Apendicita acută – simptome, diagnostic, tratament

Apendicita acută reprezintă inflamaţia acută a apendicelui vermiform. Apendicita acută reprezintă
urgenţa chirurgicală abdominală cea mai frecventă, cu evoluţie benignă în condiţiile
diagnosticului şi tratamentului precoce. Ea apare la orice vârstă, dar este mai rară la copii mici,
frecventă în decada a doua şi a treia de viaţă şi din nou mai puţin frecventă odată cu înaintarea în
vârstă; Până la pubertate incidenţa este egală la ambele sexe, în timp ce la adolescent şi adultul tânăr
boala apare de două ori mai frecvent la sexul masculin.

Forme clinice
A. Apendicita acutã necomplicata:̃ inclusiv apendicita acutã simplã (catarala)̃ , flegmonoasa,̃
gangrenoasa,̃ necomplicatã cu peritonitã supurativã (pacienții spitalizați î n primele 12-24 ore) ori
eventual complicatã postoperator cu supurația plãgii parietale.
B. Apendicita acutã distructiva,̃ inclusiv apendicita flegmonoasa,̃ gangrenoasã ori perforata,̃ complicatã
cu peritonitã supurativã (localã libera,̃ delimitata-̃ plastron apendicular or formma generalizata)̃ , abcese
intraabdominale, hepatice, ocluzie intestinalã ori hemoragie.
Tabloul clinic din apendicita acută
Apendicita acută are manifestări clinice foarte variate, putând, practic, mima orice afecţiune
acută dureroasă abdominală. În forma tipică a apendicitei acute care apare la circa 50 – 60% din
pacienţi simptomele se succed într-o secvenţa tipică – dureri slab localizate periombilical, urmate
de greaţă şi vărsături, cu localizarea ulterioară a durerii în fosa iliacă dreaptă.
Simptomul iniţial este aproape întotdeauna durerea abdominală de tip visceral care apare
datorită distensiei lumenului. Este de regulă imprecis localizată în regiunea periombilicală sau
epigastrică. Această durere de tip visceral este de intensitate mică, frecvent colicativă, rareori intensă,
durând de regulă 4 – 6 ore. În momentul în care inflamaţia cuprinde şi suprafaţa peritoneală, durerea
devine somatică, permanentă şi mai intensă, accentuată de mişcări sau de tuse şi localizată, de regulă, în
fosa iliacă dreaptă. Sindromul dispeptic (greaţa şi vărsăturile)- vărsăturile sunt foarte rar importante
şi în cantitate mare. Anorexia este atât de frecventă încât prezenţa foamei ar trebui să ridice suspiciuni
în ceea ce priveşte corectitudinea diagnosticului de apendicită acută.
Tulburările de tranzit (constipatie, mai rar diaree) au o importanţă diagnostică redusă.Semne
generale precum: temperatura este, de regulă, normală sau uşor crescută (37,2 – 38°C), dar o
temperatură peste 38°C sugerează prezenţa unei perforaţii apendiculare şi a peritonitei. Tahicardia este
în concordanţă cu creşterea temperaturii.
Examenul clinic obiectiv în apendicita acută
Inspecţie: bolnavul este liniştit, evită orice mişcare, are limba saburală şi halena fetidă. Se observă
diminuarea mişcărilor respiratorii sau distensie abdominală în cazul în care apare perforaţia
apendiculară cu peritonita difuză.
Palpare: diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine decât dacă poate fi pusă în evidenţă
sensibilitatea. Sensibilitatea dureroasă poate lipsi iniţial la debut sau complet în cazul unui apendice
retrocecal/retrocolon ascendent sau al unuia situat în pelvis, caz în care singura constatare poate fi o
sensibilitate dureroasă la palparea regiunii costoiliace drepte, respectiv la efectuarea tuşeului rectal sau
vaginal.
Hiperestezia tegumentului de la nivelul fosei iliace drepte sau semnul psoasului sau obturatorului
pozitive apar adesea târziu şi au rareori importanţă diagnostică. În cazul în care apendicele inflamat se
află în imediata vecinătate a peritoneului parietal anterior, apărarea musculară este prezentă.
Sensibilitatea dureroasă şi apărarea musculară se accentuează când afecţiunea evoluează spre perforaţie
sau spre peritonită localizată sau difuză. În cazul în care a apărut o perforaţie localizată, se poate palpa
o formaţiune pseudotumorală, dar acest lucru poate fi decelat la cel puţin 3 zile de la debutul afecţiunii.
Prezenţa mai devreme de acest interval a unei formaţiuni pseudotumorale sugerează un carcinom cecal
sau boala Crohn. Sensibilitatea dureroasă la percuţie, la palpare şi cea de tip reflectat sunt frecvente dar
 nu întotdeauna prezente; ele sunt mai degrabă absente în stadiile timpurii ale bolii. Flexia coapsei
drepte şi limitarea mişcărilor pacientului se datorează interesării peritoneului parietal.
Ascultaţia abdomenului are valoare limitată pentru diagnostic şi relevă zgomote intestinale rare
sau absente.
Tuşeul rectal este o manevră obligatorie în apendicita acută şi poate semnala: durere către partea
dreaptă, identificarea unui plastron solid sau o bombare dureroasă a fundului de sac Douglas. Tuşeul
vaginal se efectuează întotdeauna şi chiar dacă nu oferă prea multe informaţii, exclude o suferinţă
genitală
Punctele dureroase în apendicita acută sunt:
 punctul MacBurney se găsește: la 4 – 5 cm de spina iliacă antero-superioară pe linia spino-ombilicală;
 punctul Morris se găsește: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicală;
 punctul Sonnenburg se găsește: la intersectia liniei bispinoase cu marginea externă a muschiului drept
abdominal din dreapta;
 punctul Lanz se găsește: la unirea între 1/3 externă dreaptă cu 1/3 medie a liniei bispinoase.
Manevre utile în diagnosticul de apendicită acută:
 Manevra Rowsing: exacerbarea durerilor in fosa iliacă dreaptă după palparea cadrului colic din fosa
iliacă stângă cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia cecului;
 Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte;
 Manevra Blumberg: exacerbarea durerii la decompresie bruscă a peretelui abdominal după o palpare
profundă – semnifică iritaţie peritoneală;
 Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului): durere la percuţia superficială a peretelui abdominal în
fosa iliacă dreaptă;
 Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept întins determină accentuarea durerii în fosa
iliacă dreaptă în timpul compresiei fosei de către examinator.
Pentru examinator este mai util a căuta sensibilitatea dureroasă în triunghiul lui
Iacobovici(delimitat de marginea dreptului abdominal, linia spino-ombilicală dreaptă şi linia
bispinoasă) pe partea dreaptă.
Investigații paraclinice în apendicita acută
Explorările de laborator au o valoare relativă, apendicita acută fiind în primul rând
diagnosticată pe baza tabloului clinic dar acestea sunt utile pentru diagnosticul
diferenţial. Leucocitoza este moderată, cu valori cuprinse între 10.000 şi 18.000 leucocite/mm³, cu
predominenţa polimorfonuclearelor.
Radiografia abdominală simplă este utilă şi pentru diagnosticul diferenţial, putându-se astfel
exclude pneumoperitoneul masiv ce semnalează perforaţia ulceroasă, nivelele hidroaerice
caracteristice ocluziei intestinale.
Ecografia abdominală poate vizualiza apendicele inflamat în peste 80 % din cazuri. Ecografia
poate de asemenea exclude diverticulita cecală precum şi patologia uriară sau ginecologică.
Laparoscopia este esenţială în cazurile de abdomen acut chirurgical. Ea poate confirma
diagnosticul de apendicită acută, practicându-se în continuare apendicectomia laparoscopică. Metoda
diferenţiază de asemenea suferinţele date de ileită, tiflită sau patologia ginecologică.
Diagnosticul pozitiv în apendicita acută
Diagnosticul de certitudine este dat de triada Dieulafoy (durere spontană, apărare musculară
şi hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă), la care se adaugă febra şi leucocitoza.
Evoluția unei apendicite acute
Plastronul apendicular apare la 24 – 72 de ore de la debutul simptomatologiei, este marcat de o
durere cu caracter permanent dar de intensitate diminuată şi de apariţia unei formaţiuni pseudotumorale
palpabile în fosa iliacă dreaptă, de mărime variabilă, ovoidă, imprecis delimitată, sensibilă. Semnele
locale se pot asocia cu febră, tahicardie, constipaţie şi hiperleucocitoză. O dată cu ameliorarea
fenomenelor inflamatorii sub tratament conservator, tumora diminuă în volum, se reia tranzitul
intestinal iar febra şi leucocitoza se normalizează. Plastronul apendicular poate evolua spre remisiune,
peritonită localizată (abcedare) sau peritonită generalizată.
 Abcedarea blocului apendicular este marcată de exacerbarea durerilor, creşterea în volum a
tumorii care devine fluctuentă, creşterea febrei, a tahicardiei şi a leucocitozei. Tulburările de tranzit pot
merge până la pareză intestinală.
Fistulizarea într-un viscer cavitar conduce la apariţia unui debaclu pseudo-diareic cu fecale
amestecate cu puroi, dispariţia durerii, a febrei, a tumorii şi a hiperleucocitozei. Este posibilă şi apariţia
unei fistule cutanate caracterizată prin apariţia unui traiect fistulos după o perioadă de accentuare a
fluctuenţei şi scurgerea prin acesta de puroi şi materii fecale. Fenomenele locale şi generale sunt în
remisiune progresivă.
Peritonita generalizată este o complicaţie gravă care se manifestă prin dureri şi contractură
musculară generalizată, cu maximum de intensitate în fosa iliacă dreptă, vărsături, tahicardie. O dată cu
avansarea peritonitei vărsăturile devin poracee apoi fecaloide, tranzitul intestinal este suprimat,
abdomenul devine meteoritic, cu deshidratare şi alterarea stării generale. Poate evolua în 2 sau 3 timpi
(plastron apendicular abcedat şi ulterior rupt în marea cavitate peritoneală).
Forme clinice ale apendicitei acute
1) Forme clinice după situaţia topografică a apendicelui:
 Apendicele pelvin are aceeaşi simptomatologie ca şi în cazul apendicelui iliac, dar localizarea este mai
joasă, suprapubiană. Se mai pot asocia semne urinare (disurie sau retenţie acută de urină) sau semne
rectale (tenesme, diaree). Tuşeul rectal relevă o sensibilitate laterorectală dreaptă.
 Apendicita retrocecală este marcată prin dureri lombare regăsite la examenul obiectiv deasupra crestei
iliace şi posterior. Mai poate apare o psoită cu contractura reflexă a psoasului având ca şi consecinţă o
flexie antalgică a coapsei.
 Apendicita subhepatică se manifestă prin dureri şi contractură musculară în hipocondrul drept
asociate cu tulburări dispeptice şi uneori chiar subicter.
 Apendicita mezoceliacă evoluează frust, cu dureri subombilicale sau paraombilicale şi contractură
musculară diminuată sau absentă.
 Apendicita acută cu manifestare în fosa iliacă stângă poate apare la pacienţii cu situs inversus şi
evoluează cu aceleaşi semne ca şi cea localizată în dreapta, dar cu sediul în fosa iliacă stângă.
2) Forme clinice după vârstă:
 Apendicita acută la tineri: boala este gravă la vârste mici, deoarece tabloul clinic este atipic, cu
febră mare şi vărsături frecvente. Anamneza şi examenul obiectiv se fac mai greu la copil, iar
evoluţia spre complicaţii – gangrenă, perforaţie – se face mai rapid. Instalarea peritonitei difuze apare
mai frecvent, deoarece posibilitatea peritoneului de a localiza infecţia este mai mică, iar marele
epiploon este incomplet dezvoltat la copii. Simptomatologia şi examenul clinic pot fi necaracteristice,
iar durerea se poate remite spontan. Orice sugar sau copil cu diaree, vărsături şi dureri abdominale
este suspect de apendicită. Febra este mult mai frecventă la acest grup de vârstă, iar meteorismul
abdominal este, câteodată, singurul semn obiectiv. De aceea, se recomandă de regulă operaţia la cel
mai mic dubiu, deoarece riscul unei intervenţii chirurgicale inutile este mai mic decât cel al
întârzierii tratamentului chirurgical.
 Apendicita acută la bătrâni este gravă comparativ cu adultul tânăr, Semnele locale de apărare
sunt reduse, iar semnele generale – febra, leucocitoza – sunt mai puţin intense. La aceasta se adaugă
întârzierea în prezentarea de consultaţie precum şi asocierea altor boli care alterează starea generală a
bolnavului vârstnic. La bătrâni îmbracă două forme: forma pseudotumorală şi forma pseudoocluzivă,
fără a trece prin tabloul clinic tipic de apendicită acută. Tranzitul intestinal este suprimat, ocluzia
dinamică domină tabloul clinic, iar abdomenul apare în consecinţă meteorizat. Faptul că 30% din
cazurile de apendicită la pacienţii de peste 70 de ani sunt însoţite de perforaţie atestă importanţa
diagnosticului precoce.
Apendicita acută în timpul sarcinii
Apendicita este cea mai frecventă afecţiune extrauterină în timpul sarcinii care necesită
intervenţie chirurgicală. Diagnosticul apendicitei acute la femeia gravidă este dificil. Erorile sau
întârzierile de diagnostic pot fi explicate de confuzia cu durerile abdominale moderate, greaţa şi
vărsăturile din timpul sarcinii. Frecvenţa apendicitei acute la gravide este mai mare în primele
două trimestre. În schimb, mortalitatea în trimestrul III este de 5 ori mai mare decât în primele două.
Laparoscopia poate fi folosită în cazurile atipice pentru a evita laparotomia inutilă, dar şi pentru
a rezolva chirurgical apendicita acută înainte de a se produce perforaţia. În ultimul trimestru de
sarcină, naşterea prematură poate apare la jumătate din gravidele cu apendicită acută.
Tratamentul în apendicita acută
În afara puținelor cazuri în care este periculoasă sau este contraindicată (în plastronul
apendicular) intervenția de urgență este APENDICECTOMIA. Operația poate fi realizată pe calea
clasică sau mai modern, calea laparoscopică. Tratamentul medical cu antibiotice este periculoas şi lipsit
de sens dacă ţinem cont de etiologia obstructivă a procesului inflamator.
a) Apendicita acută fără perforație
Tratamentul apendicitei acute fără perforaţie se face la prezentare, fiind posibilă o scurtă
temporizare necesară prelevării unei probe de sânge, instalării unei perfuzii de corectare a eventualelor
tulburări hidro – electrolitice şi instalării unei sonde de aspiraţie nazogastrice (atunci când este
cazul). Antibioticoterapia profilactică pe cale intravenoasă este obligatorie, alegând un antibiotic cu
acţiune pe bacterii Gram negative şi anaerobi. Cefalosporinele de generaţia III şi IV acoperă în general
flora specifică apendicitei acute. În absenţa lor, se poate utiliza o combinaţie din care nu trebuie să
lipsească Metronidazolul, activ pe flora anaerobă .
Anestezia poate fi rahidiană, peridurală sau generală. Incizia în fosa iliacă dreaptă poate fi făcută în
mai multe feluri, cea mai folosită fiind cea clasică descrisă de Mac Burney, oblică, interesând linia
spinoombilicală la unirea a 2/3 interne cu 1/3 externă. Se practică ablaţia apendicelui inflamat după
ligatura arterei apendiculare. Atitudinea faţă de bontul apendicular este diferită în funcţie de situaţie
şi/sau preferinţa chirurgului: înfundarea bontului apendicular într-o bursă cecală sau ligatura bontului
apendicular efectuat cu fir lent rezorbabil.
b) Apendicita acută cu plastron apendicular
Tratamentul este medical şi constă din antibioterapie, dietă şi pungă cu gheaţă aplicată pe
peretele abdominal în fosa iliacă dreaptă. În mod obişnuit, evoluţia este spre rezoluţie anunţată de
diminuarea durerilor, scăderea febrei şi leucocitozei şi reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile
pseudotumorii scad de la o zi la alta. Tratamentul se menţine 7 – 10 zile, bolnavul fiind rechemat
pentru apendicectomie după 4 – 6 luni.
Abcesul apendicular se drenează de obicei fără a se realiza şi apendicectomia, prin puncţie
ghidată ecografic sau pe cale chirurgicală. Cavitatea abcesului se evacuează şi se
drenează. Apendicectomia se va realiza ulterior după 4 – 6 luni. Dacă nu este recunoscut şi drenat
la timp abcesul se poate rupe în cavitatea peritoneală generând o peritonită difuză numită şi
“peritonită în 3 timpi” (apendicita acută –> plastron apendicular –> rupere în marea cavitate
peritoneală cu peritonită secundară).
c) Apendicita acută cu peritonită generalizată
Pregătirea preoperatorie este asemănătoare, însă anestezia trebuie să fie generală. Incizia va fi una
largă, mediană supra şi subombilicală care să permită o toaletă completă şi minuţioasă a cavităţii
peritoneale care va fi spălată abundent cu ser fiziologic. Apendicele este îndepărtat. Operaţia se termină
cu drenajul cavităţii peritoneale. Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen
bacteriologic. Tratamentul general cu antibiotice şi de reechilibrare hidro-electrolitică va fi atent
condus, urmărindu-se corectarea deficitelor.

OCLUZIILE INTESTINALE

Sindrom clinic caracterizat prin intreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze.
Tipuri:
- Dupa cauzele de producere:
1. Ocluzii functionale: pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale
2. Ocluzii prin obstructie: tumora, leziuni intestinale
3. Ocluzii prin strangulare: datorita peristaltismului se pot rasuci intestinele; poate sa intereseze si
vasele de sange ale segmentului respectiv afectat
Manifestari de dependenta:
- Au debut brusc
1. Durere brusca, intensa, continua. Incepe la locul ocluziei, dupa care iradiaza in tot abdomenul
2. Varsaturi precoce in ocluziile inalte si tardive in ocluziile joase
3. Greturi, eructatie, sughit
4. Manifestarea principala: intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
5. Distensia abdomenului
6. Anxietate, tahicardie, febra (daca este insotita de o infectie peritoneala), frison, stare de confuzie
- Interventie chirurgicala obligatorie
Diagnostic de nursing:
1. Disconfort – ocluzie – durere, distensie abdominala, anxietate
2. Oprirea tranzitului – ocluzie – oprire tranzit pentru materii fecale si gaze
3. Eliminare inadecvata – ocluzie – varsaturi
4. Circulatie inadecvata – distensie abdominala – tahicardie
5. Hipertermie
6. Alterarea starii de constienta – acumularea de toxine – stare de confuzie
Obiective:
- Sa prezinte tranzit pentru materii fecale si gaze
Interventii:
- Pregatire preoperatorie
- Se opreste alimentatia
- Se face perfuzie pentru alimentare si hidratare
- Antiinflamatoare la indicatia medicului

- Antibiotice pre si postoperator.

APENDICITA ACUTA

Boala acuta caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui cecal. Este boala tineretii.
Cauze: infectia (streptococi, pneumococi, cocbacili, germeni anaerobi – bacilul funduliform).
Obstructia segmentara a apendicelui determina acumularea de mucus in interior. Mucusul sub
actiunea bacteriilor se transforma in puroi. Puroiul determina cresterea presiunii in lumenul apendicelui
si apare edemul. Edemul exercita presiune si apare o durere difuza sau durere epigastrica sau
periombilicala.
Cand procesul infectios depaseste seroasa apendiculara, durerea devine intensa si apare
contractura musculara.
Manifestari de dependenta:
- Febra (38-39), tahicardie, leucitoza, greturi, varsaturi
- Durere: la inceput e difuza/epigastrica/periomilicala. Dupa cateva ore de la debut se localizeaza
in fosa iliaca dreapta.
- Greturi si varsaturi la inceput alimentare, apoi bilioase, in peritonite devin fecaloide
- Tulburari de tranzit: constipatie
- Hiperstezie cutanata (hipersensibilitate la atingere cu mana).
- Repausul, punga cu gheata, antibioticele, antialgicele pot ameliora temporar simptomele, dar
ascund complicatii grave
Complicatii:
- Abcesul apendicular
- Peritonita generalizata
Problemele pacientului: durere, greturi – disconfort; hipertermie, varsaturi – eliminare inadevata
Obiective:
- Diminuarea durerii, echilibarare hidroelectrolitica, scaderea si mentinerea temepraturii in limite
normale, pacientul sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale
Interventii:
- Repaus la par
- Suprimare alimentatie orala
- Hemoleucograma, glicemie, uree, transaminaze, suma urina, tip sange
- Antialgice – inainte de intrarea in operatie
- Hidratare parenterala (perfuzie)
- Antibiotice
- Pregatire pacient pentru interventii locale si generlae: spalam ,discutam, administram
medicamente, il conducem la sala de operatie