Urolitiaza

Dr. Camelia Dăescu

(Timişoara)

INTRODUCERE
Urolitiaza se defineşte prin prezenţa calculilor în tractul
urinar. Uneori, urolitiaza se asocioază cu nefrocalcinoza (creş-
terea conţinutului de calciu în parenchimul renal). Nefrocalcinoza
este frecvent asimptomatică.
În ţările industrializate incidenţa urolitiazei la copil este de
5%, incidenţă subestimată deoarece există multe cazuri asimp-
tomatice sau nediagnostiocate. Pe glob există ample variaţii ale
prevalenţei în funcţie de zona geografică, etnie şi obioceiuri ali-
mentare.
Litiaza renală este un simptom în cadrul unei boli.

ETIOLOGIE
Iniţierea şi dezvoltarea calculilor în tractul urinar se produce
prin excesul (satrea de suprasaturare) a unor ioni/solviţi din
urină. Dintre celelalte cauze determinante ale cristalizării sunt
invocate: volumul urinar scăzut, concentraţia scăzută a inhibi-
torilor cristalizării, raportul dintre promotorii cristalizării şi inhi-
bitorii cristalizării, pH-ul urinar, infecţia urinară (în special cu
Proteus), staza urinară (prin anomalii anatomice).
Categorii etiologice:
1. Boli metabolice;
2. Infecţia urinară cu bacterii care produc urează (bacterii
gram negative, în special Proteus; calculii au în compoziţie fosfaţi
amoniaco-magnezieni; precipitarea este favorizată de pH > 6,8);
3. Anomalii de tract urinar.

La aproximativ jumătate dintre copiii cu litiază renală sunt

identificate anomalii metabolice, dintre care cele mai frecvente
sunt:
a) Hipercalciuria, implicată în formarea calculilor la 30-50%
dintre cazuri. Hipercalciuria poate fi idiopatică, situaţia cea mai
frecventă sau este secundară altor entităţi. În funcţie de valoarea
calcemiei, se identifică:

164 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 • hipercalciurie hiprecalcemică (hiperparatoiroidism, hi-
pervitaminoză D, imobilizare prelungită, terapie de durată
cu glucocorticoizi, insuficienţă suprarenaliană);
• hipercalciurie hipocalcemică (hipoparatiroidism, hiper-
calciurie hipocalcemică autosomal dominantă);
• hipercalciuria normocalcemică (hipercalciurie idiopatică,
prematuritate, terapie cu diuretice, terapie cu anticon-
vulsivante, boala Dent, sindromul Bartter, acidoza tubu-
lară renală distală, rahitismul hipofosfatemic ereditar cu
hipercalciurie).
b) Hipocitraturia (scade concentraţia inhibitorilor cristali-
zării);
c) Cistinuria (calculul se formează la pH < 7,0);
d) Hiperuricosuria (cu sau fără hiperuricemie; calculii se for-
mează la pH < 5,8);
e) Boli ale metabolismului purinelor.
Factori de risc specifici pentru formarea calculilor:
• Antecedente heredo-colaterale pozitive;
• Un singur rinichi funcţional;
• Hiperparatiroidism;
• Acidoza tubulară renală;
• Cistinuria;
• Hiperoxaluria primară;
• Boli digestive: boala Crohn, malabsorbţie, bypass jeju-
noileal, rezecţie intestinală;
• Sarcoidoza;
• Medicaţie: calciu, vitamina D, acetazolamida, acid ascor-
bic, sulfonamidele;
• Anomalii anatomice de tract urinar.

TABLOU CLINIC
• Durerea lombo-abdominală sau abdominală:
 colică renală tipică (durere lombară intensă cu iradiere
spre fosa iliacă) este comună la adolescent;
 la copil, în special < 5 ani, localizarea durerii este nespe-
cifică (abdominal, flanc, pelvis). Acest caracter nespecific
al localizării pretează la confuzia cu colica intestinală.
• Hematuria macroscopică sau microscopică (la 90%).
• Manifestări de infecţie de tract urinar (febră, disurie, ur-
genţă, polakiurie).

APARATUL RENO-URINAR 165

 • Semen de obstrucţie, rar prezente: retenţie de urină,
anurie, greţuri, vărsături;
• Asimptomatic.

EVALUARE CLINICĂ
• Antecedente familiale de litiază renală, hematurie, insu-
ficienţă renală, elemente anamnestice sugestive pentru
boală ereditară (cistinurie, boala Dent, hiperoxalurie
primară). Antecedentele familiale sunt pozitive la 40%
dintre cazuri;
• Informaţii asupra alimentaţiei: aport de lichide şi sare,
tratament cu vitamine (C,D), suplimente minerale;
• Medicaţie: corticosteroizi, diuretice, anticonvulsivante;
• Antecedente personale: prematuritate, anomalii urinare,
infecţie de tract urinar, malabsorbţie intestinală, imobili-
zare prelungită;
• Examen obiectiv: dismorfism (sindrom William), semne
de rahitism (boala Dent), semen de tetanie (hipercalciuria
hipocalcemică autosomal dominantă).

INVESTIGAŢII
Investigaţii imagistice
Ecografia reno-urinară detectează calculi renali la 90% dintre
cazuri. Pentru detectarea calculilor uretrali sau a celor cu di-
mensiuni < 5 mm, sensibilitatea metodei este mică.
Radiografia reală pe gol se indică doar la cei la care ecografia
nu a decelat calculul. Această metodă detectează calculoza
renală la 50% dintre cazuri. Calculii care au în structură acid uric,
xantine, cistină sunt radiotransparenţi.
CT fără contrast reprezintă metoda gold standard pentru
diagnostic şi se indică la cei cu simptome persistente de litiază,
la care ecografia şi radiografia abdominală pe gol nu au evidenţiat
calculii.
Pielografia intravenoasă este indicată doar la cei cu hiper-
calciurie, la care se suspicionează rinichi spongios.
Ex. urină:
• densitatea (apreciază volumul de lichide ingerate);
• pH-ul (factor de litogeneză, apreciază eficienţa dietei
alcalinizante sau acidifiante);
• sedimentul evidenţiază hematuria non-glomerulară (he-
matii cu morfologie normală), leucocituria (leucocituria

166 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 poate fi prezentă în absenţa bacteriuriei), cristale de
cistină (hexagonale);
• culturi;
• reacţia cu nitropreusiat, cromatografia aminoacizilor
pentru evidenţierea eliminărilor crescute de cistină.
Investigaţii metabolice
Justificare:
• calculoza renală cu debut în perioada copilăriei are risc
pentru recurenţă de 15-20% în următorii ani;
• copiii identificaţi cu o anomalie metabolică au risc de
recurenţă de 5 ori mai mare comparativ cu cei fără ano-
malie metabolică.
Investigaţii:
• determinarea compoziţiei chimice a calculului; identifica-
rea cistinei are semnificaţie de diagnostic etiologic. Pentru
„recoltarea“ calculului, în orele şi zilele următoare debu-
tului simptomelor, copilul va micţiona printr-un tifon;
• determinarea din ser şi urină a calciului, fosforului, aci-
dului uric, citraţilor, cistinei, magneziului (Tabelul 1);
• creatinina serică (apreciază funcţia renală);
• creatinina urinară (utilă pentru calcularea raportului me-
tabolit/creatinină urinară din spot de urină);
• determinarea parametrilor acido-bazici.

Tabelul 1. Eliminările urinare ale unor metaboliţi

Raport (mg/mg)* Eliminări/24 ore

Metabolit Vârstă
spot urină (toate vârstele)
Calciu 0-6 luni < 0,8 < 4 mg/kg/yi
7-24 luni < 0,6
> 24 luni < 0,21
Oxalat 0-6 luni > 0,2-0,42 > 180 mg/gm (băieţi)
7-24 luni > 300 mg/gm (fete)
2-5 ani
5-14 ani
> 16 ani
Cristină > 6 luni < 0,075 < 50 mg/1,73 m2
Acid uric > 2 ani 0,56 mg/dL RFG** < 815 mg/1,73m2

* raport metabolit urinar/creatinină urinară din spot urinar

** rata de filtrare glomerulară

APARATUL RENO-URINAR 167

 Evidenţierea unei anomalii metabolice necesită screening
pentru toţi membrii familiei. Acest screening are valoare de
diagnostic pentru o boală genetică şi depistează boala la alţi
membri ai familiei.

CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
I. Tratament medical
Obiective:
• Tratamentul durerii acute;
• Hidratare eficientă;
• Tratamentul infecţiei urinare;
• Medicaţie care favorizează eliminarea calculului şi ame-
liorează simptomatologia;
• Profilaxia recidivelor.
Tratamentul durerii acute:
• Analgezice nonopioide: Diclofenac 1-3 mg/kg/zi în 3
prize, Ibuprofen 20 mg/kg/zi în 3 prize;
• Opioide.
Hidratarea eficientă:
• aportul hidric adecvat scade concentraţia ionilor şi starea
de suprasaturaţie;
• hidratarea reprezintă principala metodă pentru preve-
nirea formării de noi calculi (calciu, oxalaţi, acid uric,
cistină);
• se recomandă administrarea unei cantităţi de lichide
echivalentă cu raţia de întreţinere sau uşor crescută,
pentru adolescenţi şi adulţi, nu mai puţin de 2-2,5 l;
• la cei cu vărsături sau care refuză lichidele per os pe cale
parenterală se administrează o cantitate de lichide echi-
valentă cu 1,5-2 din necesarul de întreţinere.
Medicaţie care favorizează eliminarea calcului şi ameliorează
simptomatologia (acţionează prin relaxarea musculaturii ure-
terale):
• Alfablocanţi: Doxazosin 0,03 mg/kg/zi;
• Blocanţii de canale de calciu: Nifedipin 2,5 mg/zi sub 10
kg, 5 mg/zi pentru 10-20 kg.
Profilaxia recidivelor:
• Aportul hidric adecvat scade concentraţia ionilor şi starea
de suprasaturaţie;
• Aportul de sodiu:

168 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

  aportul crescut de sodiu amplifică calciuria prin mecanism
competitiv la nivel tubular;
 pentru pacienţii cu hipercalciurie, care au eliminat calculi
care conţin calciu, aportul de sodiu nu va depăşi 2-3 mEq/
kg/zi la copil şi 2,5 g/zi la adolescenţi.
Aportul de calciu;
• studii recente au dovedit că dieta cu un conţinut crescut
în calciu se asociază cu reducerea riscului pentru
dezvoltarea calculilor, totuşi:
• se evită atât aportul excesiv, cât şi dieta săracă în calciu,
aceasta din urmă asociindu-se cu risc pentru osteopo-
roză.
Aportul de proteine animale:
• este dovedit rolul excesului alimentar al proteinelor
animale (carne, peşte) în formarea calculilor cu oxalat de
calciu;
• la copiii cu calculoză se recomandă evitarea excesului de
proteine animale.
Reducerea aportului de alimente bogate în oxalaţi la copiii cu
hiperoxalurie.
Alimente cu conţinut crescut de oxalaţi: spanac, soia, cartofi
dulci, ciocolată, ceai verde, chivi.
Medicaţia care se indică în condiţiile în care aportul crescut
de lichide şi dieta nu influenţează recurenţa.
Diureticele tiazidice (hidroclorotiazida, 1-2 mg/kg/zi) se
indică la copiii cu hipercalciurie neinfluenţată de dieta hipo-
sodată.
Alcalinizantele (citrat de potasiu 2-4 mEg/kg/zi) reduc re-
curenţa calculilor care conţin oxalaţi la bolnavii cu excreţie uri-
nară normală sau scăzută de citraţi.
Acidifierea urinii pentru calculii care au în structură fosfaţi
amoniaco-magnezieni.
Allopurinolul (4-10 mg/kg/zi, la adolescent şi adult maximum
300 mg/zi) se indică la cei cu hiperuricemie şi hiperuricozurie.
Piridoxina, eficientă la 10-30% dintre copiii cu hiperoxalurie
primară; se administrează în doză de start de 2-5 mg/kg/zi şi se
creşte progresiv până la 8-10 mg/kg/zi.
Captopril (0,5-1,5 mg/kg/doză, 2-4 doze/zi) în cistinurie.
D-Penicilamină (30 mg/kg/zi, în 4 doze) în cistinurie.

APARATUL RENO-URINAR 169

 II. Tratament urologic
Îndepărtarea calculului cu metode urologice este indicată
pentru calculi cu dimensiuni > 5-10 mm (şanse mici pentru eli-
minare spontană).

COMPLICAŢII
• Infecţie urinară;
• Obstrucţie de căi urinare, insuficienţă renală.

170 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE