Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGIE - Bolile Esofagului
CHIRURGIE - Bolile Esofagului
CHIRURGIE CURS
ANAMNEZA
c. simptomatologia de „imprumut”:
o tuse seaca;
o voce bitonala;
o dispnee;
o tulburari de ritm cardiac.
Sindromul esofagian
disfagia – reprezinta perceperea senzatiei subiective de progresiune dificila a lichidelor sau solidelor de-a lungul esofagului. Poate
fi rezultatul perturbarii trecerii alimentelor din orofaringe in esofag (disfagie orofaringiana), sau al trecerii din corpul esofagian in
stomac (disfagie esofagiana).
Cauzele disfagiei
1. Durerea
- durerea de origine esofagiana poate sa imbrace 3 aspecte:
a. pirozis;
b. odinofagie (durere la inghitire);
c. spontana.
- pirozisul si odinofagia sunt specifice pentru bolile esofagiene, in timp rerea spontana este greu de diferentiat de angina
pectorala.
a. pirozisul – este tipul cel mai comun de durere esofagiana. El consta in:
o arsura retrosternala;
o iradiere in directia orala;
2
c. durerea spontana:
o este localizata substernal;
o iradiaza in:
spate;
interscapular;
regiunea cervicala;
mandibula;
brate.
o poate sa dureze intre 10 secunde si 5 ore;
o cand nu are caracter de arsura si nu se asociaza cu deglutitia, trebuie diferentiata de durerea anginoasa.
2. Regurgitatia – consta in revenirea alimentelor in cavitatea bucala, imediat sau tardiv dupa ingestia lor, fara efort de
varsatura.
- NU trebuie confundata cu varsatura, care e un proces activ ce implica contractii gastrice, in timp ce regurgitatia este un
eveniment pasiv datorat sfincterului gastro-esofagian.
- consecinta cea mai importanta a regurgiatiei este aspiratia traheala in timpul noptii, care poate determina infectii
pulmonare.
- regurgitatia poate fi:
o imediata – in stenozele inalte;
o tardiva – in obstructiile joase.
o in cantitate:
mica – la debutul bolii, in obstructii inalte;
mare – in megaesofagul hipoton cu obstacol jos situat;
o cu continut alimentar:
recent ingerat;
resturi si lichid de hipersalivatie (in obstrctiil joase cu megaesofag supralezional);
resturi, lichid de hipersalivatie, striuri sangvinolente (in stenozele tumorale).
3. Sialoreea – consta in hipersalivatie abundenta, reflexa, cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene. Ea insoteste
frecvent afectiunile esofagiene, fara a fi specifica.
EXAMENUL CLINIC
- singurul element care poate fi explorat prin mijloace clasice este esofagul cervical.
- tumefactie laterocervicala stanga variabila (creste la ingestia alimentelor si scade intre mese);
Palparea releva:
- regurgitarea continutului;
EXPLORARI PARACLINICE
1. Examinari radiologice:
o Radiografia toracica.
o examen macroscopic;
3. Tomografia computerizata permite evaluarea extensiei leziunilor esofagului in mediastin si evidentiaza prezenta
adenopatiilor.
4. Manometria esofagiana permite monitorizarea presiunilor de la diferite nivele, timp de 24 de ore, apreciind motilitatea si
tonusul sfincterelor esofagiene.
6. Examenul citologic cu identificarea microscopica a celulelor neoplazice recoltate cu ajutorul unui burete, poat consttui o
metoda de screening in cancerul esofagian.
DIVERTICULII ESOFAGIENI
- reprezinta dilatatii excentrice si circumscrise ale esofagului, situate pe unul din peretii acestuia, cavitatea diverticulilor
comunicand liber cu lumenul esofagian.
o diverticuli de tractiune care sunt rezultatul inflamatiei tesuturilor periesofagiene care creeaza aderente intre
esofag si elemente din mediastin.
Tabloul clinic
Perioada de debut
o arsura esofagiana;
o tuse uscata.
Perioada de stare
o disfagie;
4
o regurgitatie;
o halena fetida;
- anamneza;
- examen radiologic: tranzitul baritat esofagian, radiografia cervico-mediastinala (poate vizualiza imaginea hidroaerica).
Tratamentul
MEGAESOFAGUL
- este o boala a esofagului cunoscuta sub denumiri diverse: cardiospasm, dilatare idiopatica a esofagului, achalazia cardiei,
in care esofagul prezinta o dilatare uniforma si circulara de la gura esofagului pana la segmentul diafragmatic si
abdominal, care sunt ingustate.
Tabloul clinic
- disfagia reprezinta elementul central fiind prezenta in 90% din cazuri. Este paradoxala (mai marcata pentru lichide decat
pentru solide).
- senzatia de plenitudine sau apasare dureroasa retroxifoidiana: nocturna, intre mese, permanenta (in fazele avansate).
- semn e compresiune mediastinala apar in formele cu dilatari mari: dispnee, cianoza, palpitatii, tahicardie, sufocare.
Diagnosticul pozitiv
- anamneza evidentiaza disfagia de lunga durata exacerbata de stari emotionale si de alimentare rapida;
- examenul radiologic – tranzitul esofagian baritat releva aspectul de esofag dilatat cilindric sau fuziform sub forma de
oliva sau obuz.
Complicatii
Tratamentul
- este medical si chirurgical, avandca obiectiv deschiderea sfincterului gastro-esofagian cre sa permita pasajul alimentar.
- regim igieno-dietetic constand in evitarea alimentelor reci si prea calde, a condimentelor si a alimentelor solide.
- la bolnavii tineri;
- in formele cu distnsie impotanta (diametrul esofagian > 6cm, cu staza alimentara pana la 1 litru).
REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN
- reprezinta trecerea intermitenta sau permanenta a unei parti din continutul gastric acid in segmentul distal al esofagului,
fara senzatia de greata sau varsatura.
Tablou clinic
- refluxul gastro-esofagian poate fi asimptomatic, sau sa determine simptome tipice de suferinta esofagiana. Simptomele
care aduc bolnavul la medic sunt:
o regurgitatiile;
o durerea toracica.
Pirozisul – caracteristici:
- este senzatia de caldura, de arsura vag localizata retrosternal, intre xifoid si manubriu;
- bolnavul localizeaza cu mana arsura retrosternala, descriind o miscare de ascensiune si de coborare pe suprafata sternului;
- arsura retrosternala se poate extinde in ½ superioara a epigastrului, in regiunea interscapulo-vertebrala, la gat sau
mandibula;
- arsura retrosternala survine de obicei la scurt timp dupa mese, sau noaptea, fiind legata de schimbarea de pozitie (din orto-
in clinostatism).
Regurgitatiile – caracteristici:
- atat arsurile retrosternale cat si regurgitatiile, pot sa apara in anteflexia trunchiului (semnul „siretului”).
Diagnosticul
o pH-metria esofagiana;
o manometria esofagiana;
o examenul radiologic – descopera stadiul avansat al bolii cu complicatii de tipul ulceratiei sau stenozei;
- esofagita peptica;
- stenoza;
Tratamentul
I. Tratamentul medical
a. igieno-dietetic:
o evitarea manevrelor care provoaca refluxul: aplecarea inainte, ridicarea greutatilor mari, constipatia cu efortla
defecare;
o sunt contraindicate preparatele prea calde sau prea reci, pranzurile bogate, condimentele;
o se administreaza dieta lichida sau semilichida: lapte, smantana, crema de cereale, de legume, budinci, gelatina,
branza alba.
b. medicamentos:
o antiacide
o metoclopramid;
- bolnavii la care tratamentul medical ramane fara rezultat, iar endoscopic se evidentiaza o ingustare a lumenului esofagian,
vor fi supusi dilatarii mecanice.
ESOFAGITA DE REFLUX
- esofagita de reflux este un sindrom provocat de refluarea in esofag a secretiei clorhidro-peptice a stomacului.
- prezinta o gama variata de leziuni, a caror definire si stadializare se face prin examen endoscopic.
Etiologie
- boala Crohn;
Tabloul clinic
- regurgitatii;
- eructatii;
- disfagie:
o intermitenta – la inceput;
o dureroasa;
o precedata de pirozis;
8
- varsaturi.
- anamneza;
- examenul radiologic;
- explorare endoscopica;
Evolutia
- formele usoare pot prezenta o evolutie sinuoasa cu acalmii si exacerbari legate de variatii ponderale, excese alimentare.
Complicatii
- hemoragii;
- ulcer peptic;
- stenoze esofagiene.
Tratament
- esofagitele si stenozele postcaustice survin consecutiv ingestiei accidentale sau voluntare de substante caustice (acizi,
baze).
Morfopatologie
o natura causticului;
2. faza de ulceratie incepe la 3-5 zile de la ingestia causticului odata cu eliminarea necrozelor;
3. faza de granulare incepe dupa 5-7 zile de la ingestia causticului. Cicatrizarea incepe in saptamana a 4-a, cu stramtarea
lumenului esofagian prin benzi fibroase si degenerarea fibrelor musculare si nervoase.
Tablou clinic
1. Faza acuta (esofagita coroziva) urmeaza imediat ingestiei causticului si se caracterizeaza prin:
sialoree
o disfagia se reduce;
- scadere ponderala;
- anemie;
- denutritie.
- manifestarile clinice;
o sediul stricturii;
o intinderea leziunii;
10
o gradul stricturii;
Complicatii
- hemoragia;
- cancerul pe cicatrice.
Tratamentul
o eliminarea si neutralizarea substantei caustice prin spalatura gastrica cu bicarbonat de sodiu sau acid actic, acid
citric, lapte, ulei alimentar, apa rece;
o administrarea de antispastice;
o avand in vedere imposibilitatea alimentarii pe cale naturala a bolnavului, in primele zile se lasa esofagul in
repaus (4-5 zile) apoi, dupa necesitate, efectuarea gastrostomiei sau jejunostomiei de alimentatie.
o unii recmanda repausul esofagului circa 20-30 zile, apoi se incepe tratamentul cu dilatatoare;
o altii recomanda ca in primele 3-4 zile sa se introduca o sonda moale prin esofag in stomac, asigurand calibrarea
esofagului in perioada de cicatrizare.
- in faza de esofagita cronica, tratamentul este conservator prin dilatatia stenozelor. Acest tratament poate da rezultate
bune, mai ales in stricturile incomplete. Stricturile care nu beneficiaza de dilatare vor fi tratate chirurgical.
- interventia chirurgicala nu este recomandata inainte de 6 luni de la accident, timp in care se stabilizeaza leziunile;
o crearea unei posibilitati de alimentatie a bolnavului ca urmare a suprimarii tranzitului esofagian (prin
gastrostomie sau jejunostomie);
11
HERNIILE HIATALE
- hernia hiatala este definita drept protruzia permanenta sau intermitenta a stomacului in torace prin hiatusul esofagian al
diafragmului.
Etiopatogenie
obezitate;
constipatie;
tuse cronica;
ascita;
sarcina;
tumori voluminoase;
eforturi fizice.
cifoza;
scolioza;
cifoscolioza.
Tabloul clinic
- adesea herniile hiatale sunt asimptomatice, sau evolueaza cu tulburari dispeptice necaracteristice.
- in formele clinice simptomatice, elementul major il constituie refluxul gastro-esofagian a carui expresie clinica o
constituie arsurile epigastrice cu iradiere retrosternala (pirozis) si regurgitatiile acide postprandiale.
A. Simptome digestive
1. durerea
o accentuata la: aneflexie (semnul siretului), decubit dorsal, hiperpresiune abdominala (tuse, defecatie), ingestie de
alimente acide, vin, produse de patiserie;
2. regurgitatiile
o insotesc durerea;
3. hemoragia digestiva
B. Semne extradigestive
1. semne respiratorii
o tuse
o jena respiratorie
o dispnee
o crize de astm
2. semne cardiovasculare
o crize anginoase
o palpitatii
o tulburari de ritm
Diagnosticul pozitiv
Complicatii
- hemoragia
- anemia hipocroma
13
- ulcerul esofagian
- malignizarea
- strangularea herniara
Tratament
Tratamentul medical
Tratamentul chirurgical
o voluminoase
o cu esofagita grava
o complicate
o reducerea herniei
o chisturi congenitale;
o fibroame si lipoame;
Tabloul clinic
- disfagie;
- regurgitatii nefetide;
- dureri retrosternale.
- radiologic;
- endoscopic;
- se evidentiaza:
o stenoza centrala
o integritatea mucoasei.
Complicatii
- hemoragia;
- stenoza;
- ulcerarea;
- malignizarea.
Tratamentul
CANCERUL ESOFAGIAN
- la noi in tara, cancerul esofagian ocupa locul 4 in cadrul localizarilor pe tubul digestiv, fiind de 4 ori mai frecvent la
barbati decat la femei.
Etiologie
o terenul alcoolo-tabagic;
15
o factori infectiosi (virusul papiloma uman care induce papilomatoza si leziuni displazice);
Morfopatologie
o vegetante;
o ulcerative;
o infiltative.
Caile de extensie
o la distanta – metastaze prin embolizare vasculara neoplazica (mai frecvent in ficat si plamani).
Tabloul clinic
o sunt putine;
o evolueaza silentios;
o apar tardiv.
- boala se traduce clinic prin sindromul esofagian ale carui manifestari nu sunt suficient de bine conturate la inceput:
o disfagia;
o durerea;
o regurgitatia;
16
varsaturi esofagiene;
tuse seaca.
o semne generale:
astenie;
adinamie;
anemie;
stari subfebrile;
- paloare;
- adenopatii cervicale;
- hepatomegalie.
Examinari paraclinice
- tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara – existenta metastazelor si a gradului de extensie a tumorii;
Evolutie
- in absenta tratamentului radical, evolutia cancerului esofagian este rapida catre casexie, metastaze si deces.
Prognostic
- este grav, considerandu-se ca de la debutul simptomatologiei, speranta de viata nu depaseste 7-8 luni.
- existenta metastazelor ganglionare (prezente la majoritatea cazurilor de cancer esofagian) intuneca mult prognosticul,
supravietuirea la 5 ani nedepasind 3-5% din cazuri.
Tratament
- tratamentul cancerului esofagian este complex, chirurgia (chiar daca ramane tratament de baza) se asociaza cu
radioterapia si chimioterapia.