Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiţia IASP (International Association for the Study of Pain): Durerea este o
experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau
potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea leziune. Fără a fi o
definiţie perfectă, ea cuprinde parametrii esenţiali pentru ilustrarea tuturor laturilor acestui
fenomen.
Recent a fost elaborată (Alan Busbaum) o definiţie care implică şi atitudinea
terapeutică: “Durerea este o afecţiune a sistemului nervos central care trebuie tratată
agresiv, indiferent de evoluţia bolii care a provocat-o”
Clasificarea durerii
Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis
al acestuia sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere, etc.);
severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută sau cronică,
intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă, vagă, circumscrisă
sau generalizată etc.).
Durerea acută este asociată de cele mai multe ori cu o leziune evidentă şi frecvent
răspunde la opţiunile terapeutice în mai puţin de 1-3 luni.
Durerea cronică, în schimb, este mult mai complexă, deoarece are o fiziopatologie
neclară, la care este dificil de prezis care va fi evoluţia spre ameliorare. La astfel de
pacienţi, suferinzi de o durere cronică, care se află deja sub un puternic stres psihic şi
desigur şi financiar, datorat evoluţiei îndelungate, un astfel de prognostic, destul de
ambiguu, este uneori devastator.
Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt:
1. Criteriul teritorial:
- teritoriul somatic;
- teritoriul visceral;
- teritoriul nervos-central.
2. Criteriul fiziopatologic:
- durere fiziologică;
- durere patologică.
3. Criteriul etiologic:
- durere prin exces de nocicepţie;
- durere prin dezaferentare;
- durere psihogenă.
4. Criteriul propagării:
- durere primară;
- durere secundară:
- iradiată (de-a lungul unui nerv);
- referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale);
- punctiformă;
- perifocală.
Durerea în general este o senzaţie neplăcută, de intensitate variabilă, rezultată prin excitarea
receptorilor de către o serie de stimuli care ameninţă ţesuturile cu distrugerea, sau care chiar
le lezează. Ca simptom, durerea are rolul unui sistem de alarmă al organismului, permiţând
acestuia să ia cele mai adecvate măsuri de protecţie şi pentru îndepărtare a stimulului care a
declanşat-o.
Durerea poate deveni un factor important de solicitare nervoasă, endocrină şi metabolică,
ducând la epuizare şi generând tulburări umorale şi leziuni tisulare.
Asupra organismului durerea are următoarele efecte: protejează ţesuturile, (dispariţia
ei ducând la distrugerea lor), intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ; creşte tonusul
muscular prin mecanism reflex, perturbă somnul, modifică activitatea nervoasă superioară,
producând anxietate şi iritabilitate.
Senzaţia dureroasă dă naştere unui şir de manifestări, care în funcţie de intensitatea şi
durata stimulului algogen, se constituie într-un act comportamental complex, favorabil sau
defavorabil asupra stării de sănătate a organismului.
Revenirea la starea normală, a pacientului care a suferit de durere, este lentă şi destul
de dificilă, de cele mai multe ori producând modificări dramatice ale calităţii vieţii sale. Toate
aceste situaţii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.
Foarte numeroase ipoteze pun în discuţie faptul că aceste deosebiri reprezintă
elemente cheie ce conferă anumite particularităţi nocicepţiei viscerale faţă de cea somatică.
Se evidenţiază 5 caracteristici principale ale durerii viscerale, care o diferenţiază de
cea somatică:
1.nu se manifestă la toate viscerele;
2.nu este corelată în mod direct cu leziunea viscerală;
3.poate prezenta şi alte localizări (este proiectată în alte zone ale corpului);
4.este localizată vag şi iradiază;
5.este însoţită de reflexe motorii şi vegetative.
Definită ca o senzaţie dezagreabilă, durerea este rezultatul unui complex de mecanisme care
implică în mod obligatoriu sistemul nervos cu componentele sale centrală, periferică şi
vegetativă. Suportul anatomic al durerii are trei segmente şi anume: segmentul de recepţie,
segmentul de conducere, segmentul de percepţie.
Obiectivele medicului sunt acelea de a găsi cele mai eficiente scheme terapeutice,
individualizate pentru fiecare pacient, care să aibă ca rezultat, îmbunătăţirea calităţii vieţii, pentru o
bună integrare în familie şi societate.
Managementul durerii trebuie să fie focalizat pe aspectele multiple ale durerii, să fie
comprehensiv şi multidisciplinar.
1. Segmentul de recepţie
Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti
receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici (deşi unii
autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii
sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subţiri
mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).
Stimulii nocivi sunt definiţi ca fiind acei stimuli a căror intensitate este dăunătoare sau
potenţial dăunătoare asupra integrităţii ţesuturilor.
Se recunoaşte existenţa unei legături între leziune şi durere, dar percepţia finală a
senzaţiei dureroase este rezultatul unui mecanism complex în care un rol determinant îl
deţine procesarea la nivel central a informaţiei legate de leziune.
Există şi cazuri în care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evocă
niciodată durere. De asemenea, este binecunoscut faptul că starea emoţională a subiectului
sau prezenţa unor circumstanţe stresante, influenţează momentul în care pacientul resimte
durerea după producerea leziunii.
Excitanţii mecanici, sunt de natură variată şi pot influenţa suprafaţa receptoare prin
presiune, vibraţie, înţepătură, distensie, tracţiune sau secţionare. (Stamatoiu I.C. et al.,
1997)
Stimulii termici acţionează prin valoarea temperaturii.
Stimulii chimici sunt reprezentaţi de: histamină, serotonină, acetilcolină,
bradichinină, substanţa P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni metalici,
hipoxie.
În cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentaţi de:
- distensia şi contracţiile rapide şi intense ale organelor cavitare (tract digestiv,
vezicula biliară, vezica urinară, uretere, uter)
De exemplu: la pacienţii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de percepţie şi
pragul dureros sunt mult mai coborâte, cu cât rata de distensie este mai rapidă şi cu
cât lungimea de distensie este mai mare.
Din punct de vedere fiziopatologic, se discută activarea unor receptori senzoriali
polimodali, în condiţiile distensiei prin coborârea pragului de percepţie şi a celui
dureros şi/sau activarea specifică,în acelaşi mod, a unor “receptori silenţioşi”
nociceptivi.
- distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi, ovare
sau a fasciilor lor de acoperire (rinichi).
- tracţiunea mecanică a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentru
intestin), ligamente (pentru uter).
- inflamaţiile seroaselor (pleură, pericard, peritoneu), acestea având o dublă inervaţie
(foiţa viscerală, cu inervaţie simpatică şi foiţa parietală, cu inervaţie somatică)
- ischemia (în special pentru miocard şi musculatura netedă a organelor cavitare)
(Stamatoiu I.C. et al., 1997)
Clasificarea nociceptorilor
Se admite că nociceptorii sunt răspândiţi la nivelul tuturor ţesuturilor, excepţie făcând
ţesuturile hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortexul (Cristea, 1996).
Clase distincte de receptori senzoriali nociceptivi inervează organele interne:
a. receptorii senzoriali cu prag înalt de răspuns la stimuli
- întreg domeniul conţine grupuri de receptori senzoriali cu prag înalt de răspuns la
stimuli naturali (în speciali mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiei.
- în particular aceşti receptori au fost identificaţi în: cord, vene, plămâni şi în căile
aeriene, esofag, sistemul biliar, intestinul subţire, colon, uter, vezica urinară, uretere.
(Cervero F., 1994) (Leek B.F., 1977)
b. receptori care decodifică intensitatea stimulilor
- acest domeniu cuprinde receptori senzoriali cu prag scăzut de răspuns la stimuli
naturali (în special mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiilor cuprinse în
intervalul dintre intensitatea inofensivă şi cea nocivă.
- se consideră că aceşti stimuli constituie o categorie unică şi omogenă de receptori
senzoriali care decodifică intensitatea stimulilor sub formă de amplitudine a
descărcărilor lor (decodificarea intensităţii).
- aceşti receptori au fost descrişi la nivelul cordului, esofagului, colonului, vezicii
urinare şi testiculelor. (Cervero F., 1996)
c. nociceptori “silenţioşi”
- au fost identificaţi pentru prima oară în 1988 de către Schaible şi Schmidt şi
denumiţi “silenţioşi” sau „tăcuţi”. Impulsuri persistente, provenite de la nivelul
ţesuturilor inflamate sau iritate, pot implica, atât fibre aferente cu prag înalt, cât şi cu
prag scăzut, care, selectează concomitent impulsuri de la aşa numitele ”fibre
silenţioase ” producând durere viscerală cronică. (Cervero F. et al., 1986)
2. Segmentul de conducere
Nivelul medulobulbar
Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal pătrund în măduvă pe calea
rădăcinilor posterioare şi ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeaşi parte (unde fac
sinapsă), fie trec în cordonul posterior şi urcă până la nivelul bulbului, unde fac sinapsă cu
deutoneuronul.
În cornul posterior există şase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepţie se
consideră a fi importante straturile I, II şi V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la
fibrele Aδ şi C, fiind conectate atât cu celulele din straturile învecinate, cât şi cu fibre
descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergenţa
fibrelor somatice şi vegetative, fiind locul de plecare a căilor oligo şi polisinaptice.
Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluzând atât neuroni
intercalari (la aceleaşi niveluri sau pe verticală), cât şi neuroni vegetativi, situaţi în cornul
lateral.
De la nivelul cornului posterior al măduvei, se pot urma două căi:
o cale oligosinaptică (sinapse puţine, spaţiate), ce conduce informaţii precise, clar
localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);
o cale polisinaptică (sinapse multiple, apropiate), cu viteză lentă de conducere, ce
transportă informaţii difuze cu localizare vagă (calea spinoreticulată sau paleo-
spinotalamică).
Organismul uman are multiple mecanisme, care determină reacţia sau experienţa la
durere, precum şi răspunsurile reflexe la durere, în condiţiile creşterii sau scăderii
impulsurilor nociceptive. Aceste mecanisme, implică modificări funcţionale pasagere în
activitatea neuronală periferică şi centrală, precum şi modificări permanente (ce presupun
intervenţia plasticităţii neuronale). (Casey K.L., 1991)
Căile descendente cu origine în cortex sau în centrii subcorticali, exercită un control
asupra aferenţei, care poate fi modificată la fiecare nivel sinaptic, efectul final fiind fie
facilitarea, fie inhibarea durerii.
Informaţia nociceptivă este supusă unei analize complexe în care se disting trei
activităţi importante:
1. discriminativă care se referă la capacitatea neocortexului de a analiza natura
stimulului nociceptiv (mecanic, termic, chimic), localizarea spaţială a zonei de
agresiune, aprecierea actului agresiv şi durata lui de acţiune;
2. motivaţională ce conferă durerii caracterul dezagreabil şi este răspunzătoare de
apariţia reacţiilor afectiv-emoţionale.
3. cognitiv-evaluativă, implicată în transformarea informaţiei nocicepţive în senzaţie, în
fenomenul memorizare a durerii şi declanşarea măsurilor de protecţie a organismului.
Aceste aspecte prezintă mecanisme diferite şi separate de producere, dar care sunt
integrate la nivelul creierului în cadrul unui proces unitar.
Durerea este un fenomen comun la toate animalele, mai ales la vertebrate - fiind asemănătoare
cu cea simţită de oameni. Efectele analgezice la animale sunt comparabile cu efectele terapeutice la
oameni, ceea ce permite exploatarea rezultatelor experimentale pentru uzul clinic.
Stimulii dureroşi la animale trebuie limitaţi cât mai mult posibil.
În cazul modelelor experimentale efectuate pe animale, nu există posibilitatea de evaluare a
caracteristicilor durerii (ex: înţepătură, lovitură de pumnal) sau de măsurare a intensităţii sale. Cu
excepţia comportamentului aversiv faţă de stimuli potenţiali nociceptivi (reacţia sonoră, vocalizare,
muşcătură, tremurătură, linsul labei), toate modelele experimentale şi interpretările lor, se bazează pe
cronometrarea reflexului “nocifensiv”. Acest reflex, reprezintă perioada de reacţie defensivă, la un
anumit stimul nociceptiv, având manifestări diferite în funcţie de specia de animal folosită în
experiment.
Recunoaşterea prezenţei durerii este subiectivă, iar măsurarea sa se face, de cele mai multe ori
în mod indirect. Rezultatele obţinute în studiul durerii viscerale pe animale de laborator sunt limitate
pe de o parte, de principiile etice ale cercetării experimentale, iar pe de altă parte, de dificultatea
cuantificării durerii resimţite de animal, dar şi de diferenţele mari, existente în modul de percepţie
nociceptivă la diverse specii.
Cu toate acestea, efectele analgezice obţinute la animalele de experienţă, prin administrarea
diferitelor substanţe, pot fi comparabile cu efectele terapeutice la pacienţi, ceea ce poate constitui un
punct de plecare pentru cercetarea clinică a unor noi agenţi, care şi-au dovedit acţiunea
antinociceptivă în cursul experimentelor de laborator.
În studiile experimentale pe animale de laborator, stimulii viscerali nociceptivi aplicaţi, pot fi
bine controlaţi, foarte important în alegere fiind tipul stimulului şi locul de aplicare. Modelele
experimentale utilizate, folosesc 4 categorii de stimuli viscerali: chimici, mecanici, electrici,
ischemici, care induc diferite manifestări, ca urmare a reacţiei la durere.
În acest sens, în cadrul Asociţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii (IASP), există un
Comitet pentru Cercetare şi Probleme Etice, care elaborează regulile privind etica studiilor
experimentale, ce trebuie respectate pe parcursul desfăsurării fiecărui studiu.
Aceste principii urmăresc să evite sau cel puţin să elimine durerea la animalele supuse
experimentării. Se admite că cercetătorii ar trebui să accepte o atitudine în care animalul nu este privit
doar ca un obiect folositor, ci ca o fiinţă vie.
În practică, cercetătorii trebuie să ţină seama de principiile de mai jos şi să menţioneze acest
lucru în manuscrisele trimise spre publicare.
Principii etice:
1. Este esenţial ca protocoalele experimentale care implică durerea la animalele neanesteziate să fie
examinate înainte de începerea cercetării de către specialiştii în domeniu şi jurişti.
Trebuie arătat clar care este beneficiul acestor experimente: pentru înţelegerea mecanismelor
procesului algezic sau pentru terapia durerii.
Investigatorul trebuie să fie conştient că trebuie să respecte continuu în cercetările sale principiile
etice.
2. Ori de câte ori este posibil, investigatorul trebuie să încerce stimulul dureros pe propria persoană;
acest principiu se aplică pentru cea mai mare parte dintre stimulii non-invazivi care determină
durerea acută.
3. Pentru a face posibilă evaluarea nivelului de durere, cercetătorul trebuie să investigheze cu atenţie
devierile animalului de la comportamentul normal. Pentru aceasta se impune evaluarea
parametrilor fiziologici şi comportamentali, fapt ce poate fi menţionat în manuscrisul lucrării.
4. În studiile de durere acută sau cronică efectuate pe animale trebuie luate măsurile menite să
asigure numai durerea minimă necesară pentru obiectivele experimentului.
5. La animalele la care se realizează modele de durere cronică, atunci când nu se interferează cu
obiectivele experimentului, trebuie să se efectueze un tratament analgezic sau animalul poate fi
condiţionat pentru administrarea de analgezic.
6. Studiile efectuate asupra animalelor paralizate cu agenţi curarizanţi sunt permise numai sub
anestezie generală sau după o intervenţie chirurgicală care elimină transmiterea senzorială.
7. Durata experimentului trebuie să fie redusă la minimum posibil şi trebuie folosit cel mai mic
număr de animale care pot oferi rezultate semnificative.
Deşi în ţara noastră nu sunt decât încercări sporadice de a se constitui comitete de etică pentru
supravegherea cercetărilor efectuate pe animale, considerăm necesară cunoaşterea acestor principii şi
aplicarea lor în condiţiile alinierii la standardele şi normele europene (Covino et al. 1980; Hoff 1980)
(Mungiu O.C., 2002)
a. Testul de contorsionare
Durerea este provocată prin injectare de agenţi iritanţi (acid acetic) în cavitatea peritoneală la
şoarece. Animalele reacţionează printr-un comportament caracteristic de întindere numit
contorsionare. Testul este potrivit pentru a verifica activitatea analgezică, deşi există agenţi
psihoactivi care dau aproximativ acelaşi efect. Se injectează i.p. la şoarece un agent iritant ca
fenilquinona sau acid acetic şi se evaluează reacţia de torsiune.
Se pun şoarecii câte unul în pahare de sticlă şi se aşteaptă 5 minute. Se observă apoi şoarecii
pe o perioadă de 10 minute şi se înregistrează pentru fiecare numărul de contorsionări. Se consideră
contorsionare încordarea simultană a abdomenului şi a cel puţin unui membru posterior.
c. Teste mecanoalgezice
d. Teste termoalgezice
e. Teste chimice
e.1. Testul cu formalină
Se utilizează şobolani Wistar având o greutate cuprinsă între 175 şi 275 g, cărora li se
injectează 0,05 ml formalină 10% în porţiunea dorsală a labei posterioare. Substanţa de cercetat se
aplică imediat după administrare p.o. prin gavaj sau s.c. Fiecare animal este plasat într-o cuşcă de
plastic şi observat. Se urmăresc răspunsurile la durere după 30 şi 60 min, parametrii înregistraţi (direct
sau pe videocameră) fiind ridicarea labei injectate, lingerea labei sau muşcarea acesteia. Se consideră
un efect analgezic dacă ambele labe rămân pe podeaua cuştii şi animalul nu acordă o atenţie deosebită
labei injectate.
Evaluarea durerii
Evaluarea clinică a durerii se poate efectua atât pe voluntari sănătoşi, cât şi pe pacienţi cu
diverse afecţiuni însoţite de durere, în scopul stabilirii originii durerii, iar în unele cazuri chiar pentru
diagnostic pozitiv sau diferenţial. În astfel de studii clinice, există un control precis al stimulului
nociceptiv aplicat, precum şi tehnici sofisticate de măsurare a efectelor produse de acesta.
Studierea clinică a durerii trebuie să se bazeze pe utilizarea unor metode de investigare cât
mai complexe, să asocieze modalităţi diferite de stimulare, să urmărească evaluarea mecanismelor
centrale şi modul de acţiune a diverşilor agenţi farmacologici activi.
Experimentarea clinică a durerii are în vedere următoarele aspecte:
- utilizarea metodelor experimentale ca adjuvant la evaluarea durerii în clinică;
- standardizarea evaluării nocicepţiei;
- raportarea durerii şi evaluarea caracteristicilor sale;
- evaluarea mecanismelor de bază ale durerii, precum şi a mecanismelor de control;
- validarea metodelor de măsurare ale durerii;
- determinarea eficienţei analgezice.
Există o serie de diferenţe între durerea de la pacient şi durerea provocată în cursul unui
studiu experimental:
- stimularea nociceptivă produsă experimental diferă în ceea ce priveşte intensitatea, tipul şi
durata, cu cea existentă la pacientul suferind de durere;
- componenta psihologică a durerii, are pondere foarte redusă la voluntarii sănătoşi, comparativ
cu pacienţii cu diverse afecţiuni însoţite de durere;
- relevanţa clinică a impactului farmacologic la pacienţii sănătoşi prezintă posibilităţi limitate.
Scopul final al cercetării clinice a durerii este acela de a elucida mecanismele implicate în
producerea, transmiterea, percepţia şi controlul durerii, atât în condiţii fiziologice cât şi patologice,
stabilirea modalităţilor de îndepărtare a sa, cu metode farmacologice şi nefarmacologice, precum şi
identificarea unor noi agenţi cu posibilităţi terapeutice.
Metodele de evaluare sunt bazate pe tehnici psihofiziologice, electrofiziologice şi de
imagistică (Tabel). De fapt, aceste tehnici se aplică şi pentru durerea musculară şi viscerală.
A. Imagine faţă
DURER
E
I
N T
ENĂ
S FĂ
RĂ
D
URE
RE
Scorpe
nt
ru
c
uan
ti
fica
re
adur
eri
i
Ulterior s-a constatat că două dintre AINS aflate deja în uzul clinic şi care prezentau
toxicitate gastrică redusă aveau de asemenea şi o selectivitate înaltă pentru COX2: etodolac
şi nimesulid.
A apărut astfel un nou criteriu de clasificare – selectivitatea pentru COX2:
AINS inhibitori COX neselectivi
AINS inhibitori selectivi COX2.
Clasificarea din punct de vedere chimic rămâne cea mai frecvent utilizată în
prezent.
Clasificările realizate pe baza structurii chimice au doar meritul de a arăta varietatea
structurilor care pot determina efecte analgezice. O serie de autori tind să combine
clasificarea chimică cu criteriul acţiunii asupra COX.
Clasificarea analgezicelor neopioide este dificilă, cuprinzând numeroase grupe
chimice şi mai puţine criterii practice. De aceea, unii autori vorbesc doar de substanţe
predominant analgezice, antipiretice şi antiinflamatorii nesteroidale (AINS), ultimele având
calităţi antireumatice mai nete.
Interacţiuni medicamentoase:
- administrarea concomitentă a două AINS, a AINS cu glucocorticosteroizi, anticoagulante,
sau cu alcool etilic, creşte incidenţa efectelor iritative gastrointestinale şi riscul de producere
a sângerărilor;
- cresc toxicitatea digoxinului, litiului, acidului valproic şi metotrexatului;
- scad efectele antihipertensive ale betablocantelor şi inhibitorilor enzimei de conversie;
- antagonizează efectele natriuretice ale diureticelor de ansă şi ale spironolactonei;
- absorbţia gastrointestinală a AINS e diminuată de prezenţa alimentelor în stomac (în
special a laptelui);
Precauţii de administrare:
- vârstnici, copii sub 6 ani, în sarcină datorită riscului mare de depresie respiratorie la nou-
născut;
- afecţiuni pulmonare care se însoţesc de insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic,
aritmii, hipovolemie, psihoze, obezitate, cifoscolioză;
- la conducătorii auto, la persoanele care lucreză cu aparatură de înaltă precizie;
- traversează bariera placentară, putând produce depresie respiratorie la nou-născut;
transferul placentar maxim se produce la 2-3 ore de la administrarea parenterală a
substanţei;
- la femeile care alăpteză, deoarece se elimină prin lapte;
- dozele administrate vor fi reduse corespunzător la cei care urmează tratament concomitent
cu sedative sau alte substanţe deprimante centrale;
Clasa Reprezentanţi
Anestezice
generale: inhalatorii; intravenoase; intrarectale; epidurale.
locale: prin infiltraţii sau blocuri; intravenoase; epidurale; intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise
opioide: naturale; semisintetice; sintetice
neopioide: analgezice antipiretice
antiinflamatoare nesteroidiene
Coanalgezice
antidepresive
neuroleptice;
anticonvulsivante;
miorelaxante;
Paraanalgezice
nitriţi (în durerile anginoase);
antacide (în durerea ulceroasă);
corticoizi (în durerile inflamatorii);
Sub denumirea de coanalgezice sunt descrise uneori substanţe care, fără a
avea ca primă indicaţie efectul analgezic, în asociaţie sau singure, pot combate
anumite tipuri de durere (de ex. antidepresivele în tratamentul durerilor neuropatice).
Denumirea de paraanalgezice va fi atribuită agenţilor farmacologici activi
care prezintă o altă acţiune farmacologică principală decât analgezia. Administrate
singure, para-analgezicele, pe lângă (“para”) efectul lor de bază, determină
îndepărtarea sau atenuarea durerii (nitroglicerina în durerea anginoasă, timololul în
glaucom, etc).
Termenul coanalgezic este atribuit numai acelor substanţe care în asociere
cu analgezicele sau cu anestezicele locale determină o potenţare a analgeziei.
Astfel, papaverina asociată morfinei pentru tratarea unei colici renale este un
coanalgezic, în timp ce nitroglicerina care combate durerea ischemică în timpul unei
crize de angină pectorală acţionează ca un paraanalgezic (analgezic secundar sau
indirect, după alţi autori).
Conceptul terapeutic folosit în prezent este acela al asociaţiilor analgezice,
deoarece prin asocierea mai multor mecanisme de acţiune se pot obţine efecte
aditive sau de potenţare cu reducerea efectelor adverse.
I. Coanalgezice
2. Anxiolitice- benzodiazepine
- nu au acţiune analgezică directă, dar potenţează antinocicepţia produsă de
analgezicele opioide sau neopioide prin acţiunea lor anxiolitică, sedativă, hipnotică,
miorelaxantă. Se pare că efectul lor coanalgezic s-ar datora creşterii pragului
dureros, în special în cazul durerii cronice, precum şi a reducerii spasticităţii
musculare;
- ele acţionează pe situsul benzodiazepinic al receptorului GABAA de la nivel central.
- studii recente au pus în evidenţă conexiunile sistemului GABA-ergic cu sistemul
opioid, benzodiazepinele intervenind în modularea depresiei respiratorii şi atoniei
gastrointestinale produse de opioide.
- sunt utilizate destul de restrâns ca medicaţie coanalgezică în durerea viscerală,
cele cu efect miorelaxant putând fi indicate în durerea însoţită de contractură
musculară. Pot fi deosebit de utile în reducerea anxietăţii, tensiunii musculare şi
insomniei ce acompaniază durerea cronică;
- unele benzodiazepine sunt deosebit de utile drept coanalgezice preoperator,
datorită proprietăţilor lor sedativ- hipnotice şi anamnestice;
- efecte avantajoase în reducerea durerii se obţin prin administrare concomitentă cu
antiinflamatoare nesteroidiene, opioide sau antidepresive;
- se asociază medicaţiei analgezice în durerea viscerală din colicile renale sau
biliare, care frecvent se însoţeşte de contractură musculară şi în tulburările
funcţionale gastrointestinale asociate deseori cu anxietate.
- alprazolamul este unul din cele mai frecvente anxiolitice folosite drept coanalgezic
în durerea viscerală, în special în dismenoree şi în tulburările funcţionale
gastrointestinale.
- benzodiazepinele precum lorazepam, temazepam şi oxazepam, sunt utile în
special la pacienţi cu afecţiuni hepatice, deoarece nu prezintă metaboliţi activi, iar
cele din grupa triazolobenzodiazepinelor, la pacienţii cu suferinţă cardiacă.
- utilizarea terapeutică în special în durerile cronice este limitată şi de riscul apariţiei
addicţiei, în cazul tratamentului de lungă durată.
II. Paraanalgezice
A. Durerea gastrointestinală
II.1. Antiacide
OXIDUL DE MAGNEZIU
Indicaţii:
-gastrită hiperacidă, ulcer gastric şi duodenal, esofagită de reflux.
Contraindicaţii:
-gastrită hipoacidă, boli inflamatorii ale colonului, boli diareice
-insuficienţă renală
Efecte adverse:
-diaree la doze mari
Observaţii de folosire:
-se administrează oral sub forma comprimatelor care se sug, la 1 oră şi la trei ore
după mese şi în funcţie de necesităţi.
-nu se asociază cu comprimate enterosolubile.
-a se evita administrarea odată cu tetraciclina sau cu digoxin, cărora le scade
absorbţia intestinală. Administrarea acestora se poate face cu o oră sau cu trei ore
după medicaţia antiacidă.
CARBONATUL DE CALCIU
Indicaţii:
-hiperaciditate gastrică, ulcer gastric
-diaree de fermentaţie
Contraindicaţii:
-gastrită hipoacidă, boli inflamatorii ale colonului
Observaţii de folosire:
-se păstrează în recipiente bine închise la loc uscat
-nu se asociază cu comprimate sau drajeuri enterosolubile.
Efecte adverse:
-la doze mari determină creşterea secundară a acidului clorhidric gastric (rebound
acid)
-hipercalcemie, alcaloză
-constipaţie.
a. anticolinergice neselective
Atropina are următoarele indicaţii:
- colici abdominale, biliare, urinare;
- dureri ulceroase;
- frecvent se asociază cu medicamente antisecretorii, în boala ulceroasă fiind
avantajoasă pentru terapie, în cazurile rezistente la alte antisecretorii;
Contraindicaţii:
- glaucom, hipertrofie benignă de prostată, scleroze coronariene;
- ulcer peptic, reflux gastroesofagian, stenoză pilorică; tahiaritmii;
- copii sub 12 ani.
B. Durerea cardiacă
Nitroglicerina
Indicaţii :
-tratamentul crizei de angină;
-tratamentul formelor severe de angină (instabilă, angină vasospastică).
-profilaxie imediată şi de durată a crizelor de angină, profilaxie înainte de efort.
-infarct miocardic, insuficienţă cardiacă stîngă cu E.P. acut.
-HTA gravă.
-în cursul intervenţiilor coronariene sau în neurochirurgie.
C. Durerea pelvină
I. DUREREA GASTROINTESTINALĂ
Simptomatologia dureroasă abdominală, reprezintă una din cele mai frecvente cauze
pentru care pacienţii solicită asistenţă medicală, începând încă de la vârste foarte mici, până
la bătrâneţe. În aceste situaţii, examenul clinic şi investigaţiile paraclinice pot evidenţia o
cauză organică răspunzătoare de producerea durerii dar, există şi situaţii, când nu se
depistează o modificare structurală evidentă, fiind vorba de durere abdominală funcţională
sau de origine psihogenică.
Se admite faptul că, este posibil ca în multe situaţii, cauza durerii să fie atât organică,
cât şi neorganică, cu predominanţa uneia sau alteia. Este evident că procesele patologice
cauzatoare de durere, depind de factori psihologici şi totodată există situaţii în care durerea
neorganică are un evident mecanism psihic de producere.
La pacienţii psihiatrici, abdomenul reprezintă a treia zonă, în care aceştia acuză
frecvent localizarea durerii acute, iar în cazul durerii cronice, localizarea abdominală este pe
locul al doilea.
La majoritatea copiilor de vârstă mare şi a adolescenţilor, durerea cronică
abdominală este funcţională. Cercetări recente în legătură cu relaţia între creier şi intestin,
încearcă să explice mecanismele de producere ale durerii psihogene. Sindroamele
dureroase abdominale funcţionale precum: durerea precordială noncardiacă, dispepsia
neulceroasă şi sindromul colonului iritabil (IBS) se caracterizează prin durere abdominală
cronică sau disconfort, fără modificări structurale sau biochimice evidente.
În contrast cu situaţiile de durere acută, în cazul sindroamelor cronice, nu se
constată întotdeauna durere, ci mai frecvent senzaţiile viscerale sunt percepute ca disconfort
abdominal. În cazul afecţiunilor inflamatorii cronice, la mulţi dintre pacienţi, durerea dispare
în cursul remisiunii proceselor inflamatorii.
Managementul durerii din sindromul colonului iritabil (IBS) este complex, el incluzînd:
dieta alimentară,
reglementarea regimului de viaţă,
tratamentul farmacologic,
psihoterapia,
metodele complementare.
Durerea abdominală este simptomul dominant în IBS (indiferent de tipul afecţiunii:
cu predominenţă a constipaţiei, sau cu predominenţă a diareei), pentru care frecvent
pacientul solicită asistenţă medicală. De obicei durerea nu este de lungă durată, are caracter
intermitent, fiind produsă de o spasmul intestinal sau de o activitate motorie similară, în
condiţiile unei sensibilităţi crescute la distensie viscerală.
Deşi apare mai frecvent la pacienţi cu un anumit status psihic particular sau în
diferite situaţii stresante, producerea ei nu poate fi pusă doar pe seama factorilor psihici,
care au indiscutabil un rol determinant.
Practica clinică a demonstrat că încercările de a îmbunătăţi tranzitul gastrointestinal,
de a reduce balonările şi flatulenţa, duc implicit la ameliorarea durerii abdominale. Astfel,
atât substanţele care intervin în reglarea motilităţii digestive, cele cu acţiune centrală, cât şi
agenţii farmacologici care efect predominant la nivelul tractului gastrointestinal, pot fi
deosebit de utile în terapia IBS. Abordarea modernă a mangementului IBS presupune o
îmbinare a terapiei clasice cu terapia extrem de actuală, bazată pe noi agenţi farmacologici,
care influenţează neuromediatori şi receptori ce intervin în căile fiziopatologice ale
tulburărilor funcţionale gastrointestinale.
În cele mai multe situaţii terapia durerii abdominale din sindromul colonului iritabil
este complexă, cu alternanţa utilizării acestor medicamente şi în funcţie de caz asocierea
lor.
1. analgezice
Medicaţia opioidă este deosebit de eficace în toate tipurile de durere viscerală.
Descoperirea opioidelor cu acţiune predominant periferică reduce mult efectele adverse, în
special cele legate de posibilitatea apariţiei addicţiei.
Din această categorie, de foarte mult timp se folosesc: LOPERAMIDUL (Imodium®,
Dissenten®, Lopamide®, Loperasid®, Neo-enteroseptol®) şi TRIMEBUTINA (Debridat®).
2. coanalgezice şi paraanalgezice
În durerea abdominală, care însoţeşte gastritele sau ulcerul gastroduodenal, deosebit de
eficace s-a dovedit a fi medicaţia antiacidă. Este considerată medicaţie paraanalgezică,
care se foloseşte în crizele dureroase producând rapid ameliorarea manifestărilor clinice.
- antiacide
- antispastice
- medicaţia serotoninergică
- antidepresive
Terapia durerii cardiace, pune probleme deosebite deoarece, în cele mai multe
cazuri, angina pectorală constituie un semnal de alarmă, a unei afecţiuni cardiace severe, cu
risc vital.
Tratamentul durerii cardiace este structurat pe aceeşi schemă:
analgezice
coanalgezice
paraanalgezice
1. analgezice
- în cazul durerii cardiace, mai ales a celei din infarct de miocard, se recurge la
administrarea analgezicelor opioide majore. (morfină şi derivaţi)
2. coanalgezice
- anxioliticele şi antidepresivele se dovedeşte a fi deosebit de eficace, drept coanalgezice în
durerea din angina pectorală
- precauţii în utilizarea în special pe lungă durată, trebuie avute în vedere în cazul utilizării
acestora, deoarece marea lor majoritate interferează activitatea cordului, existând riscul
producerii de aritmii, care pot pune în pericol viaţa pacientului cu angină pectorală
- dozele folosite sunt mult mai mici decât dozele utilizate în mod obişnuit pentru efecte
antidepresive.
3. paraanalgezice
- terapia antianginoasă, utilizată în tratamentul durerii cardiace constă în folosirea:
nitriţilor-nitraţilor
betablocantelor
blocantelor de canale de calciu
2. Coanalgezice
- antispastice
- antidepresive
- anxiolitice
3. Paraanalgezice
- medicaţia hormonală (anticoncepţionale)
- progestative
Contraceptivele orale reprezintă a doua linie de terapie pentru dismenoreea primară.
Contraceptivele orale acţionează în două moduri: reduc volumul fluidului menstrual şi
suprimă ovulaţia. Oricare dintre contraceptivele orale folosite au efect pozitiv în ameliorarea
durerii pelvine (reducând intensitatea durerii din disemnoreea primară, în aproximativ 90%
din cazuri). Inhibarea ovulaţiei produsă de acestea are ca rezultat reducerea importantă a
concentraţiei de prostaglandine cu diminuarea contracţiei musculaturii netede uterine.
- această medicaţie are dezavantajul faptului că necesită o administrare zilnice,
pentru a preveni simptomele apărute doar în 2-3 zile pe lună. În cazul în care pacienta
urmăreşte şi un control al sarcinii, terapia cu contraceptive orale devine însă de preferat;
- în general, însă există o perioadă terapeutică neacoperită, cu o durată de
aproximativ două-trei luni de administrare, până când contraceptivele orale încep să îşi
manifeste efectul. De aceea, pacientele ar trebui să urmeze în paralel o terapie cu AINS,
chiar şi discontinuă, pentru a elimina durerile în acest interval liber.
Anestezicele inhalatorii pot fi administrate fie printr-un sistem anestezic standard, fie
prin vaporizator. Când este utilizat protoxidul de azot pentru analgezia autoadministrată,
acesta este uzual combinat cu oxigen în concentraţii variabile, în funcţie de necesarul
pacientei.
Anestezicele inhalatorii sunt administrate intermitent (doar în timpul contracţiilor) sau
continuu (şi în timpul contracţiilor). Doza nu trebuie să aibă concentraţie fixă, ci cantitatea de
anestezic trebuie reglată în funcţie de răspunsul pacientei. Dacă pacienta devine confuză,
somnolentă, agitată sau necooperantă, concentraţia anestezicului inspirat trebuie scăzută
imediat. Anestezistul trebuie sa fie în contact verbal permanent cu gravida.
Riscul major al anesteziei inhalatorii este supradoza accidentală de anestezic cu
pierderea reflexelor protectoare. Vărsătura sau regurgitaţiile inaparente pot să apară,
determinând pneumonie de aspiraţie, obstrucţie şi asfixie.
Concentraţiile uzuale ale anestezicelor administrate împreună cu oxigen sunt:- 40-50%
pentru protoxid de azot;- 0,25-0,35% pentru metoxifluran;- 0,2-0,7% pentru isofluran. Aceste
concentraţii nu se asociază cu modificări ale contracţiilor uterine, tonusului uterin,
răspunsului la oxitocină, nu determină afectarea echilibrului acido-bazic neonatal, a
oxigenării şi a stării clinice a nou-născutului (evaluată prin scorul APGAR şi examenul
neurocomportamental).
Administrarea metoxifluranului este limitată la o doză relativ mică de aproximativ 15ml,
pentru travaliu şi expulzie. Metoxifluranul nu trebuie utilizat la pacientele cu afectare renală
preexistentă şi nici la cele cu toxeme gravidică.
Anestezia spinală
Anestezia spinală la naştere este administrată imediat înaintea expulziei. Se foloseşte
o doză mică de anestezic local, de exemplu xilină (15-20mg) sau tetracaină (3mg).
Bupivacaina şi cardiotoxicitatea
S-a afirmat că bupivacaina, anestezic local cu acţiune de lungă durată, ar fi mai
cardiotoxică decât anestezicele locale cu durată scurtă de acţiune precum lidocaina.
Convulsiile induse de bupivacaină, probabil în urma injectării accidentale
intravasculare, s-au asociat cu opriri cardiace greu de resuscitat sau mortale.
Studiile pe animale au confirmat că bupivacaina pare să fie mai cardiotoxică decât
lidocaina. Mecanismul cardiotoxicităţii bupivacainei ar fi acţiunea asupra canalelor de sodiu
cardiace. Atât lidocaina cât şi bupivacaina blochează canalele de sodiu din nervi şi cord,
ceea ce duce la încetinirea sau oprirea conducerii atrioventriculare. Blocarea canalelor de
sodiu cardiace de către lidocaină pare să fie bine tolerată de inimă; substanţa fiind folosită şi
ca antiaritmic. Studiile electrofiziologice au demonstrat că lidocaina pătrunde şi iese rapid
din canalele de sodiu; în timp ce bupivacaina pătrunde rapid şi iese lent din canalele de
sodiu. În plus, bupivacaina diminuă contracţiile musculare izometrice, de 16 ori mai puternic
decât lidocaina.
Contrar potenţialului său cardiotoxic, bupivacaina este încă un medicament foarte
utilizat în anestezia din obstetrică. În anestezia epidurală din timpul travaliului produce o
analgezie de bună calitate, cu un bloc motor minim şi o durată relativ lungă de acţiune. Este
eficientă în diluţii de până la 0,125% sau chiar 0,0625, în special în asociere cu opioizi.
Cele mai multe stopuri cardiace au apărut după administrarea bupivacainei 0,75%, de
aceea, această concentraţie nu este recomandată pentru anestezia epidurală obstetricală.
Concentraţia 0,5% este adecvată intervenţiei cezariene. Însă, indiferent de concentraţie,
injectarea intravasculară a bupivacainei trebuie făcută cu multă precauţie.
Cloroprocaina şi neurotoxicitatea
Clorprocaina este un anestezic local cu acţiune rapidă şi de scurtă durată, cu un timp
de injumătăţire de 21 secunde în sângele matern (fiind hidrolizată rapid de către
colinesteraza plasmatică). În trecut clorprocaina era considerată ca fiind neurotoxică,
datorită cazurilor de arahnoidită ce au urmat utilizării ei în analgezia epidurală. Investigaţiile
ulterioare au identificat drept cauză a arahnoiditei, bisulfitul de sodiu care era adăugat ca
antioxidant pentru a stabiliza formula. (22) Înlocuirea metabisulfitului cu sarea de sodiu a
acidului etilen-diamino tetraacetic (EDTA), a îndepărtat pericolul arahnoiditei; dar la doze
mari apar dureri de spate, uneori severe şi cu durată de câteva ore. Dozele mici nu se
însoţesc de dureri de spate.