MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU‟
Catedra Chirurgie N1”Nicolae Anestiadi”

Fișă de observaţie clinică

a pacientei ///

Diagnostic: Hernie ombilicalăreponibilăpostoperatorie

Șefulcatedrei:, ………………………………………………... dr.hab.in medicina

Conducatorulgrupei:
Realizat:

Chișinău 2018
I.DATE GENERALE
Nume,prenume:
Data, luna, anul naşterii:
Sex: feminin
Profesie: serviciu cadastral
Domiciliu:
Starea civilă: casătorită
Data internării : 13.09.2018; ora:09:30
Diagnosticul de trimitere: Hernieombilicalăreponibilă
Diagnosticul la internare: Hernie ombilicala reponibilă postoperatorie
Diagnosticul clinic: Hernie ombilicala reponibilă postoperatorie

II.DATELE SUBIECTIVE

1. Acuzele bolnavului la internare: Dureresisenzatie de greutate in regiunea ombilicală,

accentuată in urmaefortuluifizicsi al tusei.

2. Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 luni, cind a observataparitiauneiformatiuni de
volum la nivelulcicatriceipostoperatorii, care se mareatreptat,insadisparea in pozitieculcată,
adresindu-se la medicul de familie, i-a propusinternareaprogramatapentrutratament chirurgical.
La data de 13.09.2018 s-a prezentat la IMU(Institutul de MedicinaUrgenta) pentru a i se
efectuaoperatiapreconizata.

3. Anamneza vieţii:
 Condițiile de munca-in mare masuraconditiisedentare.
 Deprinderilenocive- neagă.
 Bolile cu transmitere sexualăsiinfectioase( SIDA, sifilis, TBC, hepatite) – neagă;
 Interventiichirurgicalesuportate: in 2017-colecistectomie laparoscopica.
 Anamnezaalergologica- alergii la medicamente, la produse alimentare- neagă.
 Antecedenteleeredocolaterale–nu cunoaste.
 Anamneza de asigurare socială: asigurată

III.DATE OBIECTIVE
1. Inspectia generală.
• Stareagenerală a pacientei: satisfăcătoare;
• Conștiința -clară.
•Pozițiabolnavului- activă.
• Expresiafeței: faraparticularitati.
• Tipul constitutional: normostenic.
• Tegumentele- roz-pale, calde; mucoaselevizibile -culoarearoză.

1.Aparatul Respirator
Acuze- nu prezintă
Inspectia -Secretienazala , dereglarearespiratieinazale - lipsesc .
Cutiatoracica : forma cilindrică, simetrică; fosetelesupraclaviculare- slab pronuntate.
Hemitoraceleparticipasimetricin actul de respirație. Amplitudinea- moderată, ritmul- constant,
numărul mișcărilor respiratorii 17/min.

Palparea- Elasticitateacutieitoracice- pastrata. Puncteledureroaselipsesc.

Transmitereavibrațieivocale- uniform peîntreagaariepulmonară.

Percuția- La percuțiacomparativă a plămânilor se atestăsunetclarpulmonar.

Limitele apexului Dreapta Stînga

pulmonar
a) anterioare 3.5 cm superior de 3.6 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6 Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a Marginea superioară a
coastei 6 coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a castei
coastei 7 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 8 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 9 9
f) scapular ă Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 10 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
medioclaviculara

Auscultația - murmur vezicularpe aria ambilorpulmoni.

2. Aparatul Cardiovascular
TA = 120/80 mmHg.
Pulsul –77 bat./min, ritmic si simetric la ambele miini.

Inspectie: Regiunea precordială nu prezinta modificări patologice. Pulsatii patologice la nivelul

vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.

Palpare: Șocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculară stingă în spațiul V
intercostal, .Freamătul catar sistolic, diastolic si socul cardiac nu se determina.

Percuție: Limitele matității relativesi absolute ale cordului suntfără modificări.

Auscultație: Nu se determina zgomote patologice.

3.AparatulDigestiv
Inspecţia: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
umedă, curată.
Abdomenul- participă la actul de respiraţie, simetric.
În ortostatism –prezintă o formațiune de volum în reg. ombilicală, care se reduce in pozitia
clinostatică de sine statator.

Palparea:Formatiunea de volum depistată in ortostatism, dispare vizibil in clinostatism si la

palpare se determina doar orificiul de iesire al continutului herniar.
Lipsa incordarii musculare.
Semnul Blumberg( de iritare peritoneală) negativ.
Semnul tusei pozitiv.

Percuţia: se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, cu excepția regiunii

ombilicale - unde se observă matitatea țesuturilor.

Auscultaţia:Peristaltism prezent.

Pancreasul:
Palpator nu se determină.

Splina:
La inspecţie nu se determină proeminenţă.
Dimensiunilesplinei – longitudinala- 8 cm, transversala- 6 cm.
Palpatorsplinaestenedureroasă.

Ficatul:
a)Inspectia:
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
b)Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculara – 11 cm; liniaparasternala – 9 cm;
linia care trece de la xifoidperebordul costal dreptpina la liniaparasternala– 7 cm.
c)Palparea:
Ficatul la marginearebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.
 4. Sistemul Urogenital
Inspecţia:
Edeme in regiuneafeteinu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se
determină.

Palpaţia:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia:
SimptomulGiordanonegativ bilateral.
SemnulPasternatchi-negativ.

Status localis:
In regiunea cicatricei postoperatorii se determina o formatiune de volum 7,0 X 5,0 cm, dura,
dureroasa la palpare, reponibila, farasemne de inflamatie.

IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV:

În baza acuzelor pacientei: Dureresisenzatie de greutate in regiunea ombilicala, accentuata in
urmaefortuluifizicsi al tusei ;

Istoricului actualei boli:intr-u cit pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 luni, cind a
observataparitiauneiformatiuni de volum la nivelulcicatriceipostoperatorii, care se mareatreptat,
insadisparea in pozitieculcată ;

Anamnezavieții: colecistectomielaparoscopică in 2017.

Diagnosticprezumtiv: hernieombilicalăpostoperatoriereponibilă.

V. EXAMEN CLINIC
Planul investigatiilor:
- Leucograma( prezenta sau absenta inflamatiei la nivelul continutului herniar)
- Radiografiasimpla de ansamblu a abdomenului( pentru a
determinamaladiileconcomitentegeneratoare de dureri in regiuneaombilicala).

Rezultate:
Leucocite-5,3
Radiografiasimpla de ansamblu a abdomenului- nu s-au depistatmodifacarianatomo-patologice.
VI. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Se efectueaza cu hernia ombilicalaireponibila, din considerentele ca pacienta a suportat, in urma
cu 1,5 ani, o
interventiechirurgicalăsiaceastaarfavorizaformareaaderentelordintreorganeleherniaresisaculherni
ar. Avind in vederefaptul ca pacienta s-a adresat in fazaincipienta a patologieisicontinutulherniar,
care putea fi reintrodus in cavitateaabdominala cu usurinta, faraantrenareadurerii, pot exclude
aceasta forma de hernie.
VI. DIAGNOSTIC CLINIC:
În baza acuzelor pacientei: Dureresisenzatie de greutate in regiunea ombilicala, accentuata in
urmaefortuluifizicsi al tusei ;

Istoricului actualei boli:intr-u cit pacienta se considera bolnava de aproximativ 3 luni, cind a
observataparitiauneiformatiuni de volum la nivelulcicatriceipostoperatorii, care se mareatreptat,
insadisparea in pozitieculcată ;

Anamnezavieții: colecistectomielaparoscopică in 2017.

Examenulparaclinic: atitparametriileucogramei, citsiimaginearadiologicasunt in norma.

Status localis:In regiunea cicatricei postoperatorii se determina o formatiune de volum 7,0 X 5,0
cm, dura, dureroasa la palpare, reponibila, farasemne de inflamatie.

Diagnostic clinic: Hernie ombilicală reponibilă postoperatorie.

VIII. PLANUL DE TRATAMENT

Tratamentchirurgical :Herniotomie, hernioplastie.

Protocolul operator:
Dataintervențieichirurgicale – 14.09.2018
Denumireaoperației- Herniotomieșihernioplastie.
Medic chirurg principal-
Anestezist-
Asistenta-

Descriereaoperației
Pacienta sub anesteziegenerala cu Sevofluron, Nirfol.
Intubatieorotraheală;
Ventilatie continua, asistată;
Calea de patrundere- dupaprocedeulLexer, incizias-aefectuat vertical, ocolindombilicul. S-au
excizattoateinvelisurile, inclusivsisaculherniar. Continutulherniar s-a redus in
cavitateaperitoneala, orificiul longitudinal s-a inchisseparat, maiintiiperitoneul, ulterior
pereteleaponevrotic, cu tesuturilesupraiacente ca «in jeletca».

Tratamentpostoperator:
Analgetic- Fentanil 0.05mg/ml-2ml
Antiinflamator- Dexametazon 4mg/1ml
Perfuzii: Ringer, sol.fiziologica, glucoza 5%.

Complicatiipostoperatorii- nu s-au determinat.