CERERE DE PLATĂ A DIVIDENDELOR PRIN TRANSFER BANCAR

(PERSOANE JURIDICE)

Subscrisa, având coordonatele de identificare:

Denumire: ........................................................................................................................................................

CUI/CIF: ........................................................................................................................................................

Reg. Com.: ........................................................................................................................................................

Sediu social: ........................................................................................................................................................

Telefon/fax/e-mail ............................................./................................................./........................................................
reprezentată de:

Nume, prenume: ........................................................................................................................................................

CNP: ........................................................................................................................................................

Calitate: ........................................................................................................................................................

solicit virarea dividendelor distribuite de Transelectrica pentru anii fiscali (se bifează anul/anii corespunzător/corespunzători)
□ 2015 □ 2014 □ 2013
în contul bancar ale cărui coordonate sunt indicate mai jos

Cod IBAN

Deschis la banca: ........................................................................................................................................................

La prezenta cerere anexez următoarele copii:

1. certificat de înregistrare la Registrul Comertului

2. certificat constatator emis de Registrul Comertului, valabil la data prezentei
3. document de certificare a contului bancar
4. act identitate reprezentant

Data completării: ........................................................................................................................................................

Semnătura: ............................................................ Stampila: ............................................................

NOTA: Subsemnatul declar pe proprie răspundere, având deplină cunoştinţă despre falsul în declaraţii publice, că datele
de mai sus sunt complete şi corecte.

Documentul, completat, semnat şi ştampilat corespunzător, împreună cu anexele, se pot transmite către Transelectrica astfel:
- fie scanate, prin e-mail, la adresa relatii.investitori@transelectrica.ro
- fie pe fax, la numărul 021-3035610 (cu mentiunea “In atentia Serviciului Relaţia cu Acţionarii”)
- fie prin posta, la adresa Str. Olteni 2-4, sector 3, București (cu mentiunea “In atentia Serviciului Relaţia cu Acţionarii”)

Compania Nationala de Transport Energie Electrica “Transelectrica”-S.A. este inregistrata ca operator de date personale cu numarul 22263/2012 la Autoritatea Nationala
de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal.
Compania Nationala de Transport Energie Electrica “Transelectrica”-S.A. prelucreaza date cu caracter personal in scopul exclusiv de plata dividende catre persoane
fizice si persoane juridice. Datele cu caracter personal ale actionarului, persoana fizica sau juridica, furnizate de acesta sunt strict confidentiale si nu vor fi furnizate nici
unei terte persoane fara consimtamantul expres al actionarului cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal, cu exceptia institutiilor implicate conform legii
297/2004 privind piata de capital, si anume: ASF, BVB, Depozitarul Central, Agent de plata, ANAF
Subsemnatul, prin semnarea/depunerea prezentului document confirm urmatoarele: (a) sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, furnizate la Compania
Nationala de Transport Energie Electrica “Transelectrica”-S.A in scopul platii dividendului; (b) am luat la cunostinta despre prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, modificata si completata, referitoare la dreptul de acces la date, dreptul
de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, dreptul de opozitie, precum si ca aceste drepturi pot fi exercitate printr-o cerere scrisa,
adresata Companiei Nationale de Transport Energie Electrica “Transelectrica”-S.A, Divizia Sisteme si protectii infrastructuri critice, intocmita in conformitate cu dispozitiile
Legii nr. 677/2001, si dreptul de a ma adresa justitiei.
Mai multe informatii referitoare la aceste aspecte pot fi obtinute de pe site-ul Autoritatii Nationale de Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal –
www.dataprotection.ro.