Sunteți pe pagina 1din 24

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE LA PACIENȚII CU ARSURI

Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism, determinată direct de


amploarea suprafeţei, profunzime şi modul de evoluţie a leziunii locale.

CLASIFICARE :
Arsurile se pot clasifica în funcţie de : etiologie, suprafaţa, profunzime, indice
prognostic.
I. Clasificarea etiologică a arsurilor poate fi sistematizată în felul următor:
1. Arsuri prin factori fizici :
-Termice : lichide, aburi, lichide vascoase, flacară, explozie, contact (corpuri
fierbinţi).
-Curent electric : flama electrică, electrocuţie.
2. Arsuri prin factori chimici: prin acizi şi baze.
II. Întinderea arsurii se exprimă în unităţi procentuale în raport cu suprafaţa
corpului. Pentru aprecierea suprafeţei corporale arse se folosesc doua metode:
1. Estimarea suprafeţei arse comparative cu suprafaţa palmei bolnavului care se
considera 1% din suprafata corpului;
2. Regula lui Wallace sau regula lui <<noua>> care împarte suprafaţa corporalǎ
astfel: cap şi gât 9%; faţa anterioara şi posterioară a trunchiului 18%; membru toracic 9%;
membru pelvin 18%; perineu 1%. Aceastǎ regulǎ este valabilă numai la adulţi, pentru copii
folosindu-se regula anterioară.
III. În functie de profunzime, arsurile se împart în patru categorii:
* Arsuri de gradul I : eritem, hipertermie, usturime.
* Arsuri de gradul II : flictenǎ “albǎ” cu conţinut serocitrin, limpede, transparent,
eritem accentuat, edem.
* Arsuri de gradul III : flictenǎ “roşie” cu conţinut sangvinolent tulbure sau scară
intradermică, albǎ sau “in mozaic”, elastică, hidratată, hipoestezică.
* Arsuri de gradul IV: escarǎ dermicǎ totală; culoarea escarei variază în raport cu
gradul de temperatură.
IV. Indicele prognostic este un alt criteriu de clasificare a arsurilor. I.P. se
calculează în funcţie de suprafaţa şi profunzimea arsurii.
I.P. = suprafata % X profunzimea
Arsurile cu I.P. mai mic decat 40 reprezintă grupa arsurilor fară risc vital. În această
grupă lipsesc de regula suferintele generale, lipsesc complicatiile, vindecarea fiind, în general,
fără probleme. În această grupă pot intra arsuri de grad II pana la 20%, arsuri de grad III pana
la 15% sau arsuri de grad IV pana la 10%.
Arsurile cu I.P. mai mare decât 40 se vor încadra în marea grupă a arsurilor cu risc
vital.

ANATOMO-PATOLOGIE
Cǎldura care aţionează asupra ţesuturilor generează leziuni directe şi indirecte;
ambele sunt rezultatul nivelului termic ca şi al timpului cât a acţionat factorul nociv.
Leziunile directe instalate la nivelul ariei expuse variază în funcţie de cei doi factori
între leziuni reversibile şi ireversibile, culiminând cu apariţia escarei postcombustionale,
respectiv necroza de coagulare (arsurile termice) sau necroza prin mecanisme combinate
(arsurile chimice).
Leziunile indirecte apar ca urmare a afectǎrii sistemului capilar şi constau în
tulburări de dinamica circulatorie localizate predominant peri- si sublezional.
Leziunile directe se clasifică în funcţie de profunzime.
Arsura de gradul I :
 Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit în contact a fost mică; sunt
distruse straturile superficiale de celule ale epidermei.
Arsura de gradul II :
 Sunt distruse straturile epidermice pâna la stratul bazal germinativ. Lichidul
extravazat se va acumula între elementele distruse termic şi cele neafectate, formând flictene
cu conţinut serocitrin. Între dimensiunea flictenelor şi profunzime nu există nici o legatură.
Arsura de gradul III :
 Sunt distruse în totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana
bazalǎ precum şi grosimi variabile din derm: vasele dermice sunt amputate. Când dermul este
mai puţin afectat se formează flictene cu conţinut sangvinolent; dermul restant dupa toaletǎ
are culoare rosie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dormice
amputate. În continuare, parte din dermul restant se va escarifica, consecinţǎ a extinderii
trombozei în vasele dermului. Când este afectatǎ o grosime mai mare din derm se obţine
escara dermică, albă, moale, hidratată, hipoestezică.
Arsura de gradul IV :
 Necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii; se constituie escara care este
uscată, retractilă, anestezică; la nivelul escarelor, vasele sangvine trombozate situate în
hipoderm pot fi vizibile prin transparenţa, dând impresia unui tatuaj.
In arsurile chimice, mecanisme combinate vor determina modificari anatomo-
patologice de o diversitate mult mai mare. Alături de necrozele de coagulare, rezultat direct al
caldurii lezante, sunt prezente procese de lichefiere, saponificare, colagenoliză, care imprimă
particularitaţile evolutive ale acestor escare. Leziunile indirecte se instalează la periferia
plagii de arsură, ele fiind direct proporţionale cu amploarea leziunii locale, a leziunilor
directe. Leziunile indirecte sunt fenomene reversibile, reversibilitatea lor depinzând de
precocitatea şi calitatea masurilor terapeutice insituite. Regiunea peri - si sublezionalǎ în care
se dezvoltǎ edemul postcombustional alcătuieşte sectorul III.

FIZIOPATOLOGIE
Ca urmare a reacţiei de adaptare, în organismul arsului apar, în afara suferinţelor
determinate de factori etiologici, noi condiţii care, la rândul lor, pot stimula şi/sau întreţine
mecanismele iniţiale.
Pierderile şi dislocarile lichidieneşi hidroelectrolitice. La nivelul tegumentului ars
au loc întinse distrugeri vasculare şi modificari ale permeabilitatii capilare în ariile peri- şi
sublezionale. Ca urmare a acestora, se instaleaza rapid şi dramatic pierderi şi dislocari
lichidiene şi electrolitice. Este vorba de mari cantităti de lichide ce parăsesc patul vascular
datorită hipermeabilizarii instalate la nivel capilar. Trebuie adaugate la acestea cantitatile de
lichide care se evapora prin plaga de arsura. Cea mai mare cantitate de lichide dislocate
ramane în spaţiul interstiţial o perioada de timp formand edemul. Edemele ating apogel în 48-
72 ore, după care treptat se retrag. În arsuri flictenulare, o altă parte a lichidului se acumulează
în flictene.
Lichidele scoase din patul vascular sunt direct proporţionale cu întinderea şi
profunzimea arsurii. Consecinţele pierderii şi dislocaţiilor lichidiene sunt multiple şi grave,
constând în alterări ale perfuziei şi oxigenării tisulare, determinand ischemia cu instalare
progresivă în diferite organe. Deshidratarea intracelularǎ se va manifesta la ars, în mod
deosebit, prin sete.
Cantitați mari de lichid se pierd la nivelul tractului intestinal al arsului. Toate aceste
pierderi şi dislocari lichidiene şi electrolitice determină hipovolemia. Ca urmare a
hipovolemiei se înregistreaza căderea diurezei.
Suferinţele hematologice ale arsului. Sunt considerate tipice urmatoarele modificări
hematologice ale arsului: creșterea hemoglobinei şi hematocritului asociate cu creșterea
pigmenţilor hematici în urină ; apariţia elementelor tinere, a sferocitelor, în fluxul circulator ;
hemoliza intravasculară ; leucocitoza ; fibrinogenoliza.
Deficienţele de oxigenare ale arsului. Anemia constituie un prim mecanism al
deficitului de oxigenare tisulară, la care se adaugă scurtcircuitarea circulației capilare
pulmonare. Insuficiența de oxigenare prin tulburari de transport are doua componente :
hipoxia anemica şi hipoxia circulatorie.
Acidoza sangvină. Deficitul de oxigen determină acidoza, fenomen reversibil pe
masură ce deficitul este compensat ; are douǎ componente : acidoza metabolica, ce constă în
acumularea de acizi metabolici şi acidoza gazoasă – acumularea de acid bicarbonic în dauna
bicarbonatului.
Azotemia. Arsul, pentru a obţine energia, arde glucidele, lipidele şi, în continuare,
pentru a supravieţui, îşi arde şi proteinele. Arderea proteinelor proprii generează azotemie,
element caracteristic tuturor fazelor evolutive.
Hipoproteinismul. Este poate unul din cei mai importanţi coeficienti patogenici.
Arsul este obligat să ardă un combustibil de excepţie, respectiv proteine ; în ordine, sunt
utilizate proteinele sangvine, hepatice, iar în ultima instanţa, cele din oase, tendoane şi
muşchi. Autofagia proteică are implicţii funcţionale.
Hipermetabolismul arsului. Hipermetabolismul este declanşat de efortul de adaptare
la agresiune ; este aprofundat în condiţiile pierderilor şi dislocarilor lichidiene, precum şi de
evaporările ce au loc la nivelul escarelor. Hipermetabolismul se reflectă în pierderi masive şi
de lungă durată în greutate, în hiperglicemia primelor săptamani, creşterea permanentă a
catecolaminelor, azotului, potasiului, magneziului, zincului şi creatininei urinare.
Răspunsul sistemic la agresiunea termică. Primul care reacţionează la agresiunea
termică este sistemul sangvin ; vasodilatatia, hipermeabilitatea, scăderea presiunii sângelui,
hipovolemia şi hipercoagulabilitatea sunt unele din suferinţele declanşate de agresiunea
termică.
Un alt teritoriu, la distanţă, unde suferinţele instalate sunt grave şi precoce este cel
digestiv, complicaţiile la acest nivel fiind frecvente. Clinic, sunt fenomene, în diferite grade
de dezvoltare, ale ileusului, sindromului ocluziv, autolizei mucoasei şi hemoragiei digestive.
Suferinţele renale sunt poate cele mai frecvente şi cele mai grave, putând aparea în
toate etapele bolii arsului. Ele sunt direct proporţionale cu suprafaţa şi profunzimea leziunilor,
dar pot reflecta şi exprima erorile terapeutice. Factorul esenţial al suferinţelor renale este
reprezentat de hipovolemie. Leziunile nefronului, modificările interstițiale şi depunerea de
precipitate hemoglobinice în nefronul distal se exteriorizeaza prin oligurie, cilindrurie şi
hematurie.

TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic al arsurilor depinde de profunzimea şi suprafaţa acestora. Astfel, în
cazul arsurilor superficial şi cu suprafaţa restransă avem o simptomatologie localǎ, căci de
regulă, fenomenele generale lipsesc.
Arsura de grad I : eritem, hipertermie, edem, durere.
Arsura de grad II : edem, durere, prezența flictenei cu conţinut serocitrin.
Arsura de grad III superficial: edem, durere, flictenǎ cu conţinut sangvinolent.
Arsura de grad III profundă: escarǎ intradermicǎ albǎ sau în mozaic, elastic,
hidratată, hipoestezicǎ, edem perilezional.
Arsura de grad IV: escarǎ dermicǎ totalǎ uscatǎ, rigidǎ, retractată, anestezică.
Atunci când aceste arsuri au o suprafaţǎ mai mare astfel încât I.P. este mai mare
decât 40, apar fenomene generale şi putem vorbi de boală generalǎ a arsului. Prin aceastǎ
definim reacţia generală a organismului la leziunea locală.
Boala arsului are o evoluţie dinamică, stadială ce poate fi influenţatǎ şi prevenită.
Fiecare stadiu de boalǎ care va fi descris poate fi caracterizat prin: prezenţa mai multor
sindroame, conduită terapeutică, o anumită evoluţie şi complicaţii specifice.

Boala generală a arsului recunoaşte mai multe stadii.


Stadiul I. Perioada primelor trei zile, perioada şocului postcombustional
Marile dislocari hidroelectrolitice ce se produc în aria lezională, dar şi în spaţiile
interstiţiale din alte zone, determină: edem, hipovolemie gravǎ, anemie, hipoxie intensă,
oligoanurie, catabolism accentuat în condiţii de anoxie. La bolnavul ars, şocul, spre deosebire
de alte forme de şoc, nu se instalează imediat dupa accident ; instalarea modificǎrilor se face
în timp.
Iniţial, un ars mare nu poate prezenta tensiune arterial normalǎ, dar cu tahicardie sau
o ușoarǎ creștere a acesteia ; este conştient, se poate coopera cu el, aflându-se detaliile
accidentului, îşi exprimă neliniştea în legatură cu starea sa; mai poate prezenta tahipnee şi
frisoane.
Dacă momentul instituirii tratamentului este amânat din diferite motive, atunci starea
generală se altereazǎ. Se inregistrează scǎderea tensiunii arteriale, tahicardie, tahipnee,
tegumente şi mucoase palide, extremitǎţi reci, dureri intense, frisoane, hipovolemie, sete
accentuatǎ şi oligoanurie. Se pot instala şi suferințe digestive manifestate prin grețuri şi
vǎrsături. În aceste condiţii, bolnavul devine apatic sau chiar inconştient, uneori putând avea
semne de agitaţie neuro-psihică.
În acest moment trebuie aplicat un tratament intensiv de urgență care să urmarească
restabilirea parametrilor circulatorii şi respiratorii, constiența, prezenţa sau absenţa agitaţiei
neuropsihice, restabilirea diurezei şi reluarea tranzitului intestinal.
Stadiul II – zilele 4-21 ; perioada metaagresională, dismetabolică.
Se numeşte perioada dismetabolică deoarece este caracterizată printr-un catabolism
profund ce se desfăşoarǎ în condiţii de hipoxie, organe suprasolicitate în prezenţa unor
reziduri toxice provenite direct din lexiunea locală sau din metabolismul şi epurarea
deficitarǎ. Performanţele imunitare ale bolnavului sunt grav diminuate. Această perioadă este
caracterizată printr-o serie de etape deosebite :
 Zilele 4-6 : remiterea edemelor ce determină criza poliuricǎ; se va avea în
vedere susţinerea cordului şi a funcţiei renale.
 Ziua a 9-a este ziua în care se poate face un diagnostic precis al leziunilor
locale (profunzime).
 Ziua a 12-a poate caracterizeazǎ debutul decompensarii renale grave,
consecinţǎ a suprasolicitǎrilor ce au precedat aceasta perioadă.
 Complicaţiile digestive pot caracteriza orice moment al acestei perioade.
Stadiul III – zilele 22-60 ; perioada chirurgicală.
În condiţiile în care bolnavul a fost corect îngrijit atât local cât şi general, el intrǎ
într-o perioadǎ de “ echilibru” metabolic foarte fragil. În această perioadă bolnavul nu trebuie
să prezinte decât o uşoară durere determinate de manevrele necesare pansamentului.
Îngrijirile medicale se referă la întreţinerea condiţiei biologice, a leziunilor locale grefate,
intensificarea manoperelor kinetoterapeutice.
Stadiul IV – şocul cronic.
Se consideră că un bolnav a intrat în perioada şocului cronic dacă la 60 de zile de la
accident prezintǎ încǎ plăgi granulare pe regiuni întinse. Consecutiv acestor plăgi se instaleazǎ
grave stări de denutriție, prǎbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice.
Din punct de vedere biologic, la arsul în şoc cronic se constată anemie,
hipoproteinemie cu disproteinemie. Starea generală se caracterizează prin cașexie,
areactivitate, adinamie, anorexie, subfebrilitate. Plăgile sunt hipersecretide, fetide, fără
tendinţe la reparare. Psihicul este complet deprimat, bolnavul fiind “ sătul de viată”. Singura
şansă pentru ca acest bolnav sa supravietuiască este grefarea, ce trebuie efectuată în cel mai
scurt timp.
DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, datelor subiective,
obiective şi de laborator. Estimarea suprafeței arse se face imediat dupa toaleta primară, iar
diagnosticul precis al leziunilor locale se face abia in a 9-a zi.
PROGNOSTIC Suprafaţa şi profunzimea sunt factori hotarâtori ai gravităţii unei
arsuri. Astfel, I.P. este elementul principal al clasificarii evolutiv-prognostice a arsurii.
1. Arsurile cu I.P. mai mic decât 40 reprezintă grupa arsurilor fără risc vital;
2. Arsurile cu I.P. mai mare decât 40 se vor încadra în marea grupă a arsurilor cu
risc vital. În cazul acestora distingem:
* arsurile cu I.P intre 40-60. Se constată fenomenele generale reacţionale, uneori pot
aparea complicaţii ; regula rămane vindecarea.
* arsurile cu I.P. intre 60-100. Complicaţiile egalează evoluţiile bune; pot apărea şi
decesele, însă vindecările răman majoritare.
* arsurile cu I.P. intre 100-140. Complicaţiile devin regulă, decesele sunt frecvente.
* arsurile cu I.P. intre 140-180. Decesele egalează vindecările, uneori putându-le
depaşi în condiţii nefavorabile de teren.
* arsurile cu I.P. peste 180. Decesele sunt majoritare, supravieţuirea şi vindecarea
fiind excepţionale.
În afara suprafeței și profunzimii care influențeazǎ prognosticul bolnavului cu arsuri,
exista și o serie de factori și circumstanțe care pot afecta prognosticul bolnavului: vârsta,
arsurile inhalatorii, zestrea biologica a bolnavului, stǎrii endocrine-metabolice, localizarea
arsurii.
EVOLUŢIE
La arsuri, evoluţia depinde de I.P., complicaţii şi tratamentul aplicat. Astfel, la un I.P.
mai mic decât 40 vom avea numai o evoluţie locală în funcţie de gradul de profunzime a
arsurii căci, de regula, fenomenele generale şi complicaţiile lipsesc. Atunci când I.P. este mai
mare decât 40 putem vorbi de evoluţia generală a bolii arsului.
I. Evoluţia leziunilor de arsură în funcţie de gradul de profunzime a arsurii
Arsura de gradul I : se vindecă spontan în cateva zile, indiferent de tratament, printr-
o descuamare a straturilor superficiale ale epidermului; regiunea poate ramâne pigmentată
pentru o durată de timp variabilă, nu lasă cicatrice.
Arsura de gradul II: are o evoluţie bunǎ, vindecarea obţinându-se de regulă spontan,
cam in a 8-a – a 14-a zi; prezenţa infectiei poate prelungi durata vindecării; nu lasă cicatrice.
Arsura de gradul III : în funcţie de profunzimea până la care a acţionat factorul
lezant, deja existent şi densitatea rezervelor epiteliale ca şi de calitatea tratamentului, în
arsurile de gradul III, arsuri intermediare, vindecarea naturalǎ ( spontană) este posibilă.
Aceasta va fi însă o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper sau hipopigmentate, hipo
sau hipertrofice şi, frecvent, cicatrici cheloide. Şansele de vindecare spontană, care se obţin
cam în 15-35 zile. Infecţia masivă a plăgilor, greşeli în tratamentul local, traumatizarea prin
manevre intempestive a epiteliului de neoformaţie pot transforma o arsurǎ de grad III într-o
plagă granulară şi va necesita intervenţie chirurgicală (grefare) pentru a ajunge la vindecare.
Arsura de gradul IV: cunoaşte o evoluţie mai lungă deoarece în necroza de coagulare
sunt interesate toate straturile pielii. Escara consituită este totdeauna uscată, retractile,
anestezică. Nu există nici o şansă de vindecare spontană a acesteia. Eliminarea escarelor nu
este lasată a se face spontan; va fi un proces dirijat şi grăbit prin necrectomii, prin băi şi
pansamente umede, eventual detersare enzimatică sau/şi numai cu ajutorul pansamentelor
grase. Toate aceste metode duc la o eliminare rapidă, dirijată a escarelor în aprox. 14-16 zile.
Ţesutul de granulaţie dezvoltat uniform, cu secreţie redusă, uneori chiar absentă, permite
grefarea în bune condiţii cam în a 20-a zi.
II. Boala generală a arsului
Evoluţia bolii este de lungă durată, continuându-se mult timp după vindecarea
plăgilor; vindecarea locală înseamnă de fapt începutul unei lungi perioade de covalescență,
perioada în care pacientul este fragil şi se poate decompensa la agresiuni aparent mici. Boala
arsului are evoluţie dinamică, stadială, ce poate fi influenţată şi prevenită.
Perioada I – Perioada şocului postcombustional ce se caracterizează prin mari
pierderi şi dislocări hidroelectrolitice, anoxie severă, anemie, suprasolicitarea şi epuizarea
funcţiilor renale, cardio-vasculară, hepatică, afectarea sistemului respirator şi digestiv. Dacă
sancţiunea este corectă, la timp şi eficientă, la finele acestei perioade bolnavul trebuie să
prezinte: parametrii circulatori şi respiratori cât mai aproape de normal; constiența prezentă,
absenţa agitaţiei neuro-psihice; diureza restabilită; tranzit intestinal reluat.
Perioada a II-a – Între a 4-a si a 21-a zi; perioada metagresională, dismetabolică –
bolnavul este ieşit din şoc şi pot apărea complicaţiile generale cunoscute; în această perioadă
evoluează de regulă cu anemie, hipoproteinemie, raport albumin-globuline subunitar.
La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie să se prezinte astfel: arsurile de
gradul I şi II vindecate; arsurile de gradul III vindecate, eventual escara de grad III detersată,
în condiţiile unui ars mare; escarele de gradul IV detersate complet şi începerea constituirii
unui pat granular apt de a primi în zilele urmatoare grefa de piele.
Perioada a III-a ( 22-60 zile). În condiţiile în care bolnavul a fost corect îngrijit atât
local cât şi general, el intră într-o perioadă de echilibru metabolic foarte fragil. Este o etapă
foarte importantă în evoluţia arsului, care nu poate fi considerat în afara oricarui pericol decât
în momentul când este acoperit în totalitate de plagile granulare.
Perioada a IV-a – şocul cronic. Este o modalitate de evoluţie a arsului cauzată de
epuizarea resurselor biologice cu tot tratamentul susţinut, o ingrijire necorespunzatoare,
pierderea momentului operator sau de o arsură extrem de gravă la care condiţiile de tratament
sunt necorespunzatoare. Bolnavul prezintă grave stări de denutriţie, prabuşire imunitară şi
dezechilibre metabolice. Singura şansă pentru ca acest bolnav să supraviețuiască este grefarea.
COMPLICAŢIILE ARSURILOR
Complicaţiile arsurilor pot fi împarţite în complicaţii imediate ( concomitent bolii
arsului ) şi complicaţii tardive.
I. Complicaţii precoce, imediate
1.Complicaţiile perioadei I
a) Edemul pulmonar acut
b) Rinichiul de şoc
c) Complicaţii gastro-intestinale
d) Trombozele şi emboliile
2.Complicaţiile perioadei a II-a
a) Infecţia
b) Septicemia.
c) Complicaţii digestive
d) Complicaţii trombembolice.
e) Complicaţii urinare - IRA de origine renală
f) Complicaţii hepatice.
g) Complicații neuropsihice.
3. Complicaţiile perioadei a III-a – complicaţiile generale pot fi aceleaşi ca în
perioada a II-a, cu acelaşi prognostic şi cu aceeaşi sancţiune terapeutică; complicaţie locală;
eşecul grefării.
4. Complicaţiile perioadei a IV-a
În această perioadă în care se desfașoară fenomene de maturare a cicatricilor şi
fenomene generale de redresare sistemică este posibil ca bolnavul, extrem de fragil, să se
poată decompensa la agresiuni minore : - decompensări renale; - ulceraţii ale cicatricelor
mature; - tulburări ale circulaţiei periferice - grefarea pe neotegumentele friabile, și diferite
procese septice. Tot în această perioadă apar şi hepatitele post-transfuzionale.
Şocul cronic post-combustional - perioada a IV-a patologică - este o etapă
neobligatorie şi de nedorit în evoluţia arsului. Clinic, bolnavul este inapetent până la anorexie,
secreţiile digestive diminuate excesiv, apărarea imunitară practic nu mai există datorită
incapacitaţii de producţie şi absenţei materialului plastic ( denutriţie gravă). Pacientul este
cașectic, adinamic, areactiv, refractor la tratament; plăgile sunt infectate şi în permanenţă
bolnavul este febril. Tegumentele sunt pergamentoase, paloarea este extremă. În general, un
bolnav cu arsuri intră în această perioadă dupa circa 60 de zile de evoluţie a bolii.
II. Complicaţii tardive
1.Modificări organice tardive: - sechele cicatriceale;
2. Malignizarea cicatricelor postcombustionale.

TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul local şi cel general sunt inseparabile, strâns legate între ele şi
condiţionări reciproce.
Cazuri care necesită spitalizarea: - suprafaţǎ arsă peste 10%; - electrocuţii şi arsuri
prin flamǎ electrică; - suprafeţe mici dar la persoane în vărstă, copii; - arsurile perineului şi
extremităţilor, indiferent de suprafaţǎ; - arsuri profunde, limitate, beneficiind de excizie,
grefare precoce; - arsuri pe suprafaţǎ mică, situate pe zone funcţionale sau estetice.
Într-un serviciu de chirurgie atitudinea faţă de bolnavul ars trebuie să fie codificată
astfel:
1. Obţinerea de informaţii:
- Date de identificare;
- Antecedentele fiziologice şi patologice ale bolnavului;
- Condiţiile accidentării.
2. Efectuarea unei examinări generale.
3. Profilaxia antitetanică.
4. Recoltarea unui eşantion de sânge şi urină pentru efectuarea unor analize de
urgenţǎ; hemoleucogramǎ, transaminaze hepatice, proteinemie, uree sangvină, grup sangvin,
sumar de urină.
5. Însǎmânţări bacteriologice de pe tegumente şi mucoase, înainte de a practica
orice toaletă tegumentară.
6. Efectuarea unei băi generale cu detergent cationic sau cu un săpun Betadine. În
final bolnavul va fi clătit cu ser fiziologic sau apǎ sterilă.
7. Asigurarea unei magistrale venoase.
8. Prelucrarea arsurii
9. Alte măsuri:
- Cateter endovenos de lungă durată;
- Sondaj gastric (obligatoriu la cei cu peste 40% suprafaţa arsă);
- Sonda urinară pentru monitorizarea diurezei;
- Traheostomie sau intubaţie orotraheală
10. Începerea profilaxiei antipiocianice.
11. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariul urmat de bolnav.
La salon bolnavul va beneficia de :
-poziţie elevată a membrelor afectate de arsură;
-ușoarǎ poziție Trendelenburg când există arsuri ale căilor
aeriene superioare;
-temperaturǎ ambiantă de circǎ 28-30 grade C;
-patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permitǎ o izolare faţǎ de
ambient; în acest mod se permite ca pansamentele şi plăgile să fie aerisite;
-oxigenoterapie intermitentǎ, sub un flux de 4L/min, 15min/h;
-pentru perioada de şoc este necesară o monitorizare orară a următorilor
parametrii: respiraţie, puls, tensiune, PVC, senzaţie de sete, diureză, aspectul mucoaselor,
culoarea şi temperatura extremităţilor, unii parametrii sangvini.
Variante de tratament local
a) Tratamentul local clasic este predominant conservative cu epitelizare controlată
a leziunilor de grad II-III; detersarea controlată a escarelor de grad IV cu grefarea cât mai
rapidă, dupa ziua a 21-a, cu homo sau autogrefe.
b) Tehnicile de excizie - grefare imediată, precoce sau secvențională sunt forme
de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiază electrocuţiile, arsurile chimice,
escarele termice de grad IV şi III situate pe zone funcţionale.
Alegerea variantei de tratament se va face după trecerea a 24 h, timp în care bolnavul
va fi reechilibrat biologic; pâna atunci, leziunile prelucrate în sala de opreaţie vor fi pansate.
Prelucrarea primară a leziunii de arsură
Prelucrarea primară este considerată un element principal terapeutic ce va fi efectuat
în cel mai scurt timp. Prin prelucrare se asigură îndepartarea poluaţilor plăgii, se evită
suprainfectarea rapidă a leziunilor, se fixează leziunile, blocând formarea factorilor toxici, se
diminuează durerile. Regulile de asepsie şi antisepsie vor fi respectate cu stricteţe.
Înainte de prelucrarea arsurii se face o baie generală, utilizând un derivat de amoniu
cuaternar sau săpun Betadine. Dupa un bandaj cu alcool, flictenele vor fi ridicate în totalitate.
Se face apoi o toaletă cu ser fiziologic şi un nou tamponament cu alcool.
Tamponamentul cu alcool realizează aseptizarea leziunii, fixează proteinele,
calmează durerile.
Pentru leziunile care nu se spitalizează, devine necesară pansarea; pansamentul
aplicat poate fi uscat sau umed (soluţie Cloramina, Rivanol, Betadine); totul se acoperă cu
comprese uscate, într-un strat mai gros.
Pentru leziunile care se spitalizează pot exista mai multe variante de pansament:
-în general, leziunile se vor pansa;
-când leziunile sunt pe aceeaşi faţǎ a corpului şi au suprafeţe restrânse, cu exudaţie
moderată, se poate prefera la început expunerea în condiţii de izolare a bolnavului şi condiţii
de aeromicroflorurǎ deosebite:
-tamponarea leziunilor cu soluţie de nitrat de argint 5% şi lansarea la expunere;
-capul şi perineul vor beneficia de o toaletă riguroasă, dar nu necesită pansament.
Buna vascularizaţie a zonelor respective este o garanţie a unei bune evoluţii. Edemul capului
înregistrează o curbă cu maximă la circa 72 ore, regresând progresiv în urmatoarele 2-3 zile.
Inciziile de decompresiune. Edemul instituit consecutive arsurii determină fenomene
ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respective leziunii de tip garou în cazul arsurilor
circulare. Singura modalitate de a evita complicaţile o reprezintă inciziile de decompresiune.
Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune: - incizia se face în axul segmentului;
- incizia se practică din ţesut sănătos până în ţesut sănătos; - incizia se practică pe linia
mediană a fiecarei loji interesate; - incizia nu trebuie să intereseze reţeaua venoasa.
Inciziile se practica astfel:
- la gat – pe feţele laterale;
- la membre – se face câte o incizie pe linia mediană a fiecarei loji interesate. Incizia
de pe faţa posterioară a antebrațului se va continua, când este necesar pe dosul mâinii, în axul
razei trei (III) sau se va bifurca către razele II şi IV. Inciziile pe degete vor fi practicate numai
dorsal, pe axul degetului;
- la trunchi – se practică incizii pe părţile laterale sau în grilaj;
- arsurile circulare ale penisului pot necesita o incizie ce se va practica pe faţa sa
dorsalǎ (atenţie la vascularizaţie).
Inciziile de circumvalare. Se practică incizii la circa 1 cm de marginile plăgii şi de
jur imprejur, până în plan sângerând, în plină zonă a bureletului inflamator. În acest mod se
întrerupe reţeaua limfatică de drenaj, împiedicând astfel apariţia stării septic prin drenarea
toxinelor şi microbilor pe cale limfatică. Sunt practicate la arsuri prezentate mai târziu,
neglijate.

Tratamentul local în zilele urmatoare accidentului


Primul pansament se va efectua la maximum 24 ore de la prelucrarea leziunilor sau
chiar mai devreme dacă exudația este mai abundentă. Pansamentele se vor face după ce
bolnavul a fost suficient de bine sedat, într-o sală special amenajată, cu condiţii deosebite de
asepsie.
În cazul alegerii variantelor clasice de pansament, exudatul va fi îndepartat prin
tamponament cu ser fiziologic. Pe suprafaţa pe care s-a utilizat nitratul de argint se va practica
o îndepartare a exudatului cu comprese uscate şi se va completa nitrarea unde este cazul.
Pentru pansamentul umed, cea mai bună variantă este aplicarea de comprese îmbibate în
soluţie de Betadine; dacă nu se dispune de Betadine, se poate utiliza soluţie de Clorhexină,
Rivanol, Cloramină.
După 5-6 zile, când plăgile nu mai exudează evident, când edemul s-a remis, se
indică trecerea la expunere a tuturor leziunilor, excepţie făcând segmentele distal ale
membrelor. În continuare se va face totuşi zilnic o toaletă a leziunilor şi în tamponament cu
Betadine. Pentru pansamentul arsurilor profunde şi intermediare, de un mare ajutor sunt
unguentele(Dermazin).
La 72 ore se va face un prim bilanţ al leziunilor şi se va aprecia dacă este indicate
excizia şi grefarea precoce. Ziua a 9-a este un moment de răscruce; în aceastǎ zi leziunile de
grad I si II sunt epitelizate, iar leziunile de grad III prezintă escare mai mult sau mai puţin
detersate, care permit aprecierea evoluţiei epitelizarii. Din ziua a 9-a, leziunile de grad IV vor
beneficia de un tratament special, agresiv; ele vor fi scarificate, marginile vor fi puţin câte
puţin ridicate, pansamente umede sau creme vor alterna cu pansamente ușoare, ceea ce
favorizează ruperea cât mai rapidă a legăturilor escarei cu planurile subiacente; din această zi,
baia terapeutică se va practica pe cât posibil zilnic, asigurând toaletarea leziunii şi hidratarea
escarei.
În condiţii ideale detersarea survine către ziua a 16-a. Prin tratamentul agresiv al
escarei, se poate obţine o detersare la timp şi constituirea plăgilor granulare de calitate care să
permită grefarea.
Chirurgia arsurilor. Se are în vedere grefarea escarelor profunde. Arsurile
superficiale şi parte din cele intermediare vor epiteliza fără intervenţie chirurgicală de
acoperire; arsurile profunde vor fi grefate.
Din punct de vedere al momentului, deosebim:
-excizia grefare imediată – exciza se efectueaza imediat(maxim 24h), grefarea
practicându-se în urgenţă amânată;
-excizia grefare precoce – excizia efectuată în primele zile; grefarea se face la circa
24-72h de la excizie;
-excizii secvenţiale - se incep la 2-4 zile de la arsură şi continuă în etape tot la 4-5
zile. Este metoda recomandată pentru arsurile întinse.
Plaga granulară, la momentul grefării, trebuie să fie roşie, consistentă; granulaţiile să
fie lucioase, plane, neacoperite de secreţii.

Tratamentul general al arsurilor


Principalii parametrii clinici de supraveghere: - diureza – menţinută între 30-50 ml /
h; - tensiunea arterială; - pulsul; - respiraţia; - aspectul mucoaselor şi tegumentelor; - bolnavul
trebuie să fie conştient, liniştit, cooperant, fară să acuze dureri.
Tratamentul tulburărilor de dinamică circulatorie, al pierderilor şi dislocărilor
lichidiene, trebuie început cât mai precoce, fiind vorba de prevenirea instalarii şocului
hipovolemic. Pentru aceasta, pe cale parenterală, se vor inlocui lichidele sustrase din patul
circulant, parte din ele prin plasmoragie şi/sau evaporare (considerate definitive pierdute), in
timp ce din lichidele care sunt sechestrate în sectorul III se vor recupera.
Din schemele de reanimare hidrică a arsului, în funcţie de ingredientele folosite, se
detaşează urmatoarele grupe:
1. grupa celor care include coloizii, electroliţii şi o cantitate constantă,
suplimentară de glucoză 5%, reprezentând de fapt echivalentul raţiei hidrice cotidiene.
2. Grupa celor care nu folosesc decât soluţii cristaloide.
Lichide = S% * Grad * Kg
Soluţiile administrate vor fi izotone şi izoterme.
Cantitatea totală de lichide administrate în primele 24 ore este în primul rând
proporţional cu suprafața arsurii, dar atenţie, calculând pentru maxim 50% suprafaţă arsă (
regula cifrei 50), deci pentru 80% arsura se calculează lichide ca şi cum arsura ar fi de 50%.
Soluţii perfuzabile utilizate în terapia arsului: glucoza 5% corespunzator cu insulina; - ser
fiziologic 0,9%; - Ringer lactate; - Albumina; - Dextran 70; - Sânge.
Reanimarea respiratorie. Pune probleme deosebite când există arsuri ale căilor
aeriene. IOT şi traheostomia rămân manopere de dorit, dar greu de aplicat. Pentru ameliorarea
funcţiei respiratorii se utilizează: aerosoli cu mucolitice(Acetilcisteina, Mucosolvin) sau, pur
şi simplu, oxigenul va fi barbotat printr-o soluţie diluată de alcool – se va administra în
perfuzie lentă 2-3 fiole/zi; antibiotice; Hemisuccinatul de hidrocotizon.
Prevenirea disfunţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulante. Principalul gest care
susţine funcţia cardio-circulatorie este reechilibrarea volemică; administrarea sângelui integral
şi un aport de aer oxigenat au un deosebit efect benefic.
Teoretic, utilizarea unui cardiotonic la un bolnav fără leziuni cardiace nu este
justificată, realitatea însă solicită administrarea sistematică a cardiotonicelor deoarece
volumul mare de lichide ce trebuiesc perfuzate poate deveni periculos. Heparina devine un
real ajutor; ea poate fi administrate în doza de 2.000-2.500 u.i. la un interval de 4 ore. În cazul
declanşării HDS poate fi utilă scăderea dozei de heparina la jumatate (suspendarea ei poate
determina alte consecinţe la fel de grave ca şi HDS). Dipiridamolul este un antiagregant
plachetat şi în acelaşi timp un coronaro – dilatators şi vasodilatator pe vasele mici.
Administrarea se face în doze fracţionate de 20-40 mg/zi. Când bolnavul trece la alimentație
orală, dipiridamolul se va administra per os. Hyderginul se va utiliza în prima faza a şocului.
Prevenirea disfuncţiilor digestive. Un bolnav care prezintă arsuri cu I.P. mai mare
decât 40 trebuie supus obligatoriu unui repaus digestive mai mult sau mai puţin drastic, pe o
perioadă de timp variind cu gravitatea leziunii. Pareza tubului digestiv contraindică ingerarea
de alimente şi lichide. Peste 20% suprafaţa arsă, cu profunzime intermediară se recomandă
sonda nazo-gastrică prin care se face evacuarea conţinutului stomacal şi se monitorizează pH-
ul.
Antihistaminicele H2 inhibă efectul excite-secretor al histamine; cinetidina,
ranitidine. Administrarea antihistaminicelor pe cale i.v. este necesară pe o perioada de 5-7
zile, în doze progresiv descrescatoare după primele trei zile, dacă evoluţia este favorabilă. Se
mai fac clisme evacuatorii zilnice şi administrare orală de soluţie de Neomicina pentru
scăderea florei microbiene. Consecutiv devierilor metabolice, cu utilizarea în exces a
proteinelor, vom constata un deficit al fermenţilor digestive ce va obliga la administrarea
acestora pe masură ce bolnavul reia alimentaţia orală (triferment).
Începând din ziua 6-7 ce corespunde unei alterări marcate a probelor hepatice, se vor
administra pe langă hidrolizate de proteine şi hepatoprotectoare de tipul Aspatofort,
Multiglutin, Vitamina B, Vitamina C.
Prevenirea disfuncţiilor renale. Monitorizarea diurezei este obligatorie. Orice scadere
a diurezei sub limitele de 30-50 ml/h, ne obligă a verifica gradul de încǎrcare lichidiană a
bolnavului şi numai după ce avem convingerea că au fost perfuzate lichide suficiente se va
trece la forţarea diurezei; se va utiliza de preferinţa Manitol soluţie 20% şi numai în cazul
unui rezultat negativ se va administra Furosemid. Sonda Foley a demeure este necesară
monitorizarii diurezei, dar luându-se toate măsurile de prevenire a infecţiei urinare.
Ameliorarea funcţiei imunitare. Cauzele depresiei funcţiei sunt: invazia bacteriană
prin plagă, invazia bacteriană prin peretele intestinal, scăderea sintezei de imunoglobuline
consecinţa a consumului exagerat de proteine.
Măsuri care ne stau la dispoziţie: - antienzimele; - protectoarele funcţei hepatice; -
perfuzarea de hidrolizate de proteine; - antioxidante de tipul Epurox; - ser şi vaccin
antipiocianic aplicat sistematic; - imunoglobuline cu administrare intravenoasă; - vaccino
terapia antitetanică este obligatorie.
Vitaminele – se recomandă administrarea lor încă de la internare; vitaminele
hidrosolubile B1, B2, B6 şi C sunt de un real ajutor.
Terapia durerii. Practic, bolnavul ars se confruntă cu doua tipuri de durere: durerea
acută din momentul accidentului sau al manoperelor terapeutice şi durerea de fond care
exista pe toată perioadă până la vindecarea leziunilor. Aceste două aspecte fac ca tratamentul
durerii să reprezinte o adevarată piatră de încercare terapeutică.
Alimentaţia parenterală. Pe cale parenterală este imposibil de a se realiza suplinirea
unui consum de 50-60 kcl/kg/zi, cu atât mai mult cu cât utilizarea glucozei hipertone este
limitată. La o arsură de peste 50% suprafaţă, necesarul caloric se dublează. Lipidele nu se
utilizează în perioada de şoc, cât timp există insuficienţa hepatică sau tulburări de coagulare.
Hidrolizatele proteice devin utile numai după trecerea primei săptămâni de boală; o parte
dintre ele vor fi utilizate în continuare ca sursǎ energeticǎ iar restul vor putea fi utilizate în
continuare pentru refacerea structurilor enzimatice, imunitare. Plasma (de preferat uscată) este
utilă pentru ameliorarea deficitului proteic şi condiţiei osmolare.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU ARSURI

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ASIGURAREA


EVIDENŢEI ŞI MIŞCĂRII PACIENTULUI CU ARSURI

În serviciul internări, asistenţa medicală are principalul rol de a caştiga încrederea


bolnavului încă de la primul contact, dovedind atenţie şi preocupare deosebită faţă de cel nou
sosit. Majoritatea arşilor se prezintă la serviciul urgenţă fără bilete de trimitere, ei fiind
victimele unor accidente. Imediat asistenta medicală va cere datele de indentificare ale
bolnavului, va anunţa echipa de urgenţă şi se va interesa de circumstanţele de producere a
accidentului.
În cazul arşilor mari, va monta rapid o perfuzie, va preleva sânge pentru probele de
laborator şi ii va transporta rapid cu targa la sala de operaţie unde urmează a fi prelucraţi sub
anestezie generală. În celelalte situaţii, va ajuta bolnavul să se dezbrace, va pregati materialele
pentru pansament şi va asigura condiţii prielnice desfaşurării unei consultaţii care să nu
solicite prea mult bolnavul.
În momentul în care se decide internarea, asistenta medicalǎ completeazǎ foaia de
observație clinicǎ, ajutǎ pacientul sǎ se îmbrace cu pijama sau camașa de spital, eventual dupa
ce supravegheazǎ îmbaierea și deparazitarea acestuia atunci când este cazul. De asemenea, va
urmari spǎlarea si deparazitarea efectelor bolnavului și înregistrarea lor in vederea
înmagazinǎrii pe perioada internarii. În cazul bolnavilor inconștienți sau cu probleme psihice,
asistenta medicalǎ va întocmi un proces verbal cu toate obiectele de valoare ale acestora și,
împreunǎ cu bonul de haine, le atașeazǎ la foaia de observație.
Pe tot parcursul acestor etape, asistenta medicalǎ va liniști bolnavul, asigurandu-l ca
va fi bine îngrijit și se va vindeca repede. De asemenea, va discuta și cu aparținatorii,
convingându-i cǎ bolnavul va fi spijinit de întreaga lui echipa, iar liniștea lor contribuie la o
evoluție favorabilǎ a bolnavului. În funcție de gravitatea situației în care se aflǎ bolnavul,
asistenta medicalǎ îl va transporta cu cǎruciorul, cu targa în secția de arși unde îl va preda
asistentei de serviciu. Aceasta la rândul sǎu, va prelua bolnavul, îi va înscrie datele de
identificare în registrul de internari al secției și îi va repartiza un pat.
În repartizarea patului asistenta medicalǎ va ține cont ca salonul respectiv sǎ asigure
condiții igienice deosebite necesare arsului, colegii de salon sa fie pacienți cu diagnostic
(probleme) asemǎnǎtoare, dar cu evoluție bunǎ și va supraveghea și îndruma integrarea
arsului în noile condiții de mediu. Îi va face cunoștința cu ceilalti bolnavi, îl va informa cu
privire la programul secției și ROI și îl va anunța care ar fi urmatorii pași în îngrijirea sa.
Prin atitudinea sa, prin modul în care a primit bolnavul și stabilește în continuare
relații cu acesta și cu familia sa, asistenta medicalǎ influențeaza pǎrerea bolnavului, îi da
încredere în echipa de îngrijire și asigurǎ condiții bune pentru o evoluție favorabila și o
vindecare rapidǎ.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ASIGURAREA


CONDIȚIILOR IGIENICE PACIENTULUI CU ARSURI
Îngrijirea pacientului ars necesitǎ o atenție deosebitǎ, sub toate aspectele, rolul
asistenței medicale în asigurarea condițiilor igienice fiind esențialǎ.
Astfel, asistenta medicalǎ va avea grijǎ ca bolnavul ars, în special cel cu I.P.>40 sǎ
beneficieze de saloane bine aerisite, cu temperaturǎ constantǎ, cu accesul vizitatorilor limitat,
chiar interzis.
Ori de câte ori este necesar, va schimba lenjeria de pat și corp având în vedere
pierderile lichidiene ce se realizeazǎ prin plǎgile de arsurǎ și va izola cu paravane fiecare ars,
oferind astfel condițiile de intimitate.
În primele 9 zile, asistentul medical va toaleta pacientul pe regiuni, urmând ca de aici
înainte sǎ treaca la baia generalǎ, indicate mai des, pentru efectele sale terapeutice. Pentru
aceasta va utiliza sapun Betadine sau sapun fǎra soda și fiecare baie va fi urmatǎ de un
pansament steril cu dermazin unguent, asistentǎ medicalǎ având ca sarcina și pregǎtirea
materialelor necesare pentru pansament. De asemenea, va împiedica circulația curenților de
aer prin închiderea ușilor și ferestrelor și va asigura o temperatura optima a încaperii și a apei.
Baia nu trebuie sǎ dureze mai mult de 10 minute pentru a nu epuiza bolnavul și în timpul
acesteia, asistenta medicalǎ va supraveghea faciesul și funcțiile vitale( respirație, puls) ale
bolnavului. În cazul arsurilor mari obligatoriu, înainte de baie va administra calmante: pot
folosi câmpuri, cearceafuri sterile pentru a înfașura cât mai repede bolnavul și sǎ exercite cât
mai puține manevre ce pot obosi arsul. Apoi îl protejeazǎ cu un cort special necesar pentru a
asigura o temperaturǎ optimǎ și protectivǎ, lenjeria de corp neputând fi utilizatǎ. În situația în
care leziunile și starea arsului permit, asistența medicalǎ îl va îmbraca cu lenjerie de bumbac,
ce se schimba ori de cate ori este nevoie și va folosi doar acel articol care nu incomodeazǎ
bolnavul în timpul mișcarilor de îmbrǎcare și dezbrǎcare, care nu face staza și nu jeneazǎ la
nivelul plǎgilor. La majoritatea arșilor, asistenta medicalǎ servește masa la pat alimentație
pasivǎ din cauza arsurilor la nivelul membrelor superioare. În primele trei zile va administra
un regim hidric, pentru a reechilibra pierderile hidroelectrolitice, dupa care va urma un regim
de cruțare a organelor digestive, introducând treptat alimente și asigurând un aport hidric
corespunzǎtor acoperirii pierderilor. Va verifica prospețimea și calitatea alimentelor mai ales
a celor aduse de aparținatori, va elimina conservele, mezelurile, grǎsimile animale, bǎuturile
carbogazoase, asigurând o dieta bogatǎ în proteine, atât de necesare arsului. Foarte multi arși
prezintǎ inapetența, tulburari gastrointestinale sau se aflǎ în imposibilitatea de a se alimenta
singuri sau eficient (arsuri la nivelul mâinilor, buzelor).
Ca urmare, asistenta medicalǎ le va servi mese repetate, în cantitate micǎ, dar la
intervale relativ scurte; alimentele vor fi mai mult semisolide, chiar lichide, iar la nevoie poate
apela la alimentația parenteralǎ.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SUPRAVEGHEREA


PACIENȚILOR CU ARSURI

Asistenta medicalǎ supravegheazǎ și îndruma pacientul ars sǎ adopte o poziție care


sǎ protejeze cât de cât leziunile de arsurǎ, totul în mǎsura în care îi este permis. Asistenta
medicalǎ se asigurǎ ca membrele se mențin în poziție elevatǎ, ridicate pentru a ușura
întoarcerea venoasǎ și astfel, va grǎbi remiterea edemelor. De asemenea, va avea grija ca
plaga arsǎ sǎ nu fie comprimatǎ între planul patului și greutatea corpului și ia în calcul situația
în care sunt leziuni multiple, deci suprafața mare, nepermițând o poziționare adecvatǎ. În
astfel de cazuri, având în vedere starea bolnavului, asistenta medicalǎ va efectua schimbarea
poziției, în caz contrar leziunile de arsurǎ se vor aprofunda.
Un alt element deosebit de important pe care asistenta medicalǎ este obligatǎ sǎ-l
urmǎreascǎ ar fi durerea. Practic, ea trebuie sǎ cunoascǎ faptul cǎ bolnavul ars se confrunta cu
doua tipuri de durere: durerea acutǎ în momentul accidentului sau al manoperelor terapeutice
și durerea de fond care exista pe toata perioada pânǎ la vindecarea lexiunilor. Rolul asistentei
medicale este de a controla aceasta durere, indiferent de intensitatea cu care se manifestǎ și sǎ
ținǎ cont ca în exprimarea durerii intervine vârsta, sexul, experiența, nivelul cultural.
Urmǎrind permanent și cu atenție bolnavul, asistenta medicalǎ va sesiza când acesta devine
agitat, anxios, neliniștit, somnul nu-i mai este corespunzator, calitativ și cantitativ și crește
cantitatea de somnifere și sedative solicitatǎ. Pentru a combate durerea, asistenta medicalǎ va
folosi tehnici psihoterapeutice, discutând pe larg cu bolnavul, liniștindu-l si explicându-i mai
ales fiecare tehnicǎ sau manevra ce urmeaza sǎ i se facǎ. La indicația medicului, va administra
analgezice, sedative, dar cu precauție și evitând folosirea lor ori de câte ori este posibil ca
pacientul sǎ nu devinǎ dependent.
Ca urmare a durerii, a poziției nu de puține ori incomodǎ, pacientul ars are somnul
tulburat. Asistenta medicalǎ va supraveghea programul de odihnǎ și calitatea somnului,
intervenind atunci cand constatǎ alterarea nevoii de a se odihni. Astfel ea va liniști bolnavul
prin discuții detaliate despre starea sa, arǎtându-i evoluțiile și aspectele pozitive, va efectua
pansamentul sau orice tehnicǎ ce presupune agitarea bolnavului la o orǎ a dimineții, astfel
încât acesta sǎ fie liniștit în perioada acordatǎ odihnei. Cu perseverențǎ, va încerca formarea
unui program de odihnǎ, având grija sǎ se respecte aceasta în administrarea tratamentului
general și local.
Zilnic, la pacientul ars, asistenta medicalǎ va monitoriza funcțiile vitale, majoritatea
alterate din cauza arsurii, supravegherea eliminǎrilor, este obligatorie, asistenta medicalǎ
efectuând bilanțul hidric pentru a verifica gradul de încǎrcare lichidianǎ a bolnavului. Va pune
sonda Foley a demeure și va lua toate mǎsurile de prevenire a infecției urinare. Totodatǎ
utilizatǎ diureza ca indicator al funcției renale și semnaleazǎ orice scǎdere a acesteia fapt ce
constituie un semn de apariție a complicațiilor renale. La fel de importantǎ ca și funcția renalǎ
este și cea respiratorie, afectatǎ mai ales în perioada de șoc postcombustional. Asistenta
medicalǎ va verifica în primul rând existența arsurilor la nivelul cǎilor respiratorii superioare,
luând în considerare amǎnuntele din culegerea de date. Va administra O2 pe sondǎ sau mascǎ
și medicație bronhodilatatoare la indicația medicului. Având în vedere curba termica ridicatǎ
ce se înregistreazǎ în evoluția îndelungatǎ a arsului, asistenta medicalǎ va calcula și pierderile
de lichide realizate prin transpirație, asigurând un aport hidric corespunzator, fie prin perfuzii
intravenoase, fie pe cale oralǎ atunci cand se permite (nu existǎ vǎrǎturi). În acest timp,
asistenta medicalǎ va urmǎri și pofta de mâncare a arsului. Astfel va constata ca unii arși, deși
sunt în stare gravǎ, își pǎstreazǎ apetitul, iar alții, fǎrǎ un raspuns digestiv major la arsurǎ,
respingând unele alimente.
În alte situații, asistenta medicalǎ se va confrunta cu o lipsǎ a poftei de mâncare care
nu este realǎ, pacientul alimentându-se exagerat, mai ales cu alimente nepermise, aduse de
familie. Aici va interveni având obligația de a supraveghea și verifica orice aliment ce vine
din afara dietei de spital și totodatǎ va stabili dieta corespunzǎtoare în funcție de stadiul de
arsurǎ, tarele adǎugate, evoluției și complicației la care au aparut nevoile calorice ale arsului.
Bolnavul ars necesitǎ repaus digestiv pe o perioadǎ de timp variind cu gravitatea leziunii și, ca
urmare, în multe situații asistenta medicalǎ va introduce sonda nazogastricǎ pentru a evacua
conținutul stomacal și a monitoriza ph-ul. Alteori, va fi necesar sǎ facǎ clisma evacuatoare
zilnicǎ și sǎ remedieze deficitul de fermenți digestivi prin administrarea medicației prescrise
de medic. Grija deosebitǎ va manifesta fața de toaleta sondei si schimbarea poziției acesteia
pentru a evita escara mucoasei nazale din cauza contactului prelungit.
Rol deosebit are asistenta medicalǎ și în cazul prevenirii escarelor de decubit,
complicații ce apar frecvent la arșii mari care sunt mobilizați pe o perioada îndelungatǎ.
Pentru aceasta asistenta medicalǎ are la îndemana mai multe mǎsuri, cum ar fi asigurarea unei
igiene corporale corespunzǎtoare, lenjerie de corp și pat curate, schimbarea poziției și în
special mobilizarea pacientului, cel puțin cu ocazia pansamentului. De modul în care asistenta
medicalǎ își asuma rolul în supravegherea bolnavului ars depinde în mare mǎsura evoluția
acestuia.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PARTICIPAREA LA


EXAMENUL MEDICAL AL PACIENTULUI CU ARSURI

Colaborarea la examinarea clinicǎ a arsului este una din sarcinile importante ale
asistentei. Examenul clinic al bolnavului cu arsuri are loc fie la internare, fie în timpul
pansamentului leziunilor de arsurǎ.
Rolul asistentei medicale este de a degreva arsul de eforturi fizice și suferințe inutile,
de a vrea un climat favorabil, de a ajuta medical în explorarea tuturor regiunilor organismului,
servindu-l cu instrumentarul necesar și de a proteja bolnavul. Sarcinile asistentei medicale în
pregatirea și asistarea unui examen clinic sunt urmatoarele:
1. Pregatirea pshica a bolnavului - în preajma examinǎrilor de orice natura,
asistenta trebuie sǎ lǎmureascǎ bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinǎrilor, cǎutând
sǎ reducǎ la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin manevre simple.
Fiind vorba și de executarea pansamentului, asistenta medicalǎ îi va explica în ce
constǎ aceasta tehnica și, la indicația medicului, va administra un antialgic.
2. Adunarea, verificarea și pregatirea materialelor pentru examen clinic general și
efectuarea pansamentului – le va aduce cât mai aproape de bolnav și va izola patul acestuia
cu un paravan.
3. Dezbrǎcarea și îmbracarea bolnavului – asistenta medicalǎ va manifesta o grijǎ
deosebitǎ fața de bolnav, evitând mișcǎrile bruște și manevrele inutile care obosesc sau agitǎ
bolnavul.
4. Aducerea arsului în pozițiile adecvate examinǎrilor și efectuarii pansamentului
– asistenta medicalǎ va susține bolnavul în acestǎ poziție îi va supraveghea faciesul; servește
medical cu materialele necesare și îi asigurǎ colectarea deșeurilor rezultate în urma
pansamentului.
5. Asigurarea unor condiții favorabile derutǎrii examenului clinic – iluminat
corespunzǎtor, împiedicarea circulației curenților de aer prin închiderea ușilor și ferestrelor,
evitarea traumatismelor și a oboselii bolnavului.
6. Așezarea arsului în pat dupa examinare și facerea patului – asistenta medicalǎ
va ține cont de caracteristicile poziției impuse de zonele arse înainte de examinarea clinicǎ
generalǎ a arsului, asistenta medicalǎ va supraveghea și controla curǎțenia din saloane și sala
de pansamente, pregǎtește foile de observație, rezultatul analizelor, asigurǎ liniștea necesarǎ
în timpul examenului, informeazǎ medical asupra stǎrii generale și comportamentului arsului.
Dupa examenul clinic va prelua indicațiile referitoare la tratament general și local al arsului.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAȚIA


SANITARĂ A PACIENTULUI CU ARSURI

În educația sanitarǎ a pacientului cu arsuri, asistenta medicalǎ are urmatoarele


sarcini:
- Exploreazǎ nivelul de cunoștințe al bolnavului privind boala, modul de
manifestare, mǎsurile preventive și curative, modul de participare la intervenții și la procesul
de recuperare;
- Identificǎ manifestarile de dependențǎ, sursele lor de dificultate, interacțiunile
lor cu alte nevoi;
- Stimuleazǎ dorința de cunoaștere;
- Motiveazǎ importanța acumularii de noi cunoștințe;
- Conștientizeazǎ bolnavul asupra propriei responsabilitǎți privind sǎnǎtatea;
- Identificǎ obiceiurile și deprinderile greșite ale bolnavului;
- Corecteazǎ deprinderile dǎunǎtoare sanatații;
- Bolnavul va fi încurajat și ajutat la dobândirea noilor deprinderi;
- Organizeazǎ activitați educative, folosind metodele de învațǎmânt cunoscute –
expunerea, conversația, demonstrația;
- Verificǎ dacǎ bolnavul a înteles corect mesajul transmis și dacǎ și-a însușit
cunoștințele;
- Ține lecții de formare a deprinderilor igienice, de alimentație raționalǎ, mod de
viața echilibrat, de administrare a diferitelor tratamente;
- Va întocmi programe de recuperare și reeducare a bolnavilor;
- Sfǎtuiește bolnavul sǎ poarte lenjerie de bumbac pentru a nu irita zonele recent
epitelizate și sǎ evite expunerea solara timp de un an, precum și evitarea accidentelor ce ar
avea drept urmare arsuri pe zonele ce deja au suferit astfel de leziuni;
- Atrage atenția asupra importanței igienei locale și a controlului periodic.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXTERNAREA


PACIENTULUI CU ARSURI

Asistenta medicalǎ va informa pacientul și familia acestuia cu privire la data și


eventual ora externǎrii. Ea va aduna toate documentele bolnavului și le va pune la dispoziția
medicului curant pentru a formula epicriza. Asigurǎ bolnavului alimentația pânǎ în ultimul
moment. Este bine ca familia sǎ o anunțe cu 2-3 zile înainte și totodatǎ sǎ efectueze o anchetǎ
socială, eventual alǎturi de asistent social, cu privire la condițiile de mediu în care va merge
pacientul. În funcție de starea la externare – cu vindecarea totalǎ sau parțialǎ a leziunilor de
arsurǎ și condițiile igienico-sanitare de la domiciliu va indica pacientului ceea ce trebuie sǎ
facǎ în continuare, asigurându-se cǎ a înteles corect medicația, regimul alimentar și manevrele
necesare pentru menținerea tratamentului prescris. Atunci cand este posibil, asistenta
medicalǎ va însoți bolnavul pânǎ la magazia de efecte unde îl va ajuta sǎ primeascǎ hainele și
va verifica dacǎ acestea sunt corespunzǎtoare anotimpului sau stǎrii pacientului. În caz
contrar, va anunța familia, cerând haine potrivite. Tot în funcție de starea pacientului,
asistenta medicalǎ va recomanda mijlocul de transport, unul convențional sau ambulanța,
oricum având grija ca transportul sǎ se desfǎșoare în condiții termice optime, confort si
siguranța maximǎ.
La plecarea pacientului, asistenta medicalǎ va verifica dacǎ acesta are biletul de
externare și rețeta prescrisǎ pentru tratament postspitalicesc, atrǎgând atenția asupra
principalelor recomandǎri:
- Regim alimentar hiperproteic și aport lichidian crescut;
- Evitarea expunerii solare a regiunilor arse timp de un an;
- Purtarea lenjeriei de bumbac;
- Revenirea la control; regim alimentar bogat în calciu și vitamine;
- Igiena localǎ riguroasǎ;
- Evitarea traumatismelor locale;
- Gimnasticǎ recuperatorie.