ISTORICUL SOCIAL

I. Date privind identificarea beneficiarului

Numele şi prenumele

……(zz)/……(ll)/…………(aaaa)
Locul şi data naşterii
Loc. Jud.
CNP

Statut juridic/starea civilă

Domiciliul

II. Date privind familia

beneficiarului
Date de identificare ale membrilor familiei

Numele şi prenumele Vârsta Ocupaţia Domiciliul

Date relevante privind familia

III. Date privind evoluţia beneficiarului

Informaţii despre naştere şi dezvoltare

Informaţii medicale

Activitatea şcolară

Statutul socio – profesional

Relaţia cu sistemul de protecţie/asistenţă socială

Anul/Perioada Măsura de protecţie Instituţia Măsura permanentă

IV. Situaţia materială / financiară

Locuinţă/proprietăţi

Surse de venit

Probleme identificate
V. Probleme identificate

Asistent Social____________________________________

Instituţia_________________________________________

Data___________________

Asistent social