Contraindicaţii și consideraţii speciale

în vaccinare

Cuprins

Contraindicaţii generale în vaccinare:...................................................................................... 2

Contraindicaţii speciale: .............................................................................................................. 2
Alergia la ou .................................................................................................................................. 2
Alergia severă la latex ................................................................................................................. 3
Sarcină ........................................................................................................................................... 3
Imunodepresie .............................................................................................................................. 4
Alte considerații ............................................................................................................................ 5
Infecția cu HIV............................................................................................................................... 5
Contraindicații și atenționări speciale ........................................................................................ 7
Amânarea imunizării ..................................................................................................................... 7

1
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
Contraindicaţii generale în vaccinare:

Majoritatea indivizilor pot fi vaccinaţi în siguranţă cu orice vaccin. În cazuri rare, vaccinarea este
contraindicată sau ar putea fi recomandată amânarea administrării vaccinului. Atunci când există
dubii privind siguranţa vaccinării unui individ, neadministrarea vaccinului nu este recomandată în lipsa
unei opinii competente din partea pediatrului, medicului consultant, coordinatorului de vaccinare sau a
unui consultant de sănătate.

Toate vaccinurile sunt contraindicate pentru acei indivizi care:

 Au avut o reacţie confirmată ca anafilactică în urma administrării precedente a unei doze de
vaccin conţinând aceiași antigeni
sau
 Au suferit o reacţie confirmată ca anafilactică la o altă componentă conţinută în doza de
vaccin ce urmează a fie administrată (precum: neomicină, streptomicină, polimixină B, care
pot fi prezente ca urme în unele vaccinuri).

Vaccinurile vii pot fi contraindicate temporar pentru:

 Indivizi imunodeprimați (vezi indicaţiile de mai jos)

 Gravide

Contraindicaţii speciale:

Anumite vaccinuri sunt contraindicate pentru anumite grupuri de indivizi. Acestea sunt prezentate în
următoarele capitole:

Alergia la ou

Persoanele care au suferit reacţii anafilactice la ouă nu pot fi vaccinate împotriva febrei galbene.
Aceste persoane au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta reacţii adverse la unele vaccinuri
antigripale. Capitolul 19 conţine informaţii detaliate despre administrarea vaccinului antigripal pentru
aceşti pacienţi.

Se recomandă ca toţi copiii cu alergie la ou să fie vaccinaţi ROR (Rujeolă, Oreion, Rubeolă) (Clark et
al., 2010). Date recente sugerează că reacţiile anafilactice descrise în cazul vaccinării ROR nu sunt
cauzate de hipersensibilitatea la antigenii din ou, ci mai degrabă la alte componente existente în
2
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
vaccin (ex: gelatină). (Fox și Lack, 2003). În trei studii care au vizat în total peste 1000 de subiecți cu
alergie la ou, nu au fost raportate reacţii cardiorespiratorii severe în urma vaccinării cu ROR. (Fasano
et al., 1992; Freigang et al., 1994; Aickin et al., 1994; Khakoo şi Lack, 2000). Se recomandă ca acei
copiii care au suferit o reacţie anafilactică documentată la vaccin în sine să fie consultaţi de un
alergolog. (Clark et al, 2010).

Alergia severă la latex

Unele seringi preumplute pot conţine proteine din latex în capacul de protecție al vârfului sau în
piston. În mod similar, anumite fiole în care vaccinul este distribuit pot conţine proteine din latex în
dop.

Este, teoretic, posibil ca aceste surse de latex să producă o reacţie alergică în cazul indivizilor
sensibili la proteinele din latex. Totuşi, se estimează că acest risc este foarte redus (Russell et al.,
2004). Milioane de vaccinuri în seringi preumplute sunt administrate anual, iar riscul unei reacţii
anafilactice cauzate de un alergen în urma imunizării este aproximat la 1 la 1 milion de doze de
vaccin administrate (vezi capitolul 8).

Ca măsură de precauţie, dacă un pacient are un istoric de reacţie alergică severă (precum
anafilactică) la latex, se recomandă să nu se administreze vaccinuri din seringi sau fiole care conţin
latex – cu excepţia cazului în care beneficiul estimat al vaccinării este net superior riscului dezvoltării
unei reacţii anafilactice. Dacă este posibil, se recomandă administrarea unui vaccin alternativ care să
nu conţină latex.

Pentru reacţii alergice la latex care nu au evoluat în şoc anafilactic (de ex.: alergie de contact la
mănuşi de latex), se recomandă administrarea vaccinurilor distribuite în seringi preumplute sau în
fiole ce conţin urme de latex. (ACIP, 2006).

Sarcină

Un motiv teoretic de îngrijorare în cazul administrării vaccinurilor vii la gravide este că virusul atenuat
ar putea infecta fătul. Nu exista dovezi că vreun vaccin viu atenuat (incusiv anti-rubella și ROR) poate
cauza malformaţii fetale. Cu toate acestea, din cauza posibilităţii teoretice ca fătul să fie infectat, se
recomandă amânarea vaccinurilor vii atenuate în cazul mamelor, până după naştere. Dacă
vaccinarea a avut loc în necunoștință de cauză asupra sarcinii, nu se recomandă întreruperea
sarcinii.

În cazul vaccinurilor inactivate, virusul nu se poate replica – așadar, ca urmare, nu poate infecta
mama sau fătul. Cu toate acestea, vaccinurile inactivate trebuie administrate mamei numai dacă este
absolut necesară protecţia imediată.

3
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
Imunodepresie

În anumite situaţii, în cazul indivizilor sever imunodeprimați, vaccinurile vii atenuate pot provoca
infecţii severe sau fatale ca urmare a replicării tulpinii virale. Drept urmare, nu se recomandă ca
indivizii sever imunodeprimați (conform listei de mai jos) să fie vaccinaţi cu vaccinuri vii. Vaccinarea
indivizilor suferind de alte forme de imunodepresie este recomandată numai în urma consultării
specialistului.

Virușii din vaccinurile inactivate nu se pot replica, așadar acestea pot fi administrate indivizilor
imunodeprimaţi, dar este de aşteptat ca răspunsul imunitar generat să fie inferior celui dezvoltat de un
individ imunocompetent.

Următorii indivizi nu trebuie să primească vaccinuri vii atenuate:

 Pacienţii suferinzi de imunodeficienţe primare severe (de ex.: imunodeficienţă combinată
severă, sindromul Wiskott-Aldrich, precum şi alte sindroame imunodeficitare combinate)
 Pacienţii cărora li se administrează tratament oncologic utilizând radioterapie sau
chimioterapie imunosupresivă, sau cărora li s-a administrat un asemenea tratament în
ultimele 6 luni
 Pacienţii cărora li s-a transplantat un organ (cu excepția unui transplant de măduvă) şi care
urmează tratament cu imunosupresoare
 Pacienţii cărora li s-a administrat un transplant de măduvă şi pentru care nu au trecut minim
12 luni de la încheierea tratamentului imunosupresiv. Interdicţia se prelungeşte daca
pacientul a dezvoltat o reacţie de respingere a transplantului. Decizia de vaccinare trebuie să
depindă de tipul de transplant si de statutul imunitar al pacientului. Indicaţii suplimentare pot fi
găsite în lista de recomandări create de Grupul European pentru Transplant de Măduvă şi
Sânge (European Group for Blood and Marrow Transplantation (www.ebmt.org)), precum şi a
Colegiului Regal de Pediatrie şi Sănătate a Copilului (Royal College of Paediatrics and Child
Health (RCPCH) (www.rcpch.ac.uk)).
 Pacientii care primesc doze mari de steroizi sistemici, interdicția menținându-se până la cel
puțin trei luni după oprirea tratamentului. Aici sunt incluși copiii care primesc prednisolon,
administrat oral sau rectal, în doza zilnică (sau echivalent) de 2mg/kg/zi, timp de cel puțin o
săptămână, sau 1 mg/kg/zi timp de o lună. Pentru adulți, este mai greu de definit o doză
echivalentă, dar imunosupresia trebuie să fie luată în considerare pentru cei care primesc cel
puțin 40 mg de prednisolon pe zi pentru mai mult de o săptămână. Ocazional, indivizii cu
doze mai mici de steroizi pot fi imunodeprimați, așadar să aibă un risc crescut de infecție. În
aceste cazuri, vaccinurile vii trebuie luate în considerare cu precauție, după discuția cu un
medic specialist.
 Pacienții care au primit alte tipuri de medicamente imunosupresoare (de exemplu azatioprina,
ciclosporina, metotrexat, ciclofosfamida, leflunomida și inhibitorii de citokine mai noi), singure
sau în combinație cu doze mai mici de steroizi, până la cel puțin șase luni după terminarea

4
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
 tratamentului. Trebuie solicitată opinia medicului curant sau a medicului imunolog în
asemenea situații
 pacientii cu imunodepresie cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV) (vezi secțiunea
de mai jos )

Alte considerații

Numeroși pacienți cu imunodeficiențe relativ minore pot, și ar trebui, să primească toate vaccinurile
recomandate, inclusiv vaccinurile cu virus viu. În cazurile în care există suspiciune de imunodeficiență
relativ severă, este important să se solicite consiliere de specialitate.

Unii pacienți cu sindroame de deleție 22q11, inclusiv sindromul DIGeorge parțial, pot primi vaccinuri
cu virus viu în condiții de siguranță, atâta timp cât nu există dovezi de imunodeficiență severă (Perez
et al., 2003). În astfel de cazuri, se recomandă consult din partea unui specialist.

Corticosteroizii non-sistemici, precum aerosolii sau preparatele topice sau intraarticulare, nu provoacă
imunosupresie sistemică. Prin urmare, administrarea vaccinurilor cu virus viu în aceste situații nu este
contraindicată.

Vaccinurile cu virus viu sunt foarte probabil sigure pentru cei ce primesc alte medicamente
imunomodulatoare, precum interferon. Cu toate acestea, trebuie solicitat sfatul medicului curant
pentru a se asigura ca pacientii nu au fost imunodeprimați prin administrarea tratamentului.
Amânarea imunizării poate fi sugerată pentru a evita ca efectele secundare ale medicamentelor sa fie
confundate cu potențiale reacții adverse la vaccinare.

Programele de înlocuire de corticosteroizi pentru persoanele cu insuficiență suprarenală nu provoacă

imunodepresie și, prin urmare, nu reprezintă contraindicație pentru administrarea vaccinurilor cu virus
viu.

Pentru informații suplimentare, consultați Declaratia pentru Bune Practici RCPCH (www.rcpch.ac.uk)

Infecția cu HIV

Persoanele seropozitive ar trebui să primească vaccinul ROR în conformitate cu recomandările

naționale cu excepția cazului în care au dovezi de imunodepresie severă (vezi Tabel 6.1). Pentru
copiii cu vârsta sub 12 luni, numărul de celule CD4 poate fi o reprezentare incorectă a nivelului de
imunosupresie. Astfel, statutul imunitar trebuie evaluat de un expert folosind o combinație de analize
de laborator și criterii clinice.

Vaccinul împotriva varicelei este contraindicat la persoanele infectate cu virusul HIV care suferă de
imunodepresie severa (Tabel 6.1). Este posibil ca această recomandare să fie revizuită în viitorul
apropiat, pe măsură ce apar dovezi că persoanele cu imunodepresie moderată pot fi vaccinate în
5
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
siguranță și au un răspuns imunitar adecvat (M Levine, comunicare personala, 2005). În cazul
persoanelor infectate cu virusul HIV, fără imunodepresie, și care sunt susceptibile la varicelă, vaccinul
este recomandat pentru a reduce riscul afectării grave de către vărsat de vânt sau zona zoster, în
cazul în care starea lor se deteriorează.

Tabel 6.1. Aprecierea gradului de imunodepresie prin numărarea celulelor CD4

Numar CD4/µl (% din limfocitele totale)
Vârsta 1-5 ani 6-12 ani >12 ani
Fărăr imunodepresie ≥1000 ≥500 ≥500
(15-24%) (≥25%) (≥25%)
Imunodepresie moderată 500-999 200-499 200-499
(15-24%) (15-24%) (15-24%)
Imunodepresie severă <500 <200 <200
(<15%) (<15%) (<15%)

Deoarece au fost raportate cazuri de diseminare a bacilului Calmette-Guerin (BCG) în rândul

persoanelor infectate cu virusul HIV, aceste persoane nu trebuie să primească vaccinul BCG în UK
(Talbot et al., 1977; Fallo et al., 2005; Langley et al., 2004).

Copii născuți de mame infectate cu virusul HIV, la care statusul infectării cu virusul HIV este incert, ar
putea avea risc crescut de contractare a tuberculozei. Dacă există indicație, vaccinul BCG poate fi
administrat după două testări sanguine pentru virusul HIV prin PCR cu rezultat negativ, efectuate
după naștere, la un interval de timp potrivit. În afara cazurilor în care mama face parte dintr-o
categorie de risc pentru infecția cu virusul HIV, nu este necesară testarea ei înaintea administrării
vaccinului BCG la copil. Vaccinul împotriva febrei galbene nu trebuie administrat persoanelor infectate
cu virusul HIV. Dacă aceste persoane intenționează să viziteze țări în care dovada vaccinării
împotriva febrei galbene este necesară pentru permiterea accesului, dar unde nu există riscul
expunerii, ar trebui să obțină o scutire medicală. A fost raportat un caz fatal de mieloencefalită în urma
vaccinării împotriva febrei galbene la o persoana cu imunodepresie severă indusă de virusul HIV
(Kengsakul et al., 2002). Există, totuși, date limitate care sugerează că vaccinul împotriva febrei
galbene poate fi administrat în siguranță persoanelor infectate cu virusul HIV care au un număr de
celule CD4 de peste 200 și o încărcătură virală suprimată (Receveur et al., 2000; Tattevin et al.,
2004). Prin urmare, dacă riscul de febră galbenă nu poate fi evitat, trebuie urmat sfatul specialistului
cu privire la vaccinarea persoanelor asimptomatice infectate cu virusul HIV.

6
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
Contraindicații și atenționări speciale

Recomandări suplimentare sunt furnizate de Colegiul Regal de Pediatrie și Sănătate Copilului

(www.rcpch.ac.uk), în Ghidul pentru imunizarea adulților infectați cu HIV (BHIVA, 2006) al Asociației
Britanice HIV (BHIVA) și de ghidurile de vaccinare (www.bhiva.org/chiva) ale Asociației Copiilor
Infectați cu HIV din Marea Britanie și Irlanda (CHIVA).

Amânarea imunizării

Cazurile în care amânarea imunizării este necesară sunt rare. Bolile minore, fără febră sau simptome
sistemice, nu sunt un motiv pentru a amâna imunizarea. În cazul în care persoana prezintă o stare
acută de rău, se poate amâna imunizarea până la recuperarea completă. Această măsură se ia
pentru ca eventualele noi simptome sau înrăutățirea celor existente să nu fie atribuite în mod eronat
vaccinării.

În cazul persoanelor cu o afecțiune neurologică în plina evoluție, vaccinarea trebuie amânată până
când afecțiunea neurologică dispare sau se stabilizează. Imunoglobulina poate interfera cu răspunsul
imun al organismului la vaccinurile cu virus viu atenuat, deoarece imunoglobina poate conține
anticorpi împotriva rujeolei, varicelei și altor virusuri. Prin urmare, vaccinurile cu virus viu atenuat
trebuie administrate cu cel putin trei săptămâni înainte de administrarea unei injecții cu
imunoglobulină, sau la cel puțin trei luni după. Această precauție nu se aplică la vaccinul împotriva
febrei galbene, deoarece este puțin probabil ca imunoglobulina utilizată în Marea Britanie să conțină
niveluri ridicate de anticorpi pentru acest virus.

Următoarele situații NU sunt contraindicații pentru imunizarea de rutină (în unele dintre aceste
cazuri pot fi necesare măsuri suplimentare de precauție - informații suplimentare disponibile la
capitolele relevante):
 antecedente familiale de reacții adverse după imunizarea
 antecedente ale bolii (cu excepția vaccinului BCG la persoanele care prezintă semne de
expunere la tuberculoză în trecut)
 intrare în contact cu o boala infecțioasă
 naștere prematură
 afecțiuni neurologice stabilizate, cum ar fi paralizia cerebrală sau sindromul Down
 astm, eczeme sau febra fânului
 boli ușoare fără febră, de exemplu nas înfundat

7
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health
 tratament cu antibiotice sau tratament cu steroizi care acționează la nivel local (de exemplu,
steroizi topici sau inhalatori)
 mama copilului / altă femeie din gospodărie este gravidă
 mama alaptează/copilul este alăptat
 antecedente de icter dupa naștere
 persoana are sub o anumită greutate
 persoana are vârsta mai mare decat cea recomandată de schema naționala de vaccinare la
copii
 antecedente personale de convulsii febrile sau epilepsie
 antecedente familiale (părinte sau frate) de convulsii febrile sau epilepsie
 persoana este frate sau apropiat al unei persoane imunodeprimate
 intervenție chirurgicală electivă recentă sau iminentă
 anestezie generală iminentă
 istoric de imunizare necunoscut sau documentat inadecvat.

8
Traducere după Cartea Verde a Royal College of Paediatrics and Children’s Health