DATE GENERALE

Numele, Prenumele: Plamadeala Laurentiu

Vârsta: 8 ani (09.08.2011)
Domiciliu: orasul.Chisinau, str.Sarmizegetusa 18/3
Ocupația: frecventeaza gradinita
Data internarii: 24.09.2019 ora 15:10
Diagnosticul de trimitere: adresare desinestatatoare
Diagnosticul de internare: Gastroenterită acută
Diagnostic clinic: Gastroenterită acuta, cu semne de deshidratare moderata. Plan B de
rehidratare orala.

ANAMNEZA BOLII
Acuze la internare
Sindromul asteno-vegetativ - slăbiciune generală , astenie, adinamie, fatigabilitate,
Sindromul dispeptic – inapetenta , scaune diareice (3 /24h), greata, voma de (4/ 24 h ),
Sindromul algic - dureri pronunțate în regiunea epigastrică ,
Sindromul de intoxicatie moderat - febra 38 C .

ISTORICUL BOLII
Plamadeala Laurentiu în vîrstă de 8 ani se considera bolnav din 24.09.2019 , cand au aparut
primele simptoame : durere pronunta in epigastru, voma cu frecventa de 4x/24 h , la inceput cu
resturi de mancare , dupa lichida, scaune diareice cu frecventa de 3x/24
h,lichide,apoase,abundente,de culoare galbena-verzuie, temperatura corpului ridicata 38° C,
inapetenta si astenie generala, aceste simptome au început să apară în orele de dimineata in drum
spre scoala, au venit desinestatator la spital. Ultima alimentare a fost acasa cu iaurt si biscuiti.
Copilul a fost internat în spitalul de boli infectioase pentru copii, sectia 3, salonul 7, pentru
stabilirea diagnosticului si tratament specializat.
Anamneza epidemiologică
 Copilul frecventeaza scoala clasa a doua
 Din spusele mamei, contact cu bolnavi de diaree neaga.
 Ultima alimentare dimineata acasa cu iaurt si biscuiti
 Acasa s-a alimentat seara cu supa de pui
 Conditiile de dezvoltare si crestere ale pacientului sunt satisfacatoare.
 Pacientul respecta regulile de igiena personala.

ANAMNEZA VIETII

Scurte date biografice

 o Nascuta in or.Chisinau;
 o Copil de la I sarcina, I nastere,la termen de 38 saptamaini, 3600 gr;
 o Alimentare naturala timp de 1 an;
 o Diversificarea alimentatiei de la 6 luni;
 o Vaccinata conform calendarului ;
 o Dezvoltare fizica si psihica adecvata;
o Frecventeaza scoala
Anamneza alergologica : alergie la medicamente,alimente,alergeni -neaga
Anamneza eredo-colaterala: Parinții nu prezinta dereglari dispeptice ( la momentul curatiei ) si
nici alte patologii infectioase acute.

EXAMENUL OBIECTIV

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie

Conştiinţa: clară.
Poziţia pacientului: activă.
Expresia feţei: ochi infundati
Dispoziţia: bună;
Somnul: liniștit
Pofta de mâncare: inapetenta, setea de a bea apa.
Tegumentele: palide
Erupţii cutanate, hemoragii cutanate, cicatrici- nu sunt prezente.
Mucoasele: de culoare roz-pal fara hemoragii si depuneri.
Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform , cantareste 24 kg.
Sistemul musculo-osteo-articular : dezvoltarea musculară slabă (corespunde vârstei de 8 ani),
tulburări de dezvoltare musculară (atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) nu sunt prezente.
Tipul constitutional-normostenic.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii mastoidieni, submandibulari, cervicali,
supra/subclaviculari, axilari, inghinali- nu se palpeaza.
Plica cutanata- revine rapid la norma pana la 2 sec.
Mucoasa orofaringelui –usor hiperemiata, fara depuneri pe amigdale , fara miros
fetid din gura.

Aparatul respirator
Inspecția: Frecvenţa respiraţiei de 24/minut , saturatia cu O2 98% Respiraţie ritmică

Tipul respiraţiei: toracică

Respiraţia nazală: liberă
Palpația: Cutia toracică normostenica, coaste amplasate uniform, nedeformate.
Percuţia comparativă: Pe arii simetrice ale cutiei toracice se determină sunet
clar pulmonar.
Auscultaţia: in pulmoni, bilateral murmur clar vezicular .
Aparatul cardiovascular
Inspectia: pulsaţia patologică ale arterelor carotide si turgescenţa venelor nu
sunt prezente
Palpatia: soc cardiac , pulsatii patologice nu se determina .
Percuţia: limitele matităţii absolute şi relative cardiace :
-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta la marginea sternului
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm deplasat
lateral de linia medioclaviculară stinga
-limita superioară se află cu 1 cm lateral de linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
-dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Auscultaţia: Zgomote cardiace clare, ritmice. Zgomote supraadăugate: suflu sistolic la apex, nu
iradiază. Frotație pericardiacă - absentă.
Tensiunea arterial TAs=85/50mmHg, Tad=85/50mmHg.
FCC 95 b/min, ritmic, sincron.

Aparatul digestiv
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa cavitatii bucale uscata,curată, de culoare roz-pal fara eruptii,
fara depuneri pe amigdale, limba saburata.
Inspecţia abdomenului: simetric,fara deformari si cicatrici.
Palparea abdomenului
1. superficiala (o usoara contractura abdominala ,temperatura locala in norma comparativ cu
alte suprafete ale corpului,denivelari, eruptii cutanate, cicatrici de la suprafata pieli nu se
atesta, o usoara jena in epigastru, abdomen usor balonat)
2. profunda ( după metoda Obrazţov-Strajesko-colonul sigmoidian, cecul, partea terminală a
ileonului, colonul ascendent şi descendent, colonul transvers fara formatiuni la palpare,
indolore )
Palparea ficatului (limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa
ficatului netedă)
Percuţia abdomenului:la nivel de anse intestinale –timpanism.

Hepatosplenomegalie nu se atesta.

Auscultaţia abdomenului: prezenta hiperperistaltismului .

Masele fecale : scaune diareice cu frecventa de 3x/24 h,,apoase,abundente,de culoare galbena pe
data de 24.09.19

La momentul curatiei scaun oformat, de culoare galbena, consistenta semilichida.

Aparatul reno-urinar
Inspecţia: absenta edemelor in regiunia lombare fara deformari, fara godeuri.
Palparea: vezicii urinare,a ureterelor indolora .
Percutia : Semnul Gordano -bilateral negativ.
Miciile libere, indolore, rare.
Urina de culoare galben-intunecat.

Sistemul nervos
Pacientul este cooperativ ,raspunde la intrebarile acordate. Constiinta clara, pozitia activa, somn
linistit . Semne meningiene ( redoarea cefei, semnul Kernig, Brudzinski superior, mediu si inferior
negative) pupile obisnuite, simetrice.
Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustative -fiziologice.

Sistemul endocrin
Dereglari de crestere nu se determina (inaltimea 110 cm)
Tesut adipos subcutanat dezvoltat suficient pentru varsta de 8 ani (cantareste 24 kg)
Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina marita in volum, fara noduli.
 Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor pacientului:

Sindromul asteno-vegetativ - slăbiciune generală , astenie, adinamie, fatigabilitate,

Sindromul dispeptic – inapetenta , scaune diareice (3 /24h), greata, voma de (4/ 24 h ),
Sindromul algic - dureri pronunțate în regiunea epigastrică ,
Sindromul de intoxicatie moderat - febra 38 C

În baza istoricului actualei boli:

Plamadeala Laurentiu în vîrstă de 8 ani se considera bolnav din 24.09.2019 , cand au aparut
primele simptoame : durere pronunta in epigastru, voma cu frecventa de 4x/24 h , la inceput cu
resturi de mancare , dupa lichida, scaune diareice cu frecventa de 3x/24
h,lichide,apoase,abundente,de culoare galbena-verzuie, temperatura corpului ridicata 38° C,
inapetenta si astenie generala, aceste simptome au început să apară în orele de dimineata in drum
spre scoala, au venit desinestatator la spital. Ultima alimentare a fost acasa cu iaurt si biscuiti.
Copilul a fost internat în spitalul de boli infectioase pentru copii, sectia 3, salonul 7, pentru
stabilirea diagnosticului si tratament specializat.

In baza examenului obiectiv:

Astenie generala, adinamie, ochi infundati, abdomen balonat , insetata.
Se poate de stabilit diagnosticul prezumtiv:
Gastroenterită acută cu semne de deshidratare moderata.

Planul de investigaţii ale bolnavului

1. Hemoleucograma (se recomanda pentru a evidenția procese patologice în alte organe, pentru
a exclude sau confirma un sir de patologii ca: anemii (sdr.anemic), leucoze, inflamații (sdr.
imuno-inflamator), procese purulente)
2. Examen biochimic al sangelui (ureea, creatinina, АLТ, АSТ, bilirubina totala, glucoza ,alfa-
amilaza)
3. Ionograma (potasiu, sodiu,calciu,clorul )
4. Analiza generala de urina (pentru a exclude patologia renala )
5. Examenul coprologic( oua de helminti )
6. Ultrasonografia cavității abdominale (pentru determinarea schimbărilor morfologice și în
dimensiuni din cavitatea abdominală (ficat, splină)
7. Electrocardiograma (pentru a determina activitatea cardiaca )
8. Investigatia microbiologica a materiilor fecale (ELISA)
9. Investigatia materiilor fecale la flora patogena.
 Rezultatele investigaţiilor

Hemoleucograma
Hemoglobina 130 (12,0-17,2 g/dl)
12
Eritrocitele 4,5 (3,9-5,75 *10 /L)
Leucocitele neseg 2,00 ( 1-6 %)
Segm 67,00 ( 47-72 %)
Eozinofile 2 (0,5-5%)
Bazofile 2 (0-1%)
Limfocitele 19,00 (19-37%)
Monocitele 8 ( 3-11%)
VSH 8,0 (2-15 mm/h)
Biochimia sangelui
Ureea 5,08 (2,5-8,3 mmol/l)
Creatinina 96,3 (53-115 mcmol/l)
ALAT 17,5 ( 0-49 U/L)
ASAT 26,3 (0-46 U/L)
Bilirubina totala 8,1 (5-21 umol/l)
Glucoza 3,7 (3-5,8 mmol/l)
Amilaza 29,3 (0-100 U/L)
Potasiu 4.3 (3,5-5,3 mmol/l)
Sodiu 142,6 (135-148 mmol/l)
Calciu 2,4 (2,2-2,5 mmol/l)
Clor 100,3 (98-107 mmol/l)
Analiza generala a urinei
Cantitatea 40,00 ml
Culoarea galbena
Densitatea 1020,00
Reactia acida
Transparenta
Glucoza negativ
Proteine (negativ )
Epiteliul plat 0-1
Epiteliu renal
Leucocite 1-2
Eritrocite Bacterii Corpi cetonici 0
Examenul coprologic
Forma-past
Culoarea-cafeniu
Mucozitati
Leucocite 0
Eritrocite 0
Celuloza digerabila +++
Protozoare –abs
Oua de helminti-abs
Cristale +
Investigatia materiilor fecale la flora patogena - NEGATIV
Diagnosticul diferential
 Rotaviroza Enterocolita
Semne de baza Shigelloza Salmoneloza stafilococică

Vîrsta După 2 ani Pînă la 2 ani 1-3 ani Pînă la 3 luni

Sezonalitatea Vara-toamna Iarna-primăvara Toamna-iarna Pe parcursul anului
(transmiterea
prin contact),
vara – calea
alimentară
Căile de  prin con-tact, La copii în vîrstă Prin contact, Calea alimentară
transmitere  alimentară, pînă la 1 an – prin po-sibil calea
 hidrică contact, peste 1 ali-mentară,
an – calea hidrică
alimen-tară
Debut Acut Acut, mai rar Acut Acut, mai rar
treptat treptat
Febră 38-390C – 39-400C, Subfebrilă, feb- Subfebrilă, febrilă,
(nivelul 1-2 zile ondulantă, 2-3 rilă, 2-3 zile 3-5 săptămâni
maximal şi săptămâni
durata ei)
Sindromul
- - + discret -
cataral
Vomă 1-2 ori/zi Frecventă, 3-5 1-3 zile Regurgitări
1-2 zile zile
Dureri Dureri spastice, Moderate, în zona Rar, moderate Moderate
abdominale tenesme epigastrică sau/şi
paraombilicală
Meteorism - Frecvent la copii - Rar
pînă la 1 an
Hepato- - Frecvent la copii - Frecvent la copii în
splenomegalie în vîrstă pînă la 1 vîrstă pînă la 1 an
an
Exantem - - - -
Caracterul Frecvent, lichid, Frecvent, lichid, Frecvent, lichid, Frcvent, lichid, de
scaunelor sărac, cu mucus şi voluminos, de apos, spumos, culoare galbenă
striuri de sînge, culoare verzuie, riziform, fără aprinsă, cu mucus,
scuipat rectal cu miros fetid, cu incluziuni pato- la 50% copii cu
mucus, la 50% logice striuri de sînge
copii cu striuri de
sînge
Analiza Leucocitoză, Leucocitoză, Leucopenie, Leucocitoză
generală a neutrofilie, VSH neutrofilie, VSH Limfocitoză, moderată,
sîngelui accelerată accelerată, la copii VSH în normă neutrofi-lie, VSH
pînă la 1 an – an- accelera-tă
eozinofilie, ane- moderat
mie, monocitoză
Coprocito- Multe leucocite Leucocite Particule Particule
grama polinucleare şi polinucleare, alimentare alimentare
hematii uneori şi hematii nedigerate nedigerate mai rar
- leucocite, hematii
 Diagnosticul clinic
În baza acuzelor pacientului:

Sindromul asteno-vegetativ - slăbiciune generală , astenie, adinamie, fatigabilitate,

Sindromul dispeptic – inapetenta , scaune diareice (3 /24h), greata, voma de (4/ 24 h ),
Sindromul algic - dureri pronunțate în regiunea epigastrică ,
Sindromul de intoxicatie moderat - febra 38°C

În baza istoricului actualei boli:

Plamadeala Laurentiu în vîrstă de 8 ani se considera bolnav din 24.09.2019 , cand au aparut
primele simptoame : durere pronunta in epigastru, voma cu frecventa de 4x/24 h , la inceput cu
resturi de mancare , dupa lichida, scaune diareice cu frecventa de 3x/24
h,lichide,apoase,abundente,de culoare galbena-verzuie, temperatura corpului ridicata 38° C,
inapetenta si astenie generala, aceste simptome au început să apară în orele de dimineata in drum
spre scoala, au venit desinestatator la spital. Ultima alimentare a fost acasa cu iaurt si biscuiti.
Copilul a fost internat în spitalul de boli infectioase pentru copii, sectia 3, salonul 7, pentru
stabilirea diagnosticului si tratament specializat.

În baza examenului obiectiv:

Astenie generala, adinamie, ochi infundati, abdomen balonat , insetata.

În baza datelor de laborator:

Se poate de stabilit diagnosticul prezumtiv: Gastroenterită acuta, cu semne de deshidratare
moderata. Plan B de rehidratare orala.
TRATAMENT
Nemedicamentos :
Repaos la pat în toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile.
Izolarea la domiciliu a pacientului va dura pînă la dispariția semnelor clinice.
Alimentatie fractionate de 5 ori pe zi, bogata in fibre.
Lichide în baza produselor alimentare: fiertură de orez, fierturi din legume, iaurt;
apă fiartă.
Medicamentos:
1.Rehidratarea orală (deshidratare moderată) Plan B (timp de 4 ore)
Copil 8 ani (24 kg) - 900-1400 ml/zi
2.Antipiretice (Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg doză unică, per os)
3.Antimicrobiene (Nifuroxazid – comp. 200 mg de 3 x zi , per os, 5 zile )
4.Vitamine (Revit, per os, 1 drajeu/zi ,10-14 zile)
EVOLUȚIA ZILNICĂ
25.09.2019
Starea generală de graviditate medie, stabilă , se mentine durerea abdominala, inapetenta. Afebril.
Activ. A suportat bine PEV, poftă de mîncare moderată, bea bine lichide. Tegumente pale,plica
revine mai putin de 2 sec. Istmul faringian roz, curat, amigdalele palatine fără depuneri purulente.
Limba cu depuneri saburale. Ascultația în pulmoni – murmur vezicular, raluri nu se percep.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Sufluri patologice nu se determină. Abdomen moale, moderat
sensibil in regiunea epigastrica. Ficatul +1cm sub rebordul costal. Scaunul a fost odată dimineața,
lichid, cu mult mucus, fără striuri de sînge. Mictiuni libere , indolore. TA-85/50 mmHg. Pl-105/min.
FR- 22/min. T-36,7 C.

26.09.2019
Starea generala a copilului relativ satisfacatoare, cu ameliorare . Acuze la momentul curatiei nu sunt.
Activ, afebril. Vomă nu a avut. Pofta de mancare prezenta.Lichide ingeră bine. Tegumente pale,
plica revine mai putin de 2 sec. Istmul faringian roz, curat, amigdalele palatine fără depuneri
purulente. Limba cu depuneri saburale. Ascultația în pulmoni – murmur vezicular, raluri nu se
percep. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Sufluri patologice nu se determină. Abdomen moale,
indolor la palpare. Mictiuni libere.Scaun absent . Pl-86/min FR-26/min FCC 108, T 36,6C.
PROGNOSTIC
Prognosticul de viață este favorabil. În formele medii durata bolii este de 5-7 zile cu vindecare
completă.

RECOMANDĂRI
Copilul va fi supravegheat de către medicul de familie şi/sau infecţionist timp de 2 săptămîni după
externare.
După 2 zile de la finalizarea tratamentului – efectuarea a 2 coproculturi la interval
de 2 zile
Termometria de 2 ori/zi.
Urmărirea scaunelor( de catre mama )
Igiena corespunzatoare înainte de masa.
 MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra: Boli infecțioase la copii

Șef catedră: dr. hab. şt. med., prof.univ., Gheorghe Placintă

Conducătorul grupei: conf. univ. Ludmila Serbenco

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A

BOLNAVULUI
Plamadeala Laurentiu

Student curator:Spoialo Natalia

Spancioc Maria
Grupa M1420, anul VI , Medicină Generală.

Chișinău 2019