CONSIMŢĂMÂNT PACIENT

IMPLANTOLOGIE

Subsemnatul.......................................................................................................

, legitimat prin CNP/CI...........................................Nr........

DECLAR

• Că mi s-a explicat că este necesarsă inserţia unuia sau mai multe implanturi.
• Că înainte de începerea tratamentului am fost informat/ă că:
Scopul implantului este înlocuirea dintelui pierdut, pentru îmbunătăţirea funcţiei
masticatorie, estetică şi a fonaţiei pacientului. Ştiu că există alternativa protezelor
convenţionale, cu cost mai redus, dar nu o aleg, deoarece prefer avantajele pe care le oferă
tehnica implantologică.
■ Procedura necesită aplicarea anesteziei locale, care va provoca o senzaţie de amorţire a
buzei sau a feţei, care va dispărea după câteva ore. De asemenea, administrarea anesteziei
poate provoca ulceraţie şi/sau hematom al ţesutului, durere şi, în cazuri rare, pierderea
sensibilităţii in cavitatea bucală sau a ţesuturilor feţei. Totodată, poate provoca scăderea
tensiunii şi ameţeală.

■ Deşi mi s-au aplicat toale măsurile diagnostice considerate necesare, înţeleg că pot apărea
procese edematoase, inflamatorii, hematoame, durere sau ulceraţii ale mucoasei buzei, a
obrazului sau la limbă, care nu depind de tehnica folosită, nici de efectuarea corectă a
acesteia.
Rareori se pot produce comunicări cu sinusurile nazale sau cu fosele nazale şi vătămarea
rădăcinilor dinţilor alăturaţi, care pot necesita tratament ulterior. Există inclusiv
posibilitatea vătămării sinusului maxilar, cu provocarea unei sinuzite care trebuie să fie
tratată ulterior de către specialistul competent.
ln mod mai puţin frecvent şi indiferent de tehnica folosită şi de aplicarea corectă a acesteia,
este posibil să se producă leziuni de tip nervos, datorită afectării terminaţiilor nervoase sau
a nervilor din apropiere, ceea ce poate provoca pierderea sensibilităţii la buze, bărbie,
limbă, sau gingie, în funcţie de nervul afectat. în general pierderea sensibilităţii este
tranzitorie, deşi poate deveni şi permanentă.
■ Orice intervenţie chirurgicală implică o serie de complicaţi comune şi potenţiale serioase,
care pot necesita tratamente
complementare, atât medicale cât şi chirurgicale şi care, în funcţe de situaţa mea actuală
pot mări riscurile.
■ Deşi tehnica este aplicată corect, există posibilitatea ca tratamentul să nu aibă succes, ceea
ce poate face necesară repetarea intervenţiei în aceleaşi condiţii sau cu efectuarea unei
intervenţii chirurgicale prealabile, cum ar fii inserţia osoasă sau ridicarea sinusului
maxilarului.
■ Inţeleg că tratamentul nu se încheie cu inserţia si protezarea implantului, fiind necesară
efectuarea controalelor periodice şi respectarea întocmai a nomelor de igienă care mi-au
fost explicate.
■ Totodată înţeleg că, după ficsarea protezei, aceasta se poate fractura, fiind necesară
înlocuirea vreunui şurub sau element component
 Am fost informat/ă că este indispensabil controalele periodice, pentru detectarea precoce
şi tratarea cu cel mai bun pronostic posibil, a apariţiei oricărei complicaţi, cum ar fi
perimplantita, o boală şi o inflamare a ţesuturilor din jurul implantului.

DECLARAŢII Şl SEMNĂTURI

PACIENT
Dl./Dna ............................................................ CNP/CI ......................
declar că medicul Dr./Dra............................................................. ,
mi-a explicat în mod satisfăcător ce este, cum se efectuează şi la ce foloseşte această
explorare/intervenţie.
Mi-a explicat, de asemenea, care sunt riscurile existente, posibilele neplăceri sau complicaţi,
care este procedura cea mai adecvată în situaţia mea clinică actuală, precum şl consecinţele
previzibile în cazul neefeduării acesteia.
Am înţeles perfect toate cele de mai sus, am putut lămuri toate neclarităţile pe care le-am avut
şl îmi dau consimţămăntul pentru a mi se efectua explorarea/intervenţia respectivă.

Locul: ................................ ........................ data:.......................................

MEDIC

Dr/Dra…………………………………………………………………………………………
L-am Informat pe pacient/ă cu privire la scopul şi natura procedurii descrise, referitor la
riscurite şi alternativele sale, precum şi asupra consecinţelor previzibile în cazul neefectuări
acesteia, pe care le-am menţionat în fişa sa clinică. Totodată, a fost întrebaf/ă referitor la
posibilele alergii, existenţa altor boli sau a oricărei alte circumstanţe patologice personale cate
ar putea condiţona efectuarea explorăril/intervenţei, Acest document este anexat la fisa clinică
a pacientului.

Locul: ................................ data:....................................