Secţia: Interne

Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov

Secția de Pediatrie.

 Date de identificare a pacientului:

Nume şi prenumele pacientului: M. E.
cum preferă să i se spună: Eric
vârsta 0 ani 9 luni, sex: M
data internării 27.07.2019, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 27.07.2019
secţia unde e internat Boli Infecțioase II Pediatrie asistenta medicală care vă e mentor
înălţime*170 cm greutate*8500g temperatură* 37,6 C
puls* 120 bpm respiraţie* 15 rpm TA* 90/40 mmHg

 Date generale despre pacient:

motivele spitalizării:      
- tuse spastică, în chinte
- crize de apnee
- subfebrilități
- agitație
- inapetență
- 2 vărsături alimentare
boli recente¤: nu prezintă
operaţii recente¤: nu prezintă
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): copil nevaccinat
fumat: nu număr de ţigări/ zi: - de câţi ani fumează: -
alergii: alimentare: neagă
medicamentoase: neagă
alte alergii (lână, sintetice, etc.) neagă

 Repere ale stării de sănătate:

Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapetenţă selectivă pentru: -
greaţă: vărsături alimentare

1
Se completează la primul contact cu pacientul

se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului
¤
ultimele 6 luni
¤
ultimele 6 luni
dentiţie: carii: proteză absente
tegumente: calde paloare
edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere - dietă specială: -diversificare de la 6 luni,regim
special pediatrie, desodat
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice
micţiuni/ zi: 4 micţiuni/ noapte: 3 disurie nicturie enurezis , alte modificări -
urină normocromă
respiraţie: frecvenţă 15 tip regulat
transpiraţii nocturne
somn: număr de ore/ zi 15 insomnii -somn întrerupt de accese de tuse nocturnă
capacitatea de a comunica: normală modificare -
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt -

 Gradul de independenţă:
total dependent , trebuie îmbrăcat, se deplasează cu sprijin
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: necesită ajutor permanent

 Personalitatea:
orientat temporo-spaţial nu
tipul de personalitate: sanguinic
autopercepere: modificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei foarte bună
cu ceilalţi pacienţi nu este în contact cu niciun pacient, izolat în rezervă
cu personalul sanitar foarte bună
nivel de educaţie: -
gradul de igienă personală: corespunzător, fiind dependent de părinte

 Diagnostic:
Medical:      
- Tuse convulsivă cu Bordetella Pertussis
- Pneumonie acută posibil pneumococică
- Insuficiență respiratorie acută ușoară

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data când valoarea Valori
s-a normalizat normale
WBC - Număr 48,10 * 10^3/ μl 05.08.2019 6 - 17,5
leucocite
RBC - Număr 4,99* 10^6/μl - 3,9 - 5,9
eritrocite
HBC - Hemoglobină 13,1 g/dl - 10,3 - 14,1
CRP 3 mg/dl - 0 - 10
VSH 6 mm/1 oră - 1 - 10
Exsudat faringian Negativ - Negativ
Panel respirator viral Negativ - Negativ
Panel respirator Pozitiv pentru Bordetella Pertussis - Negativ
bacterian și Streptococcus Pneumoniae
-limfocite 40,66* 10^3/ μl - 4- 13,5
-nr. trombocite 502 * 10^3/ μl - 150-400
-limfocite 84,5 % - 40-70
- - - -

a. explorări radiologice: Radiografie pulmonară:,,cord în flacără,,

b. investigaţii complementare -
c. medicaţie perfuzie endovenoasă de reechilibrare și aport (Glucoză 5% 250 ml), Vitamina B6,
Vitamina C, Antibioterapie (Ampiplus apoi Ceftriaxonă), medicație antiinflamatoare
(Dexametazonă), aerosoli cu Ventolin.
d. regim alimentar -special pediatrie, desodat

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea funcției respiratorii din cauza crizelor de tuse manifestată prin apariția
episoadelor de apnee
O Refacerea funcției respiratorii
I: proprii - evaluarea caracteristicilor respirației (tip, amplitudine, ritm, frecvență)
- măsurarea saturației de oxigen și administrarea acestuia dacă valorile
obținute nu depășesc 95%
- așezarea copilului într-o poziție care să îi favorizeze respirația (pozitie
semișezând, având toracele mai sus decât nivelul corpului)
- dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirarea secrețiilor nazale
- asigurarea unui climat optim în salon, umiditate crescută (temperatură de
22-23 grade Celsius, salon aerisit)
- educarea mamei privind importanța respectării normelor igieno - dietetice
la domiciliu, dar și la spital
delegate - administrarea medicației prescrise de medic (antibioterapie,
bronhodilatatoare, antiinflamatoare)
2. Dî Alterarea echilibrului termic al organismului din cauza procesului infecțios manifestată
prin subfebrilitate.
O Refacerea echilibrului termic al organismului.
I: proprii -măsurarea constantă a temperaturii corporale a pacientului și notarea
valorilor în FO
- realizarea bilanțului ingesta - excreta
- asigurarea ingestiei unei cantități mai mari de lichide per os care să
suplinească pierderile prin transpirație
- schimbarea hainelor umede ale copilului ori de câte ori este necesar
- efectuarea împachetărilor cu cearșafuri umede dacă temperatura corpului
copilului depășește 39 grade Celsius
- educarea mamei privind importanța anunțării personalului medical dacă
observă orice modificare privind culoarea tegumentelor copilului sau
creșterea bruscă a temperaturii acestuia
- cunoașterea protocolului medical și educarea mamei cu privire la
convulsiile febrile cauzate de hiperpirexie
delegate - administrarea tratamentului antipiretic la indicația medicului curant
3. Dî Alterarea alimentării și hidratării adecvate din cauza crizelor de tuse emetizantă
manifestată prin vărsături, inapetență.
O Pacientul să se poată alimenta corespunzător
I: proprii - prevenirea deshidratării sau evaluarea gradului de deshidratare dacă aceasta
deja este prezentă (tensiune arterială, aspectul tegumentelor și mucoaselor,
pliu cutanat)
- administrarea lichidelor per os
- încurajarea mamei să alimenteze natural copilul o perioadă cât mai lungă
- cântărirea zilnică a copilului pentru a preveni o scădere ponderală
semnificativă
- schimbarea lenjeriei de pat și de corp ori de câte ori este necesar
- educarea mamei cu privire la poziția pe care să i-o asigure copilului astfel
încât acesta să nu își aspire propriile secreții (vomă, salivă, lichide)
delegate - administrarea de lichide parenteral (Glucoză 5%)
- recoltarea de produse biologice (sânge)
4. Dî Alterarea capacității de a se odihni din cauza crizelor nocturne de tuse manifestată prin
treziri repetate
O Pacientul să aibă un somn liniștitor și odihnitor
I: proprii - încurajarea mamei să alăpteze natural copilul înainte de culcare
-asigurarea unei poziții optime pentru somn, care să favorizeze respirația
- asigurarea unui climat optim atât în salon cât și pe secție
delegate - administrarea medicației din schema de tratament
5. Dî Stare de neliniște din cauza bolii manifestată prin agitație psiho-motorie, plâns
O Liniștirea pacientului
I: proprii - educarea mamei cu privire la importanța petrecerii unei perioade cât mai
mari de timp cu copilul pe perioada spitalizării
-vizitele familiei să fie scurte, câte o singură persoană maxim 15 minute
-evitarea factorilor stresanți care pot declanșa accese de tuse
- asigurarea condițiilor de mediu în salon
delegate - administrarea medicației din schema de tratament
6. Dî Risc de apariție a complicațiilor
O Pacientul să nu prezinte complicaţii.
I: proprii -educarea mamei cu privire la importanța vaccinării copilului.
-monitorizarea temperaturii corporale a copilului în mod regulat ( din 2 în 2
ore sau ori de câte ori e necesar)
-recunoașterea semnelor și simptomelor specifice infecțiilor: febră,
transpirații, roșeață, stare generală alterată
- cântărirea zilnică a copilului pentru a preveni scăderea ponderală bruscă
-asigurarea condițiilor necesare pentru efectuarea igienei corporale a
copilului
-respectarea regulilor de asepsie și antispesie
- recunoașterea manifetărilor de dependență specifice complicațiilor
( dispnee cu ortopnee, scăderea saturației cu O2, tahicardie, slăbiciune
musculară)
- monitorizarea funcției cardiace ( TA, puls)
-monitorizarea funcției respiratorii a pacientului
-asigur condiţiile de salon: aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de corp şi
de pat ori de câte ori este necesar, linişte, temperatura adecvată, igiena
copilului
delegate - recoltarea de sânge pentru efectuarea analizelor ( VSH, HLG)
-recunoașterea modificărilor paraclinice specifice infecției ( VSH crescut,
leucocitoză, limfocitoză)
- administrarea tratamentul conform indicațiilor medicului
7. Dî Risc de răspândire a infecției
O Reducerea riscului
I: proprii -izolarea pacienților de la primele semne de boală în funcție de patologia
avută
-respectarea normelor de igienă, atât de către pacienți cât și de aparținători.
La intrarea în spital, aparținătorii se vor echipa cu papuci, halate și măști de
unică folosință, iar la intrarea în salon iși vor spăla mâinile și le vor
dezinfecta. Aparținătorii vor fi instruiți să nu se așeze pe patul pacienților ci
pe scaun.
-vizitele să fie scurte, câte un singur aparținător la un pacient, maxim 15
minute
-la părăsirea salonului, aparținătorii iși vor spăla și dezinfecta mâinile iar la
ieșirea din spital, îsi vor lăsa echipamentele de unică folosință în recipiente
special amenajate
-cunoașterea de către cadre medicale, pacienți și aparținători a necesității
menținerii ușii de salon închisă
-salonul se aerisește o dată la fiecare 30 de minute
-personalul medical care intră în contact direct cu pacientul, va purta mască
de protecție și înaintea oricărei procedurii se va spăla și dezinfecta pe mâini,
după care va îmbrăca mănuși de protecție sau sterile ( în funcție de
procedură)
-personalul auxiliar va fi instruit în legătură cu mijloacele de dezinfecție a
aerului ( folosirea lămpii UV), spălarea pardoselii, măturatul umed, spălarea
pereților și mobilierului cu dezinfectante, respectarea circuitelor funcționale
-dezinfecția terminală a salonului la externarea pacientului

delegate -colaborare cu echipa medicală în vederea înlăturării riscului de infecție

8. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
9. Dî      
O      
I: proprii      
delegate      
10. Dî      
 O      
I: proprii      
delegate      

Evaluare Sugar de sex masculin, în vârstă de 9 luni, nevaccinat, se prezintă la Spitalul Clinic de
Copii Brașov pentru tuse spastică, în chinte, crize de apnee, cu debut de aproximativ 10 zile. Sub
tratament administrat la domiciliu, simptomatologia se accentuează progresiv, fără semne de
ameliorare. În urma investigațiilor paraclinice efectuate la Spitalul de Copii, se evidențiază
leucocitoză cu limfocitoză, modificări pulmonare în urma radiografiei pulmonare, este trimis la
Spitalul de Boli Infecțioase pentru internare cu suspiciune de tuse convulsivă.
La Spitalul de Boli Infecțioase, în urma consultului clinic și a rezultatelor paraclinice deja efectuate,
copilul este internat în data de 27.07.2019.
Se instituie antibioterapie, inițial cu Ampiplus, perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică cu
Glucoză de 5 % 250ml, vitamina C, vitamina B6, antiinflamatoare administrate pe cale intravenoasă
cu Dexametazonă și bronhodilatatoare: aerosoli cu Ventolin și ser fiziologic.
Paraclinic prezintă leucocitoză importantă, limfocitoză, trombocitoză, neutropenie ușoară, iar RT-
PCR-ul respirator confirmă infecția cu Bordetella pertussis și Streptococ pneumoniae.
Evoluția este lentă, dar favorabilă sub tratament, pe parcursul internării prezintă numeroase
episoade de tuse chintoasă cu apnee post crize urmate de eliminarea secrețiilor vâscoase, afebril,
apoi crizele de tuse se răresc, se instituie oxigenoterapie intermitentă, se aspiră la nevoie secrețiile,
se tapotează în mod regulat pacientul. Pe parcursul internării prezintă episoade de vărsături post
accese de tuse, scădere în greutate.
Din data de 31.07.2019, se instituie antibioterapie cu Ceftriaxonă pe cale intravenoasă, asociată cu
Claritromicină suspensie per os. În data de 05.08.2019 se externează cu recomandările de a continua
tratamentul cu Claritromicină încă 3 zile, evitarea contactului cu persoanele bolnave , regim igieno-
dietetic corespunzător, dispensarizare prin medicul de familie și repetarea HLG peste 2 săptămâni.