Chirurgie curs

HEMORAGIILE

- hemoragiile reprezinta pierderea sangelui din spatiul intravascular.

Clasificare

Hemoragiile se pot clasifica:

- dupa natura vasului lezat, hemoragiile pot fi:

o arteriala:
 culoarea sangelui este rosie, vie;
 sangerarea este in jet, pulsatila.
o venoasa:
 culoarea sangelui este inchisa;
 sangerarea are un caracter continuu.
o capilara:
 sangele este de culoare rosie, vie;
 sangerarea este difuza, in panza.

- dupa modul de exteriorizare, hemoragiile sunt:

o hemoragie externa – sangele se revarsa in afara corpului;
o hemoragie interna – sangele se acumuleaza in cavitatile naturale ale organismului:
 exteriorizabila: sangele acumulat intr-un organ cavitar se exteriorizeaza pe caile
de comunicare naturala (hemoptizie, epistaxis, hematemeza, melena, hematurie);
 neexteriorizabila – sangele se colecteaza intr-o cavitate naturala care nu are
legatura cu exteriorul (hemotorace, hemopericard, hemoperitoneu).
o hemoragia intratisulara (interstitiala) sangele extravazat, dufuzeaza in spatiile dintre
tesuturi (echimoza, sufuziune, hematom).

- dupa gravitatea sangerarii, se descriu:

o hemoragii usoare:
 pierderi de sange < 500 ml;
 T.A. si pulsul – normale;
 Tulburari vasomotorii absente;
 Ht > 35 %.
o hemoragii moderate:
 pierderi de sange: 500 – 1500 ml;
 T.A. > 100 mmHg;
 Pulsul < 100/minut;
 Ht 25 – 35%;
 Vasoconstrictie periferica (extremitati reci, palide).
o hemoragii grave:
 pierderi de sange: 1500 – 2000 ml;
 T.A. < 100 mmHg cu tendinta de scadere;
 Pulsul > 100 – 120 /minut;
 Sete, transpiratii reci, tahipnee, lipotimii;
 Ht < 25%.
o hemoragii foarte grave:
 pierderi de sange: 2000 – 3000 ml;
 T.A. < 70 mmHg;
 Puls filiform, slab perceptibil;
 Paloare accentuata, dispnee, agitatie psihomotorie, colaps;

1
  Ht < 25%.

- in functie de durata sangerarii, pot fi:

o hemoragii acute – sangerarea este semnificativa in timp scurt;
o hemoragii cronice – pierderi variabile de sange intr-un interval mai lung (in cancere
digestive, hemoroizi, afectiuni ginecologice).

Tablou clinic

- indiferent de cauza, hemoragiile se insotesc de manifestari subiective si fizice care configureaza

tabloul anemiei acute posthemoragice.

Semne functionale
- astenia si fatigabilitatea instalate relativ brusc, cu caracter progresiv;
- neliniste, agitatie, ameteli;
- sete;
- modificari ale sanzatiilor vizuale si auditive.

Semne obiective:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor;
- hipotermie;
- hipotesniune;
- tahicardie;
- tahipnee.

Examinarile biologice
- apreciaza gravitatea tulburarilor posthemoragice;
- scaderea hemoglobinei Hb si a hematocritului Ht;
- cresterea numarului de reticulocite la 24 ore de la sangerare.

HEMOSTAZA CHIRURGICALA

Obiectivul principal in cazul unei hemoragii este reprezentat de oprirea sangerarii sau hemostaza.
In functie de modalitatea opririi sangerarii, exista hemostaza:
a. spontana – prin interventia mecanismelor fiziologice;
b. terapeutica – consecutiva aplicarii unor mijloace mecanice, termice sau chimice.
Hemostaza curativa poate fi provizorie sau definitiva:

Hemostaza provizorie poate fi realizata prin:

1. pozitionarea segmentului lezat:
a. ridicarea la verticala a unui membru este suficienta pentru a opri o sangerare venoasa;
b. flectarea coapsei pe abdomen, a gambei pe coapsa, a antebratului pe brat, poate duce la oprirea
unei hemoragii arteriale produsa distal de plica de flexiune.

2. compresiunea directa a defectului vascular:

- digitala – in plaga;
- pansamentul compresiv;
- tamponamentul compresiv cu mesi (mesajul);
- pensarea provizorie a vasului cu pense hemostatice “atraumatice” vasculare.

3. compresiunea la distanta
a. compresiune circulara – cu garoul sau manseta unui tensiometru. Garoul se aplica proximal de
leziunea arteriala si cat mai aproape de aceasta. Presiunea exercitata de garou trebuie sa fie mai
mare decat cea arteriala. Cand garoul se va mentine mai mult de o ora (ora de aplicare a garoului

2
 trebuie intotdeauna inregistrata), se va ridica la fiecare 30 minute timp de 5-10 minute, interval in
care hemostaza se va face prin compresiune digitala.
b. compresiune selectiva: se face comprimand vasul proximal sau/si distal de leziune pe un plan
osos, cu unul sau mai multe degete. O combinatie a celor doua modalitati de compresiune, se
poate realiza prin aplicarea unui rulou de tifon la nivelul arterei si fixarea acestuia cu o
compresiune circulara sau prin flectarea articulatiei proximal de leziune si fixarea acestei pozitii
cu un bandaj.

Hemostaza definitiva se realizeaza chirurgical prin ligatura sau sutura vasculara.

Agentii termici realizeaza hemostaza prin denaturarea proteinelor si coagularea tesuturilor. Hemostaza se
realizeaza prin: termocauterizare, electrocauterizare, fotocoagulare cu laser, criocoagulare (congelare la
temperaturi sub 20º C).

Agentii chimici actioneaza prin vasoconstrictie, au o actiune procuagulanta sau servesc drept suport pentru
trombul hemostatic.
1. agenti cu actiune generala:
- vasoconstrictoare: adrenalina, adrenostazin, ergomet;
- coagulanta: vitamina K, calciu gluconic;
- neutralizanta: acid epsilonaminocaproic, sange si derivate de sange.

2. agenti cu actiune locala:

- apa oxigenata;
- refrigerarea locala – irigatii endogastrice cu lichide reci;
- buretele de gelatina (Gelaspon, Gelfoam);
- fibrina: burete, pulbere, pelicula;
- trombina: pulbere, spray;
- colagenul microcristalin (pulbere, burete – Collastat, Helistat);
- colagenul microfibrilar (Avitene).

Hemostaza trebuie completata cu substitutie volemica.

In general se accepta ca pierderi sanguine de pana la 20% din volumul circulant pot fi eficient
inlocuite cu solutii cristaloide. Se prefera solutia Ringer lactat sau serul fiziologic (NaCl 0,9%).
Cantitatea de solutie izotona trebuie sa fie de 3-4 ori mai mare decat cantitatea de sange pierdut,
datorita echilibrarii rapide a lichidului extracelular (ramane in vas doar 1/3 din cantitatea administrata).
Daca hemoragia a fost importanta, sau daca pierderea sangvina continua, se administreaza sange
izogrup, izoRh.
Administrarea unei cantitati mai mari de 5 unitati de sange (2500ml) conservat, determina o
trombocitopenie de dilutie (trombocitele sunt scazute in sangele conservat), si o scadere a factorilor V si
VIII ai coagularii (scazuti in sangele conservat mai vechi de 7 zile), cu riscul aparitiei unor hemoragii
secundare. La acesti bolnavi se administreaza sange proaspat si/sau masa eritrocitara + concentrat
trombocitar + plasma proaspat congelata + solutii cristaloide. In lipsa sangelui, sau pana la obtinerea
acestuia, volumul intravascular poate fi mentinut prin administrarea de substante macromoleculare:
Dextran 70 sau 40.

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile digestive reprezinta pierderi de sange in lumenul tubului digestiv. Ele sunt hemoragii
interne exteriorizabile, care isi au originea in tractul eso-gastrointestinal. Exteriorizarea sangerarii se face
prin mai multe forme de manifestare:

Semne de exteriorizare a sangelui

Hematemeza
- reprezinta eliminarea prin varsatura a unei cantitati variabile de sange acumulat in stomac;

3
- de obicei hematemeza este precedata de greturi, dureri epigastrice moderate sau senzatie de plenitudine
gastrica;
- hematemeza are drept cauza orice leziune localizata de la esofag pana la prima ansa jejunala.
- aspectul sangelui evacuat prin varsatura poate fi:
- rosu, proaspat, cu cheaguri, in cazul hemoragiilor masive si brutale ;
- modificat (de culoare inchisa) amestecat cu suc gastric si resturi alimentare, in hemoragiile mai
putin grave ;
- digerat, "in zat de cafea", prin actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei, pe care o
transforma in hematina, in cazul hemoragiilor mici si moderate.
- in majoritatea cazurilor, hematemeza se termina cu melena.

Melena
- se defineste ca exteriorizarea transanala de sange negru stagnat in tubul digestiv.
- scaunul melenic este: neformat, lucios, de culoarea pacurei, de consistenta semilichida sau pastoasa, fetid
sau cu miros de gudron.
- pentru aparitia unui scaun melenic este necesara o sangerare de cel putin 50 ml. Dupa o pierdere de 1000
ml sange, melena persista inca 5 zile, iar sangerarile oculte sunt pozitive 3 saptamani.
- melena are drept cauza orice leziune hemoragica de la esofag pana la unghiul drept al colonului, deci se
includ si leziuni ale intestinului subtire si ale colonului ascendent.
- asocierea hematemeza – melena, indica localizarea inalta, (esofag, stomac, duoden) a sursei de sangerare.
- cand scaunele melenice sunt frecvente, abundente, de aspect predominant lichid si cu o coloratie brun-
rosietica, inseamna ca sangerarea este ampla si rapida.
- melena prezinta un grad de gravitate in plus fata de hematemeza datorita tulburarilor toxice produse de:
- prezenta sangelui digerat in intestin;
- exacerbarea microbismului intestinal;
- cresterea azotemiei.
- de obicei sangerarea este precedata de dureri abdominale periombilicale sub forma de colici de mica
intensitate. Tuseul rectal confirma melena prin urme de scaun modificat pe degetul explorator.

Hematochezia
- constituie pierderea de sange rosu sau cu cheaguri gelatinoase pe cale anala.
- sursa de sangerare o constituie leziunile localizate in colon.
- culoarea sangelui este rosie-visinie, cu aspecte de “visina putreda”.

Rectoragia
- este un semn de exteriorizare prin anus a unei hemoragii digestive avand de obicei o origine ano-
rectosigmoidiana.
- sanegele este amestecat cu scaunul, sau poate fi eliminat si in afara defecatiei (izolat).

Hemoragia oculta
- reprezinta o sangerare mica (sub 50ml), dar constanta, capabila sa realizeze anemie grava.
- nu este sesizata clinic, macroscopic, evidentierea ei necesitand teste de laborator, care pentru a fi pozitive,
necesita pierderea unei cantitati de sange > 5ml.

Mecanismele hemoragiilor digestive

Hemoragiile digestive apar in conditii etiologice foarte variate, dar cu unele mecanisme comune.
1. afectiuni ulcerative ale mucoasei:
- ulcere unice sau multiple ce erodeaza un vas arterial sau venos (cu localizare pe esofag,
stomac, duoden, jejun);
- ulceratii difuze in mucoasa (gastrica de obicei), cu hemoragii arteriolare, venoase si capilare
(hemoragia in panza) – gastrite (acute, cronice).

2. leziuni inflamatorii sau tumorale ce se ulcereaza si sangereaza:

- tumori gastrice, intestinale, colonice;

4
 - boli inflamatorii colonice, B. Crohn, rectocolita ulcerohemoragica.

3. lezarea unor vase cu structura anormala:

- varice esofagiene rupte;
- sangerarea hemoroizilor.

Gravitatea hemoragiilor digestive se apreciaza in functie de:

1. starea clinica:
- paloare;
- transpiratii reci;
- sete;
- ameteli, vertij;
- agitatie psihomotorie;
- lipotimie.

2. starea de umplera vasculara apreciata prin:

- puls;
- T.A.;
- diureza orara (40-60 ml/ora);
- indicele de soc (Algower) = frecventa pulsului/TA. Valoarea normala = 0,5. in socul manifest indicele
de soc = 1,5. valoarea lui este orientativa, deoarece la hipertensivi, valorile sunt eronate.

3. valoarea pierderilor sangvine:

- hematocritul scade 3% pentru fiecare 500 ml sange pierdut;
- hemoglobina;
- leucocite, trombocite (cresc la 2-4 ore de la debutul hemoragiei);
- reticulocitele (cresc in cateva zile).

Ca o lege generala, se considera ca la un bolnav normotensiv, scaderea TA pana la 100mmHg si cresterea

frecventei pulsului peste 100/minut, echivaleaza cu o pierdere volemica de 20%.

Criteriile unei hemoragii grave sunt reprezentate de urmatorii parametrii:

- TA sistolica < 100 mmHg;

- pulsul > 100/minut;
- hemoglobina Hb < 8g%;
- hematocritul Ht < 30%;
- diureza < 40 ml/ora.

Clasificarea hemoragiilor digestive

In functie de topografia lezionala, hemoragiile digestive sunt diferentiate in:

1. hemoragii digestive superioare (HDS) – reprezentand sangerari care provin din segmentele
digestive localizate intre jonctiunea faringo-esofagiana si cea duodeno-jejunala. Exteriorizarea
HDS se face prin:
- melena;
- hematemeza;
- hematemeza si melena;
- hematochezie.

2. hemoragiile digestive inferioare (HDI) constand in sangerari care provin din segementele
digestive situate distal de unghiul duodeno-jejunal, exteriorizate prin anus sub forma de rectoragie
sau hematochezie.

5
6