Ingrijirea ulceratiilor (escarelor)

Definitie.
Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între 2 planuri dure (os şi pat).
Cauzele pot fi:
a) Generale sau determinate afectiuni cerebrovasculare care determina imobilizarea
la pat a bolnavului(paraplegii,tetraplegii,poliradiculonevrite etc.) pacienti
inconstienti,adinamici stări de subnutriţie obezitate deficit de autoingrijire datorita
varstei afectiuni ale maduvei spinarii si tulburari de circulatie majore mentinerea
functiilor vitale ale pacientului aflat in stare terminal cu ajutorul
aparatelor,determina modificari complexe la nivelul tegumentelor si mucoaselor
b) Locale sau favorizante , în evitarea cărora intervine asistenta medicală:
menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie cute ale lenjeriei de pat şi de corp
firimituri (biscuiţi, pâine, gips) igienă defectuoasă a tegumentelor si mucoselor
incontinent de urina si fecale lenjeria de pat umeda,neabsorbanta frecarea pielii de
anumite suprafete ( scaunul rulant, corset, masa de gimnastica) leziuni usoare ale
pielii - zgarieturi, umflaturi, arsuri,etc - care favorizeaza sau agraveaza escarele
umiditatea pielii, datorata transpiratiei sau urinei, care o fac mai sensibila greutatea
corporala: o persoana subponderala nu are un strat exterior de protectie suficient
pentru a acoperi proeminentele corporale, iar o persoana supraponderala determina
o presiune suplimentara asupra pielii muschii flasti, care lasa descoperite
proeminentele corporale spasticitatea mare care implica o frecare mai mare de
suprafete haine prea stramte, prezenta nasturilor, butonilor si a altor decoratiuni la
pantaloni in cazul paraplegicilor, tararea cu ajutorul coatelor

Regiuni expuse escarelor

1) Decubit dorsal
- Regiunea occipitală
- Omoplaţi
- Coate
- Regiunea sacrococcigiană
- Călcâie
2) Decubit lateral
- Umăr
- Regiunea trohanteriană
- Feţele laterale ale genunchilor
- Maleole

3) Decubit ventral
- Tâmple
- Umeri
- Creasta iliacă
- Genunchi
- Degetele picioarelor
Fiziopatologia escarelor
Presiunea exagerata si prelungita in punctele de sprijin poate determina alterari la
nivelul micro-circulatiei cutanate ce conduc in mod sigur la ischemie. Daca
presiunea nu este imediat eliminata, escara poate deveni foarte grava in scurt timp.
Clasificarea escarelor
Gradul I : - eritem (roseata) stabil mai mult de 2 h leziune superficiala
include roseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea
mia inchisa la culoare. Alti indicatori includ schimbarile de temperatura,
consistenta sau sensibilitate
Gradul II : - flictena ( vezicula cu ser)
- este marcat de adancime partiala, pierderea de piele include epiderma, derma sau
amandoua.Ulceul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater
acoperit
Gradul III : ulceratie profunda pana la nivelul fasciei
- este o leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la
fascia de dedesubt. Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente
Gradul IV : leziuni profunde inclusiv muschi si os
- leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea
muschiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)
Fazele de evolutie
Eritemul
Descriere: - inrosirea locala a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune
indelungata.
Tratament: - cautarea imediata a cauzei si inlaturarea acesteia - suprimarea
sprijinului pe zona cutanata afectata pina la disparitia totala a eritemului
Flictena
Descriere: -zona este inrosita, fierbinte si prezinta una sau mai multe basicute;
uneori pielea poate fi usor crapata
- apare din cauza prezentei unui corp strain sau a unei arsuri dar si din cauza
presiunii sau fortelor de frecare exagerate
Tratament: - cautarea cauzei care produce flictena si eliminarea ei
- suprimarea sprijinului pe aceasta parte cutanata pina la disparitia totala
Local – golirea basicii de lichid seros sau sero-hematic.Se aplica un
pansament uscat de 2 ori pe zi. Inainte de baie se aplica un pansament plastifiant
pentru a evita deteriorarea superficiala a pielii pina cand tesutul subiacent incepe sa
se refaca.
Dezepidermizare
Descriere: Reprezinta momentul aparitiei deteriorarii continuitatii la nivelul
tesutului epitelial, prin moartea celulelor din zona atinsa de ischemie. Are 2 faze:
a) afectarea epidermului
b) afectarea epidermului si dermului
Tratament: Se face toaleta ranii de 2 ori pe zi, folosind solutie de cloramina turnata
in jet. Se foloseste apoi un unguent pentru regenerare tisulara, (contra arsurilor,
dermazine, etc.) sau bioxiteracor spray aplicat pe rana peste care se pune un
pansament steril.
Este interzisa presiunea, sprijinul si frecarea in zona afectata
Placa de necroza
Descriere: In acest stadiu sunt atinse toate straturile pielii: epiderm, derm,
hipoderm.
Are 3 forme de manifestare:
-Necroza neagra, uscata
-Stadiul fibrinolytic
- Agravarea pana la os cu decolare- exista necroze, frecvent infectii, bursite,
pseudobursite. Sunt atinsi muschii, tesutul gras, tesutul aponevrotic, capsula si
osul(osteita). Acest stadiu este o complicatie a escarei care poate duce chiar la
moartea subiectului prin suprainfectie si septicemie.
Tratament: Consult si tratament medico-chirurgical de specialitate
Faza de granulatie
Descriere:Plaga este ocupata de un tesut viu , rosu, constituit din muguri carnosi.
Este faza in care pielea incepe sa se refaca, aparand tesut de neoformatie.
Tratament: Pansamentul se va aplica in scopul stimularii “inmuguririi”, avand ca
obiective: absorbtia exudatului, prevenirea contaminarii cu alte bacterii,
mentinerea suprafetei umede
Nu se vor aplica pe rana dezinfectante puternice( spirt, apa oxigenata, etc.) pentru
ca se pot distruge mugurii noului tesut sanatos.
Faza de epidermizare
Descriere: In acest stadiu se incheie procesul cicatriceal.
Tratament: Se va urmari inchiderea ranii, prevenind formarea cicatricei cheloide
prin stimularea regenerarii pielii cu creme nutritive si masaj in jur stimulind astfel
vascularizatia.
Evaluarea riscurilor la escare
Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică,
capacitatea de mobilizare, incontinenţa, starea pielii. Evaluarea riscului la escare se
face la internarea bolnavului în spital şi la fiecare 8-10 zile, în funcţie de evoluţie.
Evaluati factorii de risc de aparitie a escarelor la pacienti folosind scala de evaluare
a lui Norton:
• Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face
escare.
• Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor.
• Pacientii cu scorul 14-18 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi
reevaluati de îndata ce se constata o deteriorare a starii lor.

PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE:

Se adresează cauzelor locale sau favorizante şi reprezintă „cartea de vizită" a
asistentei medicale. Escarele por apărea în câteva ore sau în câteva zile, formarea
lor fiind variabilă, depinzând de factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune
îndelungată.
- se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatii
- se va aseza langa patul pacientului un program de schimbare a pozitiilor
în care se notează:
-orele de schimbare şi poziţia: 14 – DD; 16– DLS; 18-DD; 20-DLD
-aspectul cutanat
-zonele de masaj
Pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale
preventive ca saltele cu aer, de exemplu
Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă
Se va avea în vedere:
- evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp
- spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut fiind
faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de
incontinenţă, se apelează la sonda Foley).
- scuturarea patului zilnic sau ori de câte ori este nevoie
 Se vor aplica exercitii de respiratie
Cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, mai degraba va fi ridicat
decat impins, pentru a micsora frecarea
Se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului
Se va incuraja pacientul sa participe la tratament
Se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter
Este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade
Pacientul care sta in scaunul cu rotile va fi invatat sa apese pe picioare la fiecare 15
minute penru a stimula circulatia
Pacientii paraplegici vor fi invatati s-si impinga greutatea in scaunul cu rotile. Daca
pacientul va cere ajutorul, va trebui ajutat sa-si lase greutatea pe o fesa pentru 60
de secunde, apoi pe cealalta. Se va evita asezarea pacientului pe suprafete de
plastic neregulate
Se va invata pacientul sa evite lampile de caldura si sapunul pentru ca usuca pielea
- daca conditia pacientului permite, i se va recomanda o dieta bogata caloric,
proteic si vitaminic.
Consultanta nutritionala este necesara pentru tratamentul enteral si total
parententeral
- favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate
• prin masaj-favorizează vascularizaţia profundă şi superficială -îndepărtează
celulele descuamate şi destupă glandele sebacee-rehidratează pielea (masaj cu
unguent hidratant sau apă şi săpun)-favorizează starea de bine şi confort înlătură
durerea, anxietatea, ajută la găsirea forţei şi energiei
Indicaţii:
- pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc
- în momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expuse
Principii
- se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a
schimbat aşternutul
- se face cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în
sus, iar la ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior
- se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată
- masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului să fie confortabilă, iar durata
sa de aproximativ 15 minute.
Contraindicaţii:
- nu se face bolnavului cu febră, cu infecţii ale pielii sau cu septicemie

Materiale necesare:
- unguentul
Instalarea pacientului:
- se închid ferestrele, se aşază bolnavul într-o poziţie variabilă, în funcţie de zonă
şi, în acelaşi timp confortabilă pentru asistenta medical-se face de 3-4 ori
- se va verifica daca pacientul si membri familiei cunosc strategiile de prevenire si
tratare a ulceului de decubit si daca isi inteleg propriul rol in planul de ingrijire

Tratament in functie de stadiul bolii

Stadiul I
 In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase.
Tratamentul include : - spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine
curata si uscata - mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei,
urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor - alimentatia bogata in
proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa a pozitiei corpului,
pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona - se evita
frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul
cu rotile - folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o
anumita zona si sa o distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se
vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri
speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia.
Stadiul II
 In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se
formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II
include : - curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un
profesionist. Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice
deoarece acestea pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din
tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o
mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate
impiedica vindecarea - administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca
de exemplu unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost
recomandate de medicul specialist - alimentatia bogata in proteine, pentru
promovarea vindecarii. - inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se
produc necroze tisulare (parti din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi
pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile. Debridarea implica : -
aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza,
iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona. - aplicarea de
unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice - spalarea cu jet de apa,
ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte - indepartarea chirurgicala,
efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca
in 60 de zile cu tratament corespunzator.
Stadiile III si IV
 In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater.
In stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase,
producand distructii. Tratamentul in stadiile III si IV este urmatorul : - eliminarea
presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei - promovarea unei
alimentatii cu un continut optim de proteine - mentinerea leziunii curate si
hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline - administrarea de unguente topice
- daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea) - in
cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie
includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur
si febra - in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza
regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu
sutura ulceratiei, pentru a grabi vindecarea Stadiile III si IV ale escarelor de
decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in cateva luni sau in
cativa ani.
Leziune de decubit / escara gradul IV care necesita interventie chirurgicala
Ingrijirea ulcerului de decubit
Materiale necesare:
• leucoplast hipoalergic sau plasa elastica
• manusi
• ser fiziologic
• antiseptic pentru tegumentul din jur,pentru plaga
• comprese sterile
• tampoane sterile
• pansamentul pentru aplicare locala selectat
• recipient pentru colectarea deseurilor
• scala de masurare a leziunilor
• musama,aleza
• instrumente sterile(pense)
• tava cu dezinfectant pentru pensele utilizate
• carucior transport materiale de pansat
• tavita renala
Pregatirea echipamentului:
• se va asambla echipamentul langa pacient
• se va taia leucoplastul pentru fixarea pansamentului
• se va pregati sacul de plastic
Implementarea :
Se vor spala mainile si se vor revizui precautiunile standard de protectie
Curatarea ulcerului de presiune:
- se va asigura intimitatatea pacientului
- se va explica tehnicii pacientului pentru indepartarea fricii si promovarea
cooperarii
- pozitionare astfel incat sa se poata avea acces usor la nivelul ranii
- se va acoperi marginea patului cu o aleza pentru prevenirea murdaririi
- se va deschide recipientul cu solutie de ser fiziologicsi Se va pune solutia salina
intr-un recipient curat sau steril, in functie de politica, si seringa alaturi
- se vor pune manusile
- se va indeparta pansamentul vechi si se va arunca pentru a preveni contaminarea
campului steril
- se va inspecta leziunea si se va nota culoarea, marimea, mirosul si daca prezinta
debridari necrotice
- se va masura rana (cu o scala speciala)
- se va folosi seringa cu piston si se va iriga cu presiune forta ulcerul pentru
indepartarea tesutului necrotic si indepartarea bacteriilor din rana. Pentru leziunile
fara necroza, se va aplica o presiune usoara pentru a preveni
distrugerea tesutului nou
- se vor inlocuiti manusile
- cu degetul de la manusa sau cu betisoarele cu vata se vor verifica tunelele ranii.
Acestea reprezinta extensiile leziunii pana in zona fasciala. Se va determina
adancimea
- se va revizui conditia pielii si a ulcerului. Se va nota aspectul patului ranii si a
tesutului inconjurator
- daca se va observa tesut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a
efectua debridarea
- se va aplica pansamentul indicat
Consecinte ale escarei
La nivel fiziologic:
-cresterea spasticitatii
-cresterea durerii neurologice
-persistenta retractiilor musculo-tendinoase
-dezechilibrul vezico-sfincterian
-aparitia altor complicatii asociate diagnosticului initial datorate imobilizarii
prelungite
La nivel psiho-social:
-intreruperea si prelungirea procesului de recuperare si readaptare a persoanei
respective
-repercursiuni pe plan economic, psihic si social