DISTOCIA DE UMERI

Def – Distocia de umeri este diagnosticata cand sunt necesare manevrele suplimentare( altele
decat tractiunea usoara pe craniul fetal) pt nasterea umerilor cu o durata mai mare de 60 de sec
intre nasterea capului si umeri fetali.
Fiziopat – Distocia de umeri rezulta din discrepanta marimii dintre diam biacromial si diam
pelvin, care are drept consecinta impingerea umarului ant sub simfiza sau a umarului post pe
promontoriul sacral. Pozitia persistenta ant-post a umerilor fetali la nivelul pelvisului matern
este in cea mai mare parte cauzata de: rezistenta crecuta dintre pielea fetala si peretii vaginali,
un piept fetal mare fata de diam biparietal si atunci cand nu se produce rotatia trunchiului.
Factori de risc:
a. Antepartum: multiparitate, sarcina prelungita cronologic, obezitate materna, DZ, Distocie de
umeri ant, Fat macrosom in antec, macrosomie fetala, Castig excesiv in greutate dobandit in
sarcina.
b. Intrapartum: Inducere travaliu, Anomalii de evolutie a travaliului (faza incipienta prelungita,
faza activa scurtata, faza activa prelungita), anestezie epidurala, nasterea vaginala operatorie
Dg:
- capul fetal ramane aplicat pe vulva sau se retrage dupa expulzie (semnul testoasei)
- Lipsa rotatiei ext a capului fetal
- Lipsa degajarii umar ant la tractiunea usoara a capului fetal
Scop:
- Nasterea in siguranta a fatului inaintea aparitiei asfixiei si leziunilor corticale date
de compresia c.o, fara aparitia leziunilor neurologice fetale sau a traumatismelor
fetale sau materne intr-un timp rezonabil (5-7 min)
- Evitarea leziunilor materno-fetale cauzate de manipularea agresiva
Complicatii:
a. Materne: Hemoragia postpartum, laceratie obstetricala de gr 4, laceratia colului
b. Perinatale: leziune fetala de orice fel, leziunea plexului brahial, fractura de clavicula, fractura
de humerus
Conduita:
- cheama ajutor (moasa, obstetrician, anestezist, neonatolog)
- gravida se aseaza la marginea mesei de nastere si este rugata sa nu impinga
- nu se clampeaza si sectioneaza circulara pericervicala
- ± epiziotomie
- ± golire vezica
- Documentare timp scurs de la dg
Manevre de prima linie:
a. Manevra McRoberts – hiperflexia gambei pe coapsa si a coapselor pe abd ceea ce duce la
rotatia ant a simfizei pub si reducerea lordozei lombare, eliberand umarul blocat
b. Presiunea moderata suprapubiana – se utilizeaza podul palmei sau pumnul pt a apasa pe
umarul ant impactat deasupra si in spatele simfizei pubiene. Functioneaza prin scurtarea
diametrului biacromial si orientarea umarului ant catre unul din diametrele oblice. Se
recomanda ca apasarea sa fie continua pt 30 de sec urmata de o miscare de balansare pt inca 30
de sec
Manevre de linia a doua:
a. Manevra Rubin – rotatia + adductia interna a unuia dintre umeri. Se introduc degetele 2 si 3
in spatele celei mai accesibil umar fetal si se impinge acesta catre anterior. Astfel umarul este
adus catre anterior si se produce micsorarea diam biacromial. Obstetricianul va folosi mana dr
atunci cand spatele fetal se afla de partea stg materna infiferent daca umarul mai accesibil este
cel ant sau post. Mana stg va fi folosita atunci cand spatele fetal se afla de partea dr.
b. Manevra Wood – rotirea fatului cu 180 prin aplicarea digitala a fortei pe fata ant a umarului
post cu scopul abductiei umarului post. Prin aplicarea a 2 degete pe fata ant a umarului post se
roteste cu 180 pana cand acesta devine ant. Operatorul va folosi mana omonima cu pozitia
spatelui fetal.
c. Extractia bratului post – operatorul introduce mana post in vagin pt identificarea umarului
post. Se urmareste humerusul si daca antebratul este flectat, acesta impreuna cu pumnul sunt
prinse si extrase in afara vaginului prin fata fatului. Daca antebratul este in extensie, se va aplica
presiune in fosa cubitala cu ajutorul indexului pentru a produce flexia acestuia pe brat. Extractia
bratului degajeaza si umarul post cu transferul diam biacromial (13 cm) in diam axilo-acromial
(10-11cm). Este asociata cu rar cu fracturi fetale dar nu si cu paralizie de plex brahial
d. Extractia umarului post – utila cand antebratul post nu poate fi prins de operator. In timp ce
un ajutor ridica usor capul fetal, obstetricianul introduce cele 2 degete medius de o parte si de
alta a axilei post fetale si trage umarul post de-a lungul curburii sacrate. Odata ce umarul post
a coborat suficient, bratul post poate fi prins si extras sau se pot aplica manevre de rotatie
interna.
e. Manevra Gaskin – schimbare pozitie pacienta. Pacienta se sprijina in maini si genunchi, iar
medicul aplica o usoara tractiune in jos a umarului post sau o usoara tractiune in sus a umarului
ant.
Manevre de linia a treia
a. Manevra Zavanelli – rotatia in occipito-pubiana a capului, flectarea acestuia si impingerea
lui in canalul de nastere, forta aplicata prin intermediul palmei unei singure maini. Cu mana
cealalta se deprima perineul. Urmeaza extractia fatului prin CST. Manevra se efect sub tocoliza
acuta ± plasare electrod pe scalpul fetal
b. Cleidotomia – taierea claviculei cu foarfeca/bisturiul. Utila la feti muribunzi/malformati
c. Simfiziotomia – separarea oaselor pubiene materne cu cresterea diametrelor pelvine si
dezimpactarea umarului blocat. Se insera cateter uretral pt protectia uretrei. Se infiltreaza
anestezic local la niv pielii si partilor fibrocartilaginoase. Uretra este deplasata lateral de indexul
si mediusul mainii non-dominante ce este plasata la niv vaginal sub simfiza. Se practica incizia
tegumentului si partii cartilaginoase a simfizei cu separarea modesta a oaselor pubiene
d. Salvarea Transabdominala – histerotomie transversala joasa cu impingerea umarului in
diametrul oblic urmata de nastere vaginala.