CHIRURGIE GENERALA

CURS NR. 2

INFECTIILE ACUTE ALE MAINII

I. PANARITIILE

- Sunt infectii acute, dezvoltate la nivelul degetelor. In functie de localizare si aspectul morfologic se
clasifica in:

1. PANARITIILE SUPERFICIALE

a. Panaritiul flictenular – este o colectie purulenta dezvoltata intre derm si epiderm cu aparitia unei flictene
cu continut purulent si halou eritematos. Tratamentul consta in excizia flictenei, spalare cu apa oxigenata,
pansament antiseptic. Vindecarea se realizeaza in 7-10 zile prin epitelizare spontana. Exista 3 forme clinice:
o Panaritiul „in buton de camasa” – flictena este doar portiunea superficiala ce comunica printr-un
mic orificiu cu o zona de necroza profunda care trebuie incizata si drenata;
o Panaritiul periunghial – inflamatia tegumentului ce margineste unghia, putand fi asociata cu o
flictena;
o Panaritiul subunghial – este foarte dureros deoarece determina decolarea unghiei care capata o
culoare galbuie. Tratamentul consta in excizia partiala sau totala a unghiei, spalare cu apa
oxigenata si pansament cu solutie antiseptica.

b. Panaritiul antracoid – apare prin infectarea foliculilor pilosi dse la nivelul fetei dorsale a falangelor.
Clinic se manifesta ca o tumefactie cu roseata tegumentara centrata de un fir de par. In faza de debut se
aplica pansament umed pana la colectare, cand se intervine chirurgical, practicandu-se excizia tesuturilor
necrozate.

2. PANARITIILE SUBCUTANATE

a. Panaritiul pulpei degetelor – se manifesta prin tumefactie si durere intensa pulsatila. Exista riscul aparitiei
osteitei falangei distale pentru prevenirea careia trebuie intervenit chirurgical, chiar daca nu exista o
colectie evidenta. Tratamentul chirurgical i se poate asocia antibioterapie pre si postoperatorie.

b. Panaritiul falangei mijlocii – clinic apare tumefactia falangei distale, dureri spontane si la palpare.
Evolutia este spre fistulizare sau spre propagare in profunzime, determinand aparitia unei artrite sau
tenosinovite septice.

c. Panaritiul falangei proximale – are caracteristic tendinta de propagare in spatiile comisurale ale mainii.

3. PANARITIILE PROFUNDE

a. Panaritiul osos (osteita falangiana)

- este generat si intretinut de catre un panaritiu superficial neglijat sau incorect tratat, infectia progresand in
profunzime producandu-se necroza osului.
- localizarea cea mai frecventa a panaritiului osos este la falanga distala.
 - clinic, se suspecteaza existenta unui focar osteitic atunci cand e vorba despre un panaritiu vechi, fistulizat
spontan, care a deformat falanga si nu are tendinta la remisiune. Radiografia efectuata conforma
suspiciunea clinica de osteita.
- tratamentul consta in cura chirurgicala cu excizia tesuturilor necrozate, chiretarea focarului osteitic,
acoperirea tesuturilor si administrarea unui antibiotic.

b. Panaritiile tendinoase (tenosinovitele)

- pot apare prin contaminare directa (de la o plaga intepata, infectata) sau prin propagare de la un panaritiu
superficial.
- clinic apare durere spontana exacerbata de compresiune. In timp apare flexia moderata antalgica a
degetului, cu extensia pasiva dureroasa, semne clinice caracteristice tenosinovitelor.
- tratamentul este chirurgical asociat cu antibioterapie pre, intra si postoperatorie.

c. Panaritiul articular (artrita)

- este un proces septic localizat la nivelul articulatiilor degetelor.

- contaminarea septica a articulatiei se poate produce in mod direct printr-o falanga ce deschide capsula, prin
propagare de la un focar de vecinatate sau prin metastazare septica de la distanta.
- clinic apare deformarea regiunii articulare, insotita de celelalte semne ale inflamatiei (durere, hipertermie
locala, roseata) si pozitia vicioasa a degetului, in flexie din articulatia afectata. Miscarea pasiva sau activa
in articulatia respectiva exacerbeaza durerea.
- tratamentul conservator consta in imobilizarea articulatiei respective in pozitie functionala, antibioterapie
generala, antiinflamatorii.
- tratamentul chirurgical consta in decshiderea cavitatii articulare cu excizia portiunilor necrozate ale
capsulei, spalarea cavitatii articulare cu apa oxigenata si solutii antiseptice urmata de imobilizarea in pozitie
functionala.
-

INFECTIILE CHIRURGICALE EXTENSIVE

GANGRENA GAZOASA

- este o toxiinfectie grava produsa de germeni anaerobi, caracterizata local printr-o gangrena extensiva a
tesuturilor cu eliberare de gaze iar general printr-o toxemie severa cu evolutie letala in lipsa unui tratament
prompt.

Etiopatogenie

- afectiunea este produsa de bacilii gangrenei gazoase (bacilul perfringens, bacilul fragilis). Toti acesti
germeni au anumite caracteristici comune: sunt anaerobi, se gasesc sub forma de spori in pamant, sunt
saprofiti ai tractului intestinal si au o mare capacitate de inmultire si o rezistenta crescuta.
- patogenitatea acestor microbi rezulta din marea lor capacitate de invazie si toxicogena. Produc un numar
mare de toxine si enzime cu actiune necrozanta si hemolitica.
- cauza directa a gangrenei gazoase o reprezinta inocularea cu microbii amintiti. Exista anumite conditii
favorizante:
o plagile contuze cu tesuturi strivite, in care sunt interesate mai ales masele musculare;
o irigatia locala deficitara (aplicarea indelungata a garoului, hematom compresiv);
o inocularea in plaga a unor corpi straini (proiectile, pamant);
o interventii chirurgicale, in special cele pe tractul digestiv;
o infectii anale sau perianale drenate tardiv sau incorect;
o arsuri intinse suprainfectate;
o degeraturi;
o fracturi deschise;
o ulcer varicos.
 - in producerea gangrenei gazoase intervin 3 factori patogenici:
1. asocierea aero-anaeroba prin care microbii patogeni protejeaza anaerobii de actiunea leucocitara si a
oxigenului (prin consumul acestuia);
2. ischemia tesuturilor;
3. scaderea rezistentei imunologice a organismului.germenii anaerobi distrug local tesuturile necesare
obtinerii de substante nutritive si a oxigenului, iar toxinele lor distrug eritrocitele, celulele musculare si
nervoase.

Anatomie patologica

- macroscopic leziunile se caracterizeaza prin: edem, necroza si aparitia de gaze in tesuturi.

- in jurul plagii apar flictene pline cu lichid rosiatic verzui, urat mirositor.
- incizia evacueaza o serozitate abundenta, fetida, tulbure, care infiltreaza tesutul subcutanat.
- musculatura nu sangereaza, are aspect de carne fiarta, este friabila, de culoare gri-verzuie sau chiar neagra.

Simptomatologie

- manifestarile clinice apar la intervale diferite de la inoculare, in functie de gravitatea formei evolutive: 12-
18h in formele grave, 2-3 zile in formele obisnuite si mai rar, 5-6 zile in formele latente.

Semne locale

o tensiune la nivelul plagii datorita edemului (senzatia ca pansamentul strange);

o miros fetid, dezagreabil;
o secretie brun-maronie in plaga amestecata cu gaze;
o tegumente palide, apoi reci, cianotice, marmorate, se acopera rapid cu placarde brune maronii;
o placardele se pot transforma in flictene cu continut sangvinolent care ulterior prin spargere vor
forma escare negricioase.

Semne generale

o starea generala profund alterata;

o febra/hipotermie;
o obnubilare, agitatie;
o dispnee;
o colaps ( cu soc toxico-septic).

Evolutie

- are tendinta crescuta la extensie, prin difuziunea edemului, a crepitatiilor si a placardelor cutanate.
- socul toxico-septic evolueaza de la inceput, odata cu debutul infectiei gangrenoase si netratat la timp, este
cauza principala care duce la deces.

Tratament

- exista un tratament profilactic si un tratament curativ.

Tratamentul profilactic

- tratarea chirurgicala corecta a tuturor plagilor posibil contaminate cu germeni anaerobi;

- excizie larga a tesuturilor devitalizate, hemostaza ingrijita, eliminarea corpilor straini;
- drenaj eficient.

Tratamentul curativ
 - obiective:
o stoparea extinderii necrozei septice locale;
o combaterea socului toxico-septic.
- Exista un tratament curativ local si unul general.

A. Tratamentul local

- asanarea larga a focarului infectios;

- drenaj eficace, anularea conditiilor de anaerobioza;
- incizii largi, multiple;
- eliminarea corpilor straini, a sfacelelor, spalare cu apa oxigenata;
- recoltare produse pentru examenul bacterilogic si antibiograma.

B. Tratamentul general

- combaterea si/sau tratarea starii de soc toxico-septic prin:

o echlibrare hidro-electrolitica, hemodinamica (ser glucozat, corticoterapie, vitaminoterapie).
- oxigenoterapie hiperbara – introducerea bolnavului intr-un cheson la o presiune a oxigenului de 3 atmosfere
(efect bacteriostatic, inhiba producerea toxinelor);
- seroterapie antigangrenoasa cu anticorpi animali ce neutralizeaza efectul toxinelor;
- antibioterapia:
o se asociaza tratamentului chirurgical si terapiei antitoxice;
o penicilina G (20 mil iv/im) cloramfenicol (actiune electiva pe anaerobi);
o metronidazol (actiune pe anaerobi);
o asociere Penicilina G cu Metronidazol.

TETANOSUL

- este o toxiinfectie acuta cauzata de bacilul tetanic (Clostridium tetani).

Etiopatogenie

- bacilul patrunde in organism printr-o solutie de continuitate si produce la nivelul portii de intrare o infectie
localizata. De acici toxina acestuia difuzeaza in intreg organismul, ea fiind responsabila de manifestarile
clinice ale bolii.
- conditiile favorizante producerii bolii:
o plagi intepate, plagi contuze, profunde, cu devitalizari mari de tesuturi si retentie de corpi straini,
murdarite cu pamant (contine spori tetanici), arsuri grad II-III, ulcere varicoase;
o crearea conditiilor anaerobe favorabile cresterii bacililor si elaborarii exotoxinelor.
- mecanismul de producere a bolii: odata cantonat la nivelul plagii bacilul secreta o exotoxina acre difuzeaza
in organism pe cale sangvina sau pe cale nervoasa, fixandu-se electiv pe sistemul nervos.

Simptomatologie

- incubatia – in medie e cuprinsa intre 4-20 zile;

- debutul cu semne vagi: cefalee, senzatie dureroasa in plaga, oboseala, insomnie, neliniste, contractura
limitata in zona plagii;
- boala manifesta caracterizata prin contractura musculaturii striate (tonice si clonice):
- contracturile tonice dureroase:
o trismusul (mandibula este contractata, gura nu poate fi deschisa, bolnavul vorbeste cu dintii
stransi, nu se poate alimenta). Fata ia aspectul de ras sardonic.
 o opistotonusul – contractura musculara se intensifica si se generalizeaza, prinde muschii dorso-
lombari si produce o criza de extensie fortata a corpului in forma de arc, punctul de sprijin pe
planul patului fiind capul si calcaiele;
o emprostotonusul – contractura muschilor abdominali (bolnav curbat inainte);
- contracturile clonice, paroxistice: sunt declansate de stimuli externi (miscarea capului, excitatii luminoase
sau acustice), mai tarziu apar spontan, la intervale de timp tot mai scurte dar de durata din ce in ce mai
lunga. Ele duc la epuizarea rapida a bolnavului si uneori la moarte prin asfixie.

Investigatii paraclinice

- temperatura normala / usor crescuta;

- laboratorul arata o leucocitoza polimorfonucleara;
- tulburari respiratorii datorate contracturii diafragmului si spasmului muschilor inspiratori, precum si prin
intoxicarea centrilor respiratori centrali de catre toxina tetanica.

Tratament

- este profilactic si curativ.

Profilaxia infectiei tetanice prin imunizare activa cu anatoxina tetanica:

o la sugar cu primovaccinarea cu trivaccin DTP (diftero-tetano-pertusis) la 3 luni, apoi la interval de

4 saptamani inca 2 doze de 0,5ml DTP;
o revaccinarea a doua se face la 18 luni de la prima, tot cu 0,5ml DTP;
o revaccinarea a treia se face la 6-7 ani cu bivaccin DT 0,5ml;
o revaccinarea apatra se face la 13-14 ani cu 0,5ml DT;
o revaccinari in doze de rapel din 5 in 5 ani.

Conduita profilactica si terapeutica in cazul plagilor tetanigene:

A. masuri nespecifice – obligatorii imediat dupa ranire:

o curatirea chirurgicala a plagilor (eliminarea corpilor straini, inlaturarea tesuturilor devitalizate);
o aseptizarea plagii cu apa oxigenata sau bromocet, dar numai dupa o spalare bogata cu apa;
o administrarea de antibiotice: Penicilina G 7-10 zile.

B. Masuri specifice
a. Persoane sigur vaccinate complet sau revaccinate – se administreaza anatoxina tetanica ATPA, o
singura doza de 0,5 ml, i.m.
b. Persoane nevaccinate sau cu antecedente incomplete – se utilizeaza ser antitetanic 3000 – 15000 UI
i.m. in doza unica. Se adiministreaza apoi vaccinarea antitetanica de urgenta cu ATPA i.m., in alt loc
decat serul 0,5 ml imediat dupa ranire; apoi se mai administreaza doua doze de ATPA 0,5 ml la
intervale de 14 zile. In cazul plagilor superficiale se practica doar vaccinarea de urgenta cu ATPA fara
administrarea de ser.

Ordinea de prioritate a conduitei terapeutice

1. neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic (i.m., in vecinatatea plagii).

2. suprimarea focarului tetanigen prin excizie si debridare efectuate aproximativ la o ora de la startul
seroterapiei. Plaga se lasa deschisa, tratandu-se cu apa oxigenata.
3. controlul tulburarilor SNC.
4. Antibioterapia.