Boala inflamatorie pelviana

BIP sau infectie genitala inalta , cuprinde un spectru de infectii care afecteaza uterul ,
ovarele, tesutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi ( parametrele) si peritoneul
pelvian .
In aceasta categorie intra endometrita, metrita , salpingita, abcesele tubo-ovariene ,
parametrita si diverse forme de pelviperitonita.
Etiologie :
-germenii implicatii : cu transmitere sexuala - Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis sau germeni care colonizeaza de regula vaginul – Gardnerella vaginalis ,
Haemophilus influenze, Gram negativi, Streptococus agalactiae, sau altii ca Ureaplasma
urealyticum , Mycoplasma hominis sau citomegalovirus.

Incidenta .Factori favorizanti

Factori favorizanti : liberalizarea comportamentului sexual , utilizarea contraceptivelor,
fumatul .
Termenul de BIP silentioasa sau atipica 4 a fost utilizat pentru cazurile de infertilitate
uterina la care sechelele tubare si aderentele pelvine sunt sugestive pentru exista in
antecedenta a episoadelor de BIP.
Incidenta maxima a BIP:
- Anual 1,5% din femeile apartinand decadei a treia prezinta un episod de BIP
- 10-15% din femeile aflate la varsta productiva au in antecedente un episod de BIP
- 3,5% din femeile de peste 35 de ani , prezinta sterilitate sau au avut o sarcina
extrauterina in antecedente , consecutive unei BIP.
BIP este mai frecventa la femeile cu situatie socioeconomica precare, femeile
necasatorite, divortate sau vaduve, cu parteneri sexuali multipli, frecventa mare a
rapoartelor sexuake , dobandirea de parteneri sexuali in cursul aceleiasi luni , varsta
precoce la primul raport sexual , practicarea sexului in timpul menstrei.
Metodele de bariera , prezervativul , chiar si contraceptivele pot reduce riscul de BIP.
Dispozitivele intrauterine (DIU) se asociaza cu un risc crescut de BIP, mai ales in primele
1-3 luni de la insertie , ducand la “endometrita progresiva” .
Dusurile vaginale sunt responsabile si pentru sechele ale BIP cum ar fi SEU sau
infertilitate prin perturbarea ecosistemului vaginal si favorizarea colonizarii vaginului de
catre germeni patogeni.
Fumatul si utilazarea drogurilor sunt asociate cu un risc de doua ori mai mare de BIP.

Etiopatogenie
BIP este determinata de ascensiunea germenilor de la nivelul tractului genital inferior in
caile genitale inalte .De cele mai multe ori etiologia este plurimicrobiana. Poti fi germeni
cu transmie sexuala si germeni endogeni.
Germeni cu transmisie sexuala : N.gonorrhoeae, C.trachomatis, miciplasme genitale ,
virus herpetic, citomegalvirus sau Trichomonas vaginalis.
In mediul urban predomina N.gonorrhoeae , iar la adolescente prevaleaza C.trachomatis.

Flora vaginala aeroba si anaeroba

Germenii anaerobi Prevotella sp( Bacteroides sppeciae), Prevotella bivia ( Bacteroides
bivius) , Prevotella disiens (Bacteroides disiens) , Peptostreptococcus sp, Gardnerella
vaginalis , Mobiluncus sp, Mycoplasma hominis au fost implicati in etiologia bacteriozei
vaginale.
Factori care pot contribui la ascensiunea germenilor de la nivelul tractului vaginal
inferior si geneza BIP:
1. Factorul instrumental iatrogen incluzand insertia DIU
2. Modificari hormonale survenite pe parcursul menstrelor care au drept consecinta
modificarea barierei mucoasei si pierderea capacitatii sale de protectie
3. Menstruatia retrograda ce favorizeaza pasajul transtubar si peritoneal al florei
ascensionate
4. Virulenta individuala a germenilor
Mecanismul principat patogenic este reprezentat de contiguitatea infectioasa la nivelul
mucoaselor – cervicala , endometriala , tubara si peritoneala .
Tractul genital poseda 3 mecanisme de aparare:
1.Bariera nonimuna pasiva ( mucusul protector , pHul , etansietatea si grosimea barierei
epiteliale ) sau activa ( secretia de lactoferina si reactia inflamatorie ) sunt primul
obstacol de o mare eficienta in preventia ascensiunii germenilor.
2.Factorul preimun umoral si celular.
3.Factorul imun intra in actiune atunci cand celelalte doua bariere sunt depasite.Acesta
implica imunitatea umorala prin sinteza de imunoglobuline IgA, IgM, IgG la nivelul
mucoaselor dar si imunitatea mediata celular.
Sistemele de aparare ale tractului genital feminin sunt modulate paracrin si endocrin prin
interventia hrmonilor sexuali dar si citokonelor.

Formele anatomo-clinice
Cea mai frecventa forma este salpingita uni- sau bilaterala; implicarea concomitenta a
ovarului determina salpingo-ovarita.
Acestea pot evolua spre forme mai grave piosalpinx sau abces tubo-ovarian , sau
continuarea propagarii peritoneale a infectiei determinand pelviperitonita , peritonita
acuta difuza , sd Fitz-Hugh-Curtis ( perihepatita).
Formele anatomoclinice particulare sunt reprezentate de salpingitele determinate de corpi
straini ( apar cu ocazia instilatiilor uterotubare , histerosalpingografiei ,introducerea de
particule de talc , amidon ,ulei mineral cu ocazia administrarii preparatelor intravaginale )

Tabloul clinic al bolii inflamatorii pelvine

Cele mai frecvente simptome : durere , scurgeri vaginale patologice , metroragii , febra.
Rar : tulburari mictionale , semne de iritatie peritoneala : greturi , varsaturi , tulburari ale
tranzitului instestinal.
Durerea la nivelul abdominal inferior . Este absenta in 5% din cazurile diagnosticate
celioscopic si in 50% dintre obstructiile tubare de natura inflamatorie .
Scurgerile vaginale si cervicale patologice sunt apanajul infectiilor determinate de
N.gonorrhoeae si Chlamydia trachomatis .
Metroragiile se explica prin fenomenele asociate de endometrita.
Febra se intalneste frecvent in infectiile genitale cu gonococ sau in formele severe ale
BIP cu determinare peritoneala .
Tulburari mictionale reprezentate de polachidisurie , la 15% din pacientele cu BIP.

Examenul clinic
Sensibilitate spontana si la palpare in etajul abdominal inferior , insotita sau nu de semne
de iritatie peritonela ( contractura , aparare musculara , semn Blumberg pozitiv ) in caz
de peritonita.
Examenul cu valve : prezenta leucoreei cu aspect purulent , eroziuni la nivelul colului
uterin , aspect modificat , purulent al mucusului cervical .
Palparea si mobilizarea bimanuala a corpului uterin care poate fi impastat , greu
delimitabil . Examinarea palpatorie a zonelor anexiale releva de asemenea sensibilitate
insotita de impastarea fundurilor de sac vaginale , existenta unor formatiuni tumorale
dureroase , slab delimitate.

Perihepatita din boala inflamatorie pelvina

Aproximativ 5% din femeile cu BIP au un sd asociat de perihepatita inflamatorie ,
fibrinoasa numita sd Fitz-Hugh-Curtis. Inflamatia este datorata propagarii infectiei
dinspre salpinge inspre seroasa peritoneala si de aici la capsula hepatica.
Clinic : dureri la nivelul hipocondrului drept datorita distensiei capsulei hepatice ,
sensibilitate si modificari minime ale testelor functiei hepatice, fara hepatosplenomegalie.
Eventualele cicatrici sunt urmarea aderentelor fibroase in “coarda de vioara “ aparute
intre cupola diafragmei si ficat . Perihepatita poate fi determinata de infectii pelvine cu
gonococ sau Chlamydia.
Dg de certitudine este stabilit prin laparoscopie .
Dg diferential cu colecistita si pleurezie .
Perihepatita cedeaza rapid la antibiotice .

Diagnosticul
Criterii minime:
- sensibilitate la nivelul abdomenului inferior
- sensibilatea anexelor
- sensibilitate la mobilizarea colului
Criterii suplimentare
- temperatura orala de peste 38,2 grade
- scurgeri vaginale sau cervicale patologice
- leucocitoza peste 10.000/mm3
- VSH crescut peste 15 mm/ora
- Valori crescute ale proteinei C reactive
- Examene de laborator pozitive pentru N.gonorrhoae sau C.trachomatis
Criterii specifice pentru dg BIP
Biopsia de endometru – prezenta concomitenta de celule plasmatice si leucocitele
polimorfonucleare in stroma endometriala)
Ecografia transvaginala sau imagistica prin rezonanta magnetica sunt necesare pentru a
determina existenta unui piosalpinx , a abceselor tubo-ovariene sau prezenta lichidului la
nivelul fundului de sac Douglas.
Laparoscopia este considerata standardul de aur pentru dg BIP permitand evidentierea
leziunilor tubare, ovariene , peritoneale si prelevarea directa pentru examenul
bacteriologic .

Boala inflamatorie pelvina “silentioasa”

Dg diferential al BIP trebuie facut cu afectiuni care presupun interventie chirurgicala de
urgenta ( abdomen acut chirurgical) : apendicita acuta , sarcina extrauterina , chist
ovarian torsionat , ulcer perforat.

Evolutie
Evolutie buna in caz de dg precoce si tratament adecvat.
Evolutie spre forme grave ( pelviperitonita , perihepatita , piosalpinx , abcese tubo-
ovariene , peritonita) datorita instituirii tardive a tratamentului , a adm incorecte , a
duratei incorecte,
Sechele : hidrosalpinx, ocluzii tubare, aderente pelviene , sarcini ectopice, durere cronica
pelvina .

Atitudinea in boala inflamatorie pelvina - principii

A. Profilaxia este singura de natura sa previna aparitia sechelelor
B. Spitalizarea este obligatorie in unele circumstante
C. Tratamentul antibiotic empiric trebuie initiat la femeile tinere active sexual in cazul
durerilor pelvine asociate cu un criteriu minim sugestiv pentru BIP.
D. Tratamentul medicamentos consta in administrare tintita de antibiotice , iar daca
germenul responsabil nu poate fi identificat antibioterapia trebuie sa fie cu spectru
larg.
E. Tratamentul chirurgical este dedicat formelor severe

Profilaxia bolii inflamatorii pelvine

Utilizarea de prezervative si contraceptive orale combinate , evitarea montarii DIU,
utilizarea metodelor de bariera
Initierea tratamentului empiric in cazul femeilor tinere active sexul cu unul din
urmatoarele semne: sensibilitate la mobilizarea colului uterin , sensibilitatea uterului sau
sensibilitate anexiala.
Se impune spitalizarea in forme severe : hiperpirexie, semne de deshidratare, semne de
iritatie peritoneala – greturi , varsaturi , contractura abdominala .
Tratamentul empiriric trebuie sa cuprinda antibiotice cu spectru larg .

Tratamentul parenteral
In caz de abces tuboovarian internarea in spital si tratament parenteral cel putin 24 ore/
Regimuri terapeutice parentale recomandate de CDC:
Regimul A
Cefotetan 2 g iv la 12 ore sau
Cefoxitin 2 g iv la 6 ore
PLUS
Doxiciclina 100 mg po sau iv la 12 ore ( de evitat calea parenterala datorita durerilor
asociate )
Administrarea parenterala poate fi intrerupta dupa 24 de ore de ameliorare a
simptomatologiei , si continuarea cu doxi 200 mg pe zi , 14 zile
In cazul abceselor tubo-ovariene doxi va fi asociata cu antibiotice eficiente pe anaerobi :
clindamicin , metronidazol.
Cefalosporinele de generatia II si III ( ceftizoxime, , cefotaxime , ceftriaxona) nu sunt la
fel de active ca si cefotetanul sau cefoxitinul pe anaerobi.

Regimul B
Clindamicina 900 mg iv la 8 ore
PLUS
Gentamicina iv sau im ( 2mg/kgcorp) doza de incarcare urmata de doza de intretinere de
1,5mg/kgcorp la 8 ore.
Durate tratamentului parenteral este limitata la 24 de ore dupa disparitia
simptomatologiei , in continuare administrandu-se doxi 200mg pe zi sau clindamicina
450 mg po de 4 ori pe zi , 14 zile .
In cazul abceselor tuboovariene este de preferat sa se continue cu clindamicina datorita
eficientei pe anaerobi.

Regimuri alternative
a.Ampicilin /Sulbactam 3g iv la 6 ore
PLUS Doxiclina 100 mg po sau iv la 12 ore
Aceasta asociere este eficienta pe C.trachomatis , N.gonorrhoeae si anaerobi putand fi
administrata si in abcesele tuboovariene.
b. Azitromicin ca monoterapie ( 500 mg iv 1 sau 2 doze urmata de 250 mg po pentru 5-6
zile ) pentru 7 zile sau combinata cu metronidazol 1 g timp de 12 zile.

Tratament oral
Regimuri recomandate :
A.Ceftriaxona 250 mg im doza unica + Doxi 100 mg x 2/zi, 14 zile ± Metronidazol 500
mg x2/zi 14 zile.
B.Cefoxitin 2 g im doza unica si probenecid , 1g oral administrare intr-o doza unica +
Doxi 100mg x2/zi, 14 zile ± Metronidazol 500 mg x2/zi , 14 zile.
C.Ceftizoxime sau cefotaxime + Doxi 100 mg x2/zi, 14 zile ± Metronidazol 500 mg
x2/zi 14 zile.
Cefoxitinul are o acoperire mai buna pe N.gonorrhoeae , necesitand asocierea cu
metronidazol sau ca alternatica cu azitomicina 1g pe saptamana ,timp de 2 saptamani .
In cazul in care cefalosporinele nu pot fi administrate ca alternativa pentru gonococ se
poate adm:
Levofloxacina 500 mg oral o data pe zi sau ofloxacin 400mg x 2/zi , 14 zile ±
Metronidazol 500 mg x2/zi 14 zile.
In cazul unui gonococ unde nu se pot administra cefalosporinele, se recomanda quinolone
cu azitromicina 2 g doza unica.

Monitorizarea tratamentului
Ameliorarea sau disparitia simptomatologiei in primele 3 zile de la instituirea
tratamentului , normalizarea probelor paraclinice.
Scaderea febrei , diminuarea durerilor abdominale , , disparitia sensibilitatii la palparea
colului , uterului sau anexelor .
Reevaluarea la 3-6 luni a pacientelor cu chlamidia sau gonococ.

Atitudinea terapeutica fata de partenerii sexuali ai femeilor cu BIP

Examinarea partenerului sexual in cazul in care contactul sexual a avut loc cu pana la 60
de zile inainte de debutul simptomatologiei .
Tratament medicamentos empiric si la partenerii sexuali cu antibiotice eficiente pe
chlamidia si gonococ.
Pacientele purtatoare de DIU cu cupru sau levonorgestrel sunt afectate de BIP.
Tratamentul chirurgical
Laparoscopia se practica in scop diagnostic, pt inventarierea lezionala , efectuarea de
culturi.Indicata in salpingite acute asociate cu persistenta durerilor sau in
piosalpinx.Excluderea altei patologii ( tumorale , endometrioza)
In abcesele tuboovariene se impune laparotomia cu anexectomie sau histerectomia
totatala cu anexectomie daca abcesele sunt bilaterale.
In caz de abces al Douglasului , colpotomia cu drenajul vaginal al abcesului poate fi
eficienta.
In cazul peritonitei acute difuze tratamentul chirurgical urmareste excluderea leziunii care
reprezinta punctul sau de plecare , lavaj peritoneal si drenaj larg.

Abcesele pelviene
Complicatie severa a BIP si sunt reprezentate de piosalpinx, abces tuboovarian , abcesul
ligamentului larg si abcesul fundului de sac Douglas.
Pot fi uni- sau bilaterale , apar la pacientele cu DIU , complicatii ale chirurgiei pelviene ,
complicatii septice puerperale postabortum si postpartum , infectii de vecinatate
( apendicita diverticulita).
Dg se stabileste clinic , paraclinic si imagistic ( eco , IRM)
Clinic : febra de tip septic, durere importanta cu sediul pelvin insotite sau nu de semne de
abdomen acut.
In piosalpinx sau abces tuboovarian se palpeaza tumori laterouterine fluctuente , prost
delimitate , generatoare de durere importanta la palpare.
Masele tumorale fluctuente cu sediul laterouterin inalt si evolutie spre fosele iliace sunt
apanajul abceselor de ligament larg.
Abcesul Douglasului – masa tumorala situata posterior de uter , greu delimitata de aceste
, cu sensibilitate accentiata ( tipatul Douglasului) , care ocupa si bombeaza la nivelul
fundului de sac posterior.
Ecografia sau alte metode imagistice pun in evidenta formatiunea tumorala pelvina cu
dimensiuni variabile , prost delimitata , multi- sau uniloculara.
Evolutie de regula spre abcedare , complicatia fiind ruptura in marea cavitate peritoneala
, generand peritonita acuta difuza si evolutie spre soc si septicemie in 24-72 de ore.

Conduita in abcesele pelviene

Tratament antibiotic cu spectru larg.
Dupa abcedare ( colectare) se impune drenajul colectiei transvaginal prin colpotomie
posterioara sau culdocenteza in abcesele de sac Douglas , prin punctie vaginala ghidata
ecografic in piosalpinxuri , prin incizie deasupra arcadei inghinale in plina masa
fluctuenta in abcesele ligamentelor largi.
Laparotomie cand abcesele nu sunt accesibile necesitand ablatia piosalpinxului sau
anexectomie in cazul abceselor tuboovariene.
Colpotomia posterioara este o manevra specifica chirurgiei ginecologice .
Conditii pe care un abces trebuie sa la indeplineasca pt colpotomie:
- Sa fie situat median
- Sa fie fluctuent pentru a asigura un drenaj adecvat
- Sa fie izolat la nivelul fundului de sac Douglas astfel prin drenaj sa nu disemineze
intraperitoneal
Manevra trebuie efectuata in slaa de operatii , sub anestezie adecvata.Dupa pregatirea
vaginului , se introduce valva posterioara , iar buza anterioara a colului se prinde cu
pensa Pozzi, tractionandu-se antero-superior. Mucoasa vaginala este sectionata
transversal la reflexia ei pe col , la nivelul fundului de sac vaginal posterior. Prin bresa
creata se introduce indexul care exploreaza polul inferior al abcesului si apoi o pensa
Pean care va deschide abcesul. Din puroi se vor recolta probe pentru culturi, frotiu Gram
si antibiograma . Drenajul cavitatii abcesului se va face cu un tub de dren care va fi fixat
la mucoasa vaginala cu fir resorbabil si va fi pastrat 5-7 zile.
Daca starea clinica nu se amelioreaza in 48-72 de ore de la administrarea terapiei
antimicrobiene se practica laparotomie cu intentia de a conserva cat mai mult din
organele reproductive.
In cazul ruperii in cavitatea peritoneala se impune interventie chirurgicala de urgenta –
anexectomie eventual histerectomie totala , lavaj abundent si drenaj multiplual cavitatii.