LECŢIE: «AFECŢIUNILE CHIRURGICALE ALE RECTULUI»

●●●

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA RECTULUI

Fig.1.1 Segmentele anatomice ale rectului

Fig.1.2 Vascularizarea rectului Fig.1.3 Drenajul limfatic a rectului

1
 Fig.1.4 Inervaţia rectului Fig.1.5 Podeaua perineului

Fig.1.6 Spaţiile perirectale

● capacitatea rectului variază între 650-1200 ml (> 1500 ml → megarectum);

● un individ sănătos expulzează zilnic 250-750 ml fecalii formate;
● presiunea endorectală normală constituie 10 mm col.Hg şi este influenţată de
tonusul muşchilor parietali şi presiunea intraperitoneală;

2
 ● sfincterul anal intern (muşchi neted) determină 80% din tonalitatea bazală (de repaos)
şi 20% din tonalitatea voluntară (de efort);
● sfincterul anal extern (muşchi striat) determină 20% din tonalitatea bazală (de repaos)
şi 80% din tonalitatea voluntară (de efort);
● funcţiile principale ale rectului – continenţa şi defecaţia.
Continenţa – eliminarea controlată a conţinutului rectului la un timp şi într-un loc
social acceptat.
Fazele defecaţiei:
I – avansarea fecaliilor solide din sigmoid în ampula rectală;
II – inhibarea reflexului rectoanal şi acumularea materiilor fecale;
III – relaxarea voluntară a diafragmului pelvin, muşchiului puborectal şi sfincterului
anal extern, ce conduce la tranzitul fecaliilor prin anus în exterior;
IV – sporirea voluntară a presiunii intrabdominale prin angajarea diafragmului şi
muşchilor peretelui abdominal, ce facilitează eliberarea deplină a rectului.

METODELE DE EXPLORARE A RECTULUI

►inspecţia vizuală a regiunii anale – permite depistarea hemoroizilor externi,

maceraţiilor, fisurilor, fistulelor externe, condiloamelor acuminate etc.

►Tactul rectal – poziţie genu-pectorală, degetul îmbrăcat într-o mănuşă este bine uns
cu ulei de vaselină, îngăduie explorarea rectului pe o adîncime de 8-10 cm. Se pot aprecia:
prezenţa unei tumori, modificările de calibru (strîmtorări), starea pereţilor rectului, mobilitatea şi
raporturile anatomo-topografice faţă de alte organe şi structuri pelviene.

►Anoscopia – poziţie genu-pectorală, anuscopul Bensaude /Fig.2/ (sau alt model

constructiv) bine uns cu ulei de vaselină se întroduce în rect, îngăduie o explorare vizuală a
canalului anal şi a porţiunii distale a ampulei rectale pe o adîncime de 6-8 cm.
Se documentează modificările mucoasei (congestie, hemoroizi, ulceraţii, prezenţa unor
tumori), permite biopsia tumorilor jos situate.

►Rectoromanoscopia (RRS) – poziţie genu-pectorală, rectoscopul rigid /Fig.3/ bine

uns cu ulei de vaselină se întroduce în rect, permite investigaţia segmentului rectosigmoidal la o
profunzime de 30-35 cm. Descoperă congestie şi edem a mucoasei, ulceraţii de diferite forme,
sîngerînde sau acoperite cu false membrane, strîmtorări ale intestinului sau tumori.

3
 Fig.2 Anuscop Fig.3 Rectoscop

►Fibrocolonoscopia (FCS) – permite examinarea vizuală a mucoasei şi lumenului

colonului pe tot parcursul (≈185 cm), precum şi colectarea de bioptate.

►Proctografia – permite de a determina starea pereţilor şi mucoasei rectului, arcului

osos sacrococcigean şi spaţiului presacral, existenţa stricturilor de lumen, tumorilor ect.

► Reflexul rectoanal – în ampula rectală se întroduce un balon-latex, iar în canalul anal

se fixează electrozi la nivelul sfincterilor extern şi intern. La indivizii sănătoşi destinderea
balonului conduce la relaxarea ambelor sfinctere, în boala Hirschprung (aganglioza rectului)
sfincterul intern nu se relaxează.

►Ultrasonografia – transabdominală (cu vezica urinară în plin) şi intracavitară

(endorectală şi endovaginală).
Ultrasonografia endoluminală permite apreciarea răspândirii şi rezecabilităţii tumorilor,
starea nodulilor limfatici regionali.

►Tomografia prin rezonanţă magnetică (TRM) – tradiţională fără contrastare,

tradiţională cu contrastare (intravenoasă, intracavitară şi combinată), colonoscopia virtuală
TRM, asociată cu spectroscopia zonei afectate.

►Angiografia, limfografia – după indicaţii concrete.

►Laparascopia şi laparotomia explorativă – pentru stadializarea tumorilor rectale.

4
 CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR RECTULUI.

1. Malformaţiilor anorectale congenitale (după A.S. Leaniuşkin, 1976):

I. Atrezie:
A. Fără fistule:
1. atrezia canalului anal şi a rectului;
2. atrezia canalului anal;
3. orificiul anal acoperit;
4. atrezia rectului în canal anal normal.
B. Cu fistule:
1. în aparatul genital la fetiţe;
2. în aparatul genital la băieţi;
3. la nivelul perineului.
C. Cazuistică.

II. Îngustări congenitale:

1. ale canalului anal şi rectului;
2. ale canalului anal;
3. ale rectului.

III. Fistule congenitale în condiţii de canal anal format în mod normal:

1. în aparatul genital la fetiţe;
2. în aparatul genital la băieţi;
3. la nivelul perineului.

IV. Ectopia canalului anal:

1. perineală;
2. vestibulară.

V. Stări după operaţii radicale, ce necesită intervenţie repetată.

2. Fisura anală – acută şi cronică, solitară şi “în oglindă”.

3. Hemoroizi:
- externi;
- interni;
- micşti.
Complicaţii:
- hemoragii repetate – anemie;
- tromboza anorectală;
- hemoroizi strangulaţi.

4. Perirectita (paraproctita):

A. acută: B. cronică sau fistule pararectale:

- subcutană; - intrasfincteriene;
- submucoasă; - transfinctenene;
- ishiorectală; - extrasfincteriene;
- retrorectală - incomplecte sau interne.
- pelviorectală.

5. Prolapsul rectal - în 1, 2 sau 3 cilindri, necomplicat sau complicat cu:

■ necroza invaginatului
■ perirectită anaerobă
■ ocluzie intestinală
■ peritonită stercorală
■ malignizare

6. Candiloamele acuminate perianale.

7. Boala pilonidală.

8. Prurita anală.

5
 PROCTITA ŞI PROCTOSIGMOIDITA ACUTĂ

I. Etiologie:

● corpi străini endorectali

● excitare mecanică /masaj transrectal al mucoasei, clistere repetate etc./
● combustii chimice şi termice
● paraziţii din lumenul intestinal

II. Tablou clinic:

● dureri în hipogastriu şi regiunea anorectală

● imperative frecvente la defecaţie, tenesme
● senzaţii neplăcute sau de corp străin în rect
● eliminări sero-hemoragice sau muco-purulente din rect

III. Diagnosticul pozitiv:

● datele anamnestico-clinice
● inspecţia vizuală a regiunii anale şi tuşeul rectal:
sfincterul spasmat sau beant, maceraţia tegumentelor perianale, eliminări
patologice din rect etc.
● cercetări coprologice
● rectoromanoscopia: procesul inflamator afectează numai tunica mucoasă, hiperemie şi
edem uşor, reţeaua vasculară submucoasă vualizată

IV. Diagnostic diferenţiat:

● colita ulceroasă nespecifică, forma distală: ulceraţii confluente, pseudopolipi, hemoragie

de contact, histologia /modificările epiteliale – hiperplazie, discontinuitate, cript-
abcese, infiltraţie limfoplasmocitară etc./

● boala Crohn: mucoasa cu aspectul ”pietrelor de pavaj”, fistule perirectale multiple, stricturi de
lumen, biopsia rectală – granulome de tip sarcoidal etc.

● infecţii intestinale acute: datele anamnestico-clinice, însămînţări bacteriologice

● polipii şi tumorile viloase rectale: tuşeu rectal, rectoromanoscopia, biopsia

V.Tratament:

● excluderea condimentelor din raţia bolnavului

● microclisme cu soluţie 0.3% Collargol în combinaţie cu Ulei de Catină albă
● microclisme cu infuzie din plante aglutinante – romaniţă, coajă de stejar etc.
● supozitorii şi irigator rectal cu preparatele 5-ASA: Salofalk, Rowasa, Asakol etc.
● supozitorii rectale cu Anestezină, Beladonnae, Relif etc.

Maladia decurge 7-10 zile, se rezolvă spontan sau trece în forma cronică.

6
 PROCTITA ŞI PROCTOSIGMOIDITA CRONICĂ

I. Etiologie:

● tratamentul neadecvat a formei acute a bolii

● substrat specific:
- tuberculoza
- sifilis
- gonorea
- invazie helmintică

II. Tablou clinic:

● discomfort rectal periodic

● senzaţie de defecaţie incomplectă
● tenesme
● prurit anal
● acutizări cu scaune gleroase conţinînd mucus şi sînge

III. Diagnosticul pozitiv:

● datele anamnestico-clinice

● inspecţia vizuală a regiunii anale: hemoroid sau fisură anală santinelă, fistulă
pararectală,maceraţie a tegumentelor etc.

● tuşeul rectal: reducerea tonusului sfincterului anal, durere la palparea criptelor;

● rectoromanoscopia: mucoasa edemată, hiperemiată, desen vascular vualizat;

● cercetări coprologice – excluderea infecţiilor intestinale, invaziei cu helminţi;

● excluderea sifisului – ultramicroscopia, metode de coloraţie /Gram, Giemsa, impregnarea

argentică/ şi imunofluorescenţă /directă şi indirectă;

● excluderea tuberculozei – radiografie pulmonară, irigografia, biopsia rectală, proba cu

tuberculină;

● excluderea gonoreei – frotiu colorat şi imunofluorescenţă, culturi pe medii selective

/Tazer-Martin, Muller-Hinton/.

IV. Tratament:

● este similar formei acuta, dar pentru o perioadă de 1-2 luni

● la sfîrşitul tratamentului se administrează microclisme cu Ulei de Catină şi amidon în decurs

de 2 săptămîni

7
 PROLAPSUL RECTULUI

Noţiune. Prolapsul rectului este ieşirea prin anus a unei părţi din rect sau a rectului în
întregime, poate fi reductibil sau ireductibil.

Varietăţi anatomice. După segmentul care se invaginează şi întinderea lui se

deosebesc mai multe grade:
● prolapsul rectului cu un cilindru – prolaps ano-rectal – coboară mucoasa sau partea
terminală a rectului «Fig.4»;
● prolapsul rectului cu doi cilindri – coborîrea ampulei rectale – care se telescopează
prin canalul ano-rectal «Fig.5»;
● prolapsul rectului cu trei cilindri – prolaps recto-sigmoidian – rectul prolabat aduce
cu sine şi colonul sigmoid «Fig.6».

Fig.4 Prolaps mucos al rectului
(cu un cilindru)
Fig.5 Prolapsul rectului cu
doi cilindri
a – cilindrul extern, descendent,
acoperit de mucoasă;
b – fundul de sac Douglas;
c – cilindrul ascendent.
Fig.6 Prolapsul rectului cu
trei cilindri
a – canalul anal rămas pe loc
(primul cilindru);
b – şanţul ce desparte cilindrul
fix de al doilea cilindru,
descendent;
c – cilindrul descendent acoperit de
mucoasă;
d – cilindrul ascendent;
e – fundul de sac Douglas, care
coboară între cilindrul 2 şi 3.

Etiologie şi patogeneză.
■ Factori predispozanţi:
- distrofii;
- traume cu lezarea aparatului de fixare a rectului;
- muncă fizică grea;
- naştere prelungită;
- constipaţii, diaree.

8
■ Factori determinanţi:
- escavaţia sacrococcigiană plată;
- forma ampulară a rectului;
- dolihosigma;
- mezorectum;
- adîncirea spaţiului Douglas;
- slăbiciunea congenitală sau dobîndită a diafragmului pelvian.

■ Mecanismele de dezvoltare:
1. Teoria herniară – în spaţiul Douglas adînc se deplasează ansele intestinului
subţire, lărgind spaţiile interlevatoriene, deplasînd peretele anterior (incipient)
şi tot rectul (final) prin orificiul anal;

2. Teoria invaginaţiei idiopatice – la slăbirea aparatului ligamentar al rectului se

produce deplasarea sigmei în rect (prolaps intern), care ulterior se transformă
în prolaps extern.

Tabloul clinic.
- apariţia rozetei de mucoasă rectală la orificiul anal după fiecare defecaţie;
- prolaps mucos – mucoasa roşie, se reduce uşor, sîngerează la atingere, este
granulantă şi uneori acoperită de mucozităţi, sînge şi puroi; scurgerile muco-
purulente persistă şi după reducerea tumefierii.
- prolaps total al rectului – tumoare cilindrică-conică, cu baza la anus, de
dimensiuni variabile între 10-12 cm, culoare roşie, acoperită cu numeroase
cute, între care se strîng mucozităţi, după reducere orificiul anusului rămîne
beant, apar eliminări muco-purulente.
- prolaps ireductibil a rectului – stază circulatorie şi edem, culoare vînătă, apar
ulceraţii ale mucoasei, care sîngerează abundent, rareori necroză.
- prolaps foarte vechi – mucoasa se metaplaziază, se epidermizează şi devine
groasă, cartonată, tulburări severe a sfincterului anal.

Diagnosticul.
- datele anamnestico-clinice
- examinarea vizială şi manuală a prolapsului
- tuşeul rectal

9
 - rectoromanoscopia
- irigografia

Tratament.
A. Conservator (efectiv la copii):
- combaterea tulburărilor neuro-endocrine – hormoni tiroidieni, alimentaţie
bogată în proteine şi vitamine (C, B1 etc.);
- combaterea rahitismului – untură de peşte, glicerofosfat, raze ultraviolete, băi
sărate, gimnastică specială etc.;
- sclerozarea submucoasei – cauterizarea mucoasei şi injecţii cu substanţe
sclerozante în submucoasă (fenol 2%, alcool 70%, acid clorhidric diluat).

B. Operator (de bază) – există 5 tipuri de intervenţii chirurgicale:

1. operaţii care realizează întărirea sfincterului extern şi strîmtorarea
orificiului anal – Thiersch «Fig.7»;
2. operaţii care fixează rectul de oasele bazinului – Qummel «Fig.8»;
3. operaţii care consolidează perineul – perineorafia anterioară şi
posterioară după Cuneo-Seneque;
4. operaţii care urmăresc agăţarea rectului la peretele abdomenului sau la
alte ţesuturi – fixarea sigmoidului la m.psoas cu închiderea fundului de
sac peritoneal Douglas după Quenu-Duval;
5. operaţii executate direct pe rect – rezecţia abdomino-endoanală a
rectului după Mikulich «Fig.9».

Fig.7 Încercuirea sfincterului anal Fig.8 Fixarea sacrală a rectului Fig.9 Proctectomie perineală

10
 TRAUMATISMELE RECTULUI

Sunt retribuite la traumele complexe din următoarele considerente:

● se pot complica cu hemoragie importantă, hematom retroperitoneal masiv, flegmon

anaerob extins al spaţiilor celulo-adipoase pelvine, peritonită;

● survin tulburări funcţionale serioase ale aparatului sfincterian obturatoriu anal;

● frecvent se asociază cu leziuni a organelor adiacente – oaselor bazinului, articulaţia

coxo-femurală, aparatului urogenital.

Circumstanţele apariţiei traumatismelor rectale:

► traumatism habitual şi profesional;

► accident rutier;
► cădere de la înălţime (catatraumă);
► leziune prin armă rece sau armă de foc;
► intervenţie chirurgicală la organele bazinului mic;
► manipulare diagnostico-curativă vicioasă (rectoscopie, clister curativ etc.);
► tulburări trofice în pereţii rectului, cauzate de maladiile inflamator-destructive
existente.

La traumatismele rectului sunt retribuite şi rupturile perineului din perioada naşterii:

■ gradul I – lezarea peretelui vaginului şi comisurii posterioare

■ gradul II – lezarea muşchilor perineului pînă la peretele rectal

■ gradul III – lezarea peretelui vaginului, comisurii posterioare, muşchilor perineului şi

peretelui rectului (ruptură totală a perineului)

Tabloul clinic – tulburarea funcţiilor organelor bazinului mic, eliminări sanguinolente

din rect, dureri acute, stare de şoc, peritonită

Diagnosticul:

■ datele anamnestico-clinice: factorul alterant, dinamica semnelor clinice etc.

■ examenul fizical şi instrumental: inspecţia vizuală a perineului, tuşeu rectal

bimanual, rectoromanoscopia, clişeu de panoramă a cavităţii
abdominale, radiografia oaselor bazinului mic, radiografia cu contrast
a aparatului urogenital, USG, tomografia computerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară, laparoscopia explorativă.

11
 Tratamentul:

■ Leziunile proaspete neinfectate (pînă la 12 ore) – prelucrarea chirurgicală primară

cu aplicarea suturilor primare şi drenarea regiunii alteraţiei

■ Leziunile infectate cu reacţie inflamatorie pronunţată a ţesuturilor ambiante –

prelucrarea chirurgicală primară fără aplicarea suturilor, drenarea activă a regiunii
alteraţiei, montarea colostomei terminale pentru 3-4 luni. La necesitate, peste 2-3 luni
pot fi realizate operaţii plastice pe sfincterul anal

■ Lezarea intraperitoneală a rectului cu peritonită – laparotomie de urgenţă, revizie

minuţioasă a cavităţii abdominale, suturarea leziunii în 2 planuri de suturi, montarea
sigmostomei terminale, drenarea şi lavajul cavităţii abdominale

PERIRECTITA ACUTĂ

Defeniţie. Perirectita acută reprezintă o inflamaţie acută necrotico-purulentă a ţesutului

celulo-adipos perirectal.
Date generale.
● afectează 0.5% din populaţie;
● alcătuieşte 15.1% în structura patologiilor rectului;
● se întâlneşte de 2 ori mai frecvent la bărbaţi;
● vârsta pacienţilor variază între 30-50 ani.

Etiopatogenie.
Glandele anale (6-8 în fiecare criptă) → obstrucţia ductului glandei → chist retenţional +
infecţie anaerobă neclostridiană (colibacili, stafilococi, bacili gram-pozitivi şi gram-negativi, bacili
anaerobi sporogeni şi nesporogeni) → chist supurat → erupţie → perirectită.
Formele cele mai grave – flegmonul gazos al ţesutului celulo-adipos pelvian, perirectita
putridă, septicemia cu anaerobi.
Perirectita secundară – posttraumatică sau cînd procesul inflamator difuzează din
prostată, uretră, organele genitale feminine (bartolinită).
Cînd colecţia de puroi se deschide prin piele spre exterior, se formează fistula
pararectală.
CLASIFICAREA PERIRECTITEI ACUTE

 După principiul etiologic – banală, anaerobă, specifică, traumatică;

 După sediul abceselor, plastroanelor, fuziunilor – subcutanată, submucoasă,
ischiorectală, pelviorectală, retrorectală;

12
  După raportul dintre traiectul fistulei şi aparatul sfincterian – intrasfincteriană,
transfincteriană, extrasfincteriană;
 După gradul de complexitate – simplă, complicată (trans- şi extrasfincteriană).

Fig.10 Localizarea abceselor perirectale Fig.11 Tipurile fistulelor perirectale

Tabloul clinic – dureri intense în regiunea rectului sau perineului, însoţite de

frisoane, slăbiciune, cefalee, insomnie, inapetenţă.
În cazul flegmonului pelviorectal predomină simptomele de caracter general, cauzate
de intoxicaţie, iar manifestările locale trec pe planul doi.
După eruperea abcesului durerile se calmează, temperatura scade şi starea
bolnavului se ameliorează.

După deschiderea abcesului se atestă 3 variante de finalizare a bolii:

 Formarea fistulei rectale (perirectită cronică);
 Dezvoltarea perirectitei recidivante cu acutizări ale procesului inflamator;
 Reconvalescenţa bolnavului.

Diagnosticul pozitiv – tuşeul rectal (se atestă durere localizată, consistenţă

păstoasă a peretelui intestinal sau plastron extralumenal cu fluctuaţie), rectoromanoscopia
(hiperemie a pielii şi mucoasei adiacente plastronului, mucoasa este netedă, lipsită de pliuri,
hiperemiată, uşor sângerândă, proeminenţa tumeficaţiei în lumenul rectului).

13
 Diagnosticul diferenţiat – se va efectua cu abcese ale bazinului mic de origine
apendiculară, generală etc.

Tratamentul – este chirurgical. Intervenţia chirurgicală se aplică imediat după

stabilirea diagnosticului, sub anestezie generală sau regională.

Principiile generale ale operaţiei în perirectita acută:

 Deschiderea şi drenarea focarului purulent;
 Lichidarea orificiului intern prin care focarul purulent comunică cu rectul.
Pentru deschiderea abcesului perirectal se recomandă incizii radiale şi semilunare.
Orificiul intern se depistează realizând proba cu colorant sau fistulografia. În fistula
extrasfincteriană se aplică ligatură la sfincterul anal (metoda Gabriel).

PERIRECTITA CRONICĂ

Perirectita cronică este consecinţa perirectitei acute şi se caracterizează prin prezenţa

orificiului intern în intestin, ductului fistulos cu inflamaţie perifocală, schimbări cicatriceale în
peretele intestinului, în spaţiile celulo-adipoase perirectale şi prezenţa orificiului extern pe piele.

Des.12 Fazele formării fistulei perirectale

Cauzele de cronicizare a perirectitei acute:

 Adresarea întârziată a bolnavilor pentru asistenţă medicală (când colecţia
purulentă s-a deschis spontan);

14
  Tactica chirurgicală greşită în perioada acută, când intervenţia s-a limitat doar la
deschiderea abcesului, fără sanarea porţilor de intrare a infecţiei.

Fistulele se divizează în complexe şi oarbe. Fistula oarbă are forma unui canal
infundibular cu deschidere în peretele rectului (fistulă internă).
În dependenţă de amplasarea traseului fistulos faţă de aparatul sfincterian, fistulele
au fost divizate în :
 Fistulă intrasfincteriană;
 Fistulă transfincteriană;
 Fistulă extrasfincteriană.
Fistulele trans- şi extrasfincteriene pot comunica cu cavităţile abceselor în spaţiile
ischio- şi pelviorectale (fistule complexe).

Fig.13 Regula Goodsall în managementul fistulelor perirectale

Tabloul clinic – excitabilitate, insomnie, cefalee, micşorarea capacităţii de muncă,

neurastenie şi impotenţă, eliminări purulente care conduc la maceraţia tegumentelor perineale,
proctită, proctosigmoidită, determină, incontenenţă anală, malignizarea ductului fistulos.

Diagnosticul – regula Goodsal /Fig.13/, inspecţia vizuală (prezenţa orificiilor externe

pe tegumentele perineului, palparea traseului fistulos şi orificiului intern), cromoscopia
(instilarea soluţiei de metilen blau prin canalul fistulos), sondarea cu atenţie a canalului fistulos,
fistulografia, anoscopia şi rectosigmoidoscopia.

15
 Tratamentul conservator are un caracter paliativ (preoperator) – băi de şezut după
defecaţie, spălarea fistulei cu soluţii antiseptice, instilaţii de antibiotice în canalul fistulos,
microclisme cu ulei de catină albă, colargol.

Tratamentul chirurgical este cel de elecţie – metoda de operaţie se va alege în

dependenţă de tipul fistulei (relaţiile ei cu sfincterul), de existenţa proceselor inflamatorii în
ţesutul adipos perirectal, colecţiilor purulente, de starea ţesuturilor, aria orificiului intern al
fistulei.

Des.14 Incizia fistulei Des.15 Fistulectomie cu suturarea Des.16 Excizia fistulei cu aplicarea
orificiului intern a fistulei ligaturii elastice

Des.17 Excizia integrală a fistulei Des.18 Excizia integrală a fistulei cu refacerea parţială a plăgii

16
 TIPURILE INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE PE RECT
ÎN CANCERUL RECTAL

Fig.19 Operaţia Quenu-Miles – extirparea abdomino-perineală a rectului cu montarea

colostomei terminale

Fig.20 Operaţia Dixon – rezecţia anterioară a rectului cu sigmorectoanastomoză

termino-terminală

17
 Fig.21 Operaţia Hartmann – rezecţia obstructivă a rectosigmoidului cu montarea
colostomei terminale

Fig.22 Operaţia Polyak – rezecţia abdomino-anală a rectosigmoidului cu coborîrea transanală

a colonului stîng şi montarea coloanoanastomozei termino-terminale
(coloplastie gradul III)

18