UTM - FACULTATEA DE MEDICINĂ -

MEDICINĂ GENERALĂ

CURS NR. 4 MIȘCĂRILE GLOBILOR

OCULARI

Șef lucrări
Dr. FURDU LUNGUȚ EMILIA
Medic primar neurologie
Doctor în științe medicale
Competență în neurofiziologie
Spital CF 2 București
 Pot fi descrise patru tipuri de mișcări oculare
A. Mișcări oculare sacadate
 mișcări rapide ale GO (dintr-un punct de fixație
în altul)
 ex. tipic:
 deplasarea privirii de la pagina unei cărți
la o persoană aflată în încăpere
B. Mișcări oculare de urmărire
 mișcări lente care mențin privirea focalizată
asupra unui obiect aflat în mișcare
C. Mișcările oculare vestibulo - poziționale (reflexul
vestibulo-ocular)
 mișcări ale GO care compensează deplasarea
capului cu scopul de a menține privirea focalizată
D. Convergența oculară
 mișcările oculare care mențin privirea focalizată
asupra unui obiect care se apropie de fața
subiectului (în practică, acest tip de mișcări
oculare este rareori afectat)
 Centrii care controlează diferitele
tipuri de mișcări ale GO
1. Mișcări oculare sacadate
(la comandă verbală) Lobul frontal
2. Mișcări oculare de Lobul occipital
urmărire
3. Mișcările oculare Nucleii occipitali ai
vestibulo - poziționale cerebelului
4. Convergența oculară Mezencefalul
Impulsurile provenite de la nivelul:
 lobi frontali
 lobi occipitali
 cerebel
 nucleii vestibulari
→ integrate în trunchiul cerebral
= asigură mișcarea conjugată a GO
Integrarea impulsurilor amintite este
realizată de:
 centrul privirii laterale (situat în punte)
 fasciculul longitudinal medial (FLM)
traiect: · coboară printre nucleii nervilor
cranieni III și IV (mezencefal)
· în vecinătatea nucleului
n. cranian VI (din punte)
Controlul mișcării
globilor oculari
Mușchii
globilor
oculari
 Leziuni fără diplopie (în general)

1. Leziuni supranucleare (deasupra

nucleilor nn cranieni)
2. Leziuni internucleare (afectează
conexiunile dintre nucleii nervilor
cranieni sau FLM)
3. Leziuni nucleare
 Cu diplopie
1. Leziuni nervoase
2. Leziuni la nivelul joncțiunii
neuromusculare
3. Leziuni musculare
Leziunile internucleare și supranucleare
produc rareori diplopie
 Regulile diplopiei
1. Diplopia este maximală când privirea
este orientată pe direcția de acțiune a
mușchiului afectat
2. Imaginea falsă este întotdeauna cea
exterioară
3. Imaginea falsă se formează la nivelul
ochiului afectat
 PROTOCOL DE EXAMINARE
1. Inspectarea poziției capului pacientului
 pacientul înclină capul de partea opusă
leziunii nervului cranian IV
2. Examinarea GO ai pacientului
 identificată o eventuală ptoză palpebrală
 trebuie observată poziția oculară de repaus
sau poziția ochilor în privirea relaxată
3. Se examinează poziția ochilor în privirea relaxată
 se observă divergența sau convergența oculară?
 pacientul pare să privească în sus sau în jos –
deviație oculară oblică?
4. Examinarea mișcărilor oculare de urmărire
 se utilizează un obiect țintă (un pix) în poziție
verticală, la o distanță de aproximativ 50 cm față
de pacient, în centrul privirii acestuia
 i se cere să urmărească mișcările pixului cu
privirea, fără să își mobilizeze capul
  este rugat să menționeze dacă vede o imagine sau
două
 se recomandă ca medicul să susțină ușor bărbia
pacientului, pentru a nu-i permite acestuia să își
miște capul
 Se recomandă mișcarea lentă a pixului
o pe direcție orizontală ( stg. ↔ dr.)
o pe direcție verticală, de sus în jos, în privire centrală
o pe direcție verticală, de sus în jos, în punctele
extreme ale privirii laterale; i se cere pacientului să
menționeze când începe să vadă două imagini
 În cazul testării în punctele extreme ale privirii
laterale, medicul trebuie să se asigure că piramida
nazală a pacientului nu obturează vederea mișcării
pixului
5. Examinarea mișcărilor sacadate
 privește dreapta, stânga, în sus și în jos
 se monitorizează mișcările GO: dacă sunt
complete, dacă au continuitate normală, dacă sunt
conjugate
 atenție deosebită trebuie acordată vitezei
mișcărilor de adducție
6. Examinarea convergenței
 pacientul este rugat să privească în
depărtare și ulterior să privească degetul
examinatorului, situat la o distanță inițială
de 50 cm față de pacient
 degetul este apropiat progresiv de nasul
pacientului
 testul are ca scop stabilirea punctului
maxim de convergență al celor doi GO
7. Reflexul vestibulo-ocular (manevra „ochilor de
păpușă”)
 utilizat în cazul pacienților cu stare de
conștiență deteriorată = metodă de
examinare a mișcărilor oculare
 i se cere pacientului să își mențină privirea
ațintită asupra unui punct fix în depărtare
 apoi medicul mobilizează capul pacientului
către stânga, către dreapta, produce flexia și
extensia gâtului acestuia
În mod normal GO se mișcă în orbită și mențin
privirea orientată în direcția inițială.
 NISTAGMUSUL
 oscilația involuntară lentă a GO într-o anumită direcție,
urmată de o oscilație involuntară rapidă de corecție în
direcție opusă.
 în mod convențional, descrierea nistagmusului se face
după direcția oscilației rapide
a. prima fază (faza lentă)
 influențată de tulburări ale sistemelor motorii / de
stabilizare a privirii
b. a doua fază: mișcări de corectare de origine pontină
(reflex vestibulo-ocular)
 ! Deoarece faza rapidă este mai ușor de
identificat, va fi cea care va indica direcția
nistagmusului.

După tipul de mișcări:

 nistagmus de redresare
 nistagmus pendular
 nistagmus orizontal
 nistagmus vertical
 nistagmus rotator
 Nistagmus fiziologic
ROL: Stabilizarea privirii în cazul mișcărilor capului sau
corpului, respectiv în cazul obiectelor din câmpul vizual
aflate în mișcare
a. nistagmus congenital = nistagmus de fixare de obicei
orizontal (frecvent recesiv x-linkat)
b. spasmus nutans
36  debut în primul an de viață
 nistagmus pendular
 frecvent asociat cu oscilații ale capului și cu torticolis
 se remite spontan
c. nistagmus de „end-point”
 în cazul mișcărilor rapide
 la privirea laterală
 de obicei sunt mișcări rare
d. nistagmus voluntar
 orizontal
 nu este spontan
 nistagmus pendular conjugat
 nesusținut
e. nistagmusul optokinetic (lipsa lui este patologică)
 Reflexul optokinetic:
mișcare reflexă a ochilor
spre un obiect și urmărirea
cu privirea, a acestuia, în
cazul deplasării, se numește
reflex de fixație

Nistagmusul optokinetic (NOK) este declanșat de stimulii vizuali

amplii, în mișcare
De ex.: urmărirea cu privirea a peisajului dintr-un tren în
mișcare = nistagmusul de tren
Prezența NOK exclude cecitatea
 Nistagmusul patologic
Nistagmusul evocat prin fixarea privirii
- apare doar la privirea în anumite direcții
- de obicei toxic/medicamentos sau acompaniază
leziunile de trunchi cerebral sau cerebel.
 Nistagmusul paretic
- mai lent, amplu
- apare în paraliziile supranucleare sau periferice
ale privirii
- în cazul parezelor monoculare periferice apare
un nistagmus al ochiului afectat orientat spre
partea paretică.
Nistagmus spontan

- apare când ochii sunt în poziție primară

- cauză frecventă = disfuncția vestibulară
- mai rar este nistagmusul congenital
 Nistagmusul periferic
 poate fi observat în cazul
 vertijului pozițional
paroxistic benign
 nevrita vestibulară
 boala Maniere
 compresiunea vasculară
a nervului vestibular
 fistula labirintică
 Nistagmusul central

 apare în leziuni ale trunchiului

cerebral: nucleii vestibulari,
vestibulocerebel, legături
talamocorticale
 nu este suprimat prin fixație
 persistent, orientat spre leziune
 SIMETRIA FACIALĂ
Inervația feței
 Nervul facial (VII) = asigură inervația feței, a
teritoriului curicular, sensibilitatea gustativă și funcția
lacrimală
 La nivelul feței → inervează mm mimicii
 La nivelul urechii → inervează m. scăriței
 Sensibilitatea gustativă → asigură controlul celor
2/3 anterioare ale limbii
 Funcția lacrimală asigură inervația
parasimpatică a glandelor lacrimale
 Leziunile de neuromotor periferic
 hipotonia afectează întreaga musculatură
facială
 Leziuni de neuron motor central
 fruntea (1/3 superioară a feței nu este
afectată)
Nc motori: - origine în punte
- nc facial inferior primește fibre de la
emisferul cerebral opus prin intermediul
contingentului geniculat al fascicolului piramidal
- nucleul facial superior, primește fibre cu
proveniență de la ambele emisfere cerebrale
 aceste conexiuni explică de ce paraliziile faciale
centrale (prin atingere supranucleară) predomină în
teritoriul facial inferior.
 Aferențe senzitive și senzoriale
 origine în ganglionul geniculat în interiorul
stâncii
 asigură inervația senzitivă a zonei RAMSAY-
HUNT
→ peretele posterior al conductorului
auditiv extern
→ conca pavilionului urechii
→ inervația gustativă a limbii anterior de
V-ul lingual
Nucleii vegetativi
 origine în punte și lobi
 asigură inervația parasimpatică a
 glandelor lacrimale
 glandelor nazale
 glandelor submaxilare
 glandelor sublinguale
 Traiectul nervului facial

 Emergență → din trunchi cerebral, la nivelul

șanțului bulbo-protuberanțial
 Străbate → unghiul pontocerebelos, împreună
cu n. acusticovestibular
(!! determină semne clinice specifice în leziuni
de unghi pontocerebelos)
 pătrunde → în conductorul auditiv intern
Traiect intrapetros → stânca temporal = canal
FALLOPE, care are 3 porțiuni:

a. porțiune labirintică: se termină în unghi drept la

nivelul gg geniculat (senzitiv) de unde se desprinde
n. mare petros superficial
b. porțiune timpanică
c. poțiune mastoidiană din care se desprind
- n. mușchiului scăriței
- n. coarda timpanului
Părăsește craniul prin gaura stilo-mastoidiană
→ ajunge la nivelul lojei parotidiene unde se
divide în ramuri motorii terminale destinate:
 hemifeței superioare (ramură
temporofacială)
 hemifeței inferioare
 pt. pielonul gâtului = ramură cervico-
facială
Semne clinice ale afectării n. facial, în funcție
de localizarea leziunii
 PROTOCOL DE EXAMINARE N. FACIAL

Se examinează comparativ
simetria celor două fețe

 cutele nazo-labiale, ridurile

de la nivelul frunții
 mișcările spontane:
zâmbetul, clipitul
Se cere pacientului:
• să își arate dinții
• să fluiere
• să închidă ochii strâns (se urmăresc
comparativ mișcările ambilor ochi
• medicul trebuie să evalueze forța de ocluzie
oculară încercând să deschidă ochii
pacientului
• se cere pacientului să privească în tavan
• se verifică simetria mișcărilor oculare
• forța musculară va fi evaluată comparativ la
nivelul frunții și la nivelul celor două treimi
inferioare ale feței
• în leziunile periferice, încercarea de ocluzie
oculară determină rotirea în sus a globului
ocular de partea afectată = semnul Charles-
Bell
Ex n. facial
 Atenție!
• Există asimetria facială, fără pareză facială
= aspect fiziologic
Pacientul este rugat să privească în oglindă –
se compară cu fotografii anterioare
• Ptoza facială nu este consecința atrofei
musculaturii inervate de nervul cranian VII.
 Testarea celorlalte funcții ale
perechii VII de nervi cranieni
 Meatul auditiv extern:
 n. VII asigură inervația tegumentului acestei regiuni
 pot fi observate leziuni veziculare, care sugerează erupție
produsă de herpes zoster = Zona Ramsey-Hunt
 Sensibilitatea gustativă
 asigură inervația senzitivă a celor 2/3 anterioare ale
limbii
 se testează sensibilitatea gustativă folosind soluție de
clorură sodică, soluție de glucoză
 Atenție! Există paralizia facială bilaterală!
• poate scăpa diagnosticului, în absența
testării clinice
• este suspicionată dacă fața pacientului pare
impasibilă în timpul discuției cu medicul
• diferențiată de incapacitatea pacientului de
a zâmbi și fluiera, întâlnită în cazul
„paraliziei emoționale” din Boala Parkinson
 Cauze frecvente (leziune bilaterală):
 sarcoidoză
 sindrom Guillain-Barré
 Cauze rare:
 miastenia gravis (afectarea joncțiunii
neuromusculare → atrofie bilaterală a
musculaturii faciale)
 miopatii (N.B. → distrofia miotonică și
distrofia facio-scapulo-humerală)
 Leziune unilaterală a neuronului motor periferic
 cauze frecvente → paralizia Bell
 cauze rare
 accidentele vasculare pontine
 leziuni la nivelul unghiului
pontocerebelos
 infecții hepatice = sindrom Ramsey-Hunt
 tumorile parotidei
 leziuni ale n. facial în stânca temporalului
 Leziune unilaterală a neuronului motor central
 accidentele cerebrovasculare
 afecțiuni demielinizante
 tumori
 se asociază cu
 hemiplegie ipsilaterală
= leziuni supratentoriale
 hemiplegie contralaterală
= leziuni de trunchi cerebral
Tipuri de facies
Sindromul Cushing

 Creşterea sintezei suprarenale de cortizol din sindromul Cushing

duce la apariţia unui facies rotund sau „în lună plină", cu eritem
malar. Se poate asocia pilozitate excesivă prezentă la nivelul buzei
superioare, perciunilor şi regiunii mentoniere.
Sindromul nefrotic

Faţa este edematoasă şi

palidă. Iniţial, edemul
apare periocular şi în
cursul dimineţii. Când
edemul este sever,
fantele palpebrale devin
îngustate.
 Mixedemul
Pacientul care suferă de
hipotiroidism sever
(mixedem) are un facies
inexpresiv şi buhăit.
Edemul, accentuat periocular,
nu lasă godeu la presiunea
digitală. Părul şi sprâncenele
sunt uscate, cu firul aspru şi
rar. Tegumentul este uscat.
Hipertrofia glandelor parotide
Hipertrofia parotidiană bilaterală
cronică asimptomatică poate fi
întâlnită în obezitate, diabet, ciroză
sau alte afecţiuni. Tumefacţia
bilaterală este localizată anterior
de lobul urechii şi superior de
unghiul mandibulei. Mărirea
progresivă unilaterală sugerează
un neoplasm. Hipertrofia
parotidiană acută apare în oreion
(parotidita epidemică).
Acromegalie
Hipersecreţia hormonului
somatotrop din acromegaiie
determină creşterea exagerată atât
a ţesutului osos cât şi a ţesuturilor
moi. Capul este alungit, cu bose
frontale proeminente şi dezvoltarea
exagerată a nasului şi mandibulei.
De asemenea, ţesuturile moi din
structura nasului, buzelor şi
urechilor sunt mărite de volum.
Aspectul de ansamblu reflectă
trăsături faciale îngroşate.
 Boala Parkinson
Scăderea mobilităţii faciale
determină reducerea expresivităţii.
Rezultatul poate fi un facies
imobil, ca o mască, cu clipit rar şi
privire fixă, tipică. Deoarece gâtul
şi jumătatea superioară a
trunchiului prezintă tendinţa de
flexie anterioară, pacientul pare a
privi în sus către examinator. Alte
semne asociate sunt tegumente
faciale grase şi salivaţia excesivă.
Anomalii ale buzelor

Cheilita angulară

Cheilita angulară debutează prin scăderea fermităţii tegumentului la nivelul

comisurilor bucale, urmată de apariţia fisurilor. Poate fi consecinţa unor deficite
nutriţionale sau, mai frecvent, a tulburărilor de ocluzie dentară la edentaţi sau la
cei cu proteze inadecvate. Saliva produce umezirea constantă şi macerarea
tegumentului răsfrânt spre interior, ceea ce favorizează suprainfectarea cu
Candida, ca în imagine.
Cheilita actinică
Cheilita actinică este rezultatul
expunerii excesive la soare şi
afectează mai ales buza inferioară.
Bărbaţii cu fototip deschis care
lucrează predominant în aer liber
sunt cel mai frecvent afectaţi. Buza
afectată îşi pierde nuanţa roşie
normală şi poate deveni
scuamoasă, îngroşată şi uşor
răsfrântă spre exterior. Deoarece
radiaţiile solare sunt un factor
favorizant pentru dezvoltarea
carcinoamelor de buză, aveţi în
vedere şi această posibilitate.
Herpes simplex (herpes)
Virusul herpes simplex (VHS)
produce erupţii veziculoase
recurente şi dureroase la
nivelul buzelor şi tegumentelor
din vecinătatea acestora.
Iniţial se dezvoltă un grup mic
de vezicule. Pe măsură ce
acestea se sparg, se formează
cruste gălbui-maronii, iar
vindecarea are loc în 10-14 zile.
In imagine pot fi observate
ambele stadii descrise.
Angioedemul
Angioedemul este un
edem difuz, dur, care nu
lasă godeu, al dermului şi
ţesutului subcutanat. Se
instalează rapid şi de
obicei dispare in
următoarele ore sau zile.
Deşi în general are
etiologie alergică şi se
poate asocia cu urticaria,
nu este pruriginos.
 Telangiectazia hemoragică ereditară
Multiple pete roşii mici la nivelul
buzelor sunt un indiciu solid în
favoarea telangiectaziei
hemoragice ereditare. Petele pot
fi vizibile şi pe faţă, pe mâini şi în
cavitatea bucală. Ele sunt de fapt
capilare dilatate şi pot sângera
dacă sunt traumatizate.
Persoanele afectate manifestă
deseori epistaxis şi hemoragii
gastro-intestinale.
Sindromul Peutz-Jeghers
Acest sindrom trebuie suspectat
atunci când petele pigmentare de pe
buze sunt mai evidente decât
efelidele (pistruii) de pe tegumentul
adiacent. Prezenţa pigmentului la
nivelul mucoasei jugale este un
element de confirmare a
diagnosticului. Petele pigmentare
pot fi prezente şi pe faţă şi mâini.
Adesea se asociază polipoza
intestinală.
Sancrul sifilitic
Această leziune caracteristică
sifilisului primar apare mai
degrabă la nivelul buzelor decât
al organelor genitale. Este o
leziune fermă, indurată, ulcerată,
care poate fi acoperită de cruste.
Şancrul poate semăna cu un
carcinOm sau cu o erupţie
herpetică acoperită de cruste.
Deoarece are caracter infecţios,
purtaţi mănuşi atunci când
palpaţi orice leziune suspectă.
 Carcinomul de buză

Ca şi cheilita actinică, acesta

afectează cu precădere buza
inferioară. Se poate prezenta
sub forma unui placard
scuamos, a unui ulcer cu sau
fără crustă, sau a unui nodul,
ca în imagine. Fototipul deschis
şi expunerea prelungită la soare
sunt factorii de risc uzuali.
Vă mulțumesc pentru atenție!