Litiaza biliara - forme si manifestari clinice, diagnostic si tratament

Litiaza biliara este caracterizata prin prezenta calculilor in vezica biliara ṣi caile biliare.
Calculii biliari sunt structuri cristaline compuse din constituienti biliari ce se formeaza in
majoritatea lor in vezicula biliara. Ei pot ramane mult timp tolerati clinic
sau sa determine modificari ale peretelui vezicular cu aspect de colecistita cronica. Manifestarile
acute de tipul colecistitei acute pot surveni in infectiile supraadaugate. De asemeni, vezicula biliara
se poate maligniza. Dar cel mai frecvent, calculii veziculari pot migra prin cistic in caile biliare
principale ṣi sa determine o litiaza hepato-coledociana cu impiedicarea fluxului normal biliar, cu
staza ṣi infectie biliara. Litiaza cailor biliare principale are repercursiuni asupra celulei hepatice:
obstacolul litiazic, staza, infectia antreneaza lent modificari ale functiei hepatice.
Clasificare. Forme clinice.
Litiaza vesiculara. Prezenta calculilor in lumenul vezicular se insoteṣte mai devreme sau mai
tarziu de modificari anatomice ale peretilor sai cu atat mai pronuntate cu cat litiaza este mai veche.
La inceput vezicula este mai putin modificata, cu peretii supli, seroasa neteda. Putin cate puttin
peretii veziculei biliare se ingroaṣe, mucoasa ia aspect inflamator, seroasa devine mata, adherenta la
organele vecine favorizand formarea fistulelor bilio-biliare sau bilio-digestive prin leziune de
decubit mecanice ale calculilor.
Litiaza poate imbraca aspecte clinice diferite:
1 colecistita cronica litiazica – forme latente;
2 litiaza biliara fara colecistita;

3 colecistita cu bila calcica ṣi vezicula calcificata;

4 colecistita cronica cu hidrocolecist (hidropsul);
5 colecistita acuta catarala;
6 colecistita acuta flegmonoasa;
7 colecistita acuta gangrenousa;
8 colecistita acuta residuala scleroatrofica;
9 forme mixte.
Litiaza cailor biliare principale (C.B.P.). Prezenta calculilor in CBP (hepatocoledoc)
adesea fara expresie clinica, constituie o afectiune serioust, care mai devreme sau mai tarziu
antreneaza staza ṣi infectia biliara cu rasunet asupra celulei hepatice.
Calculii pot fi unici sau multiplii. Coledocul este de obicei dilatat in amonte de calcul,
neexistand nici un raport intre dimensiunile calculilor ṣi diametrul coledocului. Dilatatia poate
atinge dimensiunile unui police sau chiar ale unei anse intestinale, fata de dimensiunile de 6-8mm.
Vezicula este de obicei scleroatrofica, litiazica sau se prezinta sub forma unei colecistite asociate
litiazei CBP.
 Pancreasul. Litiaza CBP poate avea rasunet asupra pancreasului cefalic sub forma unei pancreatite
edematoase, cronic latenta, care cedeaza dupa ablatia calculilor coledocieni ṣi restabilirea fluxului
biliar normal.
Ficatul. Colestaza are repercursiuni asupra celulei hepatice, care se poate agrava prin angiocolita,
responsabila uneori de abcese hepatice multiple.
Litiaza biliara intraheptica. Litiaza biliara intrahepatica este rara. Frecventa ei este consemnata
pe statistici de la 2,4la 5% din toate litiazele biliare.
Manifestari clinice
Litiaza vesiculara poate imbraca aspecte clinice diferite. Exista forme fatal sau aproape fatal latente
in prezenta calculilor. Mai rar atunci cand exista imflamtie vesiculara, deci colecistita, sa nu existe o
simptomatologie functionala, uneori bogata ṣi perfect expresiva, alteori atenuanta sau inṣelatoare.
Colecistita cronica – forma tipica asociaza un sindrom dureros ṣi unul dispeptic.
Sindromul dureros. Durerea cea mai tipica este aceea care ia tipul clasic de colica hepatica. Apare
la miezul noptii, la inceput sub forma unei senzatii de apasare in hipocondrul drept (subcostal) care
se intensifica devenind insuportabila. Bolnavul are senzatie de zdrobire, de strangere in menghina,
sfaṣiere. Mai rar, durerea are sediul epigastric. Durerea iradiata tipic posterior ṣi in sus in partea
dreapta dand senzatia unei constricttii a bazei hemitoracului cu inhibittie
respiratorie. Bolnava este anxioasa, imobila, in cocosṣde puṣca, rar agitata. Nu exista nici
contractura, nici aparare; pulsul este normal, temperatura la fel.
Criza dureroasa este de durata variabila, una sau mai multe ore, o zi intreaga,neremisandu-
se decat dupa injectarea de spasmolotice.
A doua zi apare subicter, subfebrilitate, urini hipercrome. Dar cel mai adesea durerile sunt mai
putin caracteristice: dureri epigastrice de intensitate redusa, ce apar dupa abateri de la regimul
alimentar ce tin cateva ore sau zile neritmate de mese. Mai atipice ṣi inṣelatoare sunt durerile
ectopice in care proiectia dorsala este precedata de localizarea anterioara a durerii cu iradiere la
stanga in cazul participarii pancreatice, forme pseudoanginoase cu dureri retrosternale de tip
constrictiv.
Sindromul dispeptic: este foarte frecvent, putand exista singur in 1/3 din cazurile de
colecistita cronica. Manifestarile sunt cel mai adesea de tip hipostenic, cu digestii lente ṣi dificile,
meteorism, eructatii, somnolenta postprandiala,greturi, intoleranta la grasimi sau hiperstenic cu
crampe ṣi arsuri cu periodicitate mai mult sau mai putin pseudoulceroase, uneori cu diaree
postprandiala ṣi migrene intolerabile.
Examenul obiectiv – constata cel mai adesea o femeie obeza de varsta medie, multipara.
Palparea va cauta existenta durerii in punctul vezicular prin manevra Murphy care este
pozitiva. Durerea este nula sub mana care palpeaza punctul vezicular, cand bolnavul face o
inspiratie profunda.
Colecistita acuta se instaleaza fie la un bolnav cu suferinaa biliara cunoscuta, fie ca un
simptom complicatie, in absenta unor antecedente biliare semnificative. Scena clinica este deschisa
de durerea din hipocondrul drept, care depaṣeṣte ca intensitate ṣi durata colica vesiculara obiṣnuita.
 Examenul local constata semne de iritatie peritoneala localizata, cu manevra Murphy
pozitiva, aparare musculara localizata. Dupa aproximativ 24 de ore, VB devine palpabila in 1/3 din
cazuri. In evolutie, dupa 2-3 zile, se poate constitui un plastron colecistic ce mascheaza perceperea
VB. La aceste semne se pot adauga: febra 38-39˚C, in platou, frisoane, subicter sau icter.
In litiaza CBP, forma classica dureroasa ṣi febrila nu mai este atat de frecventa
durerea are semnificatia migrarii calculilor, febra traduce infectia ṣi icterul reflecta staza
biliara. Este sau nu o litiaza biliara cunoscuta, episodul incepe prin dureri subcostale drepte de tip
colica heptica. In desfaṣurarea ei apare subicterul conjuctival ce va progresa in icter franc, urini
hipercrome.
febra este insotita frecvent de frisoane. Cronologia succesiva: dureri, febra, icter este sugestiva
pentru litiaza CBP.
icterul este net, dar uneori putin intens ṣi se insoteṣte de urini hipercrome, bogate in saruri ṣi
pigmenti, scaune decolorate, gleroase, mastic, uneori prurit ṣi chiar bradicardie clasica.
Diagnostic pozitiv
Colecistita cronica litiazica. – anameza,examen radiologic ṣi/sau echografic confirma
ṣi precizeaza existenta sau nu a litiazei coledociene.
Examenul echografic s-a impus ca metoda de rutina datorita mai multor avantaje:este o metoda
anodina,neinvaziva;este bine tolerata;se face ṣi in procesul acut de colecistita;poate fi practicata la
pacientii cu bilirubinemie peste 2mg%;cand sunt dilatate caile biliare intrahepatice este indicata
colangiografia transparieto – hepatic,cand este dilatata CBP este indicata colangiografia retrogradea
endoscpica sau colangio-pancreatografia retrogradea endoscopica.
Colecistita acuta - Diagnosticul pozitiv se pune pe:
1 antecedente de litiaza;
2 debutul durerilor in hipocondrul drept cu iradiere posterosuperioara;
3 sindrom infectios: febra, frisoane, leucocitoza (12000-15000). Peste 20000 tradeaza
complicatii semnificative extraveziculare sau colecistita gangrenoasa;
4 colecist palpabil, aparare musculara localizata, bloc inflamator;
5 semne de retentie biliart: subicter, icter;
6 sumar de urina: pigmenti biliari, reactie inflamatorie renalt;
7 ecografia: colecist marit de volum cu perttii ingroṣaii, edem ṣi dublu contur, eventual revarsat
lichidian subhepatic (forme grave). Cea mai utila pentru diagnosticul de urgenta;
Litiaza cailor biliare principale.
Icterul dureros ṣi febril ii cu recaderi din litiaza cailor biliare principale trebuie deosebit de
icterul mecanic, adesea febril din ampulomul Vaterian.
Icterul hemolitic cu crize febrile este uṣor de afirmat prin explorarile de laborator, dar nu
trebuie uitata existenta litiazei pigmentare veziculare ṣi chiar coledociene, mai ales in boala
Minkowski-Chauffard.
 Icterul continuu pune probleme dificile de diagnostic: hepatita colostatica, neoplasm hepatic,
neoplasm de C.B.E.H.
Deci unui icter, esential pentru un chirurg este de a afirma natura sa mechanica. Deasemeni,
daca etiologia nu esteclinic sigura, laparotomia exploratorie se impune fara intarziere. Deasemenea,
in prezenta unei litiaze veziculare, explorarea radiologica preoperatorie a cailor biliare principale se
impune in aceeasi masura pentru depistarea unei litiaze coledociene.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential din colecistita cronica litiazica se face cu:
1 ulcer duodenal;
2 apendicita cronica;
3 litiaza renala dreapta;
4 pancreatita cronica;
5 cu alte afectiuni alitiazice ale vezicii biliare;
6 colecistoze;
7 colesteroloze;
8 malformatii veziculare;
9 afectiuni hepatice cronice.
Diagnosticul diferential din colecistita acuta:
1 apendicita acuta subhepatica;
2 ulcer perforat acoperit;
3 pancreatita acuta;
4 infarctul miocardic;
5 crizele acute dureroase ale ciroticilor;
6 debutul unei hepatite icterigene;
7 mai rar necroza unui nodul de cancer hepatic cu hemoperitoneu.
Explorari paraclinice
1 Examenul radiologic confirma si precizeaza existenta sau nu a litiazei coledociene. Este
clasic important pentru studiul morfologic si functional al veziculei biliare.
2 Examenul ecografic poate fi practicat la pacientii cu bilirubinemia peste 3mg %. Mai mult,
permite stabilirea algoritmului mijloacelor de diagnostic la bolnavii icterici.
In colecistita acuta constata un colecist marit de volum cu peretii ingrosati, edem si dublu contur,
eventual revarsat lichidian subhepatic.
3 Colangiografia
Transparieto hepatica: cand sunt dilatate caile biliare intrahepatice;
 Retrograda: cand este dilatata C.B.P.;
Colangio-pancreatografia retrogradea endoscopica: este impracticabila cand retentia
de BSP este peste 30% dupa 45 de minute si bilirubinemia de regula peste 3mg %;
4 Endoscopia cu cateterizarea coledocului de jos in sus, prin papila, obiectiveaza natura
obstacolului;
5 Celioscopia (Laparoscopia) poate aduce, in cazuri dificile, informatii utile;
6 Ecosonografia si tomografia computerizata sunt investigatii foarte pretioase ale ultimilor
ani, care pot confirma diagnoticul depistand existenta calculilor in CBEH mai ales a diametrului
CBP ṣi locul obstacolului.
7 Examene biologice:
Hemoleucograma evidentiaza leucocitoza intre 12000-15000/mm³. Peste 20000/mm³ tradeaza
complicatii semnificative extraveziculare sau o colecistita acuta gangrenousa;
Bilirubinemia: normala pana la 3mg%. Peste 5mg% sugereaza probabilitatea de litiaza a CBP;
Cresterea sarurilor biliare, colesterolului, fosfatazelor alcaline, transaminaze nemodificate.
Examen sumar de urina: pigmenti biliari, reactie inflamatorie renala cu atat mai intensa cu cat este
mai mare participarea coledociana sau ṣi pancreaticṣ.
Chiar daca probele bilogice nu argumenteaza diagnoticul de litiaza a CBP, modificarea
constantelor trebuie corectata pre ṣi postoperator.
Evolutia ṣi complicatiile
Colecistita cronica litiazica netrata chirurgical ṣi la timp are o evolutie imprevizibila
expunand la o serie de complicatii inflamatorii mecanice, degenerative, satelite, complicatii
infectioase, datorita rasunetului asupra organelor vecine.
Hidrocolecistul se produce datorita inclavarii unui calcul in regiunea infundibulo-cistica, care
impiedica evacuarea veziculei biliare. Aceasta creste progresiv in volum, devine palpabila, fundul
sau poate ajunge la creasta iliaca. Peretele este transparent ṣi lucios. Daca pe aceasta forma de
grefeaza un proces septic, se transforma intr-o colecistita acuta de tip piocolecist, colecistita
gangrenousa sau poate sa perforeze ṣi sa determine un abces perivezicular sau peritonita
generalizata.
Complicatii mecanice. Migrarea calculilor CBP poate complica o colecistita cronica cu chist
permeabil. Cel mai frecvent migreaza calculii mici, sub 3-4mm. Apare sindromul
coledocian. Fistule biliodigestive realizeaza o comunicare a vezicii biliare cu duodenul sau colonul,
in urma unor procese inflamatorii acute repetate. Fistula bilio-biliara poate aparea in urma
aderentelor dintre vezica biliara ṣi CBP.
Complicatii degenerative. Degenerescenta maligna a peretilor vezicii biliare se produce in
cazul litiazelor vechi.
Alte complictii:Pancreatita acuta de etiologie biliara;Angiocolecistita acuta dupa migrarea de
calcului in CBP; Pancreatita cronica; Stenoza Oddiana benigna cu un tablou clinic ce sugereaza
colecistita litiazica, Procesul inflamator acut in forme simple nedestructive poate regresa spontan
sau sub antibiotice, dar niciodata leziunile anatomo-patologice nu se remit complet existand riscul
unor acutizari sau transformarea intr-o colecistita cronica sechelara.
Perforatia veziculei biliare in spatiul subhepatic, de obicei blocat de aderente poate determina
un abces perivezicular sau in formele distructive, abces in patul hepatic al vezicii biliare; nedrenat la
timp, abcesul se poate rupe ṣi poate determina o peritonita generalizata in „doi timpi”
Perforatia in peritoneul liber se produce obiṣnuit in formele distructive (gangrenoase,
flegmonoase, in primele 48 de ore de evolutie ale unei CA) de obicei la bolnavii cu reactivitate
scazuta (diabetici, varstnici) ṣi determinea o peritonita generalizata biliara grava cu o
mortalitate ce ajunge la 40%.
Fistulizeaza intr-un organ cavitar vecin cum este duodenul, determineand evacuarea
continutului vezicii biliare ṣi ameliorarea clinica. Daca se evacueaza un calcul biliar mare, in caz de
litiaze vechi paote Declanṣa un ileus biliar prin obstructtia intestinului subtire Declanṣand tabloul
unei ocluzii intestinale acute. Alte complicatii pot fi legate de extensiile procesului inflamator
vezicular la pediculul hepatic (coledocita, necroza de hepatocoledoc), pancreatita acuta.
Litiaza cailor biliare principale, indiferent de forma anatomica clinica, dupa o perioada
variabila, poate determina complicatii redutabile:
Complicatii acute:
colecistitele acute supurate; angiocolita supurata cu sau fara abcese hepatice multiple; pileflebita;
mult mai rar peritonita prin perforatia coledocului; pancreatita acuta edematoasa sau necrotico-
hemoragica;
Complicatii subacute sau cronice:
1 alterarea celulelor hepatice care poate sa ajunga pana la ciroza biliara;
2 pusee de pancreatita subacuta recidivatea ce poate duce la pancreatita cronica cu
predominenta cefalica.
Prognostic
Acesta depinde de stabilirea correcta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de
reactivitatea organizmului, de momentul intervenetiei chirurgicale ṣi corectitudinea tehnicii
chirurgicale.
Colecistita cronica litiazica netratata chirurgical ṣi la timp are o evolutie imprevizibila,
expunand la o serie de complicatii inflamatorii, mecanice, degenerative, satelite, complicatii
infectioase datorita rasunetului asupra organelor vecine.
Indicatia de tratament medical de temporizare, supraveghere poate fi luat in discutie in
cazul colecititei cronice litiazice cu calcul unic bine tolerat cu manifestari clinice numai sub forma
unui sindrom dispeptic discret, lititaza pigmentarain cadrul bolii hemolitice.
Rezultatele postoperatorii ale tratamentului chirurgical care prevede colecistectomie, indicat
in timp util, sunt excelente cu spitalizare 3-5 zile , reintegrare in munca dupa o scurta perioada de
timp.