Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CLASIFICARE :
Arsurile se pot clasifica în funcţie de : etiologie, suprafaţa, profunzime, indice
prognostic.
I. Clasificarea etiologică a arsurilor poate fi sistematizată în felul următor:
1. Arsuri prin factori fizici :
-Termice : lichide, aburi, lichide vascoase, flacară, explozie, contact (corpuri
fierbinţi).
-Curent electric : flama electrică, electrocuţie.
2. Arsuri prin factori chimici: prin acizi şi baze.
II. Întinderea arsurii se exprimă în unităţi procentuale în raport cu suprafaţa
corpului. Pentru aprecierea suprafeţei corporale arse se folosesc doua metode:
1. Estimarea suprafeţei arse comparative cu suprafaţa palmei bolnavului care se
considera 1% din suprafata corpului;
2. Regula lui Wallace sau regula lui <<noua>> care împarte suprafaţa corporalǎ
astfel: cap şi gât 9%; faţa anterioara şi posterioară a trunchiului 18%; membru toracic 9%;
membru pelvin 18%; perineu 1%. Aceastǎ regulǎ este valabilă numai la adulţi, pentru copii
folosindu-se regula anterioară.
III. În functie de profunzime, arsurile se împart în patru categorii:
* Arsuri de gradul I : eritem, hipertermie, usturime.
* Arsuri de gradul II : flictenǎ “albǎ” cu conţinut serocitrin, limpede, transparent,
eritem accentuat, edem.
* Arsuri de gradul III : flictenǎ “roşie” cu conţinut sangvinolent tulbure sau scară
intradermică, albǎ sau “in mozaic”, elastică, hidratată, hipoestezică.
* Arsuri de gradul IV: escarǎ dermicǎ totală; culoarea escarei variază în raport cu
gradul de temperatură.
IV. Indicele prognostic este un alt criteriu de clasificare a arsurilor. I.P. se
calculează în funcţie de suprafaţa şi profunzimea arsurii.
I.P. = suprafata % X profunzimea
Arsurile cu I.P. mai mic decat 40 reprezintă grupa arsurilor fară risc vital. În această
grupă lipsesc de regula suferintele generale, lipsesc complicatiile, vindecarea fiind, în general,
fără probleme. În această grupă pot intra arsuri de grad II pana la 20%, arsuri de grad III pana
la 15% sau arsuri de grad IV pana la 10%.
Arsurile cu I.P. mai mare decât 40 se vor încadra în marea grupă a arsurilor cu risc
vital.
ANATOMO-PATOLOGIE
Cǎldura care aţionează asupra ţesuturilor generează leziuni directe şi indirecte;
ambele sunt rezultatul nivelului termic ca şi al timpului cât a acţionat factorul nociv.
Leziunile directe instalate la nivelul ariei expuse variază în funcţie de cei doi factori
între leziuni reversibile şi ireversibile, culiminând cu apariţia escarei postcombustionale,
respectiv necroza de coagulare (arsurile termice) sau necroza prin mecanisme combinate
(arsurile chimice).
Leziunile indirecte apar ca urmare a afectǎrii sistemului capilar şi constau în
tulburări de dinamica circulatorie localizate predominant peri- si sublezional.
Leziunile directe se clasifică în funcţie de profunzime.
Arsura de gradul I :
Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit în contact a fost mică; sunt
distruse straturile superficiale de celule ale epidermei.
Arsura de gradul II :
Sunt distruse straturile epidermice pâna la stratul bazal germinativ. Lichidul
extravazat se va acumula între elementele distruse termic şi cele neafectate, formând flictene
cu conţinut serocitrin. Între dimensiunea flictenelor şi profunzime nu există nici o legatură.
Arsura de gradul III :
Sunt distruse în totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana
bazalǎ precum şi grosimi variabile din derm: vasele dermice sunt amputate. Când dermul este
mai puţin afectat se formează flictene cu conţinut sangvinolent; dermul restant dupa toaletǎ
are culoare rosie, cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dormice
amputate. În continuare, parte din dermul restant se va escarifica, consecinţǎ a extinderii
trombozei în vasele dermului. Când este afectatǎ o grosime mai mare din derm se obţine
escara dermică, albă, moale, hidratată, hipoestezică.
Arsura de gradul IV :
Necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii; se constituie escara care este
uscată, retractilă, anestezică; la nivelul escarelor, vasele sangvine trombozate situate în
hipoderm pot fi vizibile prin transparenţa, dând impresia unui tatuaj.
In arsurile chimice, mecanisme combinate vor determina modificari anatomo-
patologice de o diversitate mult mai mare. Alături de necrozele de coagulare, rezultat direct al
caldurii lezante, sunt prezente procese de lichefiere, saponificare, colagenoliză, care imprimă
particularitaţile evolutive ale acestor escare. Leziunile indirecte se instalează la periferia
plagii de arsură, ele fiind direct proporţionale cu amploarea leziunii locale, a leziunilor
directe. Leziunile indirecte sunt fenomene reversibile, reversibilitatea lor depinzând de
precocitatea şi calitatea masurilor terapeutice insituite. Regiunea peri - si sublezionalǎ în care
se dezvoltǎ edemul postcombustional alcătuieşte sectorul III.
FIZIOPATOLOGIE
Ca urmare a reacţiei de adaptare, în organismul arsului apar, în afara suferinţelor
determinate de factori etiologici, noi condiţii care, la rândul lor, pot stimula şi/sau întreţine
mecanismele iniţiale.
Pierderile şi dislocarile lichidieneşi hidroelectrolitice. La nivelul tegumentului ars
au loc întinse distrugeri vasculare şi modificari ale permeabilitatii capilare în ariile peri- şi
sublezionale. Ca urmare a acestora, se instaleaza rapid şi dramatic pierderi şi dislocari
lichidiene şi electrolitice. Este vorba de mari cantităti de lichide ce parăsesc patul vascular
datorită hipermeabilizarii instalate la nivel capilar. Trebuie adaugate la acestea cantitatile de
lichide care se evapora prin plaga de arsura. Cea mai mare cantitate de lichide dislocate
ramane în spaţiul interstiţial o perioada de timp formand edemul. Edemele ating apogel în 48-
72 ore, după care treptat se retrag. În arsuri flictenulare, o altă parte a lichidului se acumulează
în flictene.
Lichidele scoase din patul vascular sunt direct proporţionale cu întinderea şi
profunzimea arsurii. Consecinţele pierderii şi dislocaţiilor lichidiene sunt multiple şi grave,
constând în alterări ale perfuziei şi oxigenării tisulare, determinand ischemia cu instalare
progresivă în diferite organe. Deshidratarea intracelularǎ se va manifesta la ars, în mod
deosebit, prin sete.
Cantitați mari de lichid se pierd la nivelul tractului intestinal al arsului. Toate aceste
pierderi şi dislocari lichidiene şi electrolitice determină hipovolemia. Ca urmare a
hipovolemiei se înregistreaza căderea diurezei.
Suferinţele hematologice ale arsului. Sunt considerate tipice urmatoarele modificări
hematologice ale arsului: creșterea hemoglobinei şi hematocritului asociate cu creșterea
pigmenţilor hematici în urină ; apariţia elementelor tinere, a sferocitelor, în fluxul circulator ;
hemoliza intravasculară ; leucocitoza ; fibrinogenoliza.
Deficienţele de oxigenare ale arsului. Anemia constituie un prim mecanism al
deficitului de oxigenare tisulară, la care se adaugă scurtcircuitarea circulației capilare
pulmonare. Insuficiența de oxigenare prin tulburari de transport are doua componente :
hipoxia anemica şi hipoxia circulatorie.
Acidoza sangvină. Deficitul de oxigen determină acidoza, fenomen reversibil pe
masură ce deficitul este compensat ; are douǎ componente : acidoza metabolica, ce constă în
acumularea de acizi metabolici şi acidoza gazoasă – acumularea de acid bicarbonic în dauna
bicarbonatului.
Azotemia. Arsul, pentru a obţine energia, arde glucidele, lipidele şi, în continuare,
pentru a supravieţui, îşi arde şi proteinele. Arderea proteinelor proprii generează azotemie,
element caracteristic tuturor fazelor evolutive.
Hipoproteinismul. Este poate unul din cei mai importanţi coeficienti patogenici.
Arsul este obligat să ardă un combustibil de excepţie, respectiv proteine ; în ordine, sunt
utilizate proteinele sangvine, hepatice, iar în ultima instanţa, cele din oase, tendoane şi
muşchi. Autofagia proteică are implicţii funcţionale.
Hipermetabolismul arsului. Hipermetabolismul este declanşat de efortul de adaptare
la agresiune ; este aprofundat în condiţiile pierderilor şi dislocarilor lichidiene, precum şi de
evaporările ce au loc la nivelul escarelor. Hipermetabolismul se reflectă în pierderi masive şi
de lungă durată în greutate, în hiperglicemia primelor săptamani, creşterea permanentă a
catecolaminelor, azotului, potasiului, magneziului, zincului şi creatininei urinare.
Răspunsul sistemic la agresiunea termică. Primul care reacţionează la agresiunea
termică este sistemul sangvin ; vasodilatatia, hipermeabilitatea, scăderea presiunii sângelui,
hipovolemia şi hipercoagulabilitatea sunt unele din suferinţele declanşate de agresiunea
termică.
Un alt teritoriu, la distanţă, unde suferinţele instalate sunt grave şi precoce este cel
digestiv, complicaţiile la acest nivel fiind frecvente. Clinic, sunt fenomene, în diferite grade
de dezvoltare, ale ileusului, sindromului ocluziv, autolizei mucoasei şi hemoragiei digestive.
Suferinţele renale sunt poate cele mai frecvente şi cele mai grave, putând aparea în
toate etapele bolii arsului. Ele sunt direct proporţionale cu suprafaţa şi profunzimea leziunilor,
dar pot reflecta şi exprima erorile terapeutice. Factorul esenţial al suferinţelor renale este
reprezentat de hipovolemie. Leziunile nefronului, modificările interstițiale şi depunerea de
precipitate hemoglobinice în nefronul distal se exteriorizeaza prin oligurie, cilindrurie şi
hematurie.
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic al arsurilor depinde de profunzimea şi suprafaţa acestora. Astfel, în
cazul arsurilor superficial şi cu suprafaţa restransă avem o simptomatologie localǎ, căci de
regulă, fenomenele generale lipsesc.
Arsura de grad I : eritem, hipertermie, edem, durere.
Arsura de grad II : edem, durere, prezența flictenei cu conţinut serocitrin.
Arsura de grad III superficial: edem, durere, flictenǎ cu conţinut sangvinolent.
Arsura de grad III profundă: escarǎ intradermicǎ albǎ sau în mozaic, elastic,
hidratată, hipoestezicǎ, edem perilezional.
Arsura de grad IV: escarǎ dermicǎ totalǎ uscatǎ, rigidǎ, retractată, anestezică.
Atunci când aceste arsuri au o suprafaţǎ mai mare astfel încât I.P. este mai mare
decât 40, apar fenomene generale şi putem vorbi de boală generalǎ a arsului. Prin aceastǎ
definim reacţia generală a organismului la leziunea locală.
Boala arsului are o evoluţie dinamică, stadială ce poate fi influenţatǎ şi prevenită.
Fiecare stadiu de boalǎ care va fi descris poate fi caracterizat prin: prezenţa mai multor
sindroame, conduită terapeutică, o anumită evoluţie şi complicaţii specifice.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul local şi cel general sunt inseparabile, strâns legate între ele şi
condiţionări reciproce.
Cazuri care necesită spitalizarea: - suprafaţǎ arsă peste 10%; - electrocuţii şi arsuri
prin flamǎ electrică; - suprafeţe mici dar la persoane în vărstă, copii; - arsurile perineului şi
extremităţilor, indiferent de suprafaţǎ; - arsuri profunde, limitate, beneficiind de excizie,
grefare precoce; - arsuri pe suprafaţǎ mică, situate pe zone funcţionale sau estetice.
Într-un serviciu de chirurgie atitudinea faţă de bolnavul ars trebuie să fie codificată
astfel:
1. Obţinerea de informaţii:
- Date de identificare;
- Antecedentele fiziologice şi patologice ale bolnavului;
- Condiţiile accidentării.
2. Efectuarea unei examinări generale.
3. Profilaxia antitetanică.
4. Recoltarea unui eşantion de sânge şi urină pentru efectuarea unor analize de
urgenţǎ; hemoleucogramǎ, transaminaze hepatice, proteinemie, uree sangvină, grup sangvin,
sumar de urină.
5. Însǎmânţări bacteriologice de pe tegumente şi mucoase, înainte de a practica
orice toaletă tegumentară.
6. Efectuarea unei băi generale cu detergent cationic sau cu un săpun Betadine. În
final bolnavul va fi clătit cu ser fiziologic sau apǎ sterilă.
7. Asigurarea unei magistrale venoase.
8. Prelucrarea arsurii
9. Alte măsuri:
- Cateter endovenos de lungă durată;
- Sondaj gastric (obligatoriu la cei cu peste 40% suprafaţa arsă);
- Sonda urinară pentru monitorizarea diurezei;
- Traheostomie sau intubaţie orotraheală
10. Începerea profilaxiei antipiocianice.
11. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariul urmat de bolnav.
La salon bolnavul va beneficia de :
-poziţie elevată a membrelor afectate de arsură;
-ușoarǎ poziție Trendelenburg când există arsuri ale căilor
aeriene superioare;
-temperaturǎ ambiantă de circǎ 28-30 grade C;
-patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permitǎ o izolare faţǎ de
ambient; în acest mod se permite ca pansamentele şi plăgile să fie aerisite;
-oxigenoterapie intermitentǎ, sub un flux de 4L/min, 15min/h;
-pentru perioada de şoc este necesară o monitorizare orară a următorilor
parametrii: respiraţie, puls, tensiune, PVC, senzaţie de sete, diureză, aspectul mucoaselor,
culoarea şi temperatura extremităţilor, unii parametrii sangvini.
Variante de tratament local
a) Tratamentul local clasic este predominant conservative cu epitelizare controlată
a leziunilor de grad II-III; detersarea controlată a escarelor de grad IV cu grefarea cât mai
rapidă, dupa ziua a 21-a, cu homo sau autogrefe.
b) Tehnicile de excizie - grefare imediată, precoce sau secvențională sunt forme
de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiază electrocuţiile, arsurile chimice,
escarele termice de grad IV şi III situate pe zone funcţionale.
Alegerea variantei de tratament se va face după trecerea a 24 h, timp în care bolnavul
va fi reechilibrat biologic; pâna atunci, leziunile prelucrate în sala de opreaţie vor fi pansate.
Prelucrarea primară a leziunii de arsură
Prelucrarea primară este considerată un element principal terapeutic ce va fi efectuat
în cel mai scurt timp. Prin prelucrare se asigură îndepartarea poluaţilor plăgii, se evită
suprainfectarea rapidă a leziunilor, se fixează leziunile, blocând formarea factorilor toxici, se
diminuează durerile. Regulile de asepsie şi antisepsie vor fi respectate cu stricteţe.
Înainte de prelucrarea arsurii se face o baie generală, utilizând un derivat de amoniu
cuaternar sau săpun Betadine. Dupa un bandaj cu alcool, flictenele vor fi ridicate în totalitate.
Se face apoi o toaletă cu ser fiziologic şi un nou tamponament cu alcool.
Tamponamentul cu alcool realizează aseptizarea leziunii, fixează proteinele,
calmează durerile.
Pentru leziunile care nu se spitalizează, devine necesară pansarea; pansamentul
aplicat poate fi uscat sau umed (soluţie Cloramina, Rivanol, Betadine); totul se acoperă cu
comprese uscate, într-un strat mai gros.
Pentru leziunile care se spitalizează pot exista mai multe variante de pansament:
-în general, leziunile se vor pansa;
-când leziunile sunt pe aceeaşi faţǎ a corpului şi au suprafeţe restrânse, cu exudaţie
moderată, se poate prefera la început expunerea în condiţii de izolare a bolnavului şi condiţii
de aeromicroflorurǎ deosebite:
-tamponarea leziunilor cu soluţie de nitrat de argint 5% şi lansarea la expunere;
-capul şi perineul vor beneficia de o toaletă riguroasă, dar nu necesită pansament.
Buna vascularizaţie a zonelor respective este o garanţie a unei bune evoluţii. Edemul capului
înregistrează o curbă cu maximă la circa 72 ore, regresând progresiv în urmatoarele 2-3 zile.
Inciziile de decompresiune. Edemul instituit consecutive arsurii determină fenomene
ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respective leziunii de tip garou în cazul arsurilor
circulare. Singura modalitate de a evita complicaţile o reprezintă inciziile de decompresiune.
Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune: - incizia se face în axul segmentului;
- incizia se practică din ţesut sănătos până în ţesut sănătos; - incizia se practică pe linia
mediană a fiecarei loji interesate; - incizia nu trebuie să intereseze reţeaua venoasa.
Inciziile se practica astfel:
- la gat – pe feţele laterale;
- la membre – se face câte o incizie pe linia mediană a fiecarei loji interesate. Incizia
de pe faţa posterioară a antebrațului se va continua, când este necesar pe dosul mâinii, în axul
razei trei (III) sau se va bifurca către razele II şi IV. Inciziile pe degete vor fi practicate numai
dorsal, pe axul degetului;
- la trunchi – se practică incizii pe părţile laterale sau în grilaj;
- arsurile circulare ale penisului pot necesita o incizie ce se va practica pe faţa sa
dorsalǎ (atenţie la vascularizaţie).
Inciziile de circumvalare. Se practică incizii la circa 1 cm de marginile plăgii şi de
jur imprejur, până în plan sângerând, în plină zonă a bureletului inflamator. În acest mod se
întrerupe reţeaua limfatică de drenaj, împiedicând astfel apariţia stării septic prin drenarea
toxinelor şi microbilor pe cale limfatică. Sunt practicate la arsuri prezentate mai târziu,
neglijate.
Colaborarea la examinarea clinicǎ a arsului este una din sarcinile importante ale
asistentei. Examenul clinic al bolnavului cu arsuri are loc fie la internare, fie în timpul
pansamentului leziunilor de arsurǎ.
Rolul asistentei medicale este de a degreva arsul de eforturi fizice și suferințe inutile,
de a vrea un climat favorabil, de a ajuta medical în explorarea tuturor regiunilor organismului,
servindu-l cu instrumentarul necesar și de a proteja bolnavul. Sarcinile asistentei medicale în
pregatirea și asistarea unui examen clinic sunt urmatoarele:
1. Pregatirea pshica a bolnavului - în preajma examinǎrilor de orice natura,
asistenta trebuie sǎ lǎmureascǎ bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinǎrilor, cǎutând
sǎ reducǎ la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin manevre simple.
Fiind vorba și de executarea pansamentului, asistenta medicalǎ îi va explica în ce
constǎ aceasta tehnica și, la indicația medicului, va administra un antialgic.
2. Adunarea, verificarea și pregatirea materialelor pentru examen clinic general și
efectuarea pansamentului – le va aduce cât mai aproape de bolnav și va izola patul acestuia
cu un paravan.
3. Dezbrǎcarea și îmbracarea bolnavului – asistenta medicalǎ va manifesta o grijǎ
deosebitǎ fața de bolnav, evitând mișcǎrile bruște și manevrele inutile care obosesc sau agitǎ
bolnavul.
4. Aducerea arsului în pozițiile adecvate examinǎrilor și efectuarii pansamentului
– asistenta medicalǎ va susține bolnavul în acestǎ poziție îi va supraveghea faciesul; servește
medical cu materialele necesare și îi asigurǎ colectarea deșeurilor rezultate în urma
pansamentului.
5. Asigurarea unor condiții favorabile derutǎrii examenului clinic – iluminat
corespunzǎtor, împiedicarea circulației curenților de aer prin închiderea ușilor și ferestrelor,
evitarea traumatismelor și a oboselii bolnavului.
6. Așezarea arsului în pat dupa examinare și facerea patului – asistenta medicalǎ
va ține cont de caracteristicile poziției impuse de zonele arse înainte de examinarea clinicǎ
generalǎ a arsului, asistenta medicalǎ va supraveghea și controla curǎțenia din saloane și sala
de pansamente, pregǎtește foile de observație, rezultatul analizelor, asigurǎ liniștea necesarǎ
în timpul examenului, informeazǎ medical asupra stǎrii generale și comportamentului arsului.
Dupa examenul clinic va prelua indicațiile referitoare la tratament general și local al arsului.