A.

CULEGEREA DATELOR

I.CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU:

Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: Pop

Prenume: Maria

Vârsta: 65 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naţionalitate: română

Stare civilă: căsătorită

Ocupaţie: pensionară

2. DATE VARIABILE

Domiciliul: Susenii Bârgăului, strada Bisericii, nr 320, judeţul Bistriţa-Năsăud

Condiţii de viaţă şi de muncă:

- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre

Gusturi personale şi obiceiuri:

- program relativ regulat de masă

- preferinţe alimentare : preparate din peşte, pui, legume, salate.

- cosumă cafea

- nu este fumătoare
3. DATE PSIHOSOCIALE

Anxietate: anxioasă

Stres: stresată

Confort: inconfort

II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

Nume: Pop

Prenume: Maria

Vârstă: 65 ani

Data internării: 07.07.2015

Data externării:15.07.2015

Motivele internării:

Modificarea reliefului peretelui abdominal (umflătură), însoţită de durere.

Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, la
data de 07. 07. 2015, prezentând dureri abdominale, greţuri, vărsături şi o modificare evidentă
a reliefului peretelui abdominal.

Anamneza:

1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- fără semnificaţie patologică

- neagă TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC în familie

2.ANTECEDENTE PERSONALE

FIZIOLOGICE

-2 naşteri

PATOLOGICE

- boli ale copilariei : varicelă, rujeolă.

2
3.CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ

-locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre

-în timpul liber se ocupă de grădină şi gospodărie

4.MEDICAŢIA ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE

-pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)

5. ISTORICUL BOLII

Pacienta afirmă că a observat modificări ale peretelui abdominal în urmă cu 6 luni. De 2

săptămâni au început să apară dureri abdominale, care au crescut treptat în intennsitate.

Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice ( ecografie abdominală, analize de

laborator(examen sumar de urină, hemoleucogramă) ) s-a decis internarea în secţia de
Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, pentru aplicarea tratamentului
corespunzător.

6. EXAEN CLINIC PE APARATE

Stare de conştienţă: bună

Stare psihică: anxioasă

Stare generală: alterată

Atitudine: activă

Facies: suferind

Tegumente şi mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui

abdominal

Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat

Fanere: normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi
respiratorii permeabile, 18r/min

3
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA –
150/90mmHg, P: 85p/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil
la palpare, ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureză normală, loje renale libere

Aparat genital: normal

7. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

NR. DATA T P TA R
CRT. D S D S D S D S
1 07.07.2015 36,8 °C 36,9°C 68p/min 70p/min 160/90 170/95 18 20
mmHg mmHg
2 08.07.2015 36,8°C 36,9°C 68p/min 70p/min 165/90 170/90 17 19
mmHg mmHg
3 09.07.2015 36,8°C 37°C 69p/min 72p/min 160/90 165/90 18 20
mmHg mmHg
4 10.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 150/85 160/80 18 20
mmHg mmHg
5 11.07.2015 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 145/80 150/85 17 19
MmHg mmHg

4
 B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

NR. NEVOIA MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI PROBLEME SURSA DE DIAGNOSTIC DE

CRT FUNDAMENTALĂ INDEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE NURSING
DEPENDENŢĂ
1 DE A RESPIRA ŞI P=68p/min -R=20r/min -dispnee De ordin fizic: Dificultate de a
A AVEA A AVEA O -respiraţie de tip costal superior -TA=170/95 mmHG -durerea respira, manifestată
BUNĂ -mişcări respiratorii simetrice: -tahipnee De ordin psihologic: prin creşterea
CIRCULAŢIE ambele hemitorace prezintă -respiraţie profundă -anxietate frecvenţei respiratorii,
aceeaşi mişcare de ridicare şi -stres cauzată de durere
coborâre în timpul inspiraţiei şi
expiraţiei
-mucoasă respiratorie umedă, cu
secreţii reduse
2 DE A BEA ŞI A -proteză dentară - - - -
MÂNCA -mucoasă bucală roz şi umedă
-gingii roz
-masticaţie uşoară
-deprinderi alimentare sănătoase
3 DE A ELIMINA -micţiuni fiziologice - - - -
-diureză 1500 ml/24 h
-urină de culoare deschisă, clară,
transparentă, fără sedimente
-scaun normal(1/24h)
4 DE A SE MIŞCA ŞI - -dificultate de a se -postura inadecvată De ordin fizic: Dificultate de a se
A AVEA O BUNĂ deplasa -durerea deplasa şi postură
POSTURĂ -poziţie inadecvată De oridin psihologic: inadecvată cauzate de
-dificultate de -anxietate durere
schimbare a poziţiei

5
5 DE A DORMI ŞI A - -somn modificat: -insomnie De ordin fizic: Incapacitate de a se
SE ODIHNI ritm de somn -oboseală -durerea dormi şi a se odihni
perturbat De oridin psihologic: din cauza durerii
-stare de disconfort -anxietate
-iritabilitate
-oboseală
-somnolenţă diurnă
-nelinişte
6 DE A SE ÎMBRĂCA -alege veşminte după gust şi - - - -
ŞI DEZBRĂCA circumstanţe, adecvate
climatului şi vârstei
-capacitate fizică de îmbrăcare şi
dezbrăcare
7 DE A MENŢINE -T=36,8°C - - - -
TEMPERATURA -transpiraţie minima
CORPULUI ÎN -piele normal colorată
LIMITELE - senzaţie plăcută faţă de frig sau
NORMALE căldură
8 DE A FI CURAT, -igiena corespunzatoare, - - - -
ÎNGRIJIT, DE A -faţă, urechi, nas curate
PROTEJA -unghii îngrijite, taiate,curate-
TEGUMENTELE ŞI piele curată, elastică, netedă
MUCOASELE -păr curat, pieptănat, ingrijit
-deprinderi igienice
9 DE A EVITA - -predispoziţie faţă de -vulnerabilitate faţă de Surse de ordin fizic: Risc de complicaţii în
PERICOLELE infecţii pericole -durere urma intervenţiei
-anxietate -afectare fizică chirurgicale
-frică Surse de ordin psihic:

6
 -semne inflamatorii: -anxietate
durere, tumefacţie, -stres
limitarea mişcărilor
-semne de
insecuritate
psihologică: agitaţie,
frică

10 DE A COMUNICA -funcţionare adecvată a - - - -

prganelor de simţ: acuitate
auditivă, vizuală, fineţe gustativă
şi a mirosului, sensibilitate
tactilă
-debit verbal: uşor, ritm moderat,
limbaj clar, precis
-expresie nonverbală: facies
expresiv
-exprimare uşoară a nevoilor,
dorinşelor, ideilor
-stabilirea de relaţii armonioase
cu cei din jur
11 DE A ACTŢIONA -convingeri personale faţă de - - - -
CONFORM realitate
PROPRIILOR -apartenenţă religioasă
CONVINGERI ŞI -poarta obiecte semnificative
VALORI, DE A -acţionează conform propriilor
PRACTICA credinţe şi obiceiuri
RELIGIA

7
 -are libertate deplină de acţiune
şi sănătate mintala optimă

12 DE A FI -manifestări de bucurie - - - -
PREOCUPAT ÎN -luare de decizii
VEDEREA -stimă de sine
REALIZĂRII -imagine de sine
13 DE A SE RECREA - -incapacitatea de a Dificultate de a Surse de ordin fizic: Dificultatea de a se
îndeplini unele îndeplini activităţi -durere recreea datorită
activităţi recreative recreative -afectare fizică durerii, a spitalizării,
-oboseală Surse de ordin psihic: manifestată prin
-lipsă de confort -anxietate anxietate,
-stres incapacitatea de a
îndeplini unele
activităţi recreative.
14 DE A ÎNVĂŢA - -cunoştinţe -cunoştinţe insuficiente -lipsa de informaţii Deficit de cunoştinţe
CUM SĂ ÎŢI insuficiente despre din cauza lipsei de
PĂSTREZI afecţiunea pe care o informaţii despre
SĂNĂTATEA are, despre evoluţia bolii,
intervenţia manifestat prin
chirurgicală, cunoştinţe insuficiente
anestezie despre boală,
-cunosţinţe prognostic,tratament,
insuficiente despre complicaţii,
tratament recuperare, despre
-cunostinştinţe modul de utilizare a
insuficiente legate mecanismelor
auxiliare.

8
 de îngrijirile
preoperatorii

NR. DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

CRT. NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
1 Dificultate de a -Pacienta să prezinte o Autonome: -R=20r/min
respira, manifestată respiraţie normal -explorez deprinde de respiraţie ale pacientului -respiraţie de tip costal
prin creşterea -Pacienta să fie echilibrată -învăţ pacieta să facă exerciţii respiratorii, de mers, de superior
frecvenţei respiratorii, psihic relaxare, -mişcări respiratorii
cauzată de durere -învăţ pacienta să înlăture obiceiurile dăunătoare simetrice: ambele
-familiarizez pacienta cu condiţiile intraspitaliceşti hemitorace prezintă aceeaşi
-explic pacientei necesitatea intervenţiilor care i se fac mişcare de ridicare şi
coborâre în timpul
inspiraţiei şi expiraţiei
-pacienta acceptă
intervenţiile care i se
efectuează, dar încă prezintă
stare de frică

9
2 Dificultate de a se -Pacientei să i se calmeze
deplasa şi postură durerea in timp de 60min
inadecvată cauzate de -Pacienta să se poată deplasa
durere -Pacienta să prezinte o
postură adecvată
3 Incapacitate de a se -Pacienta să aibă un somn
dormi şi a se odihni adecvat calitativ şi cantitativ,
din cauza durerii şi să nu mai prezinte semne
de oboseală diurnă pe toată
durata spitalizării
Delegate: -durerea se diminuează după
-administrez Algocalmin, 1 fiolă de 2ml, intravenos administrarea
medicamentului
Autonome: P=68p/min
-monitorizez funcţiile vitale ale pacientei TA=165/90mmmHg
-învăţ pacienta care este postura adecvată T=36,8°C
-pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei chirurgicale R=20r/min
la care urmează să fie supusă
-suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, servindu-i la
pat cele necesare
Delegate: -pacientul acceptă să
-administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara, primească medicaţia şi este
informat cu privire la
Autonome: eventualele reacţii adverse
-învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii -pacientul pune în practică
respiratorii câteva minute înainte de culcare exerciţiile de relaxare
-ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de culcare propuse
-observ şi notez calitatea somnului, orarul somnului, gradul -pacienta afirmă că starea de
de satisfacere a celorlalte nevoi oboseală dispare treptat şi
-întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei că se poate odihni
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos şi observ efectele
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
10
4 Risc de complicaţii în -Pacienta să fie echilibrată
urma intervenţiei psihic
chirurgicale -Pacienta să nu devină sursă
de infecţii
Autonome -pacienta acceptă situaţia în
-asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita pericolele care se află, înţelege
prin accidentare necesitatea purtării sondelor
-amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, afecţiunea şi şi începe să se familiarizeze
receptivitatea sa cu condiţiile intraspitaliceşti
-explic pacientului necesitatea purtării sondelor
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea
-furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor
programate
-răspund prompt chemărilor pacientei
-iau toate măsurile necesare de prevenire a complicaţiilor şi a
infecţiilor nosocomiale

5 Dificultatea de a se -Pacienta să înveţe noi tehnici Autonome: -pacienta învaţă tehnici de

recreea datorită de recreere şi să le aplice pe -explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere pacientei recreere si le aplică zilnic,
durerii, a spitalizării, durata spitalizării şi după -planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţie de pe toată durata spitalizării
manifestată prin intervenţia chirurgicală capacitatea sa fizică
anxietate, -încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghez şi o ajut
incapacitatea de a -am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pe
îndeplini unele pacientă, ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
activităţi recreative. -apreciez impactul acivităţilor recreative asupra pacientei
6 Deficit de cunoştinţe -Pacienta să afle mai multe Pregatirea psihica -pacienta a desprins
din cauza lipsei de detalii despre afecţiunea pe Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei cunoştinţe despre toate
informaţii despre care o are, despre intervenţia chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere procedurile care urmează a-i
evoluţia bolii, chirurgicală, şi să înveţe cum consimtamantul. fi efectuate
manifestat prin să evite pericolele si cum să Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
cunoştinţe insuficiente îşi păstreze starea de sănătate Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.

11
despre boală, Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de
prognostic,tratament, neliniste.
complicaţii, Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se
recuperare, despre un mediu ambiant placut.
modul de utilizare a I se asigura legatura cu apartinatorii.
mecanismelor
auxiliare. Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul
stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se
efectueaza control stomatabogic.

Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;
-asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra
indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe
regiuni la pat.

Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija,
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare
pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);

12
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de
iod);
-se acopera campul operator la indicatia medicului.

13