulmonară cu Mycobacterium gordonae la un adolescent cu infecţie HIV-1. A 43-
a sesiune ştiinţifică anuală a Institutului de Pneumologie “Marius Nasta”, 25 aprilie 2005,
Bucureşti
11. Gallant JE, Ko AH: Cavitary pulmonary lesions in patients infected with human
immunodeficiency virus. Clin-Infect-Dis. 1996 Apr; 22(4): 671-82
12. Goldhaber SZ: Pulmonary thromboembolism. În: Harrison’s principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005, 16th edition, 244: 1561 –665
13. Grancea V: Bazele radiologiei şi imagisticii medicale. Editura medicală Amaltea, 1996
14. Jenkins PF: Making sense of the chest X-ray, a hands-on guide. First published in Great

Dokumen - Tips - Atlas de RX Pulmonara o Nicolaescu 2006pdf PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dokumen - Tips - Atlas de RX Pulmonara o Nicolaescu 2006pdf PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

7/18/2019 @ATLAS de rx PULMONARA -O NICOLAESCU -2006.

1. Tuberculoza pulmonară

2. Pneumonii şi supuraţii pulmonare

3. Sindroame post-tuberculoase

4. Afecţiuni bronho-obstructive

5. Tumori pulmonare

6. Afecţiuni ale pleurei

7. Afecţiuni infiltrative şi interstiţiale

8. Boli profesionale sau generate de factori de mediu

9. Afecţiuni ale circulaţiei pulmonare

10. Afecţiuni respiratorii la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS

INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE

Elemente ale scheletului toracic:

Ansamblul imaginii toraco-pleuro-pulmonare

Întinse - procese ce interesează teritorii mai mari (segmente, lobi) în cazul:

neomogenitatea fiind realizată de sumaţia de umbre. Opacităţi neomogene se realizează şi

Imaginea de transparenţă crescută propriu-zisă:

Opacitatea (inelul) ce o delimitează:

unui proces tuberculos de tip pneumonie cazeoasă proaspăt instalat; pe măsura ce

Difuze - pe un teritoriu oarecare, fără o limită bine definită.

Imagini pulmonare mixte

Formele clinice sunt:

Forme necomplicate ale tuberculozei primare manifeste

Complicaţiile bronşice de vecinătate ale adenopatiei tuberculoase sunt: compresia bronşică

Tuberculizarea peretelui bronşic cu perforaţia lui şi fistula gangliobronşică se produce ca şi

Suspiciunea de tuberculoză este crescută de următoarele argumente:

Tabloul radiologic este înalt sugestiv (dar nu patognomonic) pentru tuberculoză.

Peretele cavitar sugerează vârsta cavernei, după cum urmează:

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 66

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 67

Radiografia pulmonară standard nu este 100% sensibilă pentru evidenţierea pneumoniilor.

Prin examen radiologic se evidenţiază:

În ceea ce priveşte distribuţia şi localizarea imaginilor radiologice patologice există anumite

Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate în trei grupuri:

Infiltratele difuze sau interstiţiale se orientează peribronhial sau perivascular şi se pot

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 68

Tabel 1. Etiologia cavităţilor pulmonare

Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi:

Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie îmbunătăţeşte diagnosticul, în special când procesul

Necesită o supraveghere mai atentă radiologică:

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 69

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 70

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 71

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 72

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 73

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 74

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 75

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 76

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 77

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 78

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 79

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 80

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 81

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 82

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 83

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 84

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 85

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 86

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 87

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 88

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 89

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 90

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 91