HEMORAGIA

Definitie: iesirea sangelui din sistemul cardiovascular

Clasificare:
- exogena sau endogena
- de natura traumatica, chimica sau biologica.
Cauze – in functie de intinderea hemoragiei, deosebim doua categorii mari de cauze:
1) cauze care produc hemoragie prin leziuni limitate
2) cauze cu rasunet general, care produc hemoragie prin tulburari generalizate

Hemoragia prin leziuni limitate

CAUZE
 Traumatisme, plagi penetrante, fracturi
 Procese patologice vasculare:
 ateroscleroza,
 anevrisme,
 varice
 Procese patologice cu extindere la vase:
 tuberculoza cazeoasa si cavitara,
 neoplazii maligne,
 ulcerul gastric si duodenal,
 ulceratii ale mucoaselor
 Procese patologice cardiace:
 infarctul miocardic
 anevrismul cardiac
Hemoragia prin leziuni limitate
MECANISME
 Ruptura peretelui vascular sau cardiac
 in urma actiunii directe (ex: traumatisme)
 prin scaderea rezistentei peretelui vascular sau cardiac datorita afectarii lor de
unele procese patologice:
• anevrisme – cauza frecventa a hemoragiilor spontane;
• alterari ale stratului elastic al arterelor mari;
• ateromatoza arteriala;
• infarctul miocardic
!Hipertensiunea arteriala favorizeaza producerea de hemoragii vasculare, in cazurile de
scadere a rezistentei peretelui arterial.
 Erodarea chimica a peretelui vascular ex: ulcerul gastric si duodenal, in care
erodarea vaselor din zona ulcerului este datorita actiunii pepsinei si acidului
clorhidric din sucul gastric.
 Erodarea neoplazica –apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre tumorile
maligne
 Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de vecinatate
(ex.caverna tuberculoasa)
Hemoragia prin tulburari generalizate
CAUZE
1. Tulburari ale factorilor de coagulare plasmatici
2. Tulburari plachetare cantitative si calitative
3. Modificarile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat
Aceste tulburari pot fi:
 ereditare
 dobandite – de natura:
 Toxica
 Toxiinfectioasa
 Imunitara
 Carentiala
 hipoxica
Aceste cazuri se insotesc de tendinta la hemoragie si de tulburarea mecanismelor de
hemostaza- starea patologica care rezulta este denumita diateza hemoragica sau sindrom
hemoragipar

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
) Dupa tipul vasului:
- capilara: eritrodiapeteza (extravazarea hematiilor prin peretele capilar)
- venoasa
- arteriala
2) Dupa patogeneza:
- spontana- apare in absenta oricarui traumatism
- provocata
3) Dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic:
- externa - vizibila la examenul direct
- interna – sediul este inaccesibil la examenul direct (sangele extravazat se
acumuleaza si ramane in interiorul corpului)
Hemoragii cu originea la nivelul unor mucoase sau organe, iar sangele este eliminat pe
cai naturale:
Epistaxisul – hemoragie de origine nazala
Hemoptizia – hemoragii de origine bronho-pulmonara, cu eliminarea sangelui pe cale
respiratorie; sangele este aerat, de culoare rosie.
Hematemeza – hemoragie de origine gastrica sau esofagiana, cu eliminarea sangelui pe caile
digestive superioare; sangele este de culoare rosie daca provine din esofag sau este eliminat
dupa extravazare; daca a stagnat in stomac, sangele este de culoare negricioasa, in zat de
cafea, datorita clorhidratului de hematina, care se produce in acest caz.
Melena – hemoragie digestivacu eliminarea sangelui prin scaun; sangele este de culoare
negricioasa, fiind mai mult sau mai putin digerat iar hemoglobina transformata in clorhidrat
de hematina, methemoglobina.
Hematuria – hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sangelui prin urina
Menoragia – hemoragia genitala feminina sub forma de menstre mai abundente si prelungite.
Metroragia – hemoragie genitala intermenstruala
HEMORAGIILE CAVITATILOR SEROASE
Sunt denumite dupa cavitatea in care se acumuleaza sangele.
Hemopericardul – hemoragie cu acumalare de sange in cavitatea pericardica.
Hemotoraxul – hemoragie cu acumulare de sange in cavitatea pleurala.
Hemoperitoneul – acumularea de sange in cavitatea peritoneala
Hematocelul – acumularea de sange in cavitatea vaginalei testiculare
Hemartoza – acumularea de sange intr-o cavitate articulara.
► In aceste cazuri sangele acumulat este coagulat sau lichid, in functie de cauza si
vechimea hemoragiei.
► In hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiva cu formare de
aderente sau simfize ale seroaselor.

HEMORAGIILE DIN ORGANELE CAVITARE

→ Sunt urmate de acumularea de sange in lumenul organelor cavitare
→ Sunt denumite dupa organul in care se produc.
Hematosalpinx – colectie sanguina in lumenul trompelor.
Hematometra – colectie sanguina in cavitate uterina.
Hemocolecist – colectie sanguina in cavitatea veziculei biliare.

HEMORAGIILE INTERSTITIALE
Pot fi localizate in partile moi, viscere, mucoase, seroase, oase.
Clasificare – in functie de cantitatea de sange extravazat:
Petesia – hemoragie redusa, punctiforma, de origine capilara, intalnita indeosebi la nivelul
pielii, mucoaselor, seroaselor, meninge.
Echimoza – hemoragie mai mare, aparand ca o arie infiltrata de sangele extravazat, fara a
proemina la suprafata pielii sau mucoaselor; originea este capilara sau la nivelul vaselor mici.
Hematomul – hemoragie mai importanta, sub forma unei colectii de sange, localizata, de
dimensiuni variabile, care produce tumefiere locala si compresie a tesuturilor inconjuratoare.
Sangele este de obicei coagulat.
Purpura – hemoragie care se produce spontan in cursul diatezelor hemoragice (sindroamelor
hemoragipare). Variaza ca marime intre petesie si echimoza. Poate apare in diferite tesuturi si
organe ca pielea, mucoase, seroase, articulatii, sistem nervos central.
Hemoragiile oculte – hemoragii foarte reduse cantitativ, astfel incat exmenul macroscopic
poate sa nu le deceleze (Ex. – hemoragii oculte digestive sau ale tractului urinar)
Apoplexia – forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual confluente.
Termenul se intrebuinteaza, in special, pentru hemoragiile cerebrale.

HEMORAGIILE CARE APAR IN CADRUL SINDROAMELOR

HEMORAGIPARE (diatezele hemoragice)
• Prezinta o serie de particularitati si de forme imprimate de caracterul general al
tulburarilor care le genereaza si de factorul principal afectat
• In general sunt multiple si adesea simultane.
Clasificare:
1. Spontane
 2. Provocate
• accidental
• de acte medicale, uneori minore.
► In functie de tulburarea predominanta:
I. Prin tulburari ale factorilor de coagulare plasmatica
II. Prin deficiente numerice si calitative ale plachetelor sanguine
III. Prin alterari ale vaselor mici

CONSECINTELE HEMORAGIILOR
Consecinte locale
- constau in fenomene de compresiune ce apar in hemoragiile mai importante
- se resfrang asupra tesuturilor inconjuratoare, provocand eventual leziuni distrofice sau
atrofice ale acestora.
Exemple:
- Hemoragiile cerebrale produc pe langa fenomene de compresiune si leziuni degenerative in
substanta nervoasa. Apar tulburari functionale care ajung pana la suprimarea unora din
functii.
- Hemoragiile din cavitatile seroase produc compresiuni asupra organelor invecinate precum
si tulburari functionale, uneori deosebit de grave, de natura neurorefloxa (Ex: hemopericard)

Consecintele generale
- depind in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, de viteza sangerarii si durata
acesteia.
Hemoragiile mari si acute
- se insotesc de stare de soc cu colaps;
- tegumentele, mucoasele si viscerele sunt palide si mai uscate decat in mod normal
- hemoragiile ce intereseaza 40-50% din masa sanguina sau mai mult pot produce moartea
bolnavului
Mecanisme compensatorii- refacerea initiala a volumului sanguina pe seama lichidelor
tisulare este insotita de hemodilutie; apoi, prin regenerarea de hematii intr-un ritm care
depaseste pe acela al formarii de hemoglobina este urmat de aparitia unei anemii hipocrome,
care este corectata progresiv. In conditiile unei maduve normale, volumul eritrocitar poate fi
facut in aproximativ 33 de zile.
Hemoragiile mici, repetate, inclusiv anemiile oculte sunt adesea urmate de anemie feripriva,
hipocroma, datorita pierderilor de fier din organism.

Tulburarile circulatiei limfatice

Prezinta numeroase analogii cu cele ale circulatiei sanguine, dar caracterele anatomice si
functionale proprii acestei circulatii imprima o serie de particularitati tulburarilor sale
patologice.
Astfel circulatia limfatica se deosebeste de cea sanguina prin aceea ca nu se desfasoara intr-
un sistem circulator inchis, ci ea incepe cu capilarele limfatice la nivelul tesuturilor si
organelor, continua cu venele limfatice, pe traiectul carora se gasesc ganglionii limfatici, si se
termina cu marile trunchiuri limfatice colectoare, care se varsa in sistemul venos cav
superior. Circulatia limfatica poate fi, de aceea, influentata de circulatia venoasa.
Limfa se formeaza prin patrunderea lichidului interstitial in capilarele limfatice, cea mai mare
parte a limfei fiind produsa insa in ficat.
Volumul de limfa prezinta variatii fiziologice si patologice.
Fiziologic, volumul limfei creste in starile de activitate a organelor si tesuturilor, un exemplu
tipic fiind acela al dilatatiei capilarelor limfatice in cursul absorbtiei intestinale.
Patologic, cresterea volumului de limfa apare ca urmare a cresterii cantitatii de lichid
interstitial sau prin permeabilizarea capilarelor limfatice.
 Modificarea de volum nu produce, insa, edem atita timp cit drenajul limfei
este asigurat.
 Cresterea presiunii venoase se repercuteaza asupra circulatiei limfatice,
incetinind drenajul acesteia in sistemul venos .
Staza limfatica
 este produsa prin obstructia sau prin intreruperea cailor limfatice.
I) Obstructia cailor limfatice
CAUZE:
1) Infiltrarea cailor limfatice de catre tesuturi sau celule neoplazice si metastazarii neoplazice
masive a ganglionilor limfatici (cel mai frecvent)
- neoplaziile retroperitoneale (ascita chiloasa),
– neoplaziile mamare din cadranele externe,
– neoplasmul de prostata,
– neoplaziile localizate in regiunea inghino crurala.
2) tromboza cailor limfatice cu trombi fibrinosi, hialini (limfa nu contine plachete sanguine).
3) compresiune, cu staza limfatica secundara, apare in cicatricele intinse, ca si in cele produse
dupa iradiere sau in sclerozele retroperitoneale.
II) Intreruperea cailor limfatice
- apare, cel mai frecvent,
dupa mari interventii
chirurgicale, cu extirpari
de vase si ganglioni
limfatici – mastectomiile
largite, cu evidare axilara,
cand se asociaza si si
procese inflamatorii ale
cailor limfatice
- Intreruperea tranzitorie –
dupa fracturi ale
membrelor, in special cele
de la nivelul coapsei.
 Staza limfatica determina dilatarea vaselor si edem.
EDEMUL LIMFATIC (LIMFEDEMUL)
Clasificare
 in functie de conditiile de producere - edem limfatic:
1. obstructiv,
2. inflamator,
3. idiopatic
4. congenital
1) Edemul limfatic obstructiv
 apare in urma stazei limfatice, prin obstructie sau intrerupere de cai limfatice.
 conditiile de aparitie sunt aceleasi ca si pentru staza limfatica.
 Cel mai frecvent este edemul dezvoltat in tesuturile moi, asa cum se observa la
nivelul extremitatilor si, indeosebi, la memmbrul superior dupa mastectomia largita.
In asemenea cazuri, membrul superior este tumefiat, pastos, de culoare albicioasa.
Edemul foarte acccentuat produce jena functionala si durere.
 Edemul limfatic obstructiv se poate prezenta si ca ascita chiloasa, in tumorile
retroperitoneale, sau ca pleurezie chiloasa (chilotorax) in neoplaziile masive
mediastinale.

2) Edemul limfatic inflamator

 apare ca infectie primara sau secundara a cailor limfatice
 se asociaza, de obicei, cu celulita si limfangita recidivanta.
Infectiile primare – apar in infectiiIe cu streptococ si stafilococ.
Infectii secundare - apar in tromboflebite, ulcere variicoase, filarioza etc. Traumatismele
constituie un factor favorizant
► este produs prin asocierea permeabilizarii capilarelor si vaselor limfatice cu staza
limfatica datorita trombozelor obstructive.
► Localizarea cea mai frecventa este la membre. Regiunea afectata este tumefiata,
caIda, sensibila, iar ganglionii limfatici mariti de volum. Limfangiografic, s-a
constatat, inconstant, dilatarea vaselor limfatice si, incetinirea circulatiei Iimfatice.
• Microscopic
 In formeIe acute
 vasele limfatice prezinta
• tromboze,
• discrete infiltrate inflamatorii
• tumefierea endoteliului.
 tesuturile inconjuratoare sint edematiate si adesea inflamate.
 ganglionii limfatici regionali, mariti de volum, sint edematiati si cu infilltrat
inflamator acut.
 In formele recidivate se gasesc obstructii vasculare si infiltrate limfo-plasmocitare de-a
lungul vaselor limfatice, precum si scleroza tesutului conjunctivo-adipos inconjurator.

3) Edemul limfatic idiopatic (limfedemul precoce)

– se intilneste mai ales la femei in a doua sau a treia decada a vietii.
– apare dupa sarcini, traumatisme minore sau infectii trecatoare (mai ales genitale).
 – mecanismul de producere consta in insuficienta drenajului limfatic, care are ca
urmare retentia de proteine in tesuturi si apoi de apa
Macroscopic
• afecteaza unul sau ambele membre inferioaare
• se instaleaza, de obicei, progresiv
• intereseaza membrul afectat in intregime sau, mai ales, portiunea sa superioara.
• membrul afectat este tumefIat, aIbicios, pastos, iar prin cronicizare tesuturile devin
indurate.
Microscopic
 vasele limfatice superficiale sint rare, iar cele profunde, dilatate.
 adesea apar discrete infiltrate limfo-plasmocitare perivasculare.
 tesuturile conjunctivo-adipoase superficiale si profunde sunt fibrozate, cu fibrele
elastice fragmentate si cu edem difuz, care disociaza structurile conjunctive.

4) Edemul limfatic congenital

 forma simpIa - tulburare izolata la un singur membru dintr-o familie
 forma heredo-familiala
 afecteaza mai multi membri din generatii succesive (boala Milroy).
 defectul genetic este transmis autosomal dominant, cu penetratie ocazional
incompIeta;
 edemul este produs de staza limfatica datorita malformatiei vaselor limfatice, care
determina retentia de proteine si apa in tesuturi.
a) forma precoce – apare la sugar
b) forma tardiva
c) apare de obicei la virsta de 10-20 de ani
d) se asociaza si cu alte malformatii
• polidactilie,
• sindactilie
Macroscopic - edemul limfatic congenital:
 apare ca o tulburare progresiva si permanenta, localizata, indeosebi, la extremitatile
inferioare (elefantiazis);
 poate fi uni sau bilateral
 cuprinde membrul inferior in intregime sau numai partial.
 membrul afectat este mult tumefiat, deformat, de culoare aIbicioasa, indurat.
 intre fascia musculara profunda si grasimea subcutanata se gaseste un strat gros de
tesut moale, buretos, in "fagure".
 Pielea este aspra si hiperpigmentata.
Limfangiografic si microscopic
 malformatia vaselor limfatice subcutanate si profunde,
 prezenta de vase hipoplazice dar cu predominanta vaselor dilatate, varicoase, asa incit
realizeaza aspecte de limfangiomatoza. Se vorbeste chiar de un hamartom limfatic.
 tesutul conjunctivo-adipos este mult redus fiind inlocuit de vasele limfatice ectaziate.
 fibrele elastice sunt fragmentate, reduse; se gasesc si zone de fibroza.
 epiteliul cutanat prezinta zone de atrofie si zone de hipertrofie
LIMFORAGIA
Definitie - revarsarea de limfa in:
1. cavitatea peritoneala (ascita chiloasa sau chiloperitoneu) sau
2. cavitatea toracica (chilotorax).
 Se produce prin lezarea vaselor limfatice in neoplaziile cu invazie limfatica sau
prin traumatisme.
Diagnosticul diferential - extravazarea de limfa, produsa prin staza limfatica si cu care se
poate confunda cu usurinta.
Se mai descrie chilotoraxul spontan congenital si ascita chiloasa idiopatica cu etiologie inca
neelucidata
Macroscopic
Lichidul revarsat prin limforagie si acumulat in, cavitatile seroase are un aspect caracteristic
alb-laptos. Ajunge, de obicei, la cantitati importante si se reface rapid dupa evacuare.
Examenul microscopic, pe frotiuri, arata numeroase picaturi si rare leucocite, cu
predominanta elementelor mononucleare

TULBURARILE CIRCULATIEI INTERSTITIALE (LACUNARE)

Mediul lichid al organismului este repartizat in:
1. sector celular
2. sector extracelular - compartimente:
a) intravascular,
b) interstitial sau mediul intern (Claude Bernard) - un ultrafiltrat
plasmatic constituit, in primul rind, din apa si electroliti. La nou-
nascut, lichidul interstitial reprezinta aproximativ 30 % iar la adult 16
% din greutatea corporala si este cuprins in spatiul interstitial (lacunar),
demarcat de peretii capilari si membranele celulare.
c) transcelular.
Circulatia interstitiala indeplineste multiple functii:
1. aportul de metaboliti si oxigen,
2. inlaturarea catabolitilor celulari,
comunicarea intercelulara etc.
Aceste functii sint realizate datorita:
 schimburilor permanente dintre lichidul interstitial si plasma, pe de o parte,
 dintre lichidul interstitial si cel intracelular, pe de alta parte.
Schimburile cu plasma sanguina sint efectuate prin peretele capilar, care se comporta ca o
membrana semipermeabila. De aceea, constitutia ionica a lichidului interstitial este sensibil
asemanatoare cu aceea a plasmei, cu mici diferente datorita prezentei unei cantitati mai mari
de proteine in plasma, unele dintre ele nedifuzabile, in mod normal, prin peretele capilar.
Schimburile cu lichidul intracelular sint realizate prin intermediul membranei celulare, dotata
cu permeabilitate selectiva; concentratia electrolitica a lichidului intracelular prezinta, de
aceea, diferente importante, printre care o concentratie mai mare de ioni de potasiu (K+) fata
de lichidul interstitial si fata de plasma.
Echilibrul dinamic dintre volumul si constitutia lichidului interstitial, in raport cu celelalte
sectoare si compartimente ale mediului lichid din organism, este realizat de urmatorii factori:
  permeabilitatea capilara,
 presiunea hidrostatica sanguina si tisulara,
 presiunea coloid-osmotica sanguina si tisulara,
 factori renali
– permeabilitatea glomerulara si
– functia de reabsorbtie de la nivelul tubilor renali,
 factori hormonali - in special hormonul antidiuretic si aldosteronul,
 drenajul limfatic.
Eliminarile hidrice pe cale transcutanata (secretie sudorala), pulmonara si digestiva pot
influenta volumul si constitutia lichidului interstitial.
Dereglarea mecanismelor dependente de acesti factori se va repercuta asupra circulatiei
interstitiale, asupra cantitatii si compozitiei lichidului interstitial.