Ministerul Educatiei, Culturii si Cercetarii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat ½Alecu Russo din Balti

SA DE INSCRIERE LA CONCURSUL DE ADMITERE
FI
Studii superioare de master, ciclul II

I. Date personale
Numele Prenumele Patronimicul
1.1.

1.2. Ziua, luna, anul nasterii:

1.3. Locul de nastere:
1.4. Viza de domiciliu permanent: Raionul: Localitatea:
Str. Nr. , Bloc , Ap.

1.5. Nr. de telefon: la domiciliu 0 2 , mobil 0

1.6. E-mail:
1.7. Buletinul de identitate al candidatului: Seria Numarul
eliberat de Ociul sau (bifati) IS CRIS ½Registru Data elib.
Codul personal

1.8. Cetatenia: Nationalitatea:

1.9. Evidenta militara: IIncorporabil NNeincorporabil RRezervist
Livret militar nr. data elib.

1.10. Numele, Prenumele tatalui:

1.11. Numele, Prenumele mamei:
1.12. Institutia de nvatamant absolvita (tipul, denumirea, localitatea):

1.13. Actul de studii: Seria nr. anul absolvirii

1.14. Limba straina studiata

1.15. Vechime n munca ani.

II. Statutul candidatului

2.1. Categoria dupa baza admiterii: program preBologna , program Bologna

2.2. Solicitati formarea la: acelasi domeniu , domeniu diferit

1
 III. Optiuni de participare la concursul de admitere
3.1. Completati tabelul indicand programele de master solicitate si ordinea preferintelor (de la 1
la 6).
Optiunea
Denumirea programului de master
Buget Taxa

3.2. Depuneti la dosar actele de studii n original? Bifati: DA NU

3.3. Limba de instruire solicitata: romana rusa

3.4. Media pe anii de studii: ,

3.5. Media de licenta: ,

IV. Alte informatii

4.1. a) candidat cu grad de invaliditate;
b) candidat cu deciente zice si/sau senzoriale;
Documentul care conrm a apartenenta la una din categoriile mentionate: (nr., data,
institutia care l-a eliberat)

4.2. Premiant al olimpiadelor/concursurilor/expozitiilor/conferintelor: nationala ,

international
a , gradul diplomei , disciplina ,
anul participarii .

4.3. Pedagog sau candidat din familie de pedagogi (pentru specializarile domeniului 011
Stiinte ale Educatiei ) nr. certicatului , data eliberarii
institutia care l-a eliberat

4.4. Candidat cu recomandare (pentru spec. domeniului S tiinte ale Educatiei ) numarul cer-
ticatului data eliber
arii
institutia care l-a eliberat
Imi expun consimtamantul ca datele cu caracter personal prezentate s a e prelucrate n con-
formitate cu Legea nr. 133 din 08.07.2011 Privind protectia datelor cu caracter personal, cu
respectarea prevederilor Regulamentelor privind prelucrarea informatiilor ce contin date cu carac-
ter personal n sistemul de evidenta a candidatilor la concursul de admitere la studii superioare si
n sistemul de evidenta studentilor din 16.02.2015.
Imi exprim acordul ca n vederea respect arii Regulamentului de admitere, pe panourile si pe
pagina Web a USARB s a se aseze numele, prenumele si media general a de concurs.

Declar pe propria r
aspundere c
a datele si informatiile furnizate n aceast
a s
a
corespund realit atii.

Semnatura candidatului , data

Vericat, semn. resp. , data