MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

ŞCOALA DOCTORALĂ DE ŞTIINŢE BIOMEDICALE
DOMENIUL: MEDICINĂ

Mohd Khaled BULBUL

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN,

COMPLICAŢIE TARDIVĂ A FRACTURILOR METAFIZO-EPIFIZARE DISTALE
ALE ANTEBRAŢULUI, ÎN CORELAŢIE CU TRATAMENTUL ACESTORA

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
PROF. UNIV. DR. MAGHIAR ADRIAN

ORADEA
2015

1
Cuprins
LISTĂ DE ABREVIERI ............................................................................................................ 5
INTRODUCERE ŞI SCOPUL LUCRĂRII ............................................................................... 6
PARTEA GENERALĂ .......................................................................................................... 9
CAPITOLUL I ...................................................................................................................... 10
DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A ANTEBRAŢULUI ŞI
MÂINII ................................................................................................................................. 10
I.1. Tunelul carpian: definiţie ........................................................................................ 10
I.2. Membrul superior în ansamblu ............................................................................... 10
I.2.1. Componenta „dură” .......................................................................................... 10
I.2.1.1. Humerusul ................................................................................................. 10
I.2.1.2. Radiusul ..................................................................................................... 11
I.2.1.3. Ulna ........................................................................................................... 11
I.2.1.4. Oasele carpiene .......................................................................................... 11
I.2.1.5. Oasele metacarpiene .................................................................................. 12
I.2.1.6. Falangele .................................................................................................... 12
I.2.2. Componenta „moale” ....................................................................................... 13
I.2.2.1. Musculatura flexoare ................................................................................. 13
I.2.2.2. Musculatura extensoare ............................................................................. 14
I.2.2.3. Elementele vasculare şi nervoase .............................................................. 14
I.3. Articulaţia regiunii radio-carpiene şi elemente de stabilizare şi contenţie a acesteia
....................................................................................................................................... 16
I.3.1. Articulaţia radio-carpiană ................................................................................. 16
I.3.2. Articulaţiile oaselor carpiene ........................................................................... 16
I.3.3. Biomecanica articulaţiilor carpiene şi radiocarpiene ....................................... 16
I.4. Anatomia tunelului carpian ..................................................................................... 16
CAPITOLUL II .................................................................................................................... 18
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAŢULUI, REGIUNEA METAFIZO-
EPIFIZARĂ DISTALĂ ........................................................................................................ 18
II.1. Fracturile radiusului şi ulnei, în regiunea metafizo-epifizară distală ........................ 18
II.2. Forme „particulare” ................................................................................................... 18
II.3. Leziuni asociate – complicaţii ................................................................................... 19
CAPITOLUL III ................................................................................................................... 20

2
ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAŢULUI, REGIUNEA
METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ .................................................................................. 20
III.1. Metode de diagnostic ............................................................................................... 20
III.1.1. Metode clinice de diagnostic ......................................................................... 20
III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic .............................................. 20
III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebraţului, regiunea metafizo-epifizară
distală ............................................................................................................................ 21
III.2.1. Tratament conservator ....................................................................................... 21
III.2.2. Tratament chirurgical ........................................................................................ 22
III.2.3. Recuperare ......................................................................................................... 23
CAPITOLUL IV ................................................................................................................... 24
ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN ........... 24
IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian......................................................... 24
IV.2. Metode de diagnostic ........................................................................................... 24
IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian ......................................... 25
PARTEA SPECIALĂ........................................................................................................... 26
CAPITOLUL V .................................................................................................................... 27
CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL ............................... 27
V.1. Introducere............................................................................................................. 27
V 2. Criterii de includere și de excludere a pacienților ................................................. 28
V.3. Descrierea tratamentului conservator .................................................................... 28
V.4. Descrierea implanturilor şi a tehnicilor operatorii ................................................ 30
V.4.1. Descrierea implanturilor ................................................................................. 30
IV.4.2. Descrierea tehnicii operatorii ........................................................................ 31
CAPITOLUL VI ................................................................................................................... 34
STUDIUL CLINIC PERSONAL ......................................................................................... 34
VI. 1. Obiectivele studiului clinic ................................................................................. 34
VI. 2. Material și metode ............................................................................................... 34
VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați conservator pentru fractura regiunii
radio-carpiene ................................................................................................................ 39
VI.3.1. Introducere..................................................................................................... 39
VI.3.2. Rezultate ........................................................................................................ 41
VI.4. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați chirurgical pentru fractura regiunii
radio-carpiene ................................................................................................................ 41
V.4.1. Introducere ...................................................................................................... 41

3
 V.4.2. Rezultate ......................................................................................................... 83
CAPITOLUL VII ................................................................................................................. 87
REZULTATE ....................................................................................................................... 87
CAPITOLUL VIII .............................................................................................................. 101
DISCUŢII ........................................................................................................................... 101
CAPITOLUL IX ................................................................................................................. 112
CONCLUZII....................................................................................................................... 112
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................... 115

4
LISTĂ DE ABREVIERI

- Clasificarea A.O.: Clasificarea Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

- MC I, II, III, IV, V: Metacarpienele de la unu la cinci
- STC: Sindromul de Tunel Carpian
- m.: muşchi; a.: arterǎ; v.: venǎ; n.: nerv
- sindrom AND: sindrom algo-neuro-distrofic
- LL: latero-lateral; PA: postero-anterior
- VAS: Visuale Analogue Scale

5
 INTRODUCERE ŞI SCOPUL LUCRĂRII

Traumatismele extremităţilor, în special traumatismele membrelor superioare, produc

disfuncţii cu o rată semnificativ crescută de recuperare funcţională şi au o bună rată de
reintegrare în muncă, comparativ cu celelalte organe sau sisteme expuse traumatismelor.

Eforturile permanente de elaborare a unor metode terapeutice cât mai eficiente, atât
prin cercetarea mecanismelor lezionale cât şi prin evaluarea continuǎ a avantajelor şi
dezavantajelor pe termen mediu şi lung a rezultatelor acestor metode, au dus la corelaţii
extrem de constructive între variantele terapeutice alese şi efectele obţinute, asocieri care au
îmbunǎtǎţit timpii de recuperare a acestor pacienţi şi au scǎzut numǎrul eşecurilor sau „semi-
eşecurilor” în tratamentul acestei patologii.
Suferinţa membrului superior, în special cea post-traumatică, reprezintă un teritoriu pe
care, obligatoriu, trebuie sǎ conlucreze mai multe specialităţi medicale, incluzând: chirurgia
mâinii, ortopedia, chirurgia plasticǎ, fizioterapia, recuperarea medicală, balneologia. De
asemenea, specialiştii care se ocupǎ de impactul suferinţei asupra psihicului, psihologii,
trebuie consultaţi.
Tratamentul fracturilor membrului superior şi al complicaţiilor acestora, a suferit
schimbări majore în ultimii ani, în special pe seama metodelor noi, mai „ferme” de tratament
chirurgical, dar cu o „agresivitate” tot mai redusǎ şi o scǎdere semnificativǎ a comorbiditǎţilor
acestor terapii. Disponibilitatea unor metode chirurgicale eficiente, miniminvazive, reprezintǎ
o variantǎ tot mai „la îndemânǎ” pentru mulţi medici şi pacienţi. Totuşi, tratamentul
conservator, noninvaziv, mai accesibil, aparent mai ieftin, continuă să rămână o alternativă
terapeuticǎ de primǎ intenţie pentru majoritatea persoanelor cu fracturi ale membrului
superior, inclusiv ale antebraţului şi mâinii. Cu siguranţă cǎ atât terapia conservatoare cât şi
cea chirurgialǎ prezintǎ avantaje şi dezavantaje, ambele prezentând riscul persistenţei dureri şi
diformităţilor reziduale, dar dacă selectarea pacienţilor este atent făcută şi varianta terapeutică
atent recomandată, aceste riscuri sunt maximal diminuate, în timp ce satisfacţia
„beneficiarilor” este, de asemenea, augmentată.
Sindromul de tunel carpian, considerat ca o compresie a nervului median, nu este o
patologie complet înţeleasă şi suficient analizată. Aparent, această patologie pare a fi
rezultatul unei combinaţii de factori, considerând o predispoziţie genetică „ajutată” de o serie
de factori favorizanţi de tipul dereglărilor metabolice temporare sau permanente (sarcină,
diabet, obezitate, hipotiroidism, etc.), sau de tip social, referindu-mă aici la tipul sctivităţilor
acestor pacienţi (activităţi care implica membrul superior în munci grele sau cu caracter
repetitiv sau care includ vibraţii de intensitate considerabilă).
Prima menţiune a termenului de sindrom de tunel carpian nu am reuşit să o identific în
literatură dar, de vreme ce de mai bine de 200 de ani au existat preocupări cu privire la
clasificarea fracturilor distale de radius, mărturie stând chiar nume care nu-şi vor pierde locul
din cărţile de specialitate, precum Pouteau, Colles, Goyrand sau Smith, îmi imaginez că
termenul mai sus menţionat avea substanţă încă de la „apariţia fracturii”, adică de la apariţia
omului. Modul în care abordarea acestei patologii post traumatice (fractura) poate influenţa

6
apariţia conplicaţiei ulterioare (STC) rămâne însă în sarcina noastră să-l analizăm şi, eventual,
să-l stabilim.
Conştienţi fiind de faptul că acolo unde există mai multe variante terapeutice, există şi
neşansa unor posibile confuzii, s-a conturat şi scopul acestei teze, în sensul identificării
impactului pe care metodele de tratament al fracturilor metafizo-epifizare distale ale
antebraţului, îl au asupra rezultatelor funcţionale pe termen mediu şi lung, mai exact asupra
riscului apariţiei sindromului de tunel carpian.
Pentru o apreciere cât mai obiectivă şi mai laborioasă a acestei analize, după o
îndelungă apreciere şi o strânsă colaborare şi îndelungi consfătuiri cu mai multe persoane de
referinţă, incluzăndui pe şeful meu, domnul Doctor Ioan Teodor Urda, şi pe conducătorul
acestei teze de doctorat şi apropiatul meu, pe linie profesională, domnul Prof. Univ. Dr.
Adrian Maghiar, în 2010 am luat decizia elraborării unui proiect de cercetare în direcţia
impactului pe care il au deciziile noastre terapeutice, pentru anumite patologii, în apariţia
sindromului de tunel capian, proiect care a inclus şi elaborarea acestei teze de doctorat.
Ne-am propus să descoperim şi să „cântărim” aspecte privind cele două variante de
tratament, conservativ şi chirurgical, căutând beneficiile terapeutice pe termen mediu şi lung
asupra pacienţilor cu o patologie acută, posttraumatică, la nivel radio-carpian, cât şi ecoul pe
care varianta chirurgicală aleasă îl va avea în apariţia ulterioară a complicaţiei de tipul
sindromului de tunel carpian. Aşadar, în strânsă colaborare cu colegii din departamentul de
traumă (ortopedie şi traumatologie), am elaborat un studiu care s-a desfăşurat în două centre:
secţia de Chirurgie Plastică şi Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Judeţean, de Urgenţă,
Oradea, unde ne-am îndreptat atenţia asupra grupului de pacienţi care au prezentat sindrom de
tunel carpian după un traumatism soldat cu o fractură la nivelul epifizei radiale distale, şi
secţia de Ortopedie şi Traumatologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea, de unde
ne-am recrutat pacienţii incluşi in studiu, de la prezentarea acestora în serviciul de urgenţă,
până la soluţionarea acuzelor acestora.
Acest studiu îşi propune o analiză a evoluţiei celor două grupuri de studiu, în vederea
descoperirii şi comparării impactului pe care îl are metoda de tratament a fracturilor metafizo-
epifizare distale ale antebraţului asupra rezultatelor funcţionale pe termen mediu şi lung, mai
exact asupra riscului apariţiei sindromului de tunel carpian.
Sperăm că atât consideraţiile generale cât şi cele particulare, vis-a-vis de importanţa
alegerii manierei terameutice potrivite pentru tratamentul acestei patologii posttraumatice a
regiunii radiocarpiene, vor fi mai clare şi mai bine înţelese după analiza rezultatelor obţinute
pe parcursul acestui studiu.
Înainte de a intra în detaliile acestei teze şi de a dezvălui rezultatele muncii mele de-a
lulgul acestui studiu, doresc să mulţumesc domnului Prof. Univ. Dr. Adrian Maghiar, pentru
deosebita susţinere şi pentru îndrumările profesionale oferite pe parcursul derulării acestui
studiu şi realizării acestei lucrări.
Multumesc domnului Dr. Ioan Teodor Urda, şeful secţiei de Chirurgie Plastică şi
Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Judeţean, de Urgenţă, Oradea, pentru răbdarea,
atenţia şi profesionalismul cu care mi-a transmis o parte dintre cunoştinţele dumnealui, cât şi
întregii echipe din această secţie, pentru sprijinul şi susţinerea acordată în toată activitatea
mea printre aceştia.

7
 Înainte de toţi şi de toate îi mulţumesc lui Dumnezeu pentru că mi-a dat puterea să duc
această muncă la bun sfârşit şi mulţumesc familiei mele, care mi-a fost şi îmi este alături în
momentele cele mai grele şi pe care îi asigur în continuare de respectul şi consideraţia mea şi
cărora le dedic această teză!

8
PARTEA GENERALĂ

9
 CAPITOLUL I

DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A ANTEBRAŢULUI ŞI

MÂINII
I.1. Tunelul carpian: definiţie
Cavitatea cilindricǎ, inelasticǎ, ce uneşte faţa anterioarǎ a antebraţului cu palma şi care
este marginit dorsal de arcul transvers al oaselor carpiene, medial de oasele pisiform,
triquetrum şi cârligul osului cu carlig, lateral de cǎtre scafoid, trapez şi teaca fibroasǎ a
flexorului radial al carpului, iar pe post de „acoperiş” (palmar) aflându-se retinaculul
flexorilor, se numeşte tunelul carpian (Riccardo Luchetti, 2010).

I.2. Membrul superior în ansamblu

Membrul superior, ataşat la cutia toracicǎ prin intermediul centurii scapulare, în sens
cranio-caudal, prezintă 3 segmente:
- braţ
- antebraţ
- mânǎ
Aceste trei segmente sunt interconectate prin intermediul a douǎ articulaţii:
- articulaţia cotului
- articulaţia radiocarpianǎ

I.2.1. Componenta „dură”

Sub denumirea de „componenta durǎ” a membrului superior, am sǎ fac o scurtǎ
prezentare anatomicǎ a elementelor de consistenţǎ durǎ, adicǎ a oaselor acestuia: humerus,
radius, ulnă, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele şi oasele sesamoide.
Aceste segmente osoase prezintǎ atât elemente generale, comune, cât şi elemente
regionale, specifice, apǎrute datoritǎ diferenţelor funcţionale şi a raporturilor anatomice
diferite, în funcţie de regiune (V., 2006).

I.2.1.1. Humerusul
Humerusul, os lung ce face legatua între cot şi umǎr, prezintǎ o zonǎ diafizara şi douǎ
epifize, proximalǎ şi distalǎ (Fig.: I. 1.).
Epifiza proximalǎ este alcǎtuitǎ din capul humeral, care se articuleazǎ cu cavitatea
glenoidǎ a scapulei, colul anatomic, colul chirurgical (zona în care apar frecvent fracturile la
nivelul epifizei proximale), tuberculul mare (zonǎ de inserţie a m. rotatori externi ai braţului)
şi tuberculul mic (zonǎ de inserţie a m. rotatori interni ai braţului).
Diafiza humerusului are o formǎ aproape cilindricǎ în partea proximalǎ devenind tot
mai platǎ spre extremitatea distalǎ. Prezintǎ trei margini şi trei suprafeţe la nivelul cǎrora se
delimiteazǎ zone de inserţie şi repere anatomice pentru diferite formaţiuni musculare şi
vasculo-nervoase care aparţin acestei regiuni sau doar o tranziteazǎ (Gray, Gray's Anatomy,
2013).

10
I.2.1.4. Oasele carpiene
Oasele carpiene sunt în numǎr de opt şi alcatuiesc articulaţia mâinii cu antebraţul.
Aceste oase sunt aranjate pe douǎ rânduri, unul proximal şi altul distal, fiecare cuprinzând
câte patru dintre oasele carpiene. Rândul proximal, în sens radio-ulnar, este alcatuit din oasele
scaphoid, semilunar, triquetrum şi pisiform, iar în componenţa rândului distal, tot în sens
radio-ulnar, intrǎ oasele trapezium, trapezoid, capitat şi hamat (Fig.: I. 4.) (Gray, Gray's
Anatomy, 2013).
Fiecare dintre oasele carpiene prezintǎ şase feţe, articulare sau nearticulare (acestea
din urmǎ servind ca şi zone de inserţie a diferitelor ligamente regionale, sau a unor tendoane
ale musculaturii antebraţului), cu excepţia osului pisiform, care pezintǎ doar patru astfel de
feţe, dintre care doar una articularǎ (cu osul triquetrum).
Cel mai mare os al rândului proximal, scphoidul, este situat în partea radialǎ a carpului
şi se articuleazǎ cu radiusul (proximal), cu oasele semilunar şi capitat (medial) şi cu oasele
trapezium şi trapezoid (distal) (Gray, Gray's Anatomy, 2013).
Semilunarul, situat în centrul rândului proximal, se articuleazǎ proximal cu radiusul,
distal cu oasele capitat şi hamat, lateral cu osul scaphoid, iar cu osul triquetrum medial.
Osul triquetrum (piramidalul) este situat în partea ulnarǎ a regiunii radiocarpiene şi
articuleazǎ cu osul lunat (lateral), cu osul hamat (distal), cu ulna (proximal) prin intermediul
discului articular şi cu osul pisifor, pe faţa volarǎ.
Ultimul os din alcǎtuirea rândului proximal al oaselor carpiene este osul pisiform,
acesta având dar patru feţe dintre care o singurǎ faţǎ articularǎ (faţa dorsala prin intermediul
cǎreia se articuleaza cu osul triquetrum) (Anne M.R. Agur, 2012).
Pǎstrând sensul radio-ulnar al descrieri noastre, rândul distal al celor opt oase carpiene
începe cu osul trapez, os care are releţii de vecinǎtate şi funcţionale cu scaphoidul (proximal),
cu primul medacarpian (distal) şi cu metacarpianul doi şi cu trapezoidul (medial).
Trapezoidul, al doilea os al rândului distal în sens radio-ulnar, este cel mai mic os al
acestui rând si se articuleazǎ cu oasele scaphoid (proximal), metacarp II (distal), trapez
(lateral) şi osul capitat (medial).
Capitatumul, urmǎtorul os al rândului inferior al oaselor carpiene, nu este doar cel mai
mare os al acestui rând, este şî cel mai mare dintre oasele carpiene şi este situat în centrul
articulaţiei radio-carpiene. În vecinatatea acestuia se poziţioneazǎ oasele scaphoid şi
semilunar, proximal, osul trapezoid, lateral, metacarpienele II, III şi IV, distal, iar medial osul
hamat („osul cu cârlig”) (Frederic Martini, 2010).
Osul hamat, ultimul dintre cele opt oase carpiene, este situat în partea ulnarǎ a
ultimului rând al regiunii radiocarpiene şi se articuleaza proximal cu osul semilunar, lateral cu
osul capitat, distal cu oasele metacarpiene IV şi V iar medial cu osul triquetrum. De menţionat
cǎ acest os prezintǎ o particularitate pe faţa volarǎ, hamulusul, acesta fiind un proces de forma
unui cârlig, element anatomic destinat inserţiei multor formaţiuni moi de tip ligamentar sau
muscular, cu rol în biomecanica articulaţiei radiocarpiene (Gray, Gray's Anatomy, 2013).

11
 Fig.: I.4. Oasele carpiene şi raporturile acestora (adaptare după Gray H.)

I.2.1.5. Oasele metacarpiene

Oasele metacarpiene, în numǎr de cinci, sunt oase care prezintǎ o diafizǎ si douǎ
epifize, se articuleazǎ proximal cu oasele carpiene şi distal cu falangele proximale şi sunte
numerotate de la I la V în sens latero-medial (Fig.: I.5.). Corpul prismatic al metacapienelor,
prezentând trei feţe (medialǎ, lateralǎ şi dorsalǎ), are un format uşor curb, concavitatea fiind
orienatǎ palmar. Extremitatea carpianǎ, aşa umita bazǎ a metacarpului, se articuleazǎ cu
oasele carpiene şi cu baza/bazele metacarpului vecin. Extremitatea distalǎ, sau capul
metacarpianului, se articuleazǎ cu falanga proximalǎ şi prezintǎ pe feţele laterala şi medialǎ
câte un tubercul, servind drept zonǎ de inserţie a ligamenttelor colaterale ale articulaţiilor
metacarpo-falangiene (Gray, Gray's Anatomy, 2013) (Netter, 2006).
Oasele metacarpiene nu sunt toate la fel. De exemplu, metacarpanul I este mai scurt,
poziţionarea de la nivelul carpului este divergentǎ faţǎ de restul metacarpienelor iar capul este
mai puţin convex decât la restul acestora, prezentând şi douǎ suprafeţe articulare (cu cele douǎ
oase sesamoide) pe faţa palmarǎ. Nici celelalte metacarpiene nu sunt identice, prezentând
lungimi şi grosimi diferite cât şi zone articulare sau de inserţie a diferitelor formaţiuni moi, în
funcţie de poziţia pe care fiecare metacarpian o ocupǎ, direct influenţate de gradul de
participare la activitǎţile mâinii. Dacǎ distal toate metacarpienele se articuleazǎ cu falangele,
proximal relaţiile de vecinǎtate ale acestor sun mult diferite, dupǎ cum urmeazǎ: MC I cu osul
trapez, MC II cu oasele trapez, trapezoid, capitat şi cu baza metacarpianului trei, MC III cu
osul capitat şi cu baza metacarpienelor doi şi patru, MC IV cu oasele capitat, hamat şi cu baza
metacarpienelor trei şi cinci, iar MC V cu osul hamat şi cu baza metacarpianului patru (Anne
M Gilroy, 2008)

I.2.1.6. Falangele
Paisprezece la numǎr (fiecare deget fiind format din trei, cu excepţia policelui care
prezintǎ doar douǎ), falangele prezintǎ un corp (diafiza) şi douǎ extremitǎţi (epifizele) şi sunt
dispuse pe trei rânduri: proximal, mijlociu şi distal (exceptând policele unde sunt doar douǎ
rânduri, proximal şi distal). Falangele rândului proximal se articuleazǎ cu capetele
metacarpienelor (proximal) şi cu bazele falangelor rândului mijlociu (distal), exceptând
12
policele, unde capul falangei proximale se articuleazǎ direct cu baza falangei distale, falanga
medie lipsind. Falangele rândului mijlociu se articuleazǎ cu cele ale rǎndului proximal şi cu
cele ale rândului distal, iar cele ale rândului distal cu cele ale rǎndului mijlociu (Fig.: I.5.)
(Gray, Gray's Anatomy, 2013).

Fig.: I.5. Oasele carpiene, metacarpiene, falangele şi raporturile acestora

(adaptare după Gray H.)

I.2.2. Componenta „moale”

Sub denumirea de „componenta moale” a membrului superior, am sǎ fac o scurtǎ
prezentare anatomicǎ a elementelor de consistenţǎ moale, adicǎ a grupelor musculare de la
acest nivel şi a elementelor vasculo-nervoase aferente acestui segment.
Raportându-ne la acţiunile musculaturii membrului superior, aceştia se pot împarţi în
douǎ mari grupe: musculatura flexoare şi musculatura extensoare. Desigur cǎ aceste mişcǎri
nu sunt singurele mişcǎri pe care musculatura membrului superior le poate face, supinaţia şi
pronaţia sau adducţia şi abducţia fiind, de asemenea, acţiuni importante ale acestora, în
biomecanica membrului superior (Kent M. Van De Graaff, 2011).

I.2.2.1. Musculatura flexoare

Musculatura flexoare este musculatura implicatǎ în flexie, flexia reprezentând
mişcarea prin care centrele a douǎ sau mai multe oase acţionate de acelaşi/aceeaşi muşchi sunt
apropiate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulaţii flexibile.
Fǎrǎ a intra foarte mult în detalii am sǎ fac o scurtǎ „trecere în revistǎ” a musculaturii
care participǎ la flexia diferitelor segmente ale membrului superior.
Parte la flexia braţului iau muşchii: deltoid (fasciculele anterior şi mijlociu), pectoral
mare, biceps brahial şi coracobrahial. Flexia antebraţului este asiguratǎ de cǎtre muşchii:
biceps brahial, brahial şi brahioradial. Articulaţia radiocarpianǎ participǎ la mişcarea de flexie
sub acţiunea muşchilor: flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului şi
flexorii superficial şi profund ai degetelor. Dintre toţi aceşti muşchi doar trei se regǎsesc în
tunelul carpian: m. flexor lung al policelui, m. flexor profund al degetelor şi m. flexor
superficial al degetelor, mai exact cele nouǎ tendoane care se formeazǎ din acestea (Johannes
W. Rohen MD, 2006).

13
I.2.2.2. Musculatura extensoare
Musculatura extensoare este musculatura implicatǎ în extensie, extensia reprezentând
mişcarea prin care centrele a douǎ sau mai multe oase acţionate de acelaşi/aceeaşi muşchi sunt
îndepǎrtate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulaţii flexibile.
Antagonistǎ flexiei, extensia membrului superior, pe diferite segmente, se realizeazǎ
cu ajutorul urmatorilor muşchi: m. deltoid (fasciculele posterior şi mijlociu), m. supraspinat,
m. infraspinat, m. rotund mic şi m. triceps brahial (aceştia fiind muşchi cu acţiune la nivelul
umǎrului), m. triceps brahial (toate cele trei capete: lung, medial şi lateral), m. anconeu
(muşchi care acţioneazǎ cotul), m. extensori radiali ai carpului (lung şi scurt), extensorul ulnar
al carpului şi extensorul degetelor (muşchii care fac extensia articulaţiei radiocarpiene)
(Johannes W. Rohen MD, 2006).

I.2.2.3. Elementele vasculare şi nervoase

Pentru a face referire la aceste aspecte trebuie sǎ amintim arterele, venele şi nervii care
îşi aduc aportul la funcţinarea membrului superior. În aceastǎ ordine de idei, fǎrǎ a fi
exhaustiv în prezentare, am sǎ punctez principalele elemente punând accentul pe cele cu
participare directǎ în zona nostrǎ de interes (regiunea radiocarpianǎ/tunelul carpian) [83].
Arterele membrului superior îşi au originea în artera subclavicularǎ care devine artera
axilarǎ, care devine artera brahialǎ dupǎ ce iese din regiunea axilarǎ. Imediat dupǎ ce
depaşeşte articulaţia cotului, artera brahialǎ se divide în arterele radialǎ şi ulnarǎ. Acestea din
urmǎ îşi continuǎ traseul dând naştere arterelor interosoasǎ comunǎ (a. ulnarǎ) şi artera radialǎ
recurentǎ (a. radialǎ). Desigur cǎ şi acestea îşi continua diviziunea pǎnǎ la nivelul mǎinii unde
formeazǎ diferite anastomoze prin intermediul arcurilor anastomotice, palmar şi dorsal, de la
acest nivel. Pe traiectele lor, aceste artere dau ramuri musculare şi cutanate la toate nivelele.
Sistemul venos al membrului superior este compus din vene profunde si vene
superficiale. Venele superficiale, pe masurǎ ce îşi mǎresc calibrul conflueazǎ în trei mari
reprezentanţi: vena cubitalǎ medianǎ (cea mai micǎ), vena bazilicǎ şi vena cefalicǎ. Sistemul
venos profund de drenaj al membrului superior este constituit din venele care acompaniazǎ
arterele pe traiectul acestora, pǎstrând o permanentǎ comunicare cu cele superficiale prin
intermediul venelor perforante (Gray, Gray's Anatomy, 2013) (Johannes W. Rohen MD,
2006).
Inervaţia membrului superior, atât senzorialǎ cât şi motorie, este asiguratǎ de cǎtre
sistemul nervos al acestui segment, nervi care îşi au originea în plexul brahial, plex format din
ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali C5, C6, C7, C8 şi n. spinal toracal T1. Cinci
sunt la numǎr aceşti nervi şi se numesc, în sens cranio-caudal, n. axilar, n. musculocutanat, n.
radial, n. median şi n. ulnar.
Nervul axilar, cu originea în rǎdǎcinile nervilor C5 şi C6, inerveazǎ motor m. deltoid
şi rotundul mic, iar senzorial tegumentul regiunii deltoidiene inferioare.
Nervul musculocutanat, cu originea în rǎdǎcinile nervilor C5, C6 şi C7, inerveazǎ
motor m. coracobrahial, m. biceps şi m. brachial, iar senzorial inerveazǎ pielea anterolateralǎ
şi posterolateralǎ a antebraţului.
Nervul radial, cu orginea în rădăcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inervează motor
musculatura posterioară a braţului şi antebraţului, iar senzorial inervează pielea feţelor
posterioare ale braţului, antebraţului şi mâinii.

14
 Nervul ulnar, cu orginea în rădăcinile nervilor C8 şi T1, inervează motor m. flexor
ulnar al carpului, jumătatea ulnară a muşchiului flexor profund al degetelor, m. abductor şi
flexor scurt al degetului mic, musculatura lumbricală („ulnară”) şi m. interosoşi palmari şi
dorsali, iar senzorial inervează pielea jumătăţii mediale a articulaţiei radiocarpiene şi a mâinii,
şi pielea degetului V şi cea a jumătăţii medile a degetului IV (Haines, 2007).
Nervul median, cu orginea în rădăcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inervează motor
m. rotund pronator, pronator pătrat, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al
degetelor şi jumătatea radială a flexorului profund al degetelor, flexor lung al policelui,
abductor şi flexor scurt al policelui, oponent al policelui şi cei doi muşchi lumbricali laterali.
Senzorial, nervul median inervează pielea jumătăţii radiale a palmei şi pe cea a feţei palmare a
degetelor I, II, III şi ½ laterală a degetului IV (Haines, 2007).

Fig.: I 6 Prezentare
schematică a musculaturii,
vascularizaţiei şi inervaţiei
membrului superior, faţa
anterioară
(preluare din Gray H.)

15
 I.3. Articulaţia regiunii radio-carpiene şi elemente de stabilizare şi contenţie a acesteia
Articulaţiile acestei regiuni (frecvent denumite „articulaţiile mâinii”) includ practic
articulaţia radiocarpiană şi articulaţiile oaselor carpiene, menţinute in poziţie anatomică de
către un complex sistem ligamentar, la care am să şi fac o scurtă referinţă (Fig.: I.7.).

I.3.1. Articulaţia radio-carpiană

Deşi la prima intenţie şi ulna ar trebui luată în calcul când discutăm despre această
articulaţie, practic doar radiusul participă, în mod real, la formarea acesteia (din partea oaselor
antebraţului), contactul ulnei cu oasele carpiene fiind mijlocit de către discul articular al
articulaţiei radioulnare distale. Aşadar, articulaţia radiocarpiană reprezintă o articulaţie
elipsoidă la care participă radiusul, în partea proximală, şi rândul proximal al oaselor
carpiene, în partea distală a acesteia. Fiecare dintre elementele osoase participante la această
articulaţie îşi lasă amprenta asupra celorlaltora şi sunt contenţionate prin intermediul unui
complex sistem capsulo-ligamentar. În componenţa acestuia se descriu: capsula articulară,
care se desfaşoară ca un manşon de la periferia suprafeţei articulare radiale până la limita
cartilajului articular al oaselor carpiene, componente ale rândului proximal, ligamentele
palmare (ligamentul radiocarpian palmar şi ligamentul ulnocarpian palmar), de forma literei
„V” deschis distal, ligamentul radiocarpian dorsal, ligamentul colateral radial al carpului si
ligamentul colatearal ulnar al carpului (Jarvis, 2011).

I.3.2. Articulaţiile oaselor carpiene

Descrierea acestor articulaţii presupune două aspecte: pe de-o parte articulaţiile dintre
cele două rânduri de câte patru oase carpiene, iar pe de altă parte articulaţiile inercarpiene
propriu-zise, toate unite prin ligamente. Atât dispunerea şi forma oaselor carpiene cât şi
consistenţa şi topografia elementelor ligamentare prezente în această regiune, sunt elemente
definitorii pentru tipul şi anvergura mişcărilor care îşi au originea la acest nivel (Jr. Theodore
Dimon, 2008).

I.3.3. Biomecanica articulaţiilor carpiene şi radiocarpiene

Articulaţiile acestei regiuni, fiind articulaţii plane, permit doar mişcari de alunecare de
mică amplitudine. Doar mişcările de flexie-axtensi, adducţie-abducţie şi circumducţie
(rezultatul efectuării succesive a mişcărilor de flexie, abducţie, extensie şi adducţie) sunt
posibile la nivelul acestei regiuni, mişcarea de rotaţie fiind imposibilă la acest nivel. Aceasta
se obţine prin abilitatea de prono-supinaţie în articulaţiile radio-ulnare. Limitarea acestor
mişcări este făcută atât de către ligamentele palmare, dorsale, colateale, cât şi de către
tendoanele muşchilor flexori şi extensori ai degetelor (Gray, Gray's Anatomy, 2013).

I.4. Anatomia tunelului carpian

Tunelul carpian reprezintă un pasaj situat pe faţa anterioară a regiunii carpiene şi este
alcătuit anterior din retinaculul superficial al flexorilor iar posterior din arcul osos carpaian
(laterl scafoid şi tuberculul osului trapezoid, iar medial osul pisiform şi cârligul osului hamat).
Prin acest pasaj, în sens cranio-caudal şi anteroposterior, de la nivelul antebraţului, trec nervul
median, tendonul m. flexor lung al policelui, cele patru tendoane ale m. flexor superficial al
degetelor şi cele patru tendoane ale m. flexor profund al degetelor. La acest nivel tendonul
muşchiului flexor lung al policelui are teacă sinovială proprie, celelalte 8 tendoane fiind

16
inconjurate de o singură teacă sinovială, teci care permit mişcarea liberă a acestor tendoane
prin tunelul carpian. Nervul median ajunge la nivelul mâinii după ce străbate tunelul carpian,
la ieşirea caruia se divide în două ramuri: o ramură recurentă (inervează musculatura tenară)
şi o ramură digitală palmară (inervează cei doi muşchi lumbricali laterali şi tegumentul feţei
palmare a degetelor I, II, III şi jumătatea laterală a degetului IV) (Fig.: I. 8.) (Ming Zhang,
2014).

17
 CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAŢULUI, REGIUNEA METAFIZO-

EPIFIZARĂ DISTALĂ
II.1. Fracturile radiusului şi ulnei, în regiunea metafizo-epifizară distală
Această regiune încadrează practic fracturile situate deasupra interliniului articular şi
sub un plan orizontal considerat la patru centimetri proximal de acest interliniu. Deşi atât
radiusul cât şi ulna sunt prezente în acest segment, impactul de referinţă în afectarea
anatomiei şî biomecanicii regiunii radiocarpiene îl au fracturile radiusului (Adams, 2012).
Fracturile singulare ale ulnei la acest nivel sunt rare şi nu prejudiciază major regiunea,
dacă nu sunt asociate cu alte complicaţii care pot influenţa prognosticul oricărei fracturi,
indiferent de localizare (ex.: fracturile deschise). Asociate la fracturile radiusului, fracturile
metafizo-epifizare ulnare, distale, cresc gradul de instabilitate şi influenţează, implicit,
prognosticul pe termen scurt, mediu şi lung al acestora, cât şi conduita terapeutică (M. Patrice
Eiff, 2011).
Fracturile radiusului, regiunea metafizo-epifizară distală, nu sunt doar cele mai
frecvente fracturi ale radiusului, sunt şi cele mai frecvente fracturi ale membrului superor.
Mecanismul de producere al acestora este indirect, presupunând căderea pe mână, în
hiperextensie (mai frecvent) sau în hiperflexie (mai rar).
Când mecanismul de producere este prin hiperextensie palma atinge solul, mâna
fixându-se la sol. Ulterior se tensionează ligamentele anterioare ale regiunii carpiene şi creşte
presiunea la nivelul oaselor semilunar şi scafoid. Dacă aceste nu cedează, forţele se transmit
mai departe epifizei distale a radiusului, sub formă de tensiune pe faţa volară şi de
complresiune pe faţa dorsală, producându-se fracturi la acest nivel, preponderent
extraarticulare, cu deplasarea dorsală a fragmentului distal (ex. fractura Colles). În
eventualitatea în care palma nu se sprijină simetric pe sol, apar şi forţe de forfecare, prin
distribuţia diferită a energiei pe suprafaţa articulară a radiusului, asociindu-se astfel fracturii
extraarticulare şi traiecte intraarticulare (Kenneth Egol MD, 2010).
În situaţiile mai rare, când hiperflexia stă la baza producerii acestor fracturi,
transmiterea forţelor la nivelul epifizei distale radiale se face în sens invers, fragmentul distal
deplasându-se, de data aceasta, volar (ex. fractura Smith).
În mod curent, aceste fracturi se clasifică în fractuti cu traiect extraarticular şi fracturi
cu traiect intraarticular. În clinica noastră folosim, pentru decizia terapeutică şi pentru
evaluarea prognostică, clasificare AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), care
împarte aceste fracturi în trei clase (fiecare clasă prezentând, la randul ei, alte subclase): A
(extraarticulare), B (parţial articulare) şi C (complet articulare) (Fig.II.1.) (Jupiter J. , 2009)
(Jesse Jupiter, 2004).

18
Fig. II.1. Clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) a fracturilor
distale de radius (adaptare)

19
 CAPITOLUL III

ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAŢULUI,

REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ
III.1. Metode de diagnostic
Apreciarea diagnostică a acestei patologii are în vedere cele două orientări: clinică şi
paraclinică (imagistică).
În mare parte dintre situaţii aspectul clinic este deosebit de sugestiv, iar corelarea cu
informaţiile obţinute prin anamneză completează suspiciunea existenţei unei fracturi la nivelul
epifizei disale radio-ulnare. Evaluarea imagistică certifică existenţa acestor leziuni si aduce
informaţii de referinţă în stabilirea deciziei terapeutice şi aprecierea prognostică a
reechilibrării funcţionale a articulaţiei radio-carpiene (Rachel S. Rohde, 2011).

III.1.1. Metode clinice de diagnostic

În general, căderea pe palmă aduce manifestări subiective de tipul durerii şi impotenţei
funcţionale, însoţite de manifestări obiective de tipul semnului Nelaton-Velpeau (deplasarea
dorsală a reliefului osos al regiunii distale a radiusului, în fracturile prin compresie-extensie)
sau deplasarea volară a aceluiaş relief, în fracturile prin compresie-flexie, pe aspectul de
profil, sau semnul Tillaux (capătul distal al ulnei proiemină sub piele) şi deformare în
„baionetă” a regiunii radio-carpiene, pe aspectul de faţă (Robert Simon, 2011), (Weber,
2015).

1. 2.
Fig. III.1.: Aspect clinic al fracturilor regiunii distale a antebraţului (1. LL; 2. PA)

III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic

Prima şi cea mai simplǎ metodǎ de diagnostic imagistic este radiografia standard, în
douǎ incidenţe: AP şi LL (Fig. III.1.2.1.). Pe lângă certitudinea pe care ne-o aduce examenul
radiologic cu privire la existenţa fraturii, această investigaţie ne permite încadrarea fracturii
într-o clasificare şi ne dă detalii cu privire la gradul de instabilitate al acesteia. Odată obţinută
imaginea radiologică, putem aplica măsurătorile necesare pentru a afla dacă unghiurile şi
distanţele rezultate în urma traumatizmului se află în sau în afara parametrilor normali (Fig.
II.2. şi III.2.) (Felix S. Chew, 2009).

20
1.
2.
Fig. III.2.: Imagine radiologică a unei fracturi distale de radius (1. LL; 2. PA)

În urma aprecierii radiologice şi a masurătorilor făcute se poate aprecia gradul de

instabilitate al acestor fracturi, considerându-se că o angulaţie sub 10º şi o scurtare radială sub
2 mm sugerează o fractură stabilă, pe când o cominuţie dorsală, o angulaţie dorsală mai mare
de 20º sau o scurtare radială mai mare de 5 mm, sugerează o fractură instabilă, în special dacă
se asociază şi cu traiect intraarticular.
De cele mai multe ori radiografia convenţională este suficientă pentru investigarea
acestor fracturi, rareori fiind necesară asocierea unui CT (distrucţie intraarticulară marcată şi
cominuţie severă) sau RMN (când este patologie tumorală loco-regională asociată) (Roy
Meals, 1991).

III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebraţului, regiunea metafizo-epifizară

distală
Decizia între abordarea chirurgicală şi cea conservatoare reprezintă un pas important
în schema terapeutică a fracturilor metafizo-epifizare distale ale radiusului, cu sau fără
interesare articulară. Această decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi decizionali, algoritmi
care depind de tipul leziunii (extra sai intra articulară, stabilă sau instabilă, reductibilă sau
ireductibilă) şi care iau în calcul şi factori secundari cum ar fi: existenţa leziunilor traumatice
asociate, afecţiuni cronice, opţiunea pacientului şi/sau familiei, etc.

III.2.1. Tratament conservator

Imobilizarea în aparat gipsat, pe o perioadă de timp necesară obţinerii unei consolidări
naturale a focarului, reprezintă principiul de bază al acestui tip de tratament. Avantajul major
al acestei abordări îl reprezintă evitarea riscurilor chirurgicale (incluzând toată pleiada de
posibile probleme de la cele anesteziologice până la cele chirurgicale imediate sau pe termen
scurt, mediu şi lung), iar dezavantajul este perioada mare de imobilizare, prin prisma
multitudinii şi a gravităţii complicaţiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizări, în
special deplasarea secundară urmată de remanipulare (reducere ortopedică) sau de
consolidarea vicioasă.
Tratamentul conservator al metafizo-epifizare distale ale radiusului presupune
reducerea eventualelor dislocaţii şi corectarea angulaţiei şi lungimii radiusului în vederea
restabilirii unghiurilor şi rapoartelor fiziologice radiocarpine, fixarea (imobilizarea externă în
orteze sau aparat gipsat) şi recuperarea (fizio-kineto-terapie) cât mai precoce. Trebuie
menţionat că nu este recomandare de primă intenţie, tratamentul conservator, în cazurile cu

21
instabilitate (exceptând anumite condiţii: riscuri chirurgicale şi anestezice extreme, opţiunea
pacientului) (Jupiter J. B., 1999).

Fig. III.3. Diferite modele de orteze de imobilizare radiocarpiană

III.2.2. Tratament chirurgical

Raportându-ne la căile de abord chirurgical, se iau în discuţie abordurile anterior şi
posterior pe lângă care, se adaugă abordul percutan.
Fracturile tip I, extraarticulare şi nedeplasate, pot fi tratate conservator presupunând
imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar aproximativ 30 zile urmată de fiziokinetoterapie
imediat după suprimarea imobilizării. În cazul celor cu deplasare, manipularea şi reducerea
fracturii (sub anestezie generala sau locoregională), reprezintă primul pas, urmată de alegerea
metodei de menţinere a reducerii (aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de aparat
gipsat antebrahiopalmar încă 21 de zile, sau stabilizare cu broşe Kirschner nefiletate, pentru 6
saptămâni, introduse pe la nivelul stiloidei radiale, prin fractură, până în cortexul metafizar
opus, asociate cu imobilizare pe atelă gipsată antebrahiopalmară, pe toată perioada).
Fracturile care necesită reducerea deschisă şi fixare internă beneficiază de abordul
volar, de tip Henry, sau de cel dorsal şi de stabilizare internă cu placă de diferite tipuri (în
funcţie de tipul de fractură), completată sau nu cu broşe Kirschner (Ryogo Nakamura, 2013).
Fracturile care prezintă cominuţie severă, sau care sunt asociate cu edem marcat sau
leziuni extinse tegumentare (fracturile deschise tip II sau III), se recomandă a fi tratate prin
manipulare şi reducere închisă a fracturii şi stabilizare cu fixator extern, fixator menţinut fie
definitiv, până la când calusul ajunge la un nivel de la care redeplasarea fracturii este puţin
probabilă să reapară (4-6 săptămâni), fie temporar, până la diminuarea complicaţiilor locale,
urmat de fixarea finală cu placă şi suruburi (Chung, Current Concepts in the Treatment of
Distal Radius Fractures, An Issue of Hand Clinics , 2012).
Mâna în poziţie proclivă şi mişcarea activă a degetelor sunt recomandări obligatorii
asociate conduitei terapeutice, indiferent dacă s-a decis abordarea conservatoare sau
chirurgicală (David J. Slutsky, Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy, 2007).
Antialgicele sunt necesare în primele zile de la traumatism, acestea ne mai fiind
necesare la câteva zile după stabilizarea fracturii deoarece această etapă aduce, de obicei, şi
diminuarea fenomenelor algice şi inflamatorii de la acest nivel (Bruce D. Browner, 2012).

22
 Fig. III.4.: Imagini intraoperatorii – abord anterior (Hanry modificat)

III.2.3. Recuperare
Reabilitarea depinde de locaţia fracturii (intra- sau extraarticulară), de tipul
tratamentului (chirurgical sau nechirugical), stabilitatea fracturii necesitând a fi certificată
înaintea demarării procedurilor de reabilitare.
Protocolul de reabilitare are drept scopuri principale controlul durerii şi restabilirea
funcţionalităţii regiunii implicate dar şi a întregului membru. În acest sens, limitarea durerii
este un obiectiv principal în programul de recuperare, motiv pentru care asocierea cu
medicaţie antialgică, cu tehnici de terapie a durerii, precum şi tehnica „cald / rece”, sunt
practici curente în activitatea de reabilitare posttraumatică.
La început, pentru a evita solicitarea locală excesivă, sunt recomandate exerciţiile
fizice uşoare, de intensitate joasă (ex. hidroterapie), exerciţii precedate frecvent de
managementul edemului, care constă în compresie/elevaţie, mişcarea activă şi pasivă a
degetelor, aplicaţii locale reci, masaj retrograd sau chiar folosirea uniturilor cu compresie
intermitentă (în cazul edemelor cronice) (Terri M. Skirven, 2011).
Reabilitarea începe din prima zi postoperatorie şi se adresează degetelor, în prima
săptămână (deoarece fenomenele inflamatorii locale posttraumatice şi postoperatorii sunt
frecvent prezente în acest interval iar articulaţia radio-carpiană este suplimentar „blocată” cu
o atelă de ghips detaşabilă), urmând a se continua cu reabilitarea (structurată pe diferite faze)
articulaţiei pumnului începând cu săptămâna a doua păna la recuperarea completă (fecvent
peste 10 săptămâni).
Procedurile de reabilitare trebuie să vizeze statusul motor (tonusul muscular), statusul
senzitiv (propiocepţia) şi nu în ultimul rând statusul psiho-social şi ocupaţional (Terri M.
Skirven, 2011).
Uneori, aceste fracturi pot aduce schimbări majore în viaţa de zi cu zi a acestor
pacienţi, psihoterapia devenind astfel, de multe ori, indispensabilă, aducând îmbunătăţiri
perceptibile atât de către pacient cât şi de către anturajul acestuia.

23
 CAPITOLUL IV

ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN

IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian
Sindromul de tunel carpian (STC) reprezintă un complex de semne şi simptome
cauzate de factori iritanţi ai nervului median, cu manifestare clinică la nivelul mâinii, la
trecerea acestuia prin tunelul carpian, în traseul său de la nivelul antebraţului spre mână.
Aşa cum a fost descris în capitolele anterioare, tunelul carpian reprezintă un pasaj
îngust localizat pe faţa palmară a articulaţiei radiocarpiene, format din oase şi ligamente, şi
face trecerea, dinspre antebraţ spre mână, a nervului median şi a nouă tendoane ale diferiţilor
muşchi ai antebraţului care acţionează degetele. În consecinţă, oricare dintre elementele
prezente la acest nivel poate influenţa dimensiunile acestui canal, în special în condiţii
patologice, cu ecou direct sau indirect asupra nervului median şi a teritoriului deservit de către
acesta (N. Anthony Moore, 2010).
Furnicăturile şi amorţelile la nivelul degetelor I, II, III şi jumătatea laterală a degetului
IV, care apar şi dispar, sunt semne comune ale apariţiei STC. Frecvent pacienţii îsi „scutură
mâinile” încercând sâ amelioreze aceste neplăceri, dar evoluţia acestora, deşi lentă, tinde să se
permanentizeze. Ulterior, poate să apară şi o slăbiciune în mâini cu tendinţa, exprimată de
către pacienţi, de a scăpa obiectele din mână (M. J. T. FitzGerald, 2011).
Lăsate neevaluate de către un medic şi netratate, aceste simptome se pot accentua
rezultând leziuni ireversibile, nervoase şi musculare.

IV.2. Metode de diagnostic

Modalităţile de diagnostic a STC sunt clinice şi paraclinice, fiecare dintre accestea
aducând informaţii importante în definitivarea diagnostică. Totul începe cu anamneza, care
presupune un istoric al semnelor şi simptomelor menit să ne orienteze diagnostic. De
exemplu, dacă pacientul afirmă că simptomatologia se aplică întregii mâini, adică implicând
şi faţa dorsală a acesteia şi/sau degetul V (aceste teritorii neaparţinând nervului media), atunci
suspiciunea de STC devine tot mai nefondată, pe când dacă afirmă că discomfortul apare când
ţine ceva în mână sau în timp ce şofează şi strânge volanul, iar senzaţiile le descrie pe traiectul
nervului median, atunci suspiciunea de STC trebui considerată, iar investigaţiile în acest sens
trebuie continuate (Ferri, 2010).
Examinarea clinică, conduită consecutivă anamnezei, presupune aprecierea obiectivă a
acuzelor pacientului, prin derularea unor serii de teste menite să confirme sau să infirmea
suspiciunea de STC. Dacă lovirea uşoară a articulaţiei radio-carpiene, pe faţa volară, pe
traiectul nervlui median (semnul Tinel) sau menţinerea braţelor întinse cu mâinile
„spânzurând” în flexie volară la nivlul articulaţiei pumnului (semnul Phalen) fac să apară sau
să se accentueze amorţelile şi furnicăturile din teritoriul nervului median, atunci trebuie
continuate investigaţiile în acest sens, diagnosticul fiind tot mai susţinut.
Investigaţiile paraclinice care pot aduce şi mai multă claritate în acest sens sunt:
radiografia simplă în două incidenţe, electromiograma şi testele de evaluare a conductibilităţii
nervoase (Rudford, 2014).

24
 Radiografia reprezintă o investigaţie utilă în special în cazul pacienţilor cu antecedente
traumatice ale regiunii respective, dar şi la cei care nu relatează astfel de evenimente, în
scopul excl uderii altor eventuale patlogii cu simptomatologie similară (artrite/artroze).
Evaluarea conductibilităţii nervoase şi electromiograma sunt teste cu înaltă
specificitate în aprecierea diagnostică a STC. Pentru evaluarea conductibilităţii nervoase se
trece la aplicarea a doi electrozi pe tegument, pe traiectul nervului median, de aşa manieră
încăt tunelul carpian să fie prins între aceştia, şi se transmite un impuls electric în sensul
conductibilităţii fiziologice a n. median (dinspre proximal spre distal), pentru a stabili dacă
aceste impulsuri sunt încetinite la trecerea prin tunelul carpian. Electromiograma presupune
aprecierea descărcărilor electrice de la nivelul muşchilor şi presupune aplicarea unui electrod
(ac) într-unul dintre muşchii stimulaţi de către nervul median, pentru a evalua activitatea
electrică a acestuia, în repaus şi în activitate, apreciindu-se astfel dacă este sau nu prezentă şi
deteriorare musculară (David C. Preston, 2012).

IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian

Obiectivul general al tratamentului STC presupune întoarcerea pacientului la condiţia
şi activităţile normale, preexistente apariţiei simptomelor, prin atitudini care să prevină sau să
trateze afectarea neurologică şi diminuarea sau pierderea funcţionalităţii musculaturii mâinii
şî a degetelor. Opţiunile pe care pacientul le are în acest sens presupun: tratamentul „la
domiciliu”, care presupune purtarea unei orteze (Fig.: III.3.) care să-i limiteze mişcările
regiunii tunelului carpian cât şi evitarea activităţilor generatoare de acuze la acest nivel;
tratamentul medicamentos, care are în vedere administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene
(sau steroidiene) pentru a diminua inflamaţia şi durerea (există chiar posibilitatea administrării
infiltraţiilor cortizonice în tunelul carpian, cu scop similar); tratamentul chirurgical, opţiune
care trebuie avută în vedere în special dacă celelalte metode de tratament nu au dat rezultate,
iar riscul deteriorării nervoase este mare sau s-a produs deja (Fraser, 2014), (Chung,
Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, 2012).
De obicei abordarea terapeutică espe multiplanară, în sensul că variantele de tratament
se asociază în speranţa unui efect terapeutic cumulativ, benefic.

25
PARTEA SPECIALĂ

26
 CAPITOLUL V

CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL

V.1. Introducere
Studiul de-a lungul căruia această teză a căpătat substanţă, s-a derulat pe o perioadă de
5 ani (2009 - 2013), în centrul universitar Oradea, mai exact în Spitalul Clinic Județean de
Urgență Oradea şi s-a adresat unui lot de 218 pacienţi care au prezentat STC, după ce, în
antecedente, prezentaseră un episod de fractură, cu deplasare, la nivelul epifizei distale
radiale, cu sau fără interesare articulară (cf. Clasificării A.O.) (Michael Wagner, 2006).
Dintre cei 218 pacienţi urmăriţi, 98 au beneficiat de intervenţie chirurgicală ca şi
metodă terapeutică a fracturii apărute înaintea apariţiei sindromului de tunel carpian, constând
în reducerea închisă a fracturii si fixare percutană cu broșe (tehnica Kapandji) pentru 58 dintre
aceştia, reducerea închisă a fracturii si fixare externă (fixator extern) pentru 5 pacienţi şi
reducerea deschisă cu stabilizare internă pentru alţi 35 de pacienţi (tehnica manual AO), restul
de 120 fiind trataţi conservator (nechirurgicalizaţi), constând în reducerea închisă a fracturii şi
imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de imobilizare în aparat gipsat
antebrahio-palmar, încă 21 de zile. Toţi pacienţii au beneficiat de câte trei sesiuni a câte 5 zile
(15 zile consecutive) de recuperare medicală de specialitate, după suprimarea imobilizării, în
cazul celor trataţi conservator şi după suprimarea firelor de sutură, în cazul celor trataţi
chirurgical.
Ne-am orientat asupra pacienţilor cu STC care prezentaseră fracturi ale epifizei distale
radiale în antecedente deoarece am plecat de la premisa că atât traumatismul şi efectele
acestuia (fractura) cât şi varianta terapeutică aleasă în soluţionarea acestor fracturi, pot sta la
baza creşterii riscului apariţiei ulterioare a sindromului de tunel carpian. Mai mult decât atât,
presupunem chiar că varianta terapeutică iniţială poate influenţa chiar rezultatele
tratamentului chirurgical aplicat pentru STC, atât pe cele subiective cât și pe cele obiective.
De asemenea, am evaluat oportunitatea tratamentului chirurgical, minim invaziv, de
tip artroscopic pentru soluţionarea simptomatologiei acestor pacienţi, cât şi evoluţia
postterapeutică, pe termen scurt şi mediu a acestora, dar neavând instrumentarul și pregătirea
necesare pentru aplicarea acestei variante terapeutice, aprecierea din această perspectivă a
rămas inaccesibilă (David J. Slutsky, Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy, 2007).
Aprecierea completă a rezultatelor s-a facut printr-o abordare clinică obiectivă, făcută
printr-o serie de teste clinice, consacrate (care vor fi descrise în capitolele următoare), asociată

27
cu interpretarea subiectiva, vizând durerea şi capacitatea de muncă, folosind „Scorul pentru
evaluarea durerii şi a capacităţii de muncă).(Pain and work scores according to Denis – 1984

V 2. Criterii de includere și de excludere a pacienților

Criterii de includere:
 pacienţi care au suferit un traumatism la nivelul regiunii mâinii şi/sau regiunii
radiocarpiene, soldat cu fractură intra- sau extra-articulară (cf. Clasificării A.O.) la
nivelul epifizei distale radio-ulnare, în urmă cu cel puţin un an (pentru a elimina
interpretări fals pozitive date de durerea acută sau de către un eventual sindromul
inflamator posttraumatic ), fără manifestări neurologice, circulatorii sau distrofice (de
tip sindrom AND) posttraumatice şi care au beneficiat de tratament chirurgical sau
conservator
 vârsta peste 18 ani;
 pacienţi fără patologie preexistentă la nivelul regiunii radiocarpiene sau în alte regiuni
care influenţează regiunea radiocarpiană, cunoscută înaintea traumatismului (ex.:
poliartrită reumatoidă)
Criteriile de excludere luate în calcul au fost:
 pacienţi cu patologie preexistentă la nivelul regiunii radiocarpiene, sau în alte regiuni,
care influenteaza regiunea radiocarpiană, cunoscută înaintea traumatismului (ex.:
hernie de disc în regiunea coloanei cervicale, cu contact radicular origine n. median)
 pacienţi cu afecţiuni asociate, organice, invalidante;
 vârsta sub 18 ani;
 infecţie
 sarcină
 pacienti suferind de claustrofobie (pentru a putea efectua examinarea CT, la nevoie)

V.3. Descrierea tratamentului conservator

Tratamentul conservator, în maniera folosită de noi, presupune reducerea închisă a
fracturii urmată de imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, cu mâna în înclinaţie
ulnară şi uşoară flexie sau extensie (în funcţie de tipul fracturii), urmată de imobilizare în
aparat gipsat antebrahio-palmar înca 21 de zile, cu mâna în poziţie fiziologică. Pe tot
parcursul imobilizării se recomandă poziţionarea proclivă a mâinii și mișcarea activă a
degetelor, pentru evitarea edemului si a gipsului constrictiv împreună cu toate complicaţiile
posibil cauzate se către acesta. Reducerea fracturii s-a făcut în regim de urgenţă, la momentul
prezentării pacientului în serviciul UPU și a presupus: poziţionarea pacientului în decubit
dorsal pe masa specifică reducerilor oortopedice, dezinfecţia și izolarea membrului
traumatizat și izolarea regiunii radiocarpiene, urmată de infiltrarea în focarul de fractura a

28
pâna la 10 ml lidocaină 1%. După aproximativ 10 minute de la introducerea anestezicului,
după o prealabilă verificare a instalării acesteia, s-a practicat fixarea braţului cu o extensie
fixă, cu cotul la 90° asociată cu tracţiune continuă, graduală, de la nivelul degetelor mâinii
afectate, tracţiune executată de către un ajutor. După aproximativ două minute în această
poziţie, prin manipularea în flexie, extensie, înclinaţie radială sau ulnară, se obţine
dezangrenarea fracturii și reducerea acesteia. Fractura astfel redusă o stabilizăm intr-un ghips
brahiopalmar cu cotul la 90, mâna în flexie sau extensie, în fucţie de tipul de fractură, și
inclinaţie ulnară (fig.V.I.). După reducerea și fixarea fracturii în aparat gipsat, se efectuează o
radiografie de control a regiunii radiocarpiene, în vederea certificării rezultatului imediat (fig.
V.II. și fig. V.III.)
Aceasta este conduita noastra terapeutică, de tip conservator, pentru fracturlie regiunii
radio-carpiene, dupa cum am descris și în lucrarea cu titlul: „Functional outcome of closed
reduction and cast fixation treatment of dislocated distal metaphyseal-epiphyseal forearm
fractures”. Asociat, pacienţilor li s-a recomandat şi medicaţie antialgică pentru primele 5-7
zile post-traumatic și la nevoie, chiar și după acest interval.

1. 2.
Fig.V.I. Imobilizarea în aparat gipsat: 1. – imobilizarea iniţială (primele 21 de zile); 2. –
imobilizarea următoarelor 21 de zile

1. 2.
Fig.V.II. Fractură epifiză distală radius, cu deplasare (imaginea radiologica înaintea aplicării
tratamentului conservator): 1. – imagine AP; 2. – imagine LL

29
 1. 2.
Fig.V.III. Fractură epifiză distală radius, cu deplasare (control radiologic după aplicarea
tratamentului conservator): 1. – imagine AP; 2. – imagine LL

V.4. Descrierea implanturilor şi a tehnicilor operatorii

V.4.1. Descrierea implanturilor

Broșele Kirschner (fig.: V.1. ) sunt elemente metalice (sârme), flexibile, de diferite
dimensiuni, a căror elasticitate scade pe măsura creșterii diametrului. Aceste materiale au fost
introduse percutan, în abordarea chirurgicală folosind tehnica Kapandji (mai multe detalii în
descrierea tehnicii operatorii). În majoritatea cazurilor sunt folosite ca și elemente pentru
fixare privizorie, dar există situaţii când sunt folosite pentru stabilizare definitivă, chiar dacă
nu este foarte fermă (Alter, 2013).

Fig.: V.1. Broșele Kirschner, de diferite dimensiuni

Modelul de fixator extern folosit de mine (fig.: V.2. ) este un dispozitiv cu posibilitate
de ajustare și reducere multiplanară (multidirecţională) a fracturilor distale de radius și
presupune patru șuruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (două pentru fixarea
distală – MTC II - și două pentru fixarea proximală – radius) și elementul de legătură și
stabilizare a fracturii reduse, element dotat cu o articulaţie reglabilă și blocabilă, articulaţie de
care ne folosim intra-operator și postoperator, la nevoie, pentru a crește acurateţea reducerii
fracturii (mai multe detalii în descrierea tehnicii operatorii) (Thomas P. Ruedi, 2011).

30
 Fig.: V.2. Fixator extern cu posibilitate de reglare tridimensională, intra- sau postoperator,
împreună cu cele patru șuruburi Schanz, pentru fixarea trans-osoasă

Plăcile tip LC-DCP (Limited Contact – Dynamic Compression Plate) sunt plăcile de
osteosinteză preferate de noi pentru fixarea fracturilor distale de radius, după reducerea
deschisă a acestora (fig.: V.3.). Acestea au rolul de a stabiliza fractura după reducerea
deschisă, sângerândă, fixare fermă cu stabilizarea și blocarea șuruburilor în placă.

Fig. V.3.: Plăcile tip LC-DCP (Limited Contact – Dynamic Compression Plate) și
instrumentarul aferent

IV.4.2. Descrierea tehnicii operatorii

Descrierea tehnicii operatorii nu ar fi completă dacă nu am prezenta, în prealabil,
modul în care facem plannigul preoperator, pas extrem de important în potenţarea rezultatelor
intra și post-operatorii. Conștienţi de „greutatea” afirmaţiei lui Benjamin Franklin: „failing to
plan is planning to fail”, încercăm să luăm în calcul toate aspectele care ne vor conduce la un
rezultat de înalta calitate, atât în percepţia pacientului cât și în opinia noastră.
Aspectele importante în acest sens sunt:
- clasificarea corectă a leziunii;
- vechimea leziunii şi vârsta pacientului;
- aprecierea leziunilor asociate (în special statusul neurologic, dar și cel vascular sau
osteo-articular);

31
 - identificarea și estimarea factorilor de risc;
- experienţa și preferinţele echipei operatorii, vis-a-vis de tehnica operatorie
Evaluarea fiecăruia dintre aceste aspecte trebuie bine facută pentru aprecierea corectă
a beneficiilor şi implicit a necesităţii unei astfel de intervenţii, cu acordul și corecta întelegere
din partea pacientului.
Descrierea tehnicii reducerii închise a fracturii și fixării percutane, cu brose (tehnica
Kapandji): S-a poziţionat pacientul în decubit dorsal pe masa operatorie după ce, în prealabil,
i s-a făcut o anestezie regională (bloc plex brahial) sau o anestezie generală (IOT). S-a
dezinfectat membrul toracic afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. Sub control
radiologic s-a efectuat reducerea închisă a fracturii, prin manipulare manuală. Percutan, în
focarul de fractură, în sens cranio-caudal, s-a introdus o broșă Kirschner (Ø=3mm; Fig.: V.I.),
sub control radiologic și s-a folosit ca și „pârghie” pentr a forţa înclinaţia ulnară a
fragmentului distal după care s-a continuat înainterea acesteia până in corticala medială a
radiusului. Paralel cu aceasta, pentru a creste stabilizarea în focarul de fractură și în sens
rotaţional, s-a mai introdus incă o broșă de aceleași dimensiuni, în sens caudo-cranial, tot sub
control radiologic. Pansament steril. Imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar (P.
MILLROY, 2013), (DAVID M. LAMEY, 1998).
Descrierea tehnicii reducerii închise a fracturii și fixării percutane, folosind fixatorul
extern: S-a poziţionat pacientul în decubit dorsal pe masa operatorie după ce, în prealabil, i s-a
făcut o anestezie regională (bloc plex brahial) sau o anestezie generală (IOT). S-a dezinfectat
membrul toracic afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. Se practică flexia pasivă a
indexului pe metacarpul II, până la 90°, pentru diminua riscul lezării tendonului extensor la
inserţia pinilor distali. La nivelul feţei dorsale a mâinii, centrate pe metacarpul II, se practică
două incizii punctiforme la aproximativ 3mm proximal de zona de tranziţie dintre capul
metacarpian și diafiză (pentru șurubul distal) și la 3mm distal de zona de tranziţie dintre
diafiză și baza metacarpului II (pentru șurubul proximal). Pe la nivelul acestor incizii se
introduc, manual, două șuruburi Schanz sub un unghi de 40° - 60° unul faţă de celălalt și la
30° - 40° raportat la planul sagital. Şuruburile proximale, în număr de două, se itroduc manual
în diafiza radială, între mușchii abductor policis longus și extensor policis brevis, la o distanţă
de 3 – 4cm și sub un unghi de 30° - 40°, până depășesc corticala a doua. După inserţia celor
patru șuruburi Schanz se atașează la acestea dispozitivul pentru stabilizare și ajustare a
reducerii focarului de fractură (fixatorul extern cu posibilitate de reglaj multiplanar;
Fig.;V.II.). Sub control radiologic și cu dispozitivul complet nefixat, doar poziţionat, se
practică reducerea ortopedică a fracturii urmată de stabilizarea acesteia prin poziţionarea și
fixarea fixatorului extern. Pansament steril (Michael Wagner, 2006)
Descrierea tehnicii reducerii deschise a fracturii și fixării interne cu placă (LC-DCP) și
șuruburi: S-a poziţionat pacientul în decubit dorsal pe masa operatorie, după ce, în prealabil, i
s-a făcut o anestezie regională (bloc plex brahial) sau o anestezie generală (IOT). ). S-a
montat banda hemostatică de tip turniquet, fixată la 250 – 270mmHg (aproximativ 100mmHg
peste valoarea tensiunii sistolice a pacientului/pacientei). S-a dezinfectat membrul toracic
afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. În sens caudo-cranial se aplica un bandaj elastic
de la nivelul degetelor până deasupra cotului și se presurizează dipozitivul turniquet. Pe faţa
ventrala a 1/3 distală a antebraţului, centrată pe focarul de fractură se practică o incizie de

32
aproximativ 8 – 10cm, interesând tegumentul și ţesutul celular subcutanat. Se descoperă
focarul de fractură folosind planul de disecţie dintre tendonul flexor radial al carpului (medial)
și artera radială (lateral), conform procedeului Henry modificat. Se descoperă și izolează
fragmentele de fractură, se practică reducerea deschisă a fracturii și fixarea acesteia cu placă
în „T” (buttress plate) sau placă „blocată” (locking plate; Fig.;V.III.), sub control radiologic.
Se practică lavaj abundent cu ser fiziologic, se eliberează presiunea din turniquet pentru a
permite sângerarea în vederea unei hemostaze cât mai eficiente. Hemostază. Afrontarea și
sutura plăgii postoperatorii. Pansament steril. Imobilizare pe atelă gipsată (până la suprimarea
firelor de sutură – 10 – 14 zile) (Michael Wagner, 2006)
Tratamentul chirurgical pentru soluţionarea STC a constat în: S-a poziţionat pacientul
în decubit dorsal pe masa operatorie, după ce, în prealabil, i s-a făcut o anestezie regională
(bloc plex brahial). S-a montat banda hemostatică de tip turniquet, fixată la 250 – 270mmHg
(aproximativ 100mmHg peste valoarea tensiunii sistolice a pacientului/pacientei). S-a
dezinfectat membrul toracic afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. În sens caudo-cranial
se aplica un bandaj elastic de la nivelul degetelor până deasupra cotului și se presurizează
dipozitivul turniquet. Pe faţa palmară a mâinii, se practică o incizie longitudinală de
aproximativ 5 cm, centrată pe axul lung al degetului IV, la aproximativ 2-3mm medial de
eminenţa tenară. De obicei limitele proximală și dist bală ale inciziei nu depășesc cea mai
distală plică articulară radiocarpiană (proximal) și arcul palmar superficial (distal). Se practică
apoi disecţia tesutului celular subcutanat și izolarea nervului median și ramulrilor acestuia
(ramura cutanată palmară și ramura motorie recurentă), cu debridarea și îndepartarea
elementelor aderenţiale care au dus la apariţia STC. Se practică lavaj abundent cu ser
fiziologic, se eliberează presiunea din turniquet pentru a permite sângerarea în vederea unei
hemostaze cât mai eficiente. Hemostază. Afrontarea și sutura plăgii postoperatorii. Pansament
steril (Scott W. Wolfe, 2010).
Postoperator se pastrează mâna în poziţie proclivă și i se recomandă pacientului
mișcarea activă a degetelor cât mai curând posibil după remisia anesteziei, mobilizarea
facându-se până la limita durerii (Fig.VI.4).

33
 CAPITOLUL VI

STUDIUL CLINIC PERSONAL

VI. 1. Obiectivele studiului clinic
1. Aprecierea influenţei tipului fracturii asupra limitării mişcărilor regiunii radio-
carpiene, la fiecare dintre cele două loturi de pacienţi.
2. Stabilirea influenţei pe care tipul tratamentului o are asupra funcţionalităţii regiunii
radio-carpiene, pentru fiecare din cele două grupuri de studiu.
3. Analiza influenţei pe care localizarea fracturii o are asupra limitării mişcărilor regiunii
radio-carpiene, la fiecare dintre cele două grupuri de studiu.
4. Evaluarea intensităţii durerii reziduale prin prisma tipului tratamentului aplicat, pentru
fiecare dintre cele două loturi de pacienţi.
5. Aprecierea intensităţii durerii în corelaţie cu tipul fracturii, pentru fiecare din cele
două grupuri de pacienţi.
6. Evaluarea afectării activităţilor cotidiene, în corelaţie cu localizarea fracturii, la fiecare
dintre cele două grupuri intrate în studiu.
7. Aprecierea impactului pe care localizarea fracturii îl are asupra intensităţii durerii, la
fiecare dintre cele două grupuri de pacienţi cuprinși în studiu.
8. Stabilirea influenţei pe care tipul fracturii o are asupra numărului zilelor de spitalizare
si implicit, asupra cheltuielilor de spitalizare.
9. Aprecierea impactului pe care varianta terapeutică aleasă îl exercită asupra calităţii
vieţii pacienţilor.
10. Aprecierea rezultatelor obţinute pentru fiecare dintre cele două grupuri de studiu, în
manieră comparativă, în intenţia obţinerii unor concluzii cât mai clare, pentru
atingerea scopului acestei tezei.

VI. 2. Material și metode

Selectarea pacienților a fost iniţiată după stabilirea diagnosticului de fractură cu
interesarea regiunii radiocarpiene, dacă acestia îndeplineau condiţiile stabilite prin criteriile de
includere/excludere. Aceștia au fost anuntați că există intenția evaluării rezultatelor pe termen
mediu și lung, ale tratamentului aplicat, în corelaţie cu evenimentele traumatice și cu
tratamentul ales pentru rezolvarea stării posttraumatice, aspecte care presupuneau prezentarea
de către pacienţi, în serviciul nostru, la intervale prestabilite, în vederea aprecierii clinice și
paraclinice a evoluţiei acestora. În vederea programărilor și confirmării acestor programări, s-
a luat apoi legătura, telefonic, cu fiecare dintre acești pacienţi, cu aproximativ 7-14 zile
înainte și în ziua premergătoare atât evaluării funcţionale, clinice și paraclinice, a regiunii
radiocarpiene cât și în cea a evaluării generale a impactului pe care evenimentul și tratamentul
acordat le au asupra calității vieții pacientului. După efectuarea acestor aprecieri, au fost
34
selectaţi pacienţii care au prezentat manifestări calare de sindrom de tunel carpian și care
îndeplineau criteriile de includere în studiul meu, și li s-a sugerat abordarea terapeutică
necesară soluţionării acuzelor dumnealor (tratamentul chirurgical), concomitent cu intenţia
includerii acestora în studiu.
Evaluarea și interpretarea rezultatelor s-a decis a se face la șase săptămâni de la
intervenţia chirurgicală pentru soluţionarea STC, perioadă necesară pentru suprimarea firelor
de sutură (la 14 zile postoperator) și pentru parcurgerea a 10 ședinţe de fiziokinetoterapie
(încă două săptămâni).
Au fost contactați un număr de 250 de pacienți, dintre care, după aplicarea criteriilor
de includere și excludere, au rămas în studiu 218 pacienți, dintre care 120 beneficiaseră de
tratament conservator ca și terapie iniţială a fracturii iar 98 beneficiaseră de tratament
chirurgical.
Clinic, au fost urmărite aspecte de natură subiectivă (durerea și caracteristicile
acesteia) şi obiectivă (examenul fizic al pacientului: examenul static şi dinamic al regiunii
radiocarpiene, examinarea prehensiunii, examenul neurologic - depistează tulburări motorii,
ale reflexelor osteotendinoase loco-regionale):
∙ examinarea statică:
La inspecţie, cu pacientul în decubit dorsal, se urmăresc: culoarea tegumentului,
aspectul cicatricilor postoperatorii (acolo unde este cazul), eventuale diformităţi, rezultat al
unor consolidări vicioase, diformităţi osteoarticulare independente de evenimentul traumatic
(diformitaţi specifice unor patologii neurologice, reumatologice, etc), existenţa hipotrofiei
musculaturii antebraţului.
∙ examinarea dinamică:
Examinarea prehensiunii:
Prehensiunea, termen latin cunoscut încă din secolul XVI, deși a fost timp de secole
studiată și testată sub diferite forme, rămâne o caracteristică specifică speciei umane,
caracteristică ce reprezină un cumul de mișcări de o complexitate aproape imposibil de
cuantificat și încă imposibil de reprodus în domeniul tehnici, indiferent de zona de
aplicabilitate a acesteia.
Încercările multidisciplinare (medici, ingineri, fizicieni,...) de a identifica algoritmii
de mișcare de la nivelul mâini, cu intenţia reproducerii acestor miscări, sunt în constant
progres, însă la mare distanţă de reproducerea fidelă a biomecanicii acestui segment.
După lungi analize și interpretări s-a ajuns la concluzia că prehensiunea, in mod mai
de grabă convenţional, se poate împărţi in zece tipuri, în funcţie de gradul și modul de
implicare a degetelor (Fig.:VI.1.). Aceste tipuri sunt: prinderea cu vârful degetelor,
prinderea police-index (prehensiune palmară), prinderea „la vârf” police-index-medius
(prehensiune palmară), prinderea cu trei degete police-index-medius (prehensiune
palmară), prehensiunea palmo-laterală, prehensiunea latero-laterală, prehensiunea
combinată (prehensiunea palmolaterală asociată cu stabilizare laterală), prehensiunea
digito-palmară („în cârlig”), prehensiunea cilindrică și prehensiunea sferică.

35
 1. 2. 3. 4

4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.
Fig.:VI.1.: Paternuri de prehensiune: (1) prinderea cu vârful degetelor, (2) prinderea
police-index, (3) prinderea „la vârf” police-index-medius, (4) prinderea cu trei degete
police-index-medius, (5) prehensiunea palmo-laterală, (6) prehensiunea latero-laterală, (7)
prehensiunea combinată (prehensiunea palmolaterală asociată cu stabilizare l aterală), (8)
prehensiunea digito-palmară („în cârlig”), (9) prehensiunea cilindrică, (10) prehensiunea
sferică
Testul prehensiunii police-index-deget III (Fig.:VI.1. – 4), conceput și aplicat de
către noi, a presupus ca pacientul să scrie (scrisul presupune folosirea tuturor celor trei
degete) timp de 5 minute, după dictare, și să ne precizeze dacă și când apare durerea la care
continuarea scrisului necesită o pauză. Concomitent, noi am măsurat acest interval și am
analizat rezultatele obţinute. Pentru dictare am folosit același text (ușor accesibil lingvistic),
iar mesajul a fost reprodus după aceeași înregistrare, pentru a evita eventualele variaţii de
viteză de desfașurare a testului (Kathryn Stroh Wuolle, 1993), (J. Hermsdorfer, 1999).
Testul prehensiunii latero-laterale (act frecvent întalnit la fumători) a presupus ca
pacientul să ţină un creion grafic între degetele II și III (Fig.:VI.1. – 6) și să execute mișcări
ușoare de prono-supinaţie, mișcări similare celor pe care un fumător le face în timp ce

36
fumează, pentru maximum 5 minute, sau până la mimentul în care apare durerea iar
pacientul necesită o pauză. Şi în acest test am măsurat și analizat rezultatele în funcţi de
intervalul de timp necesar pană la nevoia de repaus (Kathryn Stroh Wuolle, 1993),
Testul prehensiunii combinate (palmo-laterală cu stabilizare laterală; Fig.:VI.1. –
7) a presupus ca pacientul să ridice de pe masă o cană (gradată) cu apă a cărei greutate
totală a fost de 300g și să bea toată apă din cană în timp ce stătea lipit cu spatele de un
perete (poziţie care îi împiedica flexia dorsală a coloanei vertebrale, pentru a evita
rezultatele fals pozi0tive). S-a notat în ce procent s-a consumat cantitatea de apă din
recipientul respectiv (25%, 50%, 75%, 100%), (McPhee, 1987).
Testul prehensiunii digito-palmare („hook grasp”; Fig.:VI.1. – 8) a presupus ca
pacientul să ţină, în mâna afectată, o servietă de 5 kg, timp de maximum 5 minute, servieta
având sprijin pe falangele medii ale degetelor II,III,IV și V. Concomitent, pacienţilor li s-a
cerut să ne precizeze dacă și când apare durerea la care continuarea susţinerii servietiei
necesită o pauză. Concomitent, noi am măsurat acest interval și am analizat rezultatele
obţinute (Bechtol, 1954).
Aprecierea mișcărilor de prono-supinaţie, flexie – extensie și înclinaţie radială
respectiv ulnară (Fig.:VI.2 și Fig.:VI.3.) s-a făcut până la limita durerii, prin raportare la
valorile considerate normale de către „American Society for Surgery of the Hand”
(pronaţie/supinaţie 70°/85°; extensie/flexie 70°/75°; înclinaţie radială/ulnară 20°/35°).
Măsurătorile făcute de noi, pentru aprecierea prono-supinaţiei, s-au realizat cu ajutorul
unui goniometru, iar pacientului i s-a cerut să se poziţioneze în șezut, cu cotul lipit de
torace și în flexie de 90°, ţinând în mână, în planul palmei, un creion poziţionat
perpendicular pe axul antebraţului (Fig.:VI.2.). Din această poziţie, considerată neutră, i
s-a cerut pacientului să facă mișcări de pronaţie și supinaţie care au fost măsurate cu
goniometrul, rezultatele fiind înregistrate și analizate ulterior. Şi mișcările de flexie și
extensie au fost evaluate în aceeași manieră, folosind goniometrul. Înclinaţia radială,
respectiv ulnară, a fost evaluată tot cu ajutorul goniometrului, prin măsurarea unghiului
în care pacientul și-a inclinat mâna spre radius sau spre ulnă, din poziţia neutră, adică
cea în care mâna și antebraţul erau poziţionate în același ax (Fig.VI.3.), (Hitoshi Kihara,
1995), (A Sarmiento, 1975), (Aniansson A, 1980).

1. 2. 3.
Fig.:VI.2.: Aprecierea mișcărilor de supinaţie (1.), poziţie neutră (2.) și pronaţie (3.)

37
1. 2. 3.
Fig.:VI.3. Aprecierea mișcărilor de înclinaţie radială (1.), poziţie neutră (2.) și înclinaţie
ulnară (3.)
Examenul neurologic: - depistează tulburări motorii sau senzoriale pe traiectele
nervilor radial, median sau ulnar .
Scorul de evaluare a durerii şi a capacităţii de muncă, ”Pain and work scores according
to Denis (1984)”:
Evaluarea durerii:
- 1. Fără durere;
- 2. Durere uşoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente;
- 3. Durere moderată, care necesită administrare ocazională de medicamente, dar fără a
avea nevoie de întreruperi la locul de muncă, sau care să-i producă schimbări importante în
activităţile zilnice;
- 4. Durere moderată sau severă, ce necesită administrare frecventă de medicamente şi
care, ocazional, necesită absenţa de la locul de muncă, sau presupune schimbări semnificative
în activităţile de zi cu zi;
- 5. Durere severă sau constantă, incapacitantă, ce presupune administrare cronică de
medicamente.
Evaluarea capacităţii de muncă:
- 1. Pacientul se întoarce la locul de muncă iniţial, chiar daca acesta presupune efort
fizic susţinut;
- 2 .Pacientul se întoarce la locul de muncă, cunoscut că nu depune efort fizic susţinut,
sau unde depune efort fizic, dar cu restricţii sau modificări;
- 3. Pacientul este incapabil să se întoarcă la locul de muncă, dar poate lucra, cu normă
întreagă, într-un alt loc de muncă, unde cerinţele pot fi onorate de către pacient în noua
condiţie de sănătat;
- 4. Pacientul fie este incapabil să se întoarcă la locul de muncă iniţial, fie lucrează cu
jumatate de normă (sau absentează frecvent din cauza durerii);
- 5. Pacient aflat în incapacitate de muncă (Oleske, Andersson, Lavender, & Hahn,
2000).
Aprecierea statistica privind ipoteza existentei unor diferente semnificative in acest
sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a
făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat
(Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.

38
 Rezultatele testelor utilizate în vedere aprecierii statistice vor fi reprezentate prin
probabilitate ipotezei „nul” (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedind o diferenţă statistic
semnificativă între loturile studiate. Unele rezultate se vor regăsi şi sub formă grafică.
Diagramele au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft® Excel® 2007 (Microsoft®
Corporation, SUA).
Testul Pearson Chi Square (Hi-pătrat) a fost folosit pentru aprecierea semnificaţiei
statistice a asocierii. Acest test a avut ca și ipoteză nulă aceea că nu există o asociere între
variabilele studiate, probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevarată fiind indicată prin valoarea
lui «p». Cu alte cuvinte, dacă valoarea lui p < 0.05 înseamnă că ipoteza contrară și anume
aceea că există o asociere „neîntâmplătoare” între cele două variabile studiate poate fi
acceptată, testul fiind astfel semnificativ statistic. În cazul în care „p” atinge valori sub 0.01
înseamnă că asocierea celor doua variabile este înalt semnificativa din punct de vedere
statistic. Mărimile: numărul gradelor de libertate df = (L-1) × (C-1), unde L este numărul de
linii iar C este numărul de coloane din tabelul de contingenţă reprezintă mărimi care intervin
în aplicarea testului Hi-pătrat (CA., 1998).

VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați conservator pentru fractura regiunii
radio-carpiene

VI.3.1. Introducere
Complexitatea leziunilor regiunii radiocarpiene este justificată atât prin paleta practic
incomensurabilă a varietăţii mișcăriolr la acest nivel și a „rafinamentului” acestora, cât și prin
expunerea diferită la traumatisme și resurse diferite de vindecare pe care elementele
componente ale acestei regiuni o au (Brotzman & Manske, 2011).
Cunoscută fiind tendinţa lumii medicale de a face clasificări și aprecieri în intenţia
unei bune întelegeri și a unei aprecieri cât mai exacte a diferitelor patologii, nici patologia
posttraumatică a regiunii radiocarpiene nu a rămas „indiferentă” intenţiilor stabilirii unor
criterii de prognostic superioare celor preexistente, eforturi materializate prin obţinerea unor
mari progrese în înţelegerea unor părţi importante ale acestei provocări (Saffar, 2013).
În 1994, când Magerl şi colaboratorii săi au elaborat şi propus clasificarea
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthezefragen (așa numita clasificare „AO”), eforturile
pluridisciplinare spre „mai bine” au atins cote noi. Deși există și opinii care nu aduc multe
laude acestei clasificări, AO fracture classification se bucură de o largă susţinere și apreciere
în rândul clinicienilor, inclusiv în clinica noastră.
Tinând cont de caracteristicile morfologice şi de mecanismele de producere,
clasificarea AO împarte fracturile epifizei distale radiale în trei tipuri principale: tipul A,
reprezentând fracturile extraarticulare, tipul B, format din fracturile „parţial articulare” și tipul
C, care include fracturile care interesează complet suprafaţa articulară. Fiecare categorie (A,B
și C) este subdivizată în grupe şi subgrupe, folosind „tiparul de diviziune” AO 3-3-3 (Fig.
II.I.) (Illarramendi, et al., 1998), (Andersen, et al., 1996), (Harish, Ashoo, & B.K, 2000).

39
 Folosind reperele clasificării AO pentru selectarea pacienţilor, am iniţiat un studiu
asupra unui număr de 218 de pacienţi care au prezentat în antecedente (cu minimum 1 an în
urmă) fracturi la nivelul regiunii radio-carpiene, cu sau fără interesare articulară, care au
beneficiat de tratament conservator. În intenţia de a aprecia rezultatele funcţionale ale
tratamentului conservator, pe termen mediu și lung, pacienţii au fost supuşi, după ce și-au
exprimat acceptul, la o serie de teste clinice, de evaluare dinamică a acestor rezultate.
Nu doar analiza obiectivă am avut-o în vedere, vis-a-vis de aceste rezultate, ci și cea
subiectivă, cu referire directă la durere și gradul de afectare al activităţilor curente.
Așa cum am menţionat în rânduriele anterioare, studiul s-a adresat unui număr de 120
de pacienţi care au suferit, în urmă cu cel puţin un an, fracturi la nivelul regiunii radio-
carpiene (stabile sau instabile, cu sau fără interesare articulară), pacienţi care au fost trataţi
conservator (celor cu fracturi instabile, cu sau fără interesare articulară, li s-a recomandat
tratamentul chirurgical, acestia optând, pe proprie răspundere, sub semnătură, pentru
tratamentul conservativ, după ce au fost informaţi despre avantajele şi dezavantajele atât ale
tratamentului conservator cât și cele ale tratamentului chirurgical). Tabelul VI.1. cuprinde
datele generale ale acestor pacienţi.
Au fost excluși pacienţii cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoză) şi
pacienţii care au prezentat patologie reumatologică preexistentă.
Tratamentul conservator a constat în reducerea închisă a fracturii şi imobilizare în
aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, urmat de suprimarea imobilizării cotului (penru a evita
redoarea articulară la acest nivel) și imobilizare în aparat gipsat antebrahio-palmar, încă 21 de
zile. Concomitent, pe toată perioada de imobilizare, pacienţilor li s-a recomandat menţinerea
membrului afectat în poziţie proclivă și mișcarea activă a degetelor. Medicaţia folosită a
presupus antialgice, la nevoie, asociate cu medicaţie anticoagulantă (Clexane 0,2ml) în
perioada imobilizării brahio-palmare, medicaţie care nu a mai fost continuată după suprimarea
imobilizării cotului.
Tratamentul chirurgical pentru soluţionarea STC a constat în: S-a poziţionat pacientul
în decubit dorsal pe masa operatorie, după ce, în prealabil, i s-a făcut o anestezie regională
(bloc plex brahial). S-a montat banda hemostatică de tip turniquet, fixată la 250 – 270mmHg
S-a dezinfectat membrul toracic afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. În sens caudo-
cranial se aplica un bandaj elastic de la nivelul degetelor până deasupra cotului și se
presurizează dipozitivul turniquet. Pe faţa palmară a mâinii, se practică o incizie longitudinală
de aproximativ 5 cm, centrată pe axul lung al degetului IV, la aproximativ 2-3mm medial de
eminenţa tenară. De obicei limitele proximală și distală ale inciziei nu depășesc cea mai
distală plică articulară radiocarpiană (proximal) și arcul palmar superficial (distal). Se practică
apoi disecţia tesutului celular subcutanat și izolarea nervului median și ramulrilor acestuia
(ramura cutanată palmară și ramura motorie recurentă), cu debridarea și îndepartarea
elementelor aderenţiale care au dus la apariţia STC. Se practică lavaj abundent cu ser
fiziologic, se eliberează presiunea din turniquet pentru a permite sângerarea în vederea unei
hemostaze cât mai eficiente. Hemostază. Afrontarea și sutura plăgii postoperatorii. Pansament
steril.
Postoperator se pastrează mâna în poziţie proclivă și i se recomandă pacientului
mișcarea activă a degetelor cât mai curând posibil după remisia anesteziei, mobilizarea
facându-se până la limita durerii.

40
VI.3.2. Rezultate

Datele subiecţilor luați în studiu se regăsesc în tabelul VI.1.

Așa cum am menţionat și în capitolul „Material și metode”, aprecierea statistică
privind ipoteza existenţei unor diferenţe semnificative in acest sens, între mediile variabilelor
cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc
Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat (Pearson Chi Square), analiza de
variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.

VI.4. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați chirurgical pentru fractura regiunii radio-
carpiene

VI.4.1. Introducere
Preocupările continue pentru obţinerea unor progrese în identificarea, înţelegerea și
soluţionarea patologiilor regiunii radiocarpiene au dus, de-a lungul anilor, la emiterea a
diverse teorii și variante terapeutice, majoritatea superioare celor preexistente, prin care
medicul încearcă soluţionarea cât mai eficientă atât a provocărilor terapeutice cât și a celor
socio-umane la care pacientul trebuie să facă faţă. În sprijinul acestor eforturi și cu speranţa că
lucrarea mea ar putea contribui substanţial în clarificarea măcar a unei părţi dintre aceste
provocări, am aplicat aceleași criterii de culegere și interpretare a datelor privitoare la pacienţi
care s-au prezentat cu STC și care au avut în antecedente un eveniment traumatic soldat cu o
fractură de epifiză distală de radius dar care, de data aceasta, au fost abordaţi chirurgical ca și
metodă terapeutică de primă intenţie.
În consecinţă, al doilea studiu s-a adresat unui număr de 98 de pacienți care s-au
prezentat în serviciul nostru cu STC și care suferiseră în urmă cu cel puţin un an o fractură la
nivelul radiusului, la nivel metafizo-apifizar distal, fractură care a fost soluţionată prin
tratament chirurgical.
În tabelul VI.16. sunt prezentate atât datele generale și particulare ale pacienţilor
incluși în studiu cât și rezultatele testelor aplicate acestora, dupa șase săptamâni de la
intervenţia pentru soluţionarea sindromului de tunel carpian.

41
 Au fost excluși pacienţii cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoză) şi
pacienţii care au prezentat patologie reumatologică preexistentă (conform criteriilor de
includere și de excludere a pacienților).
Tratamentul chirurgical a constat în trei abordări diferite, abordări hotărâte în funcţie
de tipul de fractură. Cele trei variante au fost:
∙ tehica Kapandji, care a presupus reducerea închisă a fracturii, sub control radiologic
și fixarea percutană, cu brose Kirschner (elemente metalice, flexibile, de diferite dimensiuni, a
căror elasticitate scade pe măsura creșterii diametrului), tot sub control radiologic, urmata de
imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar 21 de zile
∙ reducerea închisă a fracturii, sub control radiologic și stabilizare externă folosind
fixatorul extern, cu posibilitate de ajustare și reducere multiplanară (multidirecţională) a
fracturilor, dispozitiv care se aplică tot sub control radiologic și care presupune existenţa a
patru șuruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (două pentru fixarea distala –
MTC II și două pentru fixarea proximală – radius) și elementul de legătură și stabilizare a
fracturii reduse, element dotat cu o articulaţie reglabilă și blocabilă, articulaţie de care ne
folosim intra-operator și postoperator, la nevoie, pentru a crește acurateţea reducerii fracturii,
păstrâns stabilitatea acesteia.
∙ reducerea deschisă a fracturii, sub control radiologic, folosind, mai frecvent, abordul
ventral (de tip Hanry modificat) sau abordul dorsal (mult mai rar). Intraoperator fixarea
fracturii reduse se face sub control radiologic, folosind plăcile de tip LC-DCP (Limited
Contact – Dynamic Compression Plate), acestea având rolul de a conferi o fixare fermă cu
stabilizarea fracturii și blocarea șuruburilor în placă.
Postoperator, pacienților li s-a recomandat mobilizarea precoce a degetelor cu mâna în
poziţie proclivă, încă din prima zi postoperator, după suprimarea tubului de dren, în situaţiile
unde a fost cazul. Asociat, pe întreaga perioadă de spitalizare și la domiciliu, pacienților li s-a
recomandat medicație antialgică (la nevoie) și gimnastică medicală.
Pentru evitarea unor eventuale confuzii revin cu precizarea că metodele chirurgicale
amintite mai sus se referă la abordarea terapeutică iniţială, adică a fracturii de radius (regiunea
radio-carpiană), nu la tratamentul STC, acesta fiind abordat conform metodei descrise în
capitolul „material și metode”.

42
 CAPITOLUL VII

REZULTATE

În acest capitol voi prezenta atât rezultatele cât și analiz acestora referitor la întregul
grup de pacienți, cuprinși în studiu, rezultate care m-au condus la discuţii și concluzii pe care
am sa le prezint în capitolele următore. Datele generale și particulare ale acestora, cât și
rezultatele aprecierilor și testelor efectuate se regăsesc în tabelul VI.1. și VI.16..
Așa cum am menţionat și în capitolul „Material și metode”, cât și în capitolul dedicat
studiului personal, aprecierea statistică privind ipoteza existenţei unor diferenţe semnificative
in acest sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite
criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi
pătrat (Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau
Tamhane.

Tab. VII.1. Repartiția cazurilor în functie de sexul pacienților

Sexul Masculin Feminin
Nr de cazuri 218 74 144

Grafic VII.1. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților

Dat fiind faptul că atât în grupul care iniţial a beneficiat de tratament conservator cât
și în cel care a beneficiat de tratament chirurgical, persoanerle de sex feminin erau
preponderente, nu este de mirare că și în evaluarea per-ansamblu a întregului lot propus spre
cercetare, se observă proporții evident inegale, cazuistica feminină fiind de 2/3 din totalul
pacienţilor (66% femei și 34% bărbaţi).
Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă, le regăsim în tab. VII.2., cu
reprezentare în graficul VII.2. analiza acestei repartiţii arată o pondere net defavorabilă
decadelor 6,7 și 8, decade care „ocupă” aproximativ trei sferturi din totalul pacienţilor,
ponderea cea mai mare având-o pacientii peste 70 de ani (27%) iar cea mai mică cei între 20
și 30 de ani (6%).

Tab. VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de decadele de vârstă

43
 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Peste 70
Categorii de vârstă
ANI ANI ANI ANI ANI ANI

Nr. de cazuri (218) 13 22 24 46 55 58

Grafic VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de decadele de vârstă (întreg lotul)

Tab. VII.3. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelaţie cu vărsta

pacienţilor (comparativ)
Categoria de varsta 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 Peste 70
Ani Ani Ani Ani Ani ani
% Total I 6,67 15,00 11,67 22,50 27,50 16,67
Media intensitatii 3 3 3 3 3 3
durerii I
% Total II 5,1 4,08 10,2 19,39 22,45 38,78
Media intensitatii 2 2 3 2 3 3
durerii II
Total (218) 13 22 24 46 55 58

44
Grafic VII.3. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelaţie cu vărsta
pacienţilor (comparativ)

Vârsta și intensitatea durerii rămân in corelaţie directă, după cum reiese și din tabelul
VII.3., completat de graficul VII.3., în ambele loturi intensitatea durerii augmentându-se pe
măsură ce vârsta pacienţilor crește. Concomitent, se poate observa tot în reprezentarea grafică
VII.3., că lotul tratat iniţial conservator acuză o intensitate mai mare a durerii și
discomfortului, comparativ cu cel iniţial abordat chirurgical.

Tab. VII.4. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelaţie cu tipul de

fractură (comparativ)
Tipul fr. cf. A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
clasificării AO
% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 3 3 4 4 4 4 4

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 3,06 10,2 3,06

Media II 3 2 3 3 3 3 4 3

45
Fig. VII.4. Distribuția cazurilor în funcție de intensitatea durerii, în corelaţie cu tipul de
fractură (comparativ)

Rezultatele și interpretarea comparativă a acestora, referitor la intensitatea durerii

raportată la tipul de fractură, sunt analizate în tabelul VII.4.. Nu s-a demonstrat existența unei
semnificații statistice între tipul fracturii și intensitatea durerii (p=0.174) și nici diferenţe
notabile între gradele de recuperare a pacienţilor, după tratamentul STC. Dacă recuperarea
după tratamentul STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi tip „A” și care au
beneficiat de tratament chirurgical iniţial, la cei care au avut fracturi de tip „B” sau „C”
aceasta diferenţă a devenit aproape insesizabilă.

Tab. VII.5. Media zilelor de spitalizare în funcție de tipul de fractură (comparativ)

Tip fr. cf. A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
clasificării AO
% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 2 3 4 4 5 5 5

% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06

Media II 2 2 2 2 3 3 3 2

46
Grafic VII.5. Relația dintre tipul fracturii și numărul zilelor de spitalizare (comparativ)

În tabelul VII.5., cu reprezentarea grafică VII.5., observăm că tipul fracturii nu a

influentat, în mod semnificativ statistic, perioadele de spitalizare (p=0,541) între cele două
grupuri, dar se evidențiază o creștere progresivă a numărului zilelor de spitalizare concomitent
cu creșterea complexităţii fracturii,cu aproximativ 50% (vezi „media I” comparativ cu „media
II”).

Fig. VII.6. Reprezentarea comparativă a costurilor spitalizării, între tratamentul conservativ și

cel chirurgical
Tip fr. cf. clasificării AO A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

media I 721 939 1.098 1.089 1.513 1.515 1.677

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06

media II 651 573 651 624 668 691 743 760

47
Grafic VII.6.: Reprezentarea comparativă a costurilor spitalizării, între tratamentul
conservativ și cel chirurgical

În urma analizei și observațiilor atât comparative cât și individuale făcute asupra

fiecărui grup (tratament conservator/tratament chirurgical), se observă valori progresiv
cescătoare ale costurilor de spitalizare pentru tratamentul complicaţiilor pe termen mediu și
lung, în speţă pentru tratamentul STC, la pacienţii care au beneficiat de tratament conservator
comparativ cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical pentru patologia iniţială,
respectiv pentru fractură (tabelul VII.6. și graficul VII.6.). Dacă pentru pacienţii cu STC care
au suferit fracturi extraarticulare (tip „A”) la nivelul regiunii radiocarpiene costurile sunt
relativ similare indiferent dacă aceștia au fost trataţi, pentru fractură, conservator sau
chirurgical, pentru pacienţii care au suferit fracturi intraarticulare și au dezvoltat STC ulterior,
costurile pentru soluţionarea acestei complicaţii la distanţă cresc aproape exponenţial (Grafic
VII.6.).
Tab. VII.7. Numărul zilelor de spitalizare în funcție de vârsta pacienților (decade)
Categoria de 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-60 ani 60-70 ani Peste 70
varsta ani
% Total I 6,67 15,00 11,67 22,50 27,50 16,67

Media I 3 3 3 3 3 4

% Total II 5,1 4,08 10,2 19,39 22,45 38,78

Media II 2 2 2 2 2 3

48
Grafic VII.7. Reprezentarea grafică a numărului zilelor de spitalizare în funcție de vârsta
pacienților, a întregului grup (decade)

Aprecierea statistică a numărului zilelor de spitalizare în funcție de vârsta pacienților

nu a scos la iveală semnificație statistică (p=0.568), dar a scos în evidenţă faptul că pacienţii
cărora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluţionată prin tratament conservator, în
medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitalicească după intervenţia
pentru soluţionarea STC, decât cei care beneficiaseră de tratament chirurgical. Concomitent,
din tabelul VII.7. cât și din graficul VII.7., putem ușor deduce faptul ca vârsta pacienţilor este
un factor influent asupra perioadei de spitalizare, în sensul că cu cât pacientul este mai în
vârstă cu atât șansele de a petrece timp mai mult în spital sunt mai mari.
Tabel VII.8. Relația dintre numărul zilelor de spitalizare și tipul fracturii, în funcție de tipul
tratamentului (comparativ)

Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 3 3 4 4 4 4 4

% total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 3,06 10,2 3,06

Media II 3 2 3 3 3 3 4 3

49
Grafic VII.8.: Relația dintre numărul zilelor de spitalizare și tipul fracturii, în funcție de tipul
tratamentului (comparativ)

Nici tipul fracturii, ca și leziune iniţială și din postura de factor determinant/favorizant

nu a lăsat neinfluenţată perioada de spitalizare pentru soluţionarea STC, aceasta crescând pe
măsură ce complexitatea fracturii a crescut (vezi diferenţele între “media I” și “media II” din
tabeluel VII.8. și graficul VII.8). nu doar atât, tot în tabelul și graficul anterior amintit,
observăm că deși această creștere apare la ambele loturi studiate, lotul tratat conservator
pentru fractură tinde să necesite o perioadă mai lungă de spitalizare.

Tab. VII.9. Rezultatele testului prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul
fracturii
Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1

% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50

Media I 248 214 67 83 57 38 33

% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,20 6,12 3,06

Media II 134 151 183 154 145 118 63 107

50
Grafic VII.8. Rezultatele testului prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul
fracturii

Testele prin care am evaluat în ce măsură prehensiunea, după soluţionarea STC, poate
fi influenţată de către tipul fracturii iniţiale și de către tratamentul aplicat acesteia au
identificat diferenţe notabile în acest sens. Cu alte cuvinte, după cum reiese și din tabelul
VII.8. și graficul VII.8., cu cât fractura este mai complexă cu atât prehensiunea este mai
afectată, chiar și după soluţionarea STC. Tot în același tabel și grafic se observă că gradul de
afctare a prehensiunii a fost mai crescut în rândul subiecţilor care au fost trataţi conservator,
comparativ cu cei din lotul tratat chirurgical, pentru leziunea posttraumatică iniţială (fractura).

Tabel VII.9. Prono – supinaţia în funcţie de tipul fracturii (comparativ)

pronaţie/supinaţie
Tipul fracturii A2 A3 B1 B2 B3 C2 C3 C1
% Total I 34,17 37,50 5,00 11,67 5,83 3,33 2,50
Media pronaţie I 56 50 38 41 41 29 20
Media supinaţie I 58 50 33 43 36 26 22
% Total II 17,35 24,49 7,14 25,51 6,12 10,2 6,12 3,06
Media pronaţie 51 58 51 51 50 45 42 45
II
Media supinaţie 56 65 59 59 56 49 48 55
II

51
Grafic VII.9. Rezultatele testului de prono/supinaţie în funcție de tipul fracturii

Pronaţia și supinatia, în recuperarea postoperatorie a STC, mișcări de maximă

importanţă pentru specia umană, par să fie și ele influenţate de către complexitatea și
gravitatea fracturii pe de-o parte, dar și de către tratamentul cu care aceste fracturi sunt
abordate. Așa cum reiese din tabelul VII.9. și din graficul VII.9. atât pronaţia cât și supinaţia
au fost afectate, în sens negativ, după abordarea chirurgicala a STC, de către complexitatea
fracturii dar și de tipul tratamentului aplicat acesteia.

52
 CAPITOLUL VIII

DISCUŢII

Scopul pe care studiul elaborat și prezentat în paginile acestei teze îl are, este acela de
a identifica impactul pe termen mediu și lung pe care abordarea terapeutică a fracturilor
epifizei distale de radius îl are asupra recuperării funcţionale a regiunii radiocarpiene, cât și
modul în care tratamentul iniţial influenţează rezultatele postterapeutice ale tratamentului
eventualelor complicaţii, în cazul nostru sindromul de tunel carpian (STC). În acestă ordine de
idei, am elaborat un studiu pe care l-am desfăşurat în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Oradea, unde ne-am îndreptat atenţia asupra pacienţilor care au prezentat o patologie de tip
STC, ca și complicaţie a unei fracturi în regiunea metafizo-epifizară distală a radiusului, cu
sau fără interesarea ulnei.
În aceste sens, am selectat un număr de 218 pacienţi care au prezentat STC și care au
îndeplinit criteriile de includere și de excludere menţionate anterior, pe care i-am împărţin în
două loturi de studiu, loturi pe care le-am analizat din punct de vedere al evoluţiei
postoperatorii (post neuroliza n. median la nivelul tunelului carpian), în vederea obţinerii și
aprecierii comparative a rezultatelor postoperatorii, pe termen mediu şi lung, cu interpretare
directă a acestora prin prizma abordării terapeutice iniţiale, în scopul obţinerii unei imagini
reale asupra beneficiilor aplicarii tratamentului chirurgical în fracturile regiunii radiocarpiene,
comparativ cu beneficiile tratamentului conservator în cadrul aceluiaș tip de patologie.
Pentru a păstra coerenţa ideeilor căt si pentru evitarea unor potențialele confuzii în
cele ce urmează, voi folosi noțiunea de „lot” când mă voi referi la toți pacienții incluși în
studiu, noţiunea de „grup 1” când mă voi referi la pacienții tratați conservator și noţiunea de
„grup 2” când mă voi referi la cei tratați chirurgical.
Raportarea pe sexe a subiecților luati în studiu a arătat un „dezechilibru” greu de
imaginat la începutul studiului, în „favoarea” femeilor, observându-se o creștere a frecvenţei
acestei patologii în rândul femeilor, de două ori mai mare decăt în rândul bărbaţilor. (34%
bărbați; 66% femei). Studii precum cele al lui Mauro Mondeli (2002) sau (M.C.T.F.M. De
Krom, 1992) care au analizat repartizarea pe sexe a acestei patologii au descoperit distribuţii
similare între numărul de femei și bărbați, în majoritatea cazurilor această patologie fiind mai
frecventă la femei (Mauro Mondeli, 2002) (Isam Atroshi, Christina Gummesson, Ragnar
Johnsoon, Ewald Ornstein, & Jonas, 1999) (Kim, et al., 2013)
Vârsta medie a pacienților incluși în studiu, la nivelul lotului, a fost de 58 de ani,
vârstele medii pe grupuri fiind de 54 de ani în grupul I și de 64 de ani în grupul II. Analizând
cele două grupuri (pacienții tratați conservator și cei tratați chirurgical) constatăm că media de
vârstă „mai tânără” aparţine grupului tratat iniţial conservator. Analiza repartiţiei subiecţilor
pe decade de vârstă arată o pondere net defavorabilă decadelor 6,7 și 8, decade care „ocupă”
aproximativ trei sferturi din totalul pacienţilor, ponderea cea mai mare având-o pacientii peste
70 de ani (27%) iar cea mai mică cei între 20 șî 30 de ani (6%). C. Harris-Adamson, și alţi
autori, remarcă într-un studiu care a cuprins 3515 pacienți, publicat cu mai puţin de doi ani în
urmă, privind factorii de risc psihosociali în apariţia sindromului de tunel carpian, că incidenţa
STC are o creștere liniară cu înaintarea în vârstă. Alți autori, chiar dacă nu au vizat analiza
vârstei medii la care apare acestă patologie dar au remarcat secundar acest aspect, nu au

53
sesizat medii de vârste cu mult diferite de cea a acestui studiu Si nici nu s-au tras concluzii
cum că ar fi o patologie specifica unei anumite vârste, ci mai de grbă rămâne un fenomen
„wearing out”. (Hegmann, et al., 2014) (Harris-Adamson, et al., 2013) (Warren,
Dussetschleger, Punnett, & Cherniack, 2015) (Harris-Adamson, et al., 2014).
Folosind scorul de evaluare a durerii şi a capacităţii de muncă, ”Pain and work scores
according to Denis (1984)”, se poate observa că lotul tratat iniţial conservator acuză o
intensitate mai mare a durerii și discomfortului, comparativ cu cel iniţial abordat chirurgical,
deși nu s-a evidențiat semnificație statistică între intensitatea durerii și varianta terapeutică
aleasă. Rezultatele și interpretarea comparativă a acestora, referitor la intensitatea durerii
raportată la tipul de fractură nu au demonstrat existența unei semnificații statistice între tipul
fracturii și intensitatea durerii (p=0.174) și nici diferenţe notabile între gradele de recuperare a
pacienţilor, după tratamentul STC. Conform acestor rezultate recuperarea după tratamentul
STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi tip „A” și care au beneficiat de
tratament chirurgical iniţial, la cei care au avut fracturi de tip „B” sau „C” aceasta diferenţă a
devenind aproape insesizabilă. Folosind criterii similare de analiză (scala VAS) sau chiar
identice (scorul lui Denis), studii care au avut drept țintă analiza durerii în funcție de tipul
tratamentului, apartinând altor autori deși au semnalat diferențe între cele două tipuri de
tratament, nu au demonstrat semnificație statistică privind analiza durerii (R. Gelfman, et al.,
2009) (Meijuan Zhao & David Ring, 2009).
De asemenea, există studii pe tema influenţei durerii de către tipul de tratament pe
eșantioane de pacienți, cum ar fi studiul multicentric al lui Assmus H. at all, realizat pe un
număr de 518 pacienți, din care reiese că pacienții care au beneficiat de tratament chirurgical
au relatat mai rar durere severă, comparativ cu cei tratați conservator. (Assmus H, 1987)
Fracturile cu localizare intraarticulară s-au dovedit a fi mai mari generatoare de dureri
„reziduale”, pe fiecare dintre cele două subgrupuri, evident mai pronunţată simptomatologia
fiind în grupul pacienţilor care au beneficiat de tratamen consrvator, aspect care era de
așteptat cunoscut fiind faptul ca „restaurarea” articulara este condiţie sine qua non pentru
recâștigarea funcţiomalităţii articulare la parametrii similari sau chiar identici cu cei anteriori
momentului traumatic. Folofind testul exact al lui Fischer am evidențiat, la pacienții tratați
conservator, existența semnificației statistice între localizarea fracturii și media intensității
durerii, demonstrându-se astfel obligativitatea renunţării la imobilizarea în aparat gipsat ca și
terapi unică în cazul fracturilor de radius cu interesare articulară. Tipul tratamentului în
funcție de localizarea fracturii nu mai este controversat pe acest segment al membrului
superior, tendinţa clară fiind spre abordarea chirurgicală. Şi alţi autori care au analizat
rezultatele tratamentelor conservative și/sau chirurgicale la acest nivel anatomic au
concluzionat că atât localizarea fracturii cât și tipul tratamentului influențează intensitatea
dureri raportate ulterior de către pacienți. Harish Kapoor at all, în 2000, pe un lot de 90 de
pacienți, evaluând comparativ rezultatele tratamentului conservator versus operator cu fixator
extern, pentru fracturile intraarticulare radiocarpiene, a concluzionat că pacienții cu fracturi
intraarticulare trataţi conservator au acuzat dureri mai mari decât cei trataţi chirurgical
(Harish, Ashoo, & B.K, 2000).
Perioada de spitalizare pentru soluţionarea STC nu a rămas neinfluenţată de către tipul
tratamentului leziunii iniţiale (al fracturii), lotul tratat conservator tinzând să necesite o
perioadă mai lungă de spitalizare. În consecinţă, deși abordarea iniţială a necesitat un interval

54
incomparabil mai scurt de spitalizare la pacienţii trataţi conservator (tratamentul făcându-se
ambulator în cazul acestora), urmărirea intraspitalicească a fost mai lungă în cazul remedierii
complicaţiilor postterapeutice, pentru grupul tratat conservator, nuanţă sugerată și de către
Altissimi Maurizio și colaboratorii săi într-un studiu derulat pe o perioadă de 6 ani, pe un lot
de 297 de pacienţi (Altissimi, Antenucci, Fiacca, & Mancini, 1986).
Deși nu semnificativ statistic, complexitatea fracturi pare să influenteze perioada de
spitalizare, observându-se o influenţă progresiv crescătoare a numărului zilelor de spitalizare
în funcție de tipul fracturii. Demn de observat este faptul că, pe măsură ce complexitatea
fracturii se augmentează, crește diferența perioadelor medii de spitalizare între cele două
grupuri, pacienţii trataţi conservator înregistrând perioadele cele mai lungi. Cheng și
colaboratorii prezintă rezultate similare pe un vast studiu făcut la copii iar J L Knirk at all
susţine aceleași rezultate într-un alt studiu aplicat de data aceasta adulţilor tineri. Rezultatele
sun de o similitudine ușor de remarcat (Cheng, Ng, Ying, & Lam, 1999), (Knirk & Jupiter,
1986).
Fie gândindu-ne la creșterea frecvenţei și gravității patologiei asociate, fie la
potențialului regenerativ și recuperator în remisie pe măsura înaintării în vârstă, fie la alte
aspecte, perioada medie de spitalizare pare să fie influențată și de vârsta pacienților, în sensul
că cu cât pacientul este mai în vârstă cu atât șansele de a petrece timp mai mult în spital sunt
mai mari.
Într-o altă ordine de idei, rezultatele studiului meu sugerează și că pacienţii cărora
fractura epifizei distale radiale le-a fost soluţionată prin tratament conservator, în medie, au
necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitalicească după intervenţia pentru
soluţionarea STC, decât cei care beneficiaseră de tratament chirurgical, ca și abordare a
patologiei iniţiale. Nu am reușit să gasim studii în literatută care să prezinte o abordare
identică sau similară cu privire la perioada de spitalizare a pacienţilor cu STC ca și
complicaţie aparută pe fondul unei fracturi a radiusului în regiunea radiocarpiană, pentru care
se intervine chirurgical, aspect care aduce un „plus” studiului nostru.
Rezultatele soluţionării chirurgicale a STC, cu privire la mișcările de flexie – extensie
de la nivelul regiunii radio – carpiene, pot fi influenţate atât de către complexitatea fracturii
iniţiale cât și de către tratamentul aplicat acesteia. Cel mai mare deficit de flexie – extensie, la
nivelul lotului, a fost observat la pacienții cu fracturi tip C2, C3, mai pronunțat fiind în grupul
pacienţilor trataţi conservator. Deși acest aspect a fost la „mică distanţă” de a avea
semnificaţie statistică, interpretarea rezultatelor ramâne semnificativă și cu ecou în
aplicabilitatea clinică din instituţia noastră, demonstrând că nu doar complexitatea leziunii
primare poate influenţa soluţionarea unor complicaţii ulterioare, ci și abordarea terapeutică a
leziunii posttraumatice. Nici din această perspectivă nu am găsit multe elemente de discuţie în
literatura de specialitate, aspect care iarăși vine în sprijinul studiului nostru dovedind
necesitatea abordării știinţifice, de cercetare, a impactului pe care îl are decizia terapeutică
iniţială atât în vindecarea per primam cât și asupra resurselor locoregionale rămase pentru
soluţionarea unor eventuale complicaţii la acest nivel. Studii, precum cel al lui Barbara A.
Silverstein și colaboratorii sau cel al lui M.C.T.F.M. De Krome și colaboratorii, vin cu
rezultate comparabile însă factorii determinanţi și/sau favorizanţi pe care aceăștia îi iau în
considerare (fie ocupaţionali, fie secundari unor comorbidităţi cronice preexistente) sunt de

55
altă natura decât cei luaţi de noi în discuţie (Krom, Kester, Knipschild, & Spaans, 1990),
(Silverstein, Fine, & Armstrong, 2007).
Într-unul dintre studiile sale, conceput să evalueze ROM la nivelul articulaţiei
radiocarpiene, Joseph J. Crisco afirma că mișcarea la acest nivel este preponderent
„responsabilitatea” oaselor scafoid și lunat. Rezultatele studiului meu nu contrazic aceste
afirmaţii, mai de grabă completându-le și demonstrând că dacă într-o articulaţie radiocarpiană
„sănătoasă” efortul este preponderent al celor doua oase, scafoid și lunat, într-una suferindă,
în care deficitul funcţional nu le implică pe acestea, efortul și sarcina funcţională la acest nivel
se redistribuie în mod nefiziologic, cu dezvoltarea sau suprasolicitarea unor centre secundare
de mișcare, solicitare care tinde să le transforme, temporar sau definitiv, în centre pseudo-
primare ale activităţii radiocarpiene, aspect care nu va face decât să aducă noi și imprevizibile
dezechilibre funcţionale ale acestui segment anatomic (Crisco, et al., 2005), (Chung, et al.,
2006).
Cunoscut este faptul că prehensiunea suferă în măsură mai mică sau mai mare în cazul
unor traumatizme ale regiunii radiocarpine și cu atât mai mult în cazul unui STC. Cu alte
cuvinte, dacă una dintre „ţinte” în soluţionarea STC este și restabilirea integrităţii prehensiunii
pe lângă suprimarea durerii, înseamnă că, indirect, preocuparea se extinde și asupra situaţiilor
care ar putea influenţa rezultatele tratamentului STC, deci asupra unor leziuni din antecedente
și managementului terapeutic al acestora. Testele prin care am evaluat în ce măsură
prehensiunea, după soluţionarea STC, poate fi influenţată de către tipul fracturii iniţiale și de
către tratamentul aplicat acesteia au identificat diferenţe notabile în sensul că cu cât fractura
este mai complexă cu atât prehensiunea este mai afectată, chiar și după soluţionarea STC,
gradul de afctare a acesteia fiind mai crescut în rândul subiecţilor care au fost trataţi
conservator, comparativ cu cei din lotul tratat chirurgical, pentru leziunea posttraumatică
iniţială.
Testele folosite pentru evaluarea funcțională a radiocarpului și mâinii, referitor la
evaluarea înclinației radiale și înclinaţiei ulnare, la 6 săptămâni de la abordarea chirurgicală a
STC, au furnizat importante informaţii cu privire la impactul pe care gravitatea fracturii și
tratamentul ales pentru soluţionarea acesteia, îl pot avea asupra rezultatului soluţionării
chirurgicale a STC, vis-à-vis de aceste mișcări. Mai concret, evaluarea funcțională a
radiocarpului și mâinii în plan frontal (testele de înclinație laterală stânga/dreapta) în funcție
de tipul fracturii, a sugerat un maximum de deficit la pacienții cu fracturi tip C2 și C3, din
grupul tratat conservator. Deși înclinația radială a fost mai mare la pacienții din grupul I,
amplitudinea mișcărilor de înclinaţie radială – înclinaţie ulnară a fost mai mare în grupul II.
Dacă la acest aspect mai amintim și faptul că înclinaţia ulnară a pacienţilor din grupul II a fost
superioară celei aparţinând celor din grupul I, aunci este ușor de dedus că tendinţa consolidării
vicioase (translaţie laterală și telescopare), prin deplasare secundară sub imobilizare sau în
urma unei reduceri ortopedice deficitare, este mai des întâlnită în urma tratamentului
conservator al acestei leziuni. Dată fiind lipsa unor studii în acest sens, compararea
rezultatelor noastre cu rezultate din literatura de specialitate, în sensul aprecierii comparative,
a fost destul de dificilă.

56
 CAPITOLUL IX

CONCLUZII

1. Sindromul de tunel carpian, ca și complicaţie posttraumatică a regiunii radiocarpiene,

a fost mai frecvent la femei decât la bărbați (66% femei, 34% bărbați).
2. Remisia simptomatologiei STC, cu amplificarea mișcărilor de flexie – extensie, la
pacienţii care au suferit o fractură, în antecedente, la nivelul epifizei distale radiale
este semnificativ influenţată de către tipul de fractură și de către abordarea terapeutică
a acesteia, fracturile tip C2 sau C3, tratate conservator, reducând substanţial șansele
redobândirii amplitudinii acestor mișcări.
3. Ponderea cea mai mare au avut-o pacienții cu vârste în decadele 6,7 și 8, atât la nivelul
întregului lot cât și separat, pe cele două grupuri, caracteristică ce ne sugerează că
acestă complicaţie este, mai de grabă, apanajul persoanelor inactive din punct de
vedere profesional, sau aflate spre sfârșitul carierei.
4. Tipul fracturilor, clasificate conform clasificării AO, a influenţat recuperarea
prehensiunii, aceasta fiind cu atât mai afectată cu cât fractura este mai complexă, chiar
și după soluţionarea STC.
5. Anvergura mișcărilor de pronaţie și supinaţie, după soluţionarea chirurgicală a STC, a
fost superioară la pacienții tratati chirurgical față de cei tratați conservator,
independent de complexitatea fracturii.
6. Mișcările în plan frontal, respectiv înclinaţia radială, a fost mai ample în grupul tratat
conservativ față de cele ale grupului tratat chirurgical, spre deosebire de înclinaţia
ulnară, care a avut o anvergură mai mare în rândul pacienţilor trataţi conservator.
7. Consolidarea vicioasă a fost mult mai frecventă in cazul pacienţilor trataţi conservator
decăt în cazul celor trataţi chirurgical, aspect care a dus la o recuperare funcţională
superioară a pacienţilor din grupul tratat chirurgical, după soluţionarea STC.
8. Pacienţii cărora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluţionată prin tratament
conservator, în medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere
intraspitalicească după intervenţia pentru soluţionarea STC, decăt cei care
beneficiaseră de tratament chirurgical.
9. Rămâne un procent apreciabil dintre pacienți, care acuză durere moderată sau severă,
care presupune schimbări semnificative în activităţile cotidiene și care necesită
administrare frecventă sau cronică de medicamente.

57
10. Recuperarea după tratamentul STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi
tip „A” și care au beneficiat de tratament chirurgical iniţial, în timp ce la cei care au
avut fracturi de tip „B” sau „C” această diferenţă a devenit aproape insesizabilă.
11. Vărsta și intensitatea durerii rămân in corelaţie directă, în ambele loturi intensitatea
durerii augmentându-se pe măsură ce vârsta pacienţilor crește, lotul tratat iniţial
conservator acuzând o intensitate mai mare a durerii și discomfortului, comparativ cu
cel iniţial abordat chirurgical.
12. Indiferent de tipul tratamentului, tipul fracturii (conform clasificării AO) influențează
incidența și intensitatea durereii reziduale după tratamentul chirurgical al STC.
13. Numărul zilelor de spitalizare pentru soluţionarea complicaţiei tip STC, a fost cu 50%
mai mare la pacienții tratați conservator față de cei tratați chirurgical pentru leziunea
primară.
14. Perioada de spitalizare pentru soluţionarea STC este influențată de tipul fracturii,
observându-se o creștere progresivă a numărului zilelor de spitalizare în funcție de
complexitatea fracturii, cu precădere la pacienții tratați conservator.
15. Costurile de spitalizare prezintă valori progresiv cescătoare pentru tratamentul
complicaţiilor pe termen mediu și lung, în speţă pentru tratamentul STC, la pacienţii
care au beneficiat de tratament conservator comparativ cu cei care au beneficiat de
tratament chirurgical pentru patologia iniţială, respectiv pentru fractură.
16. Activităţile cotidiene nu sunt indiferente complexităţii unei fracturi și nici
tratamentului aplicat acesteia, când vine vorba de reintegrarea socio-profesională a
pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul
radiocarpului, cu toată pleiada terapeutică aferentă.
17. Reducerea închisă a fracturii și fixarea externă în aparat gipsat și ulterior în orteză,
rămâne o metodă viabilă în tratamentul fracturilor epifizei distale radiale, în condițiile
unei selecții corecte a pacienților, în vederea diminuării numărului posibilelor
complicaţii ulterioare, fără însă a supradimensiona aria de aplicabilitate a acestui tip de
tratament.
18. Extragerea materialului de osteosinteză concomitent cu soluţionarea STC a
îmbunătăţit rezultatele funcţionale postoperatorii.
19. Tratate conservator, fracturile regiunii radiocarpiene au tendinţa la consolidare
vicioasă (în valg), cu limitarea tuturor mișcărilor regiunii radiocarpiene, în special a
celor de inclinaţie radială și ulnară, complicaţie generatoare de alte neajunsuri
funcţionale, pe termen mediu și lug.

58
20. Tratamentul minim invaziv, video-asistat, deși și-a demonstrat utilitatea clinică prin
rezultatele pe termen mediu și lung conform informaţiilor din literatura, nu și-ar fi
găsit locul în studiul nostru, dat fiind tipul lezional iniţial pe care subiecţii noștri l-au
prezentat.
21. Dată fiind însemnătatea clinică și practică a acestor rezultate, se impune conceperea și
derularea pe același fundament teoretic a unor studii viitoare mai vaste și cu
aplicabilitate clinică mai extinsă, cu intenţia obţinerii unor direcţii terapeutice mai
clare și cu beneficii superioare atât pentru pacient cât și pentru medic.
22. Evaluarea condiţiilor de viaţă și de muncă ale pacienţilor, de către un terapeut
ocupaţional care să facă modificările necesare pentru adaptarea la condiţiile de mediu
ar reduce stresul mecanic şi psihologic pentru pacient.
23. În societatea contemporană, dacă pacienţii nu au șansa unui tratament adecvat,
tratament obţinut în urma eforturilor și cercetătilor continue, își vor pierde poziţia în
cadrul acestei societăţi și vor deveni povară pentru aceasta și pentru ei înșiși.

59
 BIBLIOGRAFIE

1. A Sarmiento, G. P. (1975). Colles' fractures. Functional bracing in supination. The

Journal of Bone and Joint Surgery, 311 - 317.

2. Adams, J. (2012). Forearm Fractures: Chapter 88 of Emergency Medicine. Amazon

Digital Services.

3. Alter, J. (2013). Surgery (21st Century Skills Innovation Library: Innovation in

Medicine). North Mankato MN 56003: Cherry Lake Publishing.

4. Altissimi, M., Antenucci, R., Fiacca, C., & Mancini, G. B. (1986). Long-term Results
of Conservative Treatment of Fractures of the Distal Radius. Current Orthopaedic
Practice, 208 - 214.

5. Andersen, D. J., Blair, W. F., Jr., C. M., Adams, B. D., El-Khouri, G. Y., & Brandser,
E. A. (1996). Classification of distal radius fractures: An analysis of interobserver
reliability and intraobserver reproducibility. Journal of Hand Surgery, 574 - 582.

6. Aniansson A, R. A. (1980). Evaluation of functional capacity in activities of daily

living in 70-year-old men and women. Scandinavian Journal of Rehabilitation
Medicine, 145 - 154.

7. Anne M Gilroy, B. R. (2008). Atlas of Anatomy. Thieme.

8. Anne M.R. Agur, A. F. (2012). Grant's Atlas of Anatomy. Toronto: LWW.

9. Assmus H, F. H. (1987). Post-traumatic carpal tunnel syndrome. PubMed, 163 - 165.

10. Bechtol, C. O. (1954). Grip Test. Journal of Bone and Joint Surgery, 820 - 832.

11. Brotzman, S. B., & Manske, R. C. (2011). Clinical Orthopaedic Rehabilitation: An

Evidence-Based Approach. New Delhi: Mosby.

12. Bruce D. Browner, R. P. (2012). Musculoskeletal Emergencies. Philadelphia:

Saunders.

13. CA., A. (1998). Metodologia cercetării științifice medicale. Cluj Napoca: Ed.
Medicală Universitară Iuliu Hațieganu.

60
14. CHEN, C. C., GRANGER, C. V., PEIMER, C. A., MOY, O. J., & WALD, S. (2005).
Manual Ability Measure (MAM-16): A Preliminary Report on a New Patient-Centred
and Task-Oriented Outcome Measure of Hand Function. Journal of Hand Surgery, 207
- 216.

15. Cheng, J. C., Ng, B. K., Ying, S. Y., & Lam, P. (1999). A 10-Year Study of the
Changes in the Pattern and Treatment of 6,493 Fractures. Journal of Pediatric
Orthopaedics, 344 - 350.

16. Choi, W.-S., Lee, H. J., Kim, D.-Y., Lee, C.-H., & Lee, B. G. (2015). Does
osteoporosis have a negative effect on the functional outcome of an osteoporotic distal
radial fracture treated with a volar locking plate. the Bone and Joint Journal, 229 -
234.

17. Chung, K. C. (2012). Current Concepts in the Treatment of Distal Radius Fractures,
An Issue of Hand Clinics . Philadelphia: Saunders.

18. Chung, K. C. (2012). Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery. Philadelphia:
Saunders.

19. Chung, K. C., Watt, A. J., Kotsis, S. V., Margaliot, Z., Haase, S. C., & Kim, H. M.
(2006). Treatment of Unstable Distal Radial Fractures with the Volar Locking Plating
System. Journal of Bone and Joint Surgery, 2687 - 2694.

20. Clarkson, H. M. (2012). Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle

Testing (Musculoskeletal Assesment). New York: LWW.

21. Crisco, J. J., Coburn, J. C., Moore, D. C., Akelman, E., Weiss, A.-P. C., & Wolfe, S.
W. (2005). In Vivo Radiocarpal Kinematics and the Dart Thrower's Motion. Journal of
Bone and Joint Surgery, 2729 - 2740.

22. David C. Preston, B. E. (2012). Electromyography and Neuromuscular Disorders:

Clinical-Electrophysiologic Correlations. Philadelphia: Saunders.

23. David J. Slutsky, D. J. (2007). Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy. London:
Churchill Livingstone.

24. David J. Slutsky, D. J. (2007). Techniques in Wrist and Hand Arthroscopy. london:
Churchill Livingstone.

61
25. DAVID M. LAMEY, D. L. (1998). Results of the Modified Sauve-Kapandji
Procedure in the Treatment of Chronic Posttraumatic Derangement of the Distal
Radioulnar Joint. Journal of Bone Joint Surgery, 1758 - 1769.

26. Diego Fernandez, J. B. (1995). Fractures of the Distal Radius: A Practical Approach to
Management. Heidelberg: Springer.

27. Downing, N. D., & Karantana, A. (2008). A revolution in the management of fractures
of the distal radius. The Bone and Joint Journal, 1271 - 1275.

28. Felix S. Chew, H. M. (2009). Broken Bones: The X-Ray Atlas of Fractures.
BareBonesBooks.com.

29. Fernandez, D. L. (1988). Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited
fractures of the distal end of the radius. Journal of Bone and Joint Surgery, 1538 -
1551.

30. Fernandez, D. L., & Jupiter, J. B. (2002). Fractures of the Distal Radius: A Practical
Approach to Management. Heidelberg: Springer.

31. Ferri, F. F. (2010). Ferri's Differential Diagnosis: A Practical Guide to the Differential
Diagnosis of Symptoms, Signs, and Clinical Disorders . Maryland Heights: Mosby.

32. Finsen, V. (2015). The influence of education and income on responses to the
QuickDASH questionnaire. Journal of Hand Surgery, 401 - 405.

33. Finsen, V., Rod, O., Rød, K., Rajabi, B., & Alm-Paulsen, P. S. (2013). The
relationship between displacement and clinical outcome after distal radius (Colles')
fracture. Journal of Hand Surgery, 116 - 126.

34. Fraser, B. (2014). Carpal Tunnel: How To Prevent Carpal Tunnel Syndrome And The
Best Exercises On How To Treat Carpal Tunnel Syndrome So You Can Be Relieved
Of Your Wrist. Amazon Digital Services, Inc.

35. Frederic Martini, W. C. (2010). Martini's Atlas of the Human Body. Benjamin-
Cummings Publishing Company.

36. Gray, H. (2013). Gray's Anatomy. Barnes & Noble Inc.

37. Gray, H. (2013). Gray's Anatomy. Barnes & Noble Inc.

62
38. Haines, D. E. (2007). Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems.
Mississippi: Lippincott Williams & Wilkins.

39. Harish, K., Ashoo, A., & B.K, D. (2000). Displaced intra-articular fractures of distal
radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external
fixation and open reduction with internal fixation. Injury, 75 - 79.

40. Harris-Adamson, C., Eisen, E. A., Dale, A. M., Evanoff, B., Hegmann, K. T., Thiese,
M. S., . . . Rempel, D. (2013). Personal and workplace psychosocial risk factors for
carpal tunnel syndrome: a pooled study cohort. Occupational and Enviromental
Medicine, 529 - 537.

41. Harris-Adamson, C., Eisen, E. A., Kapellusch, J., Garg, A., Hegmann, K. T., Thiese,
M. S., . . . Rempel, D. (2014). Personal and workplace risk factors for carpal tunnel
syndrome. Occupational and Environmental Medicine, 303 - 304.

42. Hegmann, K. T., Thiese, M. S., Wood, E. M., Garg, A., kapellusch, J. M., & Foster, J.
(2014). Impacts of Differences in Epidemiological Case Definitions on Prevalence for
Upper-Extremity Musculoskeletal Disorders. The Journal of Human Factors and
Ergonomics Society, 191 - 202.

43. Hems, T. E., & Rooney, B. (2010). Open reduction and plate fixation of dorsally
displaced fractures of the distal radius: surgical technique, clinical and radiological
outcome. Journal of Hand Surgery, 56 - 60.

44. Herring, W. (2011). Learning Radiology: Recognizing the Basics. Philadelphia:

Saunders.

45. Hitoshi Kihara, W. H. (1995). The stabilizing mechanism of the distal radioulnar joint
during pronation and supination. Journal of hand surgery, 930 - 936.

46. Hove, L. M., Lindau, T., & Hølmer, P. (2014). Distal Radius Fractures: Current
Concepts. Heidelberg: Springer.

47. Illarramendi, A., Valle, A. G., Segal, E., Carli, P. D., Maignon, G., & Gallucci, G.
(1998). Evaluation of simplified Frykman and AO classifications of fractures of the
distal radius. International Orthopaedics, 111 - 115.

48. Irving Taylor, C. J. (2009). Recent Advances in Surgery 32. London: CRC Press.

63
49. Isam Atroshi, M., Christina Gummesson, M., Ragnar Johnsoon, M. P., Ewald
Ornstein, M., & Jonas. (1999). Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General
Population. Journal of the American Medical Association, 153 - 158.

50. J. Hermsdorfer, K. L. (1999). Effects of unilateral brain damage on grip selection,

coordination and kinematics of ipsilesional prehension. Journal of Experimantal Brain
Research, 42 - 51.

51. Jakob, M., Rikli, D. A., & Regazzoni, P. (2000). Fractures of the distal radius treated
by internal fixation and early function. The Bone and Joint Journal, 1271 - 1275.

52. Jarvis, C. (2011). Physical Examination and Health Assessment. seattle: Saunders.

53. Jesse Jupiter, D. C. (2004). AO Manual of Fracture Management - Hand and Wrist.
New York: Thieme.

54. Johannes W. Rohen MD, C. Y.-D. (2006). Color Atlas of Anatomy: A Photographic
Study of the Human Body. sydney: Lippincott Williams & Wilkins.

55. Johnson, R. P. (1980). The Acutely Injured Wrist and its Residuals. Clinical
Orthopaedics & Related Research, 33 - 44.

56. Jr. Theodore Dimon, J. Q. (2008). Anatomy of the Moving Body, Second Edition: A
Basic Course in Bones, Muscles, and Joints. Berkeley: North Atlantic Books.

57. Jupiter, J. (2009). AO Manual of Fracture Management: Elbow & Forearm. New
York: Thieme.

58. Jupiter, J. B. (1999). RADIUS & ULNA (Musculoskeletal Trauma Series). CRC
Press.

59. Kamath, J., Jayasheelan, N., & Mathews, R. (2915). Compressive neuropathy of the
palmar cutaneous branch of the median nerve after a malunited fracture of the distal
radius. journal of Hand Surgery.

60. Kathryn Stroh Wuolle, C. L. (1993). Development of a quantitative hand grasp and
release test for patients with tetraplegia using a hand neuroprosthesis. Journal of Hand
Surgery, 209 - 218.

64