CERERE DE FINANŢARE

ÎNREGISTRAREA CERERII DE FINANŢARE

Se completează de către Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar

Instituţia:

Numele şi prenumele persoanei care

Număr de înregistrare…………….........
înregistrează…………………………..

Data înregistrării ……………................. Semnătura……………………………..

Cod apel: Cod proiect

Titlul proiectului:

Componenta

Axa Prioritară :

Operaţiunea:

Schema de ajutor de stat:

TITLUL PROIECTULUI

INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL

DATE DE IDENTIFICARE

Denumire Organizaţie:

Tipul Organizaţiei:

Este întreprinderea IMM:

Cod de înregistrare fiscală/CIF:

Număr de înregistrare la

Cod CAEN principal:

Data infiinţării:

Înregistrat in scopuri de TVA

Entitate de drept public

Adresa poştală:
Telefon/Fax:

Adresa e-mail:

Pagina Web:

REPREZENTANTUL LEGAL AL ENTITĂŢII

Funcţie:

Nume:

Telefon/Fax:

Adresă de e-mail:

DATE FINANCIARE

CONTURI BANCARE

Cod IBAN Cont Banca Sucursala Adresa Swift

EXERCIŢII FINANCIARE

Număr Capital Capital

Data Data Cifra de Active Venituri Profit Profit în Venituri Cheltuieli
mediu de social social
începere încheiere afaceri totale totale NET exploatare cercetare cercetare
salariaţi subscris propriu

Moneda:

FINANŢĂRI

Asistenţă acordată anterior

Cod SMIS:

Titlul proiectului: 512 caractere

Nr. de înregistrare contract:

2
 Dată începere:

Dată finalizare:

Valoarea totală proiect:

Valoare eligibilă proiect:

Valoare eligibilă beneficiar:

Valoare sprijin beneficiar:

Rambursare efectivă:

Entitate finanţatoare:

Curs de schimb:

Măsura de ajutor de stat

Baza legală naţională

Denumirea măsurii de ajutor:

Act juridic:

Baza legală comunitară

Bază legală:

Măsura CE:

Detalii proiect

Obiective

10500 caractere

Rezultate

10500 caractere

Activităţi finanţate

10500 caractere

Asistenţă solicitată

Titlul proiectului: 512 caractere

Informaţii înregistrare solicitare:

Valoarea totală proiect:

Valoare eligibilă proiect:

Entitate finanţatoare:

Curs de schimb:

Detalii proiect

Obiective
10500 caractere

Rezultate

10500 caractere

Activităţi finanţate

10500 caractere

Împrumuturi
10500 caractere

3
 STRUCTURA GRUPULUI

Descrierea structurii grupului

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Atribute proiect

Tip proiect:

Proiect major: DA/NU

CCI:

Proiectul figurează în lista Proiectelor Majore (PM): DA/NU

Proiect fazat:

Numărul fazei:

Proiectul face parte dintr-o reţea transeuropeană: DA/NU

Operaţiunea este Plan de Acţiune Comun (PAC): DA/NU

Codul comun de indentificare al planului de acţiune comun:

Proiectul include finanţare Iniţiativă Locuri de Muncă pentru

DA/NU
Tineri (ILMT):

Sprijinul public va constitui ajutor de stat: DA/NU

Proiectul este în cadrul unei structuri Parteneriat Public Privat(PPP): DA/NU

Proiectul este generator de venit: DA/NU

Pro rata a venitului net actualizat(%):

Costuri eligibile actualizate în EURO:

Costuri elibigile neactualizate în EURO:

Proiectul este asociat cu site-ul Natura 2000: DA/NU

Relevant pentru mecanismul ITI DD: DA/NU

Proiectul este instrument financiar: DA/NU

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Ajutor de stat PM

4
 Verificarea conformităţii cu normele privind ajutorul de stat

Nr. ajutorului de stat/Nr. de

Valoarea ajutorului (EUR) în
Valoarea totală a costurilor înregistrare a ajutorului cu
echivalent subvenţie Intensitatea ajutorului (%)
eligibile (EUR) exceptare pe
brută
categorii

Schema de ajutor aprobată sau ajutor individual

aprobat

Ajutor care intră sub incidenţa unei reglementări de

exceptare pe categorii

Ajutor în conformitate cu decizia privind serviciul de

interes economic general sau cu regulamentul
privind servicii publice de transport rutier de
călători

Totalul ajutorului acordat Nu se aplică Nu se aplică Nu se aplică

Argumentele care au stat la baza stabilirii faptului că proiectul nu implică acordarea de ajutor de stat

3500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Responsabil de proiect

Nume şi prenume :

Funcţie :

Telefon :

Fax :

Adresă e-mail :

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Persoană de contact

Nume şi prenume :

Funcţie :

Telefon :

Fax :

Adresă e-mail :

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

5
 Capacitate solicitant

Sursa de cofinanţare

Calitatea entităţii în proiect

Cod CAEN relevant

Capacitate administrativă
1750 caractere

Capacitate financiară
1750 caractere

Capacitate tehnică
1750 caractere

Capacitate juridică
1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Localizare proiect

ROMÂNIA

Componenta
Informaţii proiect
Regiunea 1750 caractere

Judeţul

Localitatea

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

6
 DESCRIEREA PROIECTULUI

Obiective proiect

Obiectivul general al proiectului/Scopul proiectului

10500 caractere

Obiectivele specifice ale proiectului

1750 caractere

Date implem. proiect POPAM

Întrebare

Diferă în funcţie de operaţiune

Răspuns

Diferă în funcţie de întrebare

Rezultate aşteptate

Detalii rezultat Componenta

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Context

10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

7
 Justificare

10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Grup ţintă

10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Sustenabilitate

Descriere/Valorificarea rezulatelor

10500 caractere

Informaţii cu privire la toate acordurile instituţionale relevante cu părţi terţe pentru implementarea proiectului şi exploatarea cu
succes a facilităţilor care au fost planificate şi eventual încheiate:
1750 caractere

Detalii cu privire la modul în care va fi gestionată infrastructura după încheierea proiectului:

1750 caractere

Transferabilitatea rezultatelor:

3500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Relevanţă

Referitoare la proiect:

1750 caractere

Referitoare la SUERD:

1750 caractere

Aria prioritară SUERD:

8
1750 caractere

1750 caractere

1750 caractere

Referitoare la alte strategii:

1750 caractere

Strategii relevante:

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

9
 Riscuri

1000 caractere

Detaliere riscuri

Nr.
Risc identificat Măsuri de atenuare ale riscului
crt.
768 caractere 1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Principii orizontale

EGALITATE DE ŞANSE

Egalitate de gen

1750 caractere

Nediscriminare

1750 caractere

Accesibilitate persoane cu dizabilităţi:

1750 caractere

Schimbări demografice:

1750 caractere

DEZVOLTAREA DURABILĂ

Poluatorul plăteşte:

1750 caractere

Protecţia biodiversităţii:

1750 caractere

Utilizarea eficientă a resurselor:

1750 caractere

Atenuarea şi adaptarea la schimbările climatice:

1750 caractere

Rezilienţa la dezastre:

1750 caractere

Documente încărcate

10
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Metodologie
10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Specializare inteligentă

Componenta

Grupul:

Domeniul:
Subdomeniul:

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Coerenţa cu politica de mediu

Descrieţi modul În care proiectul contribuie la obiectivele politicii de mediu ţi le ia în considerare, inclusiv în ceea ce priveşte
schimbările climatice

1750 caractere

Descrieţi modul în care proiectul respectă principiul precauţiei, al acţiunii preventive, principiul conform căruia daunele aduse
mediului trebuie remediate cu prioritate la sursa şi principiul poluatorul plăteşte

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Directiva SEA
Proiectul este pus în aplicare ca urmare a unui plan sau program, altul decât programul operaţional?

DA/NU

În cazul în care răspunsul la întrebare este DA, vă rugăm să precizaţi dacă planul sau programul respecitv a făcut obiectul unei
evaluări strategice de mediu, în conformitate cu Directiva SEA ?
DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi un rezumat fără caracter tehnic al raportului de mediu şi informaţiile solicitate la articolul 9, alin.(1), lit. (b)
din directiva respectivă (fie o legătură de pe WEB, fie o copie electronică).
1750 caractere

11
 Vă rugăm să furnizaţi o scurtă explicaţie.

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Directiva EIM

În cazul neîndeplinirii condiţionalităţii ex-ante privind legislaţia din domeniul mediului (Directiva 2011/92/UE şi Directiva
2001/42/CE), in conformitate cu articolul 19 din Regulamentul (UE) nr. 1303.2013, demonstraţi legătura cu planul de acţiune
convenit:
1750 caractere

Proiectul este inclus în anexele la Directiva EIM?

Niciuna / Anexa 1 / Anexa 2

1750 caractere

A fost realizată o evaluare a impactului asupra mediului?

DA/NU

Vă rugăm să oferiţi următoarele informaţii:

determinarea solicitată la articolul 4, alineatul (4) din Directiva EIM (cunoscută sub denumirea de "decizia de încadrare");

pragurile, criteriile sau examinările de la caz la caz care au permis să se ajungă la concluzia că nu este necesară o EIM
(această informaţie nu este necesară în cazul în care este deja inclusă în decizia menţionată la punctul (a) de mai sus);
argumentarea faptului că proiectul nu are efecte semnificative asupra mediului, ţinânudu-se seama de criteriile relevante
de selectie enumerate la anexa 3 (această informaţie nu este necesară în cazul în care este deja inclusă în decizia
menţionată la punctul (a) de mai sus).
1750 caractere

Vă rugăm să includeţi documentele (ca apendicele 6):

rezumatul fără caracter tehnic al raportului EIM.;
informaţii privind consultarile cu autorităţile de mediu, cu publicul şi, dacă este cazul, cu alte state membru, efectuate în
conformitate cu artcolele 6 şi 7 din Directiva EIM.
decizia autorităţii competente emise în conformitate cu articolele 8 şi 9 din Directiva EIM, inclusiv informatii cu privire la
modul în care aceasta a fost pusă la dispozitia publicului.

Proiectul nu este inclus în niciuna dintre cele doua anexe. Vă rugăm să oferiţi explicaţii:
1750 caractere

Aprobarea de dezvoltare/autorizaţia de construcţie (după caz):

Proiectul se află deja în faza de construcţie (exista cel puţin un contract de lucrări) F.3.5.1?

DA/NU

Aprobarea de dezvoltare/autorizaţia de construcţie a fost deja acordată pentru acest proiect (pentru cel puţin un contract de
lucrări) F.3.5.2?.

DA / NU

La data:

Când a fost introdusă cererea oficială pentru aprobarea de dezvoltare?

Indicaţi etapele administrative parcurse până în prezent şi descrieţi etapele rămase.

1750 caractere

12
La ce dată se aşteaptă ultima decizie (ultimele decizii) ?

Menţionaţi autoritatea sau autorităţile competente care au acordat sau vor acorda aprobarea de dezvoltare:

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Directiva privind habitatele

Este posibil ca proiectul sa aibă efecte negative semnificative, fie individual, fie în combinaţie cu alte proiecte, asupra situaţiilor
incluse sau care urmează să fie incluse în reţeaua Natura 2000?

DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi:
Decizia autorităţii competente şi evaluarea corespunzătoare realizată în conformitate cu articolul 6, alineatul (3) din
1.
Directiva privind habitatele
Dacă autoritatea competentă a stabilit că proiectul are efecte negative semnificative asupra unuia sau mai multe situri
2.
incluse sau care urmează să fie incluse în reţeaua Natura 2000, vă rugăm să furnizaţi următoarele informaţii:
(a) o copie a formatului standard de notificare Informaţii către comisia europeană în conformitate cu articolul 6, alineatul
şi/sau

(b) un aviz al Comisiei conform articolului 6, alineatul (4) din Directiva privind habitalele în cazul proiectelor care au

Vă rugăm să anexaţi declaratia prevăzută la apendicele 1, completată de către autoritarea competentă, ?i o hartă indicând
amplasara proiectului si a sitului la Natura 2000. În cazul unui proiect major care nu se referă la infrastructură (de exemplu,
achizitionarea de echipamente), acest lucru ar trebui explicat în mod corespunzător în continuare ?ii, în acest caz, nu este
obligatoriu să anexaţi o astfel de declaraţie.
1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Directiva-cadru privind apa

În cazul îndeplinirii condiţionalităţii ex-ante corespunzătoare, in conformitate cu articolul 19 din Regulamentul (UE) nr.
1303/2013, demonstraţi legătura cu planul de acţiune convenit:
1750 caractere

Proiectul implică o nouă modificare a caracteristicilor fizice ale unui corp de apă subterana care deteriorează starea unui corp
de apă sau care împiedică atingerea unei stări bune a apei/unui potenţial bun al apei?
DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi evaluarea impacturilor asupra corpurilor de apă precum ?i explicaţia detaliată a modului în care toate
condiţiile prevăzute la articolul 4. alineatul (7) din Directiva-cadrul privind apa au fost/vor fi îndeplinite

3500 caractere

Vă rugăm să anexaţi declaraţia prevăzută la apendicele 2, completată de autoritatea competentă. În cazul unui proiect major
care nu se referă la infrastrucură (de exemplu, achiziţionarea de echipamente), acest lucru ar trebui explicat în mod
corecpunzător în continuare si, în acest caz, nu este obligatoriu să anexaţi o astfel de declaraţie:
1750 caractere

Vă rugăm să explicaţi coerenţa proiectului cu obiectivele planului de management al bazinului hidrologic care au fost stabilite
pentru corpurile de apă relevante:
1750 caractere

13
Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Alte directive de mediu

Aplicarea Directivei 91/271/CEE a Consiliului (1) (directiva privind tratarea apelor urbane reziduale) - Proiecte în sectorul apei urbane

1750 caractere

Aplicarea Directivei 2008/98/CE a Parlamentului European şi Consiliului (2) (directiva-cadru privind gestionarea deşeurilor) -
Proiecte în sectorul gestionării deşeurilor.
În cazul neîndeplinirii condiţionalităţii ex-ante corespunzătoare, în conformitate cu articolul 19 din Regulamentul (UE) nr.
1303/2013, demonstraţi legătura cu planul de acţiune convenit:
1750 caractere

Vă rugăm să explicaţi modul în care proiectul îndeplineşte obiectivele stabilite la articolul 1 din directiva-cadru privind
deşeurile. În special, arătaţi modul în care proiectul este coerent cu planul relevant de gestionare a deşeurilor (articolul 28),
ierarhia deşeurilor (articolul 4) şi modul în care proiectul contribuie la realizarea obiectivelor de reciclare pentru 2020 [articolul
11, alineatul (2)]:
1750 caractere

Aplicarea Directivei 2010/75/UE a Parlamentului European şi a Consiliului (1) (directiva privind emisiile industriale) - Proiecte
care necesită acordarea unei autorizaţii în temeiul directivei respective.
3500 caractere

Orice alte directive relevante privind protecţia mediului (vă rugăm să oferiţi explicaţii mai jos):

3500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Mediu - costul măsurilor luate

În cazul unor astfel de costuri, au fost incluse în analiza cost-beneficiu?

DA/NU

Vă rugăm să estimaţi proporţia costului măsurilor luate pentru a reduce şi/sau compensa efectele negative asupra mediului:

Vă rugăm să descrieţi măsurile luate pentru combaterea efectelor negative:

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Schimbări climatice şi dezastre

14
 Explicaţi modul în care proiectul contribuie la obiectivele legate de schimbările climatice, în conformitate cu Strategia UE 2020,
incluzând informaţiile privind cheltuielile legate de schimbările climatice, în conformitate cu anexa 1 la regulamentul de punere
în aplicare (UE) nr. 215/2014 al Comisiei.

1750 caractere

Explicaţi modul în care au fost luate în considerare riscurile legate de schimbările climatice, aspectele privind adaptarea şi
atenuarea, precum şi rezistenţa în faţa dezastrelor.

1750 caractere

Explicaţi ce măsuri au fost luate în cadrul proiectului pentru a asigura rezistenţa la variabilitatea climatică actuală şi la
schimbările climatice viitoare.
1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descrierea investiţiei

10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descriere tehnică a proiectului

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descrierea produsului

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descrierea fazelor

15
 CCI pentru proiectul aprobat

Descrierea fazelor

3500 caractere

Descrierea fazelor precedente (B 3.4)

10500 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descriere proiect inclus în TEN

Descrierea proiectului dintr-o reţea transeuropeană

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Sprijin IMM locuri de muncă

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Sprijin intreprinderi OT 1,2,4

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Exploatare infrastructură

Descrierea utilizării optime a infrastructurii

1750 caractere

Documente încărcate

16
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Studii de fezabilitate

Analiza cererii

Descrierea Referinţa

10500 caractere 1750 caractere

Analiza opţiunilor

Vă rugăm să descrieţi pe scurt opţiunile alternative luate în considerare în studiile Referinţa

de fezabilitate (maximum 2-3 pagini) în conformitate cu abordarea prevazută în
Anexa III la prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei cost-
beneficiu): 1750 caractere
10500 caractere

Vă rugăm să menţionaţi criteriile luate în considerare pentru selectarea celei mai

bune soluţii [clasificându-le în funcţie de importanţa şi metoda de evaluare, ţinând
cont de rezultatele evaluării privind vulnerabilitatea faţă de schimbările climatice şi
ale evaluării riscurilor şi de procedurile EIM/ESM, după caz (a se vedea secţiunea F
următoare) şi justifică, pe scurt, opţiunea aleasă în conformitate cu Anexa III la
prezentul Regulament (Metodologia de realizare a analizei cost-beneficiu)]:

7000 caractere

Fezabilitatea opţiunii selectate

Aspectul instituţional Referinţa

1750 caractere 1750 caractere

Aspecte tehnice, în special amplasarea, capacitatea nominală a infrastructurii Referinţa

principale, justificarea domeniului de aplicare şi a dimensiunii proiectului în
contexul cererii estimate, justificarea alegerilor făcute cu privire la evaluarea
riscurilor de dezastre naturale şi climatice (după caz), estimarea costului de
investiţie şi a costului operaţional:

1750 caractere 1750 caractere

Aspecte de mediu şi aspecte privind atenuarea schimbărilor climatice (emisii de

Referinţa
gaze cu efect de seră) şi adaptarea la acestea (dacă este cazul):

1750 caractere 1750 caractere

Alte aspecte Referinţa

1750 caractere 1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

17
ACB - Analiză financiară

Descrierea metodologiei:

1750 caractere

Principalele elemente şi parametri Valoare

Perioada de referinţă (ani)

Rata de actualizare financiară (%)

Valoare Valoare actualizată Trimitere la documentul analizei cost-

Principalele elemente şi parametri
neactualizată (netă) beneficiu (capitol/secţiune/pagină)

Costurile de investiţie totale, fără

provizioanele pentru cheltuieli 500 caractere
neprevazute
Valoare reziduală 500 caractere

Venituri 500 caractere

Costuri de funcţionare si de înlocuire 500 caractere

Aplicarea proporţională a veniturilor nete actualizate

Venituri nete 500 caractere

Costuri de investiţie totale - venituri nete 500 caractere

Aplicarea pro rata a venitului net 500 caractere

actualizat (%)

Fără sprijin din Cu sprijin din partea Trimitere la documentul privind analiza cost-
partea Uniunii Uniunii beneficiu (capitol/secţiune/pagină)

Rata de rentabilitate 500 caractere

financiară (%)

Valoare actualizată netă 500 caractere

(euro)
Justificare RRFC 1750 caractere

Justificare RRFK 1750 caractere

Strategia de tarifare şi accesibilitate din punct de vedere economic (dacă este cazul)

Se preconziează că proiectul va genera venituri prin instituirea de tarife sau de taxe suportate de utilizatori?

DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi detalii privind sistemul de taxare (tipul şi nivelul taxelor, principiul sau legislatia Uniunii pe baza cărora au fost
instituite taxele):

1750 caractere

Vor fi acoperite costurile cu ajutorul taxelor?

DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi detalii cu privire la strategia de tarifare. În cazul în care se acordă ajutor pentru operare, vă rugăm să oferiţi detalii:

1750 caractere

Variază taxele de la un utilizator la altul?

DA/NU

Sunt taxele proporţionale cu poluarea cauzată de utilizator?

18
 DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi detalii:

1750 caractere

A fost luată în considerare accesibilitatea taxelor pentru utilizatori?

DA/NU

Vă rugăm să furnizaţi detalii:

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

ACB - Analiză economică

Descrierea metodologiei:

1750 caractere

Beneficiu Valoare unitară (după caz) Valoare totală (în euro, actualizată) % din beneficiile totale

Total

Cost Valoare unitară (după caz) Valoare totală (în euro, actualizată) % din costurile totale

Total

Principalii indicatori ai analizei economice în conformitate cu documentul privind analiza cost-beneficiu

Trimitere la documentul privind analiza cost-

Principalii parametri şi indicatori Valori
beneficiu(capitol/secţiune/pagină)
Rata de actualizare socială (%) 500 caractere

Rata de rentabilitate economică (%) 500 caractere

Valoarea actualizată netă economică (în EUR) 500 caractere

Raport cost beneficiu 500 caractere

Impactul proiectului asupra ocupării forţei de muncă

Numărul locurilor de muncă create în mod direct Nr. (ENI) Durata medie a acestor locuri de muncă (luni)
În timpul fazei de implementare
În timpul fazei de exploatare

Numărul locurilor de muncă create în mod direct (numai pt. inv.

Nr. (ENI) Durata medie a acestor locuri de muncă (luni)
productive)
În timpul fazei de exploatare
Nr. locurilor de muncă menţinute (numai pt. inv. productive) Nu se aplică

Indicaţi dacă contribuţia financiară a fondurilor nu determină o pierdere substanţială de locuri de muncă în alte locaţii din
Uniune
1750 caractere

Identificaţi principalele beneficii şi costuri care nu pot fi cuantificate/monetizate

1750 caractere

19
Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

ACB - Analiză senzitivitate

Descrierea metodologiei:

1748 caractere

Analiza de senzitivitate
Variaţia valorii Variaţia valorii Variaţia valorii
Variabila testată actualizate nete actualizate nete actualizate nete
financiare [VANF(K)] (%) financiare [VANF(C)] (%) financiare [VANE] (%)
500 caractere

Care variabile au fost identificate ca fiind critice?

Precizaţi ce criteriu s-a aplicat şi mentionaţi impactul variabilelor-cheie asupra principalilor indicatori - VANF şi VANE:
1750 caractere

Care sunt valorile de comutare ale variabilelor critice?

Vă rugăm să furnizaţi o modificare procentuală estimativă pentru ca VANF sau VANE să fie egală cu zero pentru fiecare variabilă
critică identificată:

1750 caractere

Evaluarea riscurilor
Vă rugăm sa prezentaţi un scurt rezumat al evaluării riscurilor, incluzând o listă a riscurilor la care este expus proiectul,
matricea riscurilor (1) şi interpretarea sa, precum şi strategia de atenuare a riscurilor propusă şi organismul responsabil de
atenuarea principalelor riscuri cum ar fi depăsirile de costuri, întârzierile, deficitul de cerere. Ar trebui să se acorde o atenţie
specială riscurilor de mediu, riscurilor legate de schimbările climatice şi
riscurilor legate de dezastre naturale:
1750 caractere

Evaluări suplimentare efectuate, dacă este cazul

Dacă s-a efectuat distribuţia probabilităţii variabilelor critice, analiza cantitativă a riscului sau opţiuni pentru a evalua riscul
climatic şi au fost luate măsuri, vă rugăm să furnizaţi detalii:
1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Desc. instr. fin. folosite

Descrierea instrumentelor financiare folosite

În cazul în care vor fi folosite intrumente financiare pentru finanţarea proiectului, vă rugăm să decrieţi forma intrumentelor
financiare (instrumente de capitaluri proprii sau de datorie)

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

20
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Impact fin. UE asupra proiectului

Impactul sprijinului din partea uniunii asupra implementării proiectului

Sprijinul Uniunii va accelera implementarea proiectului?

DA/NU

Sprijinul Uniunii va fi esenţial pentru implementarea proiectului?

DA/NU

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Calendarul proiectului major

Etapa Data Începere Data finalizare

Maturitatea proiectului

Aspecte tehnice (studii de fezabilitate, concepere proiect, etc.)

1750 caractere

Aspecte administrative, oferind detalii cel puţin privind autorizaţiile necesare, cum ar fi EIM, aprobarea de dezvoltare, deciziile
privind amenajarea teritoriului, achiziţIa de terenuri (dacă este cazul), achiziţiile publice, etc.
1750 caractere

Aspecte financiare (decizii de angajament în ceea ce priveşte cheltuielile publice naţionale, împrumuturi solicitate sau acordate,
etc. - a se furniza referinţe)
1750 caractere

În cazul in care proiectul a început deja, indicaţi starea de evoluţie a lucrărilor

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

21
 Nerespectare legislaţie UE

PROIECTUL FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI JURIDICE PENTRU NERESPECATREA LEGISLAŢIEI UNIUNII?

DA/NU

INTREPRINDEREA A FOST ÎN TRECUT SUPUSĂ SAU ESTE ÎN PREZENT SUPUSĂ UNEI PROCEDURI DE RECUPERARE A
SPRIJINULUI UNIUNII CA URMARE A DELOCALIZĂRII UNEI ACTIVITĂŢI DE PRODUCTIE ÎN AFARA ZONEI AVIZATE DE
PROGRAM?

DA/NU

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Rolul JASPERS

Rolul JASPERS/JEREMIE pentru proiect

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Aplicare Art 102 Reg 1303/2013

Statutul proiectului în raport cu art. 102 din 1303/2013

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Rezumat revizuiri aplicaţie

Rezultatul revizuirilor formularului de cerere pentru proiect

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Descriere PPP

1750 caractere

22
Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Indicatori prestabiliţi
Componenta:

Indicatori prestabiliţi de rezultat

Regiuni mai
Unitate Valoare Anul de Valoare Din care Din care Regiuni
Denumire indicator dezvoltate
puţin
măsură referinţă referinţă ţintă Femei Bărbaţi dezvoltate

Indicatori prestabiliţi de realizare

Regiuni mai
Unitate Valoare Din care Din care Regiuni
Denumire indicator dezvoltate
puţin
măsură ţintă Femei Bărbaţi dezvoltate

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Indicatori suplimentari proiect

Componenta:

Indicatori suplimentari de rezultat

Unitate Anul de Valoare Valoare Din care Din care

Denumire indicator
măsură referinţă referinţă ţintă Femei Bărbaţi
256 caractere

Indicatori suplimentari de realizare

Unitate Valoare Din care Din care

Denumire indicator
măsură ţintă Femei Bărbaţi
256 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Plan de achiziţii

23
 Titlul achiziţiei: 265 caractere

Descrierea achiziţiei: 1000 caractere

CPV:

Tip contract:

Valoare contract:

Tip procedură:
Dată publicare procedură:

Dată publicare rezultat evaluare:

Dată semnare contract:

Dată transmitere J.O.U.E:

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Resurse umane implicate

Tabel centralizator resurse umane

Nr.
Rol Nume persoană Codul ocupaţiei Atribuţii
crt.
1024 caractere

Rol:
Nume persoană:
Codul ocupaţiei:

Atribuţii: 1024 caractere

Cerinţe din fişa postului

Educaţie solicitată Descriere şi durată solicitată(ani) - 256 caractere

Experienţă solicitată Descriere şi durată solicitată(ani) -256 caractere

Competenţe solicitate Descriere -256 caractere

Limbi străine solicitate

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie
Limba straină
solicitată

Curriculum vitae

Nume/Prenume

Data naşterii

Cetăţenie

Educaţie Calificare -512 caractere

Perioada Instituţia - 512 caractere

Adresă

24
 Experienţă
Perioada Poziţie - 256 caractere

Instituţie - 512 caractere

Adresă

Detalii - 2048 caractere

Competenţe

Denumire Detalii - 2048 caractere

Limbi străine cunoscute

Înţelegere Vorbire
Scriere
Audiţie Scriere Conversaţie Pronunţie
Limba străină
cunoscută

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Resurse materiale implicate

Amplasament

Titlu 64 caractere Pusă la dispoziţie de

Adresa:Strada,nr.,Localitate,Cod postal,Judet,Tara, informatii extra

Resursă Cantitate UM Partener

128 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Activităţi previzionate

Activitate : 384 caractere

Subactivităţi:

Subactivitate
Titlu subactivitate - 384 caractere Detaliere subactivitate - 10500 caractere
Dată start-Dată încheiere

Rezultate previzionate

Parteneri

Amplasamente

Documente încărcate

25
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

DURATA PROIECTULUI:

26
 BUGETUL PROIECTULUI

Buget - Activităţi şi cheltuieli

Componenta

Activitatea

Subactivitatea

Categorie cheltuială eligibillă:

Subcategorie cheltuială eligibilă:

Descrierea cheltuielii

512 caractere

Achiziţie:
Tip cheltuială:
Cantitate:
Pret unitar (fără TVA) [LEI] Valoare totală [LEI]
Valoare totală (fără TVA) [LEI] Valoare totală eligibilă [LEI]
Valoare TVA [LEI] Valoare totală neeligibilă [LEI]
Eligibil [LEI] Contributia proprie eligibilă [LEI]
TVA eligibil [LEI] Public [LEI]
Neeligibil [LEI] Nerambursabil [LEI]
TVA Neeligibil [LEI]

Ajutor de stat
Schema de ajutor de stat
Categoria de ajutor de stat
Subcategoria de ajutor de stat

Justificarea cheltuielii

512 caractere

Documente justificative

Titlu document justificativ - 512 caractere

Componente

Cheltuiei totale Cheltuieli totale

Cheltuieli totale Cheltuieli totale
Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea
Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect
Total proiect

Cheltuieli totale Cheltuieli totale

Parteneri

Cheltuieli totale Cheltuieli totale

Cheltuieli totale eligibile eligibile Cheltuieli totale Cheltuieli totale Intensitatea
Public contribuţie proprie neeligibile proiect
proiect actualizate proiect neactualizate nerambursabile ajutor de stat intervenţiei
proiect

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

27
 Buget - Plan anual de cheltuieli

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

Componenta

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Rezultate

Componenta
Nr. Detalii rezultat Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Amplasament

Componenta

Cod regiune Regiune Judeţ Buget eligibil Ajutor de stat

Buget eligibil total

Total ajutor de stat

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Câmp de intervenţie

Componenta
Cod Categorie câmp de intervenţie Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

28
 Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Formă de finanţare

Componenta
Cod Formă finanţare Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Tip teritoriu

Componenta
Cod Tip teritoriu Buget % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Activitate economică

Componenta
Cod Activitate economică Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Obiectiv tematic

Componenta
Cod Tip obiectiv tematic Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

29
Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Mecanisme aplic. terit.

Componenta
Cod Tip mecanism de livrare teritorială Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Temă secundara FSE

Componenta
Cod Tip temă secundară FSE Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Buget - Natura investiţiei

Componenta
Cod Natura investiţiei Buget eligibil % din totalul bugetului eligibil

Buget eligibil total 100 %

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Graficul de rambursare

30
Graficul de depunere a cererilor de prefinanţare/plată/rambursare a cheltuielilor
Data începere proiect:
Data încheiere proiect:
Data încheiere efectivă proiect:

Nr. Data estimată de transmitere Valoare eligibilă estimată

Tipul Cererii
cererii a Cererii către AM aferentă cererii [Lei]

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

Contractare

Detaliere cerere de clarificări

Introducere
1750 caractere

Răspuns introducere

1750 caractere

Concluzie cerere de clarificări

1750 caractere

Răspuns concluzie

1750 caractere

Documente încărcate

Fişier Dată încărcare fişier Descriere Semnat de:

31
CERTIFICAREA CERERII DE FINANŢARE

Subsemnatul.................., CNP ..............., posesor al CI seria.........., nr................, în calitate de reprezentant legal

al....................(denumire solicitant)/liderului de parteneriat al parteneriatului dintre ................................confirm că informaţiile incluse în
această cerere de finanţare şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte, iar asistenţa financiară pentru care am aplicat
este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii.

Confirm că prezenta cerere de finanţare este elaborată în conformitate cu legislaţia naţională şi comunitară aplicabilă (inclusiv în
materia ajutorului de stat, a achiziţiilor şi a conflictului de interese, etc).

Confirm că am luat la cunoştinţă de toate prevederile ghidului aplicabil apelului de proiecte cu nr. ...........şi ale ghidului general.

Confirm că nu am la cunoştinţă nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat şii mă angajez, în
calitate de reprezentant legal al <denumire solicitant>/al liderului de parteneriat, să asigur resursele financiare necesare implementării
proiectului, în conformitate cu cele menţionate în bugetul proiectului.

Confirm că la prezenta cerere de finanţare fişierele atasate sunt semnate digital pentru conformitate cu originalul:

Înţeleg că, din punct de vedere legal şi financiar, <denumire solicitant>/lider de parteneriat este singurul responsabil de implementarea
prezentului proiect, inclusiv pentru implementarea în parteneriat a acestuia.

Înţeleg că, dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv cu privire la această
secţiune, ar putea fi respinsă.

Prezenta cerere a fost completată având cunoştinţă de prevederile Codului penal.

Semnatura digitala reprezentant legal

Data

32