Hipertensiunea

arterială
sistemică
Prof. univ. dr. Doina Ruxandra Dimulescu
Dr. Liviu Ghilencea
Asist. univ. dr. Mihaela Popescu Moraru

2018
 CUPRINS
1. Epidemiologie......................................................................................................................... 3
2. Clasificarea şi diagnosticul HTA............................................................................................. 3
A. Clasificarea HTA.......................................................................................................... 3
B. Diagnosticul HTA......................................................................................................... 4
C. Ţinte terapeutice............................................................................................................
3. Riscul asociat hipertensiunii arteriale.................................................................................... 5
A. Stratificarea riscului în boala hipertensivă................................................................ 5
4. Terapia antihipertensivă......................................................................................................... 7
A. Dieta și modificarea stilului de viață......................................................................... 8
B. Diureticele.................................................................................................................... 9
C. Blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron........................................ 10
D. Beta-blocantele......................................................................................................... 10
E. Blocantele canalelor de calciu................................................................................. 10
F. Blocantele adrenergice periferice ......................................................................... 10
G. Inhibitorii adrenergici centrali (α-agoniști)............................................................. 10
H. Vasodilatatori direcți................................................................................................. 11
I. Terapii combinate..................................................................................................... 11
J. Device-uri................................................................................................................... 11
5. Strategia medicamentoasă a tratamentului antihipertensiv............................................ 12
6. Hipertensiunea arterială în situaţii specifice...................................................................... 17
7. Hipertensiunea arterială secundară.................................................................................... 18
 1. EPIDEMIOLOGIE

Hipertensiunea arterială reprezintă principala cauză de mortalitate şi de boală cardiovasculară în Europa,

dar şi la nivel global. Deşi s-au făcut progrese importante în cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice şi
în demonstrarea prin studii la scară largă a eficacităţii terapiei antihipertensive în prevenirea şi reducerea
complicaţiilor, hipertensiunea arterială rămâne în continuare o boală cu prevalenţă înaltă, deseori
nerecunoscută şi insuficient controlată terapeutic.
Hipertensiunea arterială (HTA) se definește ca valori ale tensiunii arteriale de la care beneficiile
intervențiilor terapeutice depășesc riscurile tratamentului, așa cum s-a demonstrat în studii clinice. Valorile
tensionale de la care se definește hipertensiunea la adulții de peste 18 ani în prezent în Europa sunt >140
mmHg pentru tensiunea arterială sistolică (TAS) și >90 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică (TAD),
măsurate în cabinet, conform Ghidului ESH/ESC din 2018. Această definiție păstrează limitele tensiunii
arteriale (TA) din ghidurile precedente europene și este diferită de definirea HTA de la valori de peste 138/80
mmHg, recomandată de Ghidul ACC/AHA din 2017.
Prevalența hipertensiunii în populația adultă variază între 30% și 45%, fiind relativ constantă în diferite
arii geografice și la diferite niveluri de dezvoltare economică. În România, prevalența HTA în populația
adultă este de 45,1%, cum a rezultat din studiul SEPHARD II, în 2016. Prevalența bolii crește odată cu
vârsta, depășind 60% la populația de peste 60 de ani. Prevalența HTA este în creștere, pe măsura creșterii
supraviețuirii la nivel global și a îmbătrânirii populației.

2. CLASIFICAREA ŞI DIAGNOSTICUL HTA

A. CLASIFICAREA HTA

3
Hipertensiunea se poate clasifica în multiple modalități, după cum urmează:
a) În funcție de decelarea unei etiologii specifice drept cauză a HTA
• HTA primară (esențială)
• HTA secundară (5-15% din cazurile de HTA).

b) Clasificarea HTA secundară în funcție de cauză

• Cauze renale:
-- Renoparenchimatoase (rinichi polichistic, tumori, glomerulonefrite)
-- Renovasculare (stenoze aterosclerotice, displazie fibromusculară, tromboze, disecție).
• Cauze adrenale:
-- Producție excesivă de glucocorticoizi (boală/sindrom Cushing)
-- Producție excesivă de mineralocorticoizi (hiperaldosteronism primar – sindrom Conn)
-- Producție excesivă de catecolamine (feocromocitom).
• Cauze exogene:
-- Consum de medicamente (glucocorticoizi, AINS, eritropoietină, contraceptive etc.)
-- Consum excesiv de alcool
-- Consum excesiv de licorice.
• Alte cauze endocrine:
-- Hiper-/hipotiroidism
-- Acromegalia
-- Hiperparatiroidismul.
• Cauze diverse:
-- Sindrom de apnee în somn
-- Coarctația de aortă.
c) Clasificarea HTA primare în funcție de valorile măsurate (clasificare ESH/ESC2018)
• Optimă
-- sistolică: <120 mmHg
-- diastolică: <80 mmHg
• Normală
-- sistolică: 120-130 mmHg
-- diastolică: 80-84 mmHg
• Normal înaltă
-- sistolică: 130-139 mmHg
-- diastolică: 85-89 mmHg
• Gradul I (ușoară)
-- sistolică: 140-159 mmHg
-- diastolică: 90-99 mmHg
• Gradul II (moderată)
-- sistolică: 160-179 mmHg
-- diastolică: 100-109 mmHg
• Gradul III (severă)
-- sistolică: >180 mmHg
-- diastolică: >110 mmHg
• HTA sistolică izolată
-- sistolică: >140 mmHg
-- diastolică: < 90 mmHg.
d) Alte categorii
• HTA de halat alb (izolată, de cabinet)
• HTA mascată (izolată ambulatorie).

4
B. DIAGNOSTICUL HTA

Atunci când se măsoară TA în cabinet, trebuie respectate următoarele reguli, conform ghidului Socie-
tății Europene de Cardiologie:
• Pacientul trebuie să stea aşezat 3-5 minute înainte de începerea măsurării TA.
• TA va fi măsurată de cel puţin două ori, în poziţie şezândă, la interval de 1-2 minute între măsurători,
şi vor fi efectuate măsurători suplimentare dacă valorile obţinute la primele două determinări sunt
semnificativ diferite. Atunci când este necesar, poate fi luată în considerare media valorilor TA.
• Efectuarea de măsurători repetate ale TA la pacienţi cu aritmii, cum este cazul în fibrilaţia atrială,
pentru a creşte acurateţea determinării valorilor TA.
• Folosirea unei manşete standard (de 12-13 cm lăţime şi 35 cm lungime), dar trebuie să existe şi
manşete mai mari sau mai mici disponibile pentru braţe mai mari (circumferinţa braţului >32 cm)
sau, respectiv, mai mici.
• Aşezarea manşetei la nivelul inimii, indiferent de poziţia pacientului.
• Atunci când este utilizată metoda auscultatorie, este indicat să se folosească zgomotele Korotkoff
de fază I şi V (dispariţia) pentru identificarea TAS şi, respectiv, a TAD.
• Măsurarea TA la ambele braţe la primul consult pentru a decela eventuala diferenţă între valorile
TA obţinute la cele două braţe, situaţie în care trebuie luată drept valoare de referinţă TA cea mai
mare.
• La primul consult este recomandată măsurarea TA la 1 şi 3 minute după reluarea ortostatismului la
pacienţii vârstnici, diabetici sau cu afecţiuni/situaţii în care hipotensiunea ortostatică poate să apară
frecvent sau este suspectată.
• Măsurarea, în cazul măsurării convenţionale a TA, a frecvenţei cardiace prin palparea pulsului (cel
puţin 30 de secunde) după cea de-a doua măsurătoare în poziţie şezândă.
C. ȚINTE TERAPEUTICE

Ținta terapeutică a variat de-a lungul timpului și în funcție de societatea care elaborează ghidul de
practică medicală (ACC/AHA, ESH/ESC etc.).
Ghidul curent al Societății Europene de Cardiologie din 2018 recomandă scăderea sub 140 mmHg a
tensiunii arteriale sistolice în populația generală, cu o scădere suplimentară sub 130 mmHg dacă tratamentul
este bine tolerat. Tensiunea arterială diastolică trebuie scăzută sub 80 mmHg. Aceste valori pot fi modulate
în diverse grupuri populaționale, după cum urmează.

Tabelul 1. Recomandările ESH/ESC 2018 de scădere a valorii TAS pentru diverse subgrupuri de pacienți
hipertensivi la cabinet
Vârsta TAS-țintă (mmHg) TAD-țintă (mm Hg)
HTA +Diabet +BRC +BAC +Stroke /AIT
a

18-65 de ani Țintă: 130 sau Țintă: 130 sau Țintă: 140- Țintă: 130 sau Țintă: 130 sau 70-79
mai mică dacă mai mică dacă 130 sau mai mai mică dacă mai mică dacă
este tolerată este tolerată mică dacă este este tolerată este tolerată
Nu <120 Nu <120 tolerată Nu <120 Nu <120
65-79 de anib Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- 70-79
139 dacă este 139 dacă este 139 dacă este 139dacă este 139 dacă este
tolerată tolerată tolerată tolerată tolerată
≥80 de anib Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- Țintă: 130- 70-79
139 dacă este 139 dacă este 139 dacă este 139 dacă este 139 dacă este
tolerată tolerată tolerată tolerată tolerată
TAD-țintă 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79
(mmHg)
BRC = boală renală cronică; BAC = boală arterială coronariană; TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială
sistolică; AIT = accident ischemic tranzitor.
a
Se referă la pacienții cu stroke în antecedente, și nu la tensiunea arterială imediat după stroke.
b
Deciziile terapeutice și tensiunea arterială țintă poate fi modificată la pacienții mai vârstnici care sunt fragili și
independenți.

5
3. RISCUL ASOCIAT HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Factori care influenţează riscul cardiovascular asociat hipertensiunii arteriale:

• Sexul (risc mai mare pentru bărbaţi)

• Vârsta
• Fumatul
• Nivelul colesterolului plasmatic şi al HDL-colesterolului
• Diabetul zaharat
• Acidul uric
• Supraponderalitatea sau obezitatea
• Istoricul familial de boală cardiovasculară prematură (sub 55 de ani pentru bărbaţi, sub 65 de ani
pentru femei)
• Istoricul parental de debut al HTA la vârstă tânără
• Menopauza precoce
• Sedentarismul
• Factori psihosociali şi socioeconomici
• Frecvenţa cardiacă (peste 80/min).
 Afectare asimptomatică de organe mediate prin hipertensiune (HMOD)
• Rigiditatea arterială
• Presiunea pulsului >60 mmHg la pacienţi de peste 65 de ani
• Velocitatea undei pulsului (PWV)>10 m/sec
• Hipertrofie ventriculară stângă pe ECG (indice Sokolov-Lyon>35 mm; indicele Cornell de voltaj
>28 mm la bărbaţi, respectiv >20 mm la femei)
• Hipertrofie ventriculară stângă la examenul ecocardiografic (indice de masă ventriculară stângă
>1155 g/mp la bărbaţi, respectiv >95 g/mp la femei)
• Microalbuminuria (30-30 mg/24 h) sau creşterea raportului albumină/creatinină (30-300 mg/g)
• Boală renală cronică moderată (eGFR 30-59 mL/min/1,73 mp) sau boală renală cronică severă
(eGFR<30 mL/min/1,73 mp)
• Indice gleznă-braţ <0,9
• Retinopatie avansată: hemoragii sau exsudate, edem papilar.

Boala cardiovasculară sau renală definită

• Boală cerebrovasculară: accident vascular cerebral, atac ischemic cerebral tranzitor, hemoragie
cerebrală
• Boală coronariană: infarct miocardic, angină pectorală, revascularizare miocardică
• Prezenţa de plăci de aterom la imagistică
• Insuficienţă cardiacă
• Boală arterială periferică
• Fibrilaţie atrială.

A. STRATIFICAREA RISCULUI ÎN BOALA HIPERTENSIVĂ

6
Clasificarea riscului de mortalitate la 10 ani, după scala SCORE

• Risc foarte înalt:

-- Pacienţi cu boală cardiovasculară sau cerebrovasculară documentată clinic sau imagistic
-- Diabet zaharat cu afectare de organe-ţintă sau cu un factor de risc major, precum HTA de gradul
III sau hipercolesterolemie
-- Boală renală cronică severă
-- Risc SCORE calculat >10%.
• Risc înalt:
-- Pacienţi cu creştere marcată a unui singur factor de risc (colesterol >310 mg/dL, hipercolesterolemie
familială, HTA de gradul III)
-- Majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat
-- Hipertrofia ventriculară stângă hipertensivă
-- Boală renală cronică moderată
-- Risc SCORE calculat între 5% şi 10%.
• Risc moderat:
-- Risc SCORE calculat 1% şi 5%
-- HTA de gradul II
-- Majoritatea pacienţilor de vârstă medie.
• Risc redus:
-- Risc SCORE calculat <1%.
Figura 1. Stratificarea riscului cardiovascular total în următoarele categorii: mic, moderat, înalt şi foarte înalt, în funcţie
de TAS, TAD şi de prevalenţa factorilor de risc, de afectarea de organ-țintă asimptomatică, de prezenţa diabetului, a
stadiilor BCR şi a bolii cardiovasculare simptomatice. Pacienţii cu TA normal-înaltă la cabinet, dar cu o TA crescută în
afara acestuia (HTA mascată) au un risc cardiovascular conferit de valorile TA. Pacienţii cu TA de cabinet crescută, dar
cu cea din afara acestuia normală (HTA de halat alb), în special în absenţa diabetului, a AO, a BCV şi a BCR prezintă un
risc mai mic decât cei cu HTA susţinută pentru aceeaşi TA de cabinet (conform Ghid ESC/ESH 2018)

7
4. TERAPIA ANTIHIPERTENSIVĂ

Inițierea terapiei antihipertensive trebuie adaptată în funcție de tensiunea arterială măsurată iniţial
(gradul hipertensiunii) și de asocierea diverșilor factori de risc, după cum se poate observa în figura 2,
urmând recomandările Ghidului ESC/ESH din 2018 pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.
Clasele de medicamente recomandate și care ar trebui să formeze medicația de bază anihipertensivă
sunt: inhibitorii enzimei de conversie (IECA), blocanții receptorilor de angiotensină (BRA), beta-blocantele
(BB), blocantele canalelor de calciu (BCC) și diureticele tiazidice sau tiazid-like. Clase adiționale de medicație
sunt recomandate doar dacă nu s-a obținut o scădere tensională satisfăcătoare utilizând clasele menționate
mai sus, singure sau în combinație.
Figura 2. Inițierea terapiei antihipertensive (modificarea stilului de viață și tratament medicamentos) în funcție de
valorile tensionale decelate inițial (adaptat după Ghid ESC/ESH 2018)

A. Dieta și modificarea stilului de viață

Modificările dietei și ale stilului de viață pot fi suficiente sau pot întâzia sau chiar preveni necesitatea
inițierii tratamentului medicamentos. Totuși, nu trebuie ca aceste metode să întârzie introducerea unei terapii
medicamentoase la pacienții cu risc cardiovascular înalt sau cu leziune de organ-țintă. Cele mai eficiente

8
metode de scădere a valorilor tensiunii arteriale din această categorie sunt enumerate în continuare.

Restricția de sare
Consumul crescut de sare este asociat cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale, o linguriță de
sare pe zi (echivalentul a 5 g de sodiu) fiind suficientă pentru a avea un impact pe valorile tensiunii arteriale
pe termen lung. Deși scăderea cantității de sodiu alimentar este o măsură facilă și eficientă, efectul pe termen
lung nu este întotdeauna cel scontat, din cauza complianței reduse și a faptului că 80% din cantitatea de sare
consumată este ascunsă în alimentele procesate.
Reducerea tensiunii arteriale este mai pronunțată la populația afro-americană, la diabetici, pacienți
vârstnici, cu sindrom metabolic sau cu boală cronică de rinichi. Dietele cu cantitate foarte scăzută de sodiu au
generat, la rândul lor, efecte adverse cardiovasculare, astfel încât se consideră benefică reducerea consumului
crescut de sare până la un nivel moderat, nu complet desodat.
Recomandările actuale pentru sodiu sunt de 2 g pe zi (5 g de sare pe zi), atât la nivel populațional, cât
și pentru pacienții hipertensivi.
Reducerea consumului de alcool
Există o relație liniară, dependentă de doză, între consumul de alcool și tensiunea arterială. Pacienții
hipertensivi ar trebui să își limiteze consumul la 14 unități pe săptămână pentru bărbați și 8 unități pe
săptămână pentru femei.
Scăderea ponderală
Supraponderea (BMI: 25-30 kg/m2) și obezitatea (BMI ≥30 kg/m2) sunt asociate atât cu hipertensiunea
arterială, cât și cu decesul de cauză cardiovasculară. Scăderea ponderală produce o reducere proporțională
a valorilor tensionale. O metaanaliză recentă a relevat o scădere de 4,4 mmHg a tensiunii arteriale sistolice
pentru fiecare 5,1 kg pierdute.
Recomandările actuale pentru pacienții hipertensivi sunt de a menține un indice de masă corporală
între 20 şi 25 kg/m2 sau o circumferință a taliei sub 94 cm la bărbați, respectiv sub 80 cm pentru femei.
Situarea între acești parametri la persoanele fără hipertensiune contribuie la prevenirea acesteia.
 Exercițiu fizic regulat
Deși efortul fizic induce o creștere acută a valorilor tensionale, după oprirea efortului TA scade temporar
sub valoarea inițială. Pe termen lung, activitatea fizică regulată previne, dar și contribuie la diminuarea
valorilor tensionale și a riscului cardiovascular. Se recomandă efort fizic regulat, timp de 30 de minute pe zi,
5-7 zile pe săptămână, pentru a beneficia de aceste efecte.

Modificări ale dietei zilnice

Un regim alimentar care a dovedit o reducere a evenimentelor cardiovasculare ar trebui adoptat de
către toți pacienții hipertensivi. Un astfel de regim conține, în principiu, legume, fructe, lactate cu conținut
scăzut de grăsime, cereale integrale, pui, pește și acizi grași nesaturați (ulei de măsline), cantități reduse
de carne roșie și de grăsimi saturate. Cele mai studiate în aceste sens și relativ similare sunt dieta DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension) și regimul mediteranean. Aceste stiluri de alimentație au produs
o reducere semnificativă a riscului cardiovascular. În pofida convingerii generale legate de consumul de
cafea, o analiză recentă asociază beneficii cardiovasculare cu consumul de cafea.

Oprirea fumatului
Fumatul este un factor de risc important pentru apariția bolii cardiovasculare, sevrarea fiind cea mai
eficientă metodă de modificare a stilului de viață care o poate preveni.

Clase de antihipertensive
Sunt cinci clase de medicamente antihipertensive care formează baza tratamentului hipertensiunii
arteriale, statuate de Ghidul pentru managementul HTA din 2018 al Societății Europene de Cardiologie
(European Society of Cardiology; ESC):
• inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
• blocanții receptorilor de angiotensină (BRA)
• beta-blocantele (BB)
• blocanții canalelor de calciu (BCC)
• diureticele tiazidice și tiazidic-like (hidroclortriazida, clortalidona, indapamida).

9
Aceste clase de antihipertensive au fost identificate pe baza elementelor de mai jos, confirmate de
metaanalize recente:
i. Capacitatea dovedită de a reduce tensiunea arterială
ii. Evidențe din studii controlate cu placebo, de reducere a evenimentelor cardiovasculare
iii. Evidențe de scădere a morbidității și mortalității cardiovasculare, derivate din scăderea TA.

Aceste metaanalize au evidențiat diferențe specifice ale celor cinci clase asupra diverselor beneficii, precum:
• beta-blocantele au un efect mai mic în prevenția stroke-ului
• blocantele canalelor de calciu au efecte mai reduse în prevenirea apariției insuficienței cardiace.

Fiecare dintre cele cinci clase are indicații și contraindicații specifice (tabelul 2).
Alte clase antihipertensive (alfa-blocantele, agenții cu acțiune centrală, antagoniștii receptorilor
mineralocorticoizi) au risc de apariție a efectelor secundare mai mari, dar pot fi adăugate la medicația
antihipertensivă la pacienții la care TA nu poate fi controlată cu cele cinci clase de antihipertensive menționate.

B. Diureticele
Medicația diuretică este o componentă importantă în terapia antihipertensivă, cu efecte benefice
demonstrate în numeroase trialuri, fiind mai eficientă decât alte clase în prevenția insuficienței cardiace.
Principalele clase utilizate sunt diureticele tiazidice, tiazid-like, diureticele de ansă și diureticele economisitoare
de potasiu. Deși diureticele tiazid-like (indapamidul) scad evenimentele cardiovasculare și mortalitatea,
eficiența lor nu se menține la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară sub 30 ml/min. În acest caz, sunt
preferate diureticele de ansă, de tipul furosemidei. Se raportează o creștere a rezistenței la insulină și risc
de diabet pentru diureticele tiazid și tiazid-like. Efectul hipokalemiant poate fi atenuat prin asocierea unui
diuretic economisitor de potasiu (spironolactonă).
 C. Blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron
Reprezentanții acestei categorii sunt IECA, BRA, antagoniștii receptorilor de aldosteron și inhibitorii
direcți de renină.
IECA și BRA sunt printre cele mai utilizate medicații antihipertensive, având eficiență similară atât
între ele, cât și cu celelalte clase în ceea ce privește efectul antihipertensiv și reducerea evenimentelor adverse
cardiovasculare. Ambele clase reduc albuminuria mai mult decât alte clase și încetinesc progresia bolii renale
(atât diabetică, dar și nondiabetică). De asemenea, previn sau reversează leziunile de organ-țintă, remodelarea
miocardică post-infarct și reduc incidența fibrilației atriale.
IECA cu efecte benefice dovedite în marile trialuri clinice sunt: enalapril, ramipril, trandolapril,
perindopril, captopril. BRA cu caracteristici similare sunt: candesartan, valsartan și losartan.
IECA și BRA nu trebuie combinate, deoarece efectul cumulativ pe tensiunea arterială nu este notabil,
dar efectele adverse renale sunt importante.
O nouă clasă, ARNI (Angiotensin II Receptor blocker and Neprilysin Inhibitor), reprezentată în prezent
de valsartan în combinație cu sacubitril, un inhibitor de neprilizină, a demonstrat o eficiență superioară
enalaprilului în reducerea morții de cauză cardiovasculară și a ratelor de respitalizare.
Inhibitorul direct ai reninei, aliskiren, nu a demonstrat beneficii suplimentare când a fost adăugat la
IECA sau BRA la pacienții diabetici, dar a avut efecte adverse mai numeroase, de tipul hipotensiunii și
hipokaliemiei.
Antagoniștii receptorilor de aldosteron pot fi utilizați în tratamentul hipertensiunii rezistente, adițional
terapiei cu diuretic și IECA/BRA. Reprezentanții principali sunt spironolactona și eplerenona. Spironolactona
are un efect mai pronunțat antihipertensiv, în schimb efectele adverse (ginecomastie, mastodinie) sunt mai
slabe la eplerenonă. Această clasă are efecte protectoare împotriva disfuncției ventriculului stâng, fiind
recomandată la pacienții hipertensivi cu insuficiență cardiacă. Se recomandă precauție în utilizarea la
pacienții cu boală renală, din cauza riscului de hiperkaliemie.

D. Beta-blocantele
Prin comparație cu celelalte clase de antihipertensive, beta-blocantele au efecte similare în prevenirea
evenimentelor majore cardiovasculare, mai puțin în ceea ce privește accidentele cerebrovasculare și prevenirea/

10
regresia leziunilor de organ-țintă. Există, ca și în cazul diureticelor, riscul apariției diabetului zaharat la
pacienții cu sindrom metabolic. Beta-blocantele sunt utile în situații particulare de asociere a hipertensiunii
cu angină, infarct miocardic sau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută.
Având în vedere că beta-blocantele sunt o clasă eterogenă, acestea pot fi folosite în situații diverse. Beta-
blocantele vasodilatatoare (labetalol, nebivolol) pot fi folosite la pacienți tineri sau la cei cu boală arterială
periferică. Beta-blocantele de tipul bisoprololului, carvedilolului sau nebivololului au arătat efecte benefice la
pacienții cu insuficiență cardiacă.

E. Blocantele canalelor de calciu

Prin comparație cu beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu au arătat superioritate în prevenirea
accidentelor cerebrovasculare și în încetinirea progresiei leziunilor de organ-țintă.
Cele mai multe studii clinice s-au concentrat pe blocantele de calciu dihidropiridinice, de tipul
amlodipinei, felodipinei sau nifedipinei.

F. Blocantele adrenergice periferice

Această clasă include: blocanți ai receptorilor adrenergici α1 (prazosin, doxazosin), agoniști ai receptorilor
adrenergici α2 (clonidină, metildopă) și blocanți neselectivi ai receptorilor adrenergici (fentolamină,
fenoxibenzamină). În studiul ASCOT, doxazosinul a demonstrat eficiență ca a treia linie de tratament.
Nu sunt recomandate de rutină, doar în condițiile unei hipertensiuni rezistente sau, eventual, dacă
hipertensiunea coexistă cu hipertrofia prostatică (valabil pentru alfa-blocante).

G. Inhibitorii adrenergici centrali (α-agoniști)

Medicația simpatolitică centrală include clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina, guanabenz şi
metildopa. Această categorie a fost folosită în trecut mai intens, fiind acum în mare parte înlocuită cu clasele
menționate anterior, un factor important fiind tolerabilitatea și lipsa de dovezi din studii mari randomizate.
În cazul clonidinei, efectele adverse de menționat sunt bradicardia și reboundul important la întreruperea
medicației. Sunt recomandate doar în cazul eșecului terapiei cu asocierea de IECA/BRA, beta-blocant,
diuretic și calciu blocant.

H. Vasodilatatori direcți
Reprezentanții acestei clase sunt: hidralazina, minoxidilul, nitroprusiatul și nitroglicerina. Efectul lor
este direct pe celulele musculare netede vasculare, spre deosebire de vasodilatatorii indirecți (blocantele
de calciu, IECA, BRA, alfa-blocantele). Efectul pe diverse segmente vasculare este diferit: hidralazina și
minoxidilul acționează în principal la nivel arterial, nitroprusiatul afectează în mod egal segmentul arterial
și venos, iar nitroglicerina produce un efect mai puternic la nivel venos.

I. Terapii combinate
Ghidurile de terapie anterioare au susținut inițierea tratamentului cu o singură clasă medicamentoasă,
creșterea progresivă a dozei și abia ulterior adăugarea unei noi clase. Totuși, atingerea țintelor terapeutice nu
a fost cea scontată, tendința fiind de a adopta terapia combinată. Rațiunea din spatele utilizării unei medicații
combinate în tratamentul hipertensiunii se bazează în principal pe faptul că tensiunea arterială este reglată
de mulți factori: sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotesină-aldosteron, modulatoarele volumului
plasmatic la nivel renal și cardiac (peptidele natriuretice). Având în vedere că pentru un anumit pacient nu se
poate ști exact care dintre mecanisme predomină, asocierea de medicamente cu moduri de acțiune diferite
crește șansa de reușită a terapiei.
Majoritatea pacienților ating ținta terapeutică prin asocierea a două clase medicamentoase. În cazul în
care dubla terapie nu este suficientă, se poate ajunge la o combinație de trei medicamente, în mod obișnuit
IECA/BRA, diuretic și blocant al canalelor de calciu, combinație prin care este atinsă ținta în peste 80%
din cazuri. De asemenea, pentru creșterea atât a complianței, cât și a eficienței, se recomandă utilizarea de
combinații fixe.

J. Device-uri

11
a. Stimularea baroreceptorilor carotidieni
Acest tip de terapie are ca rol stimularea bulbului carotidian și scăderea tensiunii arteriale la pacienții
cu hipertensiune rezistentă. Device-urile disponibile în momentul de față constau în dispozitive implantabile
de tipul pace-makerurilor, care stimulează direct baroreceptorii, sau de tip stent, care produc întinderea
bulbului carotidian. S-a observat o scădere susținută a tensiunii arteriale pentru toate device-urile, dar sunt
necesare studii randomizate care să le valideze suplimentar.

b. Denervarea simpatică a arterelor renale

Procedura de denervare simpatică se poate efectua prin utilizarea radiofrecvenței, a ultrasunetelor sau
prin injectare de agenți neurotoxici. La fel ca în cazul stimulării baroreceptorilor, această strategie ar fi
aplicabilă la pacienții cu hipertensiune rezistentă, la care scăderea tonusului simpatic, a eliberării de renină sau
a reabsorbției sodiului s-ar putea dovedi utilă. Din păcate, dovezile din studii nu au fost consistente, existând
chiar date contradictorii în ceea ce privește eficiența reală, ceea ce nu indică pentru moment utilizarea în
afara studiilor clinice.

Tabelul 2. Contraindicațiile certe și posibile ale terapiei antihipertensive (ESC 2013)

Medicamentul Contraindicații
Absolute Posibile
Diuretice (tiazidice/tiazidic- • Gută • Sindrom metabolic
like; ex.: clortalidona și • Intoleranță la glucoză
indapamida) • Sarcină
• Hipercalcemie
• Hipopotasemie
Beta-blocante • Astm • Sindrom metabolic
• Bloc AV de grad II sau III • Intoleranță la glucoză
• Bloc sinoatrial de grad II sau III • Atleți și pacienți activi fizic
Antagoniști ai canalelor de
calciu (dihidropiridine)
Antagoniști ai canalelor de
calciu (verapamil, diltiazem)
IECA
BRA
IECA = Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; NS = nodul sinusal; AV = Nodul atrioventricular
• Tahiartimie
• Insuficiență cardiacă
• Edeme gambiere preexistente
• Orice bloc SA sau AV de grad înalt • Constipație
• Disfuncție severă a VS (FEVS sub 40%)
• Sarcină • Sarcină
• Angioedem în antecedente
• Hiperpotasemie (peste 5,5 mmoli/l)
• Stenoză bilaterală a arterei renale
• Sarcină • Sarcină
• Angioedem în antecedente
• Hiperpotasemie (peste 5,5 mmoli/l)
• Stenoză bilaterală a arterei renale

5. STRATEGIA MEDICAMENTOASĂ A TRATAMENTULUI

ANTIHIPERTENSIV

Dacă în ghidul anterior (ESC 2013) de management al HTA, accentul era pus pe monoterapie ca tratament
inițial, ulterior cu creșterea dozei, sau înlocuirea cu altă clasă atunci când TA nu putea fi controlată, noile
reglementări (ESC 2018) au o abordare pas cu pas, în care inițierea tratamentului cu un singur antihipertensiv
este urmată de adăugarea secvențială a altor antihipertensive, până când se realizează controlul TA. Aceasta
permite utilizarea de doze mai mici de antihipertensive și deci scade apariția efectelor secundare care apar

12
la doze mai mari.
În ciuda eforturilor depuse, la nivel mondial, doar 40% din pacienții hipertensivi sunt tratați, iar dintre
aceștia, doar 35% beneficiază de scăderea TA sub 140/90 mm Hg. Printre cauzele pentru care strategia
medicamentoasă a eșuat în controlul TA la populații atât de mari, au fost identificate:
• Eficacitatea terapiilor farmacologice. Aproape 10% dintre pacienții hipertensivi prezintă rezistență
la regimul antihipertensiv ales.
• Inerția medicului în a crește adecvat dozele antihipertensivelor atunci când este cazul determină
un control suboptimal al HTA.
• Slaba aderență a pacientului la tratamentul antihipertensiv este cel mai important factor.
• Insuficienta folosire a combinațiilor antihipertensive. Noul ghid european de management al
hipertensiunii statuează că sunt necesare combinații de antihipertensive, care acționează prin
mecanisme diferite, pentru un mai bun control al HTA.
• Complexitatea strategiilor antihipertensive actuale. Un studiu al lui Gupta și Patel din 2017, publicat
în Hypertension, arată că aderența scăzută a pacienților la tratament este influențată de numărul
pilulelor pe care trebuie să le înghită. Slaba aderență era de numai 10% la o singură pilulă, creștea
la 20% pentru două pilule și la 40% în cazurile în care pacientul avea de luat patru pilule.
Ghidul ESC 2018 pentru managementul HTA sugerează că cea mai bună strategie pentru îmbunătățirea
aderenței la tratamentul antihipertensiv o reprezintă:
• Încurajarea folosirii combinațiilor antihipertensive, mai ales în situațiile în care TA-țintă este mică.
• Permite folosirea combinațiilor antihipertensive într-o singură pastilă (single pill combination;
SPC) pentru creșterea aderenței la tratament.
• Folosirea unui algoritm de tratament care folosește combinațiile antihipertensive într-o singură
pastilă (SPC) încă de la începutul terapiei, excepție făcând pacienții vârstnici, fragili.
Pe baza rezultatelor studiilor randomizate, precum și a metaanalizelor recente, oricare dintre cele
cinci clase majore de antihipertensive poate fi combinată cu celelalte, excepție făcând asocierea inhibitorilor
enzimei de conversie (IECA) cu blocanții receptorilor de angiotensină (BRA), care nu aduce niciun beneficiu
suplimentar şi, în plus, crește efectele adverse, fiind astfel descurajată.
 Sunt recomandate asocierile IECA (sau BRA) cu BCC și/sau diuretice tiazidice (sau tiazidic-like).
Astăzi, acestea sunt disponibile în diverse combinații (într-o singură pastilă) și în diferite doze, simplificând
tratamentul. Combinațiile care includ IECA (sau BRA) cu BCC (sau diuretice tiazidice și tiazidic-like) sunt
complementare, deoarece atât BCC, cât și diureticele activează sistemul renină-aldosteron (SRA), care este
contracarat de combinarea lor cu IECA (sau BRA). Aceste combinații limitează potențialele efecte adverse
asociate monoterapiei cu diuretic (hipokalemia) sau BCC (edemele periferice). Aceste combinații realizează
inhibarea SRA ca parte a strategiei antihipertensive, importantă pentru pacienții diabetici, cu proteinurie sau
cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS).
Alte combinații, precum BCC plus diuretic, sunt mai puțin folosite, întrucât SPC nu realizează și
blocada sistemului renină-aldosteron. Combinațiile cu BB sunt folosite atunci când au indicație specifică
(pacienți cu angină simptomatică, post-infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă cu reducerea fracției de
ejecție, ca o alternativă la IECA sau BRA la paciente hipertensive tinere ce au în plan o sarcină).

Avantajele folosirii SPC cu două antihipertensive

Pentru a atinge o TA-țintă de 130/80 mm Hg (sau mai mică), majoritatea pacienților necesită terapie
combinată. Avantajele sunt:
• Folosirea inițială a combinației de două antihipertensive este mai eficientă în scăderea TA, chiar și
decât monoterapia în dozele maximale.
• Combinarea de antihipertensive ce acționează prin diferite mecanisme (blocarea SRA, inducerea
vasodilatației și/sau diurezei) determină un răspuns antihipertensiv mai rapid.
• Inițierea tratamentului cu o combinație cu două antihipertensive este mai bine tolerată și are un
profil mai sigur.

Trecerea la etapa terapiei combinate cu trei antihipertensive

Terapia combinată cu două antihipertensive controlează TA în două treimi din cazuri. Pentru pacienții
la care nu controlează TA, se adaugă un al treilea antihipertensiv (blocant al SRA, BCC sau diuretic).
Terapia triplă controlează TA în peste 80% din cazuri. De menționat că nu se preferă inițierea tratamentului

13
antihipertensiv cu tripla terapie. Polipilula poate conține, pe lângă combinațiile fixe de trei antihipertensive,
și statină și aspirină.

Titrarea terapiei antihipertensive

Dacă TA rămâne necontrolată cu combinațiile de trei antihipertensive, se consideră că HTA este
rezistentă la tratament (după ce au fost excluse cauzele de neaderență la tratament și HTA secundară). Se
adaugă doze mici de spironolactonă (25-50 mg/zi) sau alt diuretic (amilorid 10-20 mg/zi), diuretice de ansă
la pacienții cu rată de filtrare glomerulară sub 45 ml/min, BB, alfa-blocante sau agenți cu acțiune centrală
(clonidină).

Algoritmul de tratament medicamentos al HTA

În continuare sunt prezentate câteva recomandări dintr-un algoritm pragmatic (ESC 2018) de tratament
al pacienților hipertensivi. Algoritmul ia în considerare cinci clase majore de antihipertensive (IECA, BRA,
diureticele tiazidice şi tiazidic-like, betablocantele). Algoritmul recomandă ca tratament inițial combinația
fixă cu două antihipertensive, de preferat într-o singură pilulă.
1. Inițierea tratamentului la cei mai mulți pacienți hipertensivi se face cu SPC ce conține două
antihipertensive (SPC2), pentru a îmbunătăți viteza, eficiența și predictibilitatea controlului TA.
2. Combinațiile preferate cu două antihipertensive conțin un blocant al SRA (IECA sau BRA) cu un
blocant al canalului de calciu sau un diuretic. Combinațiile ce conțin un betablocant cu un diuretic
sau orice alt antihipertensiv din clasele majore constituie o alternativă în situații deosebite, precum
angina pectorală sau după un infarct miocardic acut, pentru controlul insuficienței cardiace.
3. Monoterapia se folosește numai pentru pacienții cu HTA în stadiul I, cu TAS sub 150 mmHg, la
pacienții cu TA normal-înaltă și cu risc foarte înalt sau la pacienții hipertensivi vârstnici fragili.
4. Folosirea unei pastile cu triplă combinație (SPC3), care să conțină și un blocant al sistemului renină-
aldosteron (SRA), un BCC și un diuretic, este indicată atunci când HTA nu este controlată de pilula
cu două antihipertensive combinate (SPC2).
 5. Adăugarea spironolactonei se face pentru HTA rezistentă la tratament, exceptând situațiile când nu
este contraindicată.
6. Folosirea celorlalte clase de antihipertensive este indicată în rarele situații în care HTA nu este
controlată cu medicațiile amintite.
Mai jos sunt redați (sub formă de figuri) algoritmii de tratament pentru HTA necomplicată, HTA
asociată cu boală coronariană, HTA acociată cu boală renală cronică, HTA asociată cu insuficiență cardiacă
cu fracție de ejecție redusă şi HTA asociată cu fibrilație atrială.

Consideraţi monoterapia la
1 Terapie iniţială IECA sau BRA+ pacienţii cu HTA gradul1l cu risc
scăzut (TAS <150 mm Hg), sau la
pilulă Combinaţie cu 2 antiHTA BCC sau diuretic pacienţi foarte vârstnici (≥80 ani)
sau fragili

1 Pasul 2 IECAs au BRA+

pilulă Tripla combinaţie BCC+ diuretic

Pasul 3 Hipertensiunea rezistentă Consideraţi trimiterea

2 Tripla combinaţie+ Adăugaţi spironolactonă (25~50 mg o.d.) pacientului către un specialist
spironolactonă sau
pilule alt antiHTA
sau alt diuretic, alfa-blocant sau pentru investigații
suplimentare
betablocant

Beta-blocante
Consideraţi beta-blocante pentru orice pas, atunci când există o
indicaţie specifică pentru ele (ex. Insuficienţa cardiacă, post-I MA,
fibrilaţie atrială, sau femei tinere cu sarcină sau care plănuiesc o sarcină)

14
ESC/ESH 2018

Figura 3. Strategia de bază în tratamentul HTA necomplicate. Acest algoritm de bază poate fi indicat și pentru
majoritatea pacienților cu hipertensiune cu afectarea organelor-țintă, boală cerebrovasculară, diabet sau boală
arterială periferică. IECA = inhibitor al enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BCC
= blocant al canalelor de calciu; HAOT = hipertensiune cu afectarea organelor-țintă; IM = infarct miocardic; o.d. =
omni die (zilnic); BAP = boală arterială periferică

Figura 4. Strategia tratamentului antihipertensiv la pacienți cu boală coronariană asociată. IECA = inhibitor al
enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BCC = blocant al canalelor de calciu; o.d. =
omni die (zilnic); TA = tensiune arterială
Figura 5. Strategia medicamentoasă pentru hipertensiunea asociată cu boala renală cronică. IECA = inhibitor al
enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BCC = blocant al canalelor de calciu; BRC =
boală renală cronică; eGFR = rata estimată a filtrării glomerulare; o.d. = omni die (zilnic).
a
BRC este definită ca o eGFR <60 mL/min/1,72 m2, cu sau fără proteinurie.
b
Se folosesc diuretice de ansă când eGFR <30 mL/min/1,72 m2, deoarece diureticele tiazidice/tiazidic-like sunt
mult mai puțin eficiente când eGFR este redusă sub această valoare.
c
Atenție: există risc de hiperpotasemie la spironolactonă, mai ales când eGFR<45 mL/min/1,72 m2 sau nivelul K+

15
seric ≥4,5 mmol/L.

Figura 6. Strategia tratamentului HTA asociată cu insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție scăzută. Nu se
folosesc BCC nondihidropiridine (verapamil sau diltiazem). IECA = inhibitor al enzimei de conversie; BRA =
blocant al receptorilor de angiotensină; BCC = blocant al canalelor de calciu; ESC = Societatea Europeană de
Cardiologie.
a
Considerați un inhibitor de receptori de angiotensină/neprilysin în locul IECA sau BRA, așa cum recomandă
ghidul ESC de insuficiență cardiacă.
b
Diuretice se referă la diuretrice tiazidice/tiazidic-like. Considerați un diuretic de ansă ca o alternativă la pacientul
cu edeme.
c
ARM = antagonist de receptori mineralocorticoizi (spironolactonă sau eplerenonă).
Figura 7. Strategia tratamentului hipertensiunii arteriale asociate cu fibrilație atrială. IECA = inhibitor al enzimei de
conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BCC = blocant al canalelor de calciu;
CHA2DS2-VASc = C (insuficiență cardiacă), H (hipertensiune), A (vârstă ≥75 ani), D (diabet), S (stroke), V (boală
vasculară), A (vârstă: 65-74 ani), S (sex feminin); ESC = Societatea Europeană de Cardiologie.
a
BCC non-DHP (blocante de canale de calciu nedihidropiridinice – de exemplu, verapamil sau diltiazem).

În esență, recomandările strategiei tratamentului antihipertensiv sunt:

16
1. Dintre toate antihipertensivele, IECA, BRA, beta-blocantele, BCC și diureticele tiazidice sau
tiazidic-like (precum indapamida şi clortalidina) au demonstrat o reducere eficientă a TA și a
evenimentelor cardiovasculare, constituind baza terapiei antihipertensive.
2. Combinațiile de antihipertensive sunt recomandate ca terapie inițială. Combinațiile preferate
cuprind blocanți ai sistemului renină-aldosteron (fie IECA, fie BRA) cu un blocant al canaleor de
calciu sau diuretic.
3. Este recomandat ca beta-blocantele să fie combinate cu oricare altă clasă majoră de antihipertensive
în situații specifice, precum angină pectorală, post-infarct miocardic acut sau insuficiență cardiacă,
într-o singură pilulă, pentru inițierea terapiei. Excepție fac pacienții vârstnici și cei cu risc scăzut și
cu HTA de gradul I (TAS este sub 150 mmHg).
4. Dacă TA nu este controlată cu o combinație de două antihipertensive, tratamentul este intensificat
la o combinație de trei anithipertensive, de preferat un blocant al sistemului renină-aldosteron cu un
BCC și un diuretic tiazidic/tiazidic-like, cel mai bine într-o singură pilulă.
5. Adăugarea spironolactonei sau a altor diuretice precum amiloridul sau doze mai mari din alte
diuretice, beta-blocante ori alfa-blocante.
6. Nu se recomandă combinațiile formate din două antihipertensive aparținând blocanților sistemului
renină-aldosteron.
 6. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN SITUAȚII SPECIFICE

HTA rezistentă la tratament

HTA este rezistentă la tratament atunci când strategia antihipertensivă aplicată nu reușește să scadă TA
la cabinet sub 140/90 mm Hg, iar monitorizarea ambulatorie a TA dovedește valori TA crescute la pacienții
la care aderența la tratament este confirmată. Trebuie excluse HTA pseudorezistentă și cauzele secundare de
HTA. Prin urmare, adevărata HTA rezistentă este constatată doar la 10% dintre pacienții tratați.

HTA pseudorezistentă
Cauzele HTA pseudorezistente sunt:
1. Slaba aderență a pacienților la schema de tratament (aproape 50%), fiind legată direct de numărul
de pilule prescrise.
2. HTA de halat alb (TA crescută la cabinet, dar normală la monitorizarea ambulatorie a TA).
3. Tehnică defectuoasă de măsurare a TA.
4. Calcificări brahiale accentuate, mai ales la pacienții vârstnici, cu calcificări arteriale frecvente.
5. Inerția clinicianului în folosirea de combinații și doze neadecvate de antihipertensive.

Alte cauze de HTA rezistentă

HTA rezistentă este asociată cu vârsta înaintată (peste 75 de ani), sexul masculin, originea afro-
caraibiană, valori tensionale crescute în momentul diagnosticării HTA, obezitatea, diabetul zaharat, boala
aterosclerotică, afectarea organelor-țintă, boala renală cronică și cu un scor Framingham de boală coronariană
la 10 ani de peste 20%.
Alte cauze de HTA rezistentă sunt:

17
1. Stilul de viață, precum obezitatea, consumul exagerat de alcool, aportul exagerat de sare.
2. Aportul de substanțe presoare sau care rețin sodiul, anumite remedii naturale sau folosirea drogurilor
recreaționale (cocaină ori steroizi anabolizanți).
3. Apneea de somn.
4. Forme nedetectate de HTA secundară.
5. Afectarea organelor-țintă
Tabelul 3. Caracteristicile HTA rezistente, cauze secundare şi factori cauzali
Caracteristicile pacienților cu HTA Cauzele HTA rezistente Medicamente și substanțe care
rezistentă pot determina creșterea TA
Demografice Cauze mai frecvente Medicamente prescrise
Vârsta înaintată (peste 75 de ani) Aldosteronismul primar Contraceptive orale
Obezitatea Boala renovasculară aterosclerotică Agenți simpatomimetici
Mai frecventă la pacienții de culoare Apneea în somn (decongestionante)
Exces alimentar de sare Boala renală cronică AINS
TA de bază crescută Ciclosporina
Eritropoietina
Stroizii (ex.: prednisolonul,
hidrocortizonul)
Anumite terapii anticanceroase

Afecțiuni concomitente Cauze rare Medicamente fără rețetă

Afectarea organelor-țintă datorată HTA:
HVS, BRC
Diabetul zaharat
Boala vasculară aterosclerotică
HTA sistolică izolată
Feocromocitomul
Displazia fibromusculară
Coarctația de aortă
Boala Cushing
Hiperparatiroidismul
Droguri recreaționale (ex.: cocaina,
amfetaminele, steroizii anabolici)
Ingestia excesivă de licorice
Remedii din plante (ex.: Efedra și Ma
Huang)

TA = tensiune arterială; BRC = boală

renală cronică; HVS = hipertrofie
ventriculară stângă

TRATAMENTUL HTA REZISTENTE

Tratamentul eficient combină modificarea stilului de viață (mai ales reducerea aportului de sare),
întreruperea aportului de substanțe ce interferează cu TA şi adăugarea de medicamente antihipertensive la
tripla terapie inițială. Cea mai eficientă terapie pare adăugarea unui diuretic suplimentar pentru scăderea

18
excesului de volum, mai ales la pacienții cu boală renală cronică. Se pot realiza următorii pași pentru controlul
hipertensiunii arteriale rezistente la tratament:
1. Creșterea dozei diureticului tiazidic existent.
2. Schimbarea diureticului tiazidic cu unul mai potent (clortalidona).
3. Înlocuirea diureticului tiazidic/tiazidic-like cu un diuretic de ansă (dacă rata de filtrare glomerulară
estimată este sub 30 ml/min).
4. Adăugarea unui al patrulea antihipertensiv (spironolactonă 50 mg/zi sau amilorid 10-20 mg/zi) –
studiul PATHWAY 2.
5. Adăugarea bisoprololului (5-10 mg/zi) sau a doxazosinei MR (4-8 mg/zi) – studiul PATHWAY 2.

7. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ

Hipertensiunea arterială secundară este hipertensiunea datorată unei cauze identificabile, care poate
fi tratată intervenind specific asupra ei. Prevalența HTA secundare este de 5-15% printre pacienții cu
HTA. Screeningul tuturor pacienților pentru HTA secundară nu este fezabil sau eficient. Există o serie de
caracteristici care sugerează o HTA secundară.
Tabelul 4. Caracteristicile ce sugerează existența unei HTA secundare
Caracteristici
Pacienți tineri sub 40 de ani, cu HTA de gradul II sau cu debutul HTA în copilărie
Înrăutățirea acută a hipertensiunii arteriale cronice stabile până în acel moment
Hipertensiune rezistentă la tratament
HTA severă (gradul III) sau urgenţă hipertensivă vitală
Prezența extinsă a afectării secundare a organelor-țintă
Caracteristici clinice sau biochimice sugestive pentru cauze endocrine ale HTA sau BRC
Caracteristici clinice sugestive pentru apneea în somn
Simptome sugestive pentru feocromocitom sau istoric familial de feocromocitom
BRC = boală renală cronică; HTA = hipertensiune arterială

Cele mai frecvente cauze ale HTA secundare în funcție de vârstă sunt:
• La copiii sub 12 ani – boala renală parenchimatoasă, coarctația de aortă, afecțiunile monogenetice.
• La adolescenți (12-18 ani) – boala renală parenchimatoasă, coarctația de aortă, afecțiunile monogenetice.
• La tinerii adulți (19-40 de ani) – boala renală parenchimatoasă, displazia fibromusculară, afecțiuni
monogenetice nediagnosticate.
• La adulți de vârstă mijlocie (41-65 de ani) – aldosteronism primar, apneea în somn, sindromul Cushing,
feocromocitomul, boala renală parenchimatoasă, boala aterosclerotică renovasculară.
• La adulții vârstnici (peste 65 de ani) – boala aterosclerotică renovasculară, boala renală parenchimatoasă,
boala tiroidiană.

Urgențele hipertensive și urgențele hipertensive vitale

Urgențele hipertensive vitale sunt situații în care hipertensiunea severă (de gradul III) este asociată cu
afectarea acută a organelor-țintă, care este adesea amenințătoare de viață și care necesită intervenție imediată
pentru scăderea TA, de obicei cu terapie intravenoasă. Termenul de urgență hipertensivă a fost folosit pentru
descrierea hipertensiunii severe la pacienții care se prezintă la departamentul de urgență, dar care nu prezintă

19
afectarea organelor-țintă. Aceşti pacienți nu necesită internarea în spital, iar reducerea hipertensiunii se poate
face cu medicație orală.

Tabelul 5. Tratamentul în urgenţele hipertensive

Prezentarea clinică Rapiditatea scăderii TA și TA-țintă Tratament de primă linie Alternative
HTA malignă, cu sau fără Câteva ore Labetalol Nitroprusiat
insuficiență renală acută Reduce TAM cu 20-25% Nicardipină Urapidil
Encefalopatie Reduce TAM imediat cu 20-25% Labetalol Nitroprusiat
hipertensivă Nicardipină
Eveniment coronarian Reduce TAS imediat sub 140 mm Hg Nitroglicerină, labetalol Urapidil
acut
Edem pumonar acut Reduce TAS imediat sub 140 mm Hg Nitroprusiat sau nitroglicerină Urapidil (cu diuretic de
cardiogen (cu diuretic de ansă) ansă)
Disecție acută de aortă Reduce TAS imediat sub 120 mm Hg Esmolol și nitroprusiat sau Labetalol sau
și frecvența cardiacă sub 60 bpm nitroglicerină ori nicardipină metoprolol
Eclampsia și Reduce TAS imediat sub 160 mm Hg Labetalol sau nicardipină și Se ia în considerare
preeclampsia severă și TAD sub 105 mm Hg sulfat de magneziu nașterea
TAS = tensiune arterială
sistolică; TAM = tensiune
arterială medie; TAD
= tensiune arterială
diastolică.
Tabelul 6. Combinațiile majore de antihipertensive folosite în trialurile de tratament etapizat sau sub
formă de combinații randomizate
Studiul Comparator Tipul pacienților Diferența TAS Rezultat (modificarea riscului relativ)
(mmHg)
Combinația IECA și diuretic
PROGRESS Placebo Anterior stroke sau AIT -9 -28% stroke (p<0,001)
ADVANCE Placebo Diabet -5,6 -9% evenimente micro-/ macrovasculare
HYET Placebo HTA ≥80 ani -15 -34% evenimente CV (p<0,001)
Combinația BRA și diuretic
SCOPE Diuretic+placebo Hipertensivi ≥70 ani -3,2 -28% stroke non-fatal (p =0,04)
Combinația BCC și diuretic
FEVER Diuretic+placebo Hipertensivi -4 -27% evenimente CV (p<0,001)
Combinația IECA și BCC
Syst-Eur Placebo Vârstnici cu HTA sistolică -10 -31% evenimente CV (P<0,001)
izolată
Syst-China Placebo Vârstnici cu HTA sistolică -9 -37% evenimente CV (P<0,004)
izolată
Combinația beta-blocant și diuretic
Coope și Placebo Hipertensivi vârstnici -18 -42% stroke (p<0,03)
Warrender
SHEP Placebo Vârstnici cu HTA sistolică -13 -36% stroke (p=0,001)
izolată
STOP-H Placebo Hipertensivi vârstnici -23 -40% evenimente CV (p=0,003)
STOP-H2 IECA sau anti-HTA Hipertensivi 0 Diferență NS a evenimentelor CV
convențional
Combinația a doi blocanți SRA (IECA + BRA sau blocant SRA + inhibitor de renină)
ONTARGET IECA sau BRA Pacienți cu risc crescut Mai multe evenimente renale
ALTITUDE IECA sau BRA Pacienți diabetici cu risc Mai multe evenimente renale

20
crescut
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron – MR Controlled Evaluation; ALTITUDE = Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal
Disease Endpoints; ARB = angiotensin receptor blocker; BCC = blocant al canalului de calciu; CV = cardiovascular;
FEVER = Felodipine Event Reduction; HYVET = Hypertension in the Very Elderly Trial; NS = nesemnificativ; ONTARGET =
Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint trial; PROGRESS = Perindopril Protection
against Recurrent Stroke Study; SRA = sistem renină-aldosteron; TAS = tensiune arterial sistolică; SCOPE = Study on
Cognition and Prognosis in the Elderly; SHEP = Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP-H = Swedish Trial in Old
Patients with Hypertension; Syst-China = Systolic Hypertension in China; Syst-Eur = Systolic Hypertension in Europe;
AIT = accident ischemic tranzitor
 Tabelul 7. Medicamente antihipertensive, dozele și caracteristicile lor în tratamentul urgențelor vitale hipertensive
Anti-HTA Latența Durata Doză Contraindicații Efecte adverse
efectului efectului
Esmolol 1-2 min 10-30 min 0,5-1 mg/kg bolus BAV gr. II și III, IC Bradicardie
50-300 mg/kg/min, infuzie sistolică, astm,
continuă bradicardie
Metoprolol 1-2 min 5-8 h 15 mg i.v., uzual 5 mg i.v., repetat la BAV gr. II și III, IC Bradicardie
5 minute interval sistolică, astm,
bradicardie
Labetalol 5-10 min 3-6 h 0,25-0,5 mg/kg, 2-4 mg/min până BAV gr. II și III, IC Bronhospasm,
la TA-țintă, apoi 5-20 mg/h sistolică, astm, bradicardie fetală
bradicardie
Fenoldopam 5-15 min 30-60 min 0,1 µg/kg/min, se crește la Atenție la
fiecare15 minute până la atingerea glaucom!
TA-țintă
Clevipidine 2-3 min 5-15 min 2 mg/h, crește la fiecare 2 minute Cefalee,
cu 2 mg/h până la atingerea TA- tahicardie reflexă
țintă
Nicardipine 5-15 min 30-40 min 5-15 mg/h p.ev., doză de start: Insuficiență Cefalee,
5 mg/h. Crește la fiecare 15-30 hepatică tahicardie reflexă
minute cu 2,5 mg până la TA-țintă,
apoi scade cu 3 mg/h
Nitroglicerină 1-5 min 3-5 min 5-200 mg/min, 5 mg/kg, crește la Cefalee,
fiecare 5 minute tahicardie reflexă
Nitroprusiat Imediat 1-2 min 0,3-10 mg/kg/min, creşte cu 0,5 Insuficiență renală/ Intoxicație cu
mg/kg/min la fiecare 5 minute până hepatică ciani
la atingerea TA-țintă
Enalaprilat 5-15 min 4-6 h 0,65-1,25 mg i.v. Istoric de
angioedem

21
Urapidil 3-15 min 4-6 h 12,5-25 mg bolus i.v., 5-40 mg/h,
infuzie continuă
Clonidină 30 min 4-6 h 150-300 µg i.v. în 5-10 min Sedare,
reboundul HTA
Fentolamină 1-2 min 10-30 min 0,5-1 mg/kg bolus i.v. sau 50-300 Tahiaritmie,
µg/kg/min p.ev. durere toracică
BAV = bloc atrioventricular; i.v. = intravenos; IC = insuficiență cardiacă; p.ev. = perfuzie endovenoasă.

Hipertensiunea arterială la vârstnici (peste 65 de ani)

Prevalența HTA la vârstnici crește odată cu vârsta, cu o prevalență de 60% la vârsta de 60 de ani și de
aproape 75% la peste 75 de ani. Deși mulți ani, vârsta înaintată a fost considerată o barieră pentru tratamentul
antihipertensiv, ghidul ESC 2018 pentru managementul HTA arată, cu argumente din studii randomizate,
că tratamentul HTA la vârstnici reduce semnificativ morbiditatea cardiovasculară și cauzele de deces. În
plus, s-a dovedit că tratamentul antihipertensiv este bine tolerat. Întrucât pacienții vârstnici au comorbidități
concomitente, decizia de a trata HTA ia în considerare și tratamentele asociate. La anumite grupuri de
pacienți vârstnici hipertensivi, TA-țintă poate fi mai mare decât cea recomandată, dar în tratamentul HTA
trebuie ținut cont de faptul că orice scădere a TA reduce riscul de evenimente cardiovasculare majore.

Hipertensiunea arterială în sarcină

Hipertensiunea arterială afectează 5-10% din totalul gravidelor și rămâne o cauză majoră de morbiditate
și mortalitate maternă, fetală și neonatală. Fătul are risc crescut de prematuritate (27% din cazuri cu
eclampsie), de întârziere a creșterii uterine (25% din cazurile cu preeclampsie) și de moarte intrauterină (4%
din cazurile cu preeclampsie).
HTA la gravide este definită ca orice creștere a TA peste 140/90 mmHg, fiind clasificată în ușoară (140-
159/90-109 mmHg) și severă (peste 160/110 mmHg).
În toate cazurile, inițierea terapiei este recomandată când TA este de peste 150/95 mmHg. Antihiper-
tensivele de elecție rămân metildopa, labetalolul și blocanții canalelor de calciu. IECA, BRA sau inhibitorii
direcți de renină nu sunt recomandați în timpul sarcinii. Valorile TA de peste 170/110 mmHg indică o urgență
și impun internarea pacientei. Tratamentul recomandat în criza hipertensivă este alcătuit din labetalol, nicar-
dipină și magneziu i.v. În cazurile de preeclampsie asociată cu edem pulmonar, se recomandă administrarea
de nitroglicerină i.v. La femeile cu hipertensiune gestațională și preeclampsie ușoară, se recomandă nașterea
la 37 de săptămâni.

Hipertensiunea la pacienții cu diabet zaharat

Atunci când se consideră tratamentul HTA la diabetici, se exclude hipotensiunea ortostatică semnificativă,
datorată neuropatiei diabetice. Inițierea terapiei se face la valori de peste 140/90 mmHg. Ținta TAS este 130
mmHg sau chiar sub 130 mmHg, dacă este tolerată, dar nu mai mică de 120 mmHg. La vârstnici (peste 65
de ani), obiectivul scăderii TAS este 130-139 mmHg. Ținta TAD este sub 80 mmHg, dar nu sub 70 mm Hg.
Se recomandă inițierea tratamentului cu o combinație de blocant al sistemului renină-aldosteron (IECA sau
BRA) cu un blocant de canal de calciu (dihidropiridină) sau diuretic tiazidic/tiazidic-like. Nu este indicată
administrarea concomitentă a două blocante ale sistemului renină-aldosteron (ex.: IECA și BRA).

Hipertensiunea la pacienții cu boală renală cronică (BRC)

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc în dezvoltarea și progresia bolii renale cronice,
indiferent de cauza primară a bolii renale. La pacienții cu BRC, hipertensiunea arterială rezistentă,
hipertensiunea arterială mascată şi hipertensiunea arterială nocturnă sunt asociate cu o rată estimată a filtrării
glomerulare mai scăzută, o albuminurie mai mare și cu afectări mai frecvente ale organelor-țintă.
La pacienții cu BRC, inițierea terapiei se face dacă tensiunea arterială depășește 140/90 mmHg. La
pacienții diabetici sau la cei fără diabet zaharat, dar cu BRC, obiectivul tratamentului antihipertensiv îl
reprezintă o valoare a TAS cuprinsă între 130 şi 139 mmHg, în funcție de toleranța și impactul asupra
funcției renale și electrolitice.
Blocanții sistemului renină-aldosteron (SRA) sunt mai eficienți în reducerea albuminuriei decât
orice alți agenți antihipertensivi, fiind recomandați ca parte a tratamentului antihipertensiv la pacienții cu
microalbuminurie sau proteinurie.

22
Asocierea unui blocant SRA cu un blocant al canalului de calciu sau diuretic este recomandată ca
terapie inițială. Nu este indicată administrarea concomitentă a două blocante ale sistemului renină-aldosteron
(ex.: IECA și BRA).

Hipertensiunea arterială și boala cardiacă

Obiectivul terapeutic la pacienții cu HTA și boală coronariană ischemică este atingerea unei TAS de
130 mmHg, chiar mai mici de 130 mmHg dacă pacientul tolerează, dar nu sub 120 mmHg, și a unei TAD
între 70 şi 80 mmHg. Combinarea beta-blocantelor cu IECA sau cu BRA. este recomandată ca parte a
tratamentului antihipertensiv post-infarct miocardic.

Hipertensiunea arterială și boala vasculară

Scăderea imediată a tensiunii arteriale la valori sub 140/90 mmHg, în primele şase ore de la AVC,
crește recuperarea funcției cerebrale și reduce expansiunea hematomului. Pacienții cu hemoragie acută
intracerebrală și hipertensiune arterială foarte severă (TAS peste 220 mmHg) beneficiază de o recuperare
funcțională mai bună la trei luni dacă TAS este scăzută imediat sub 180 mmHg.

Bibliografie
1. Mancia G, Grassi G, Redon J. Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension, CRC Press 2014.
2. Bakris LG, Sorrentino MJ. Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Elsevier, 2018.
3. Zipes DP, Libby P, Bonow RO et al. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of cardiovascular medicine. Elsevier, 2019; 961-979.
4. Williams B, Mancia G. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39; 33:3021-3104.