Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
M E T OD OL OGI A C E R C E T Ă R I I
ŞTIINŢIFICE MEDICALE
Târgu Mureş
2009
Autori:
Şef lucr. Dr. Vladimir Bacârea - UMF TG-Mureș, Disciplina de Metodologie
Prof. Univ. Dr. Monica Sabău - UMF TG-Mureș, Disciplina de Epidemiologie
Conf. Dr. Marius Măruşteri - UMF, Disciplina de Informatică Medicală şi Biostatistică
Asist. Univ. Dr. Anca Bacârea - UMF, Laborator Biochimie Clinică
Referenţi ştiinţifici:
Prof Dr. Klara Brînzaniuc
Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
1. INTRODUCERE .............................................................................................................................2
2. MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI...............................................................................................3
3. CERCETAREA ŞTIINŢIFICĂ MEDICALĂ .................................................................................5
3.1. Scopul, justificarea şi calităţile unui studiu medical.................................................................5
3.2. Etapele unui studiu de cercetare................................................................................................7
3.2.1. Pregătirea studiului de cercetare ........................................................................................7
Documentarea bibliografică.....................................................................................................8
Definirea fenomenului ...........................................................................................................12
Formularea temei de studiu....................................................................................................12
Aspectele manageriale ...........................................................................................................13
3.2.2. Elaborarea proiectului ......................................................................................................14
3.2.3. Culegerea informaţiei.......................................................................................................16
Populaţia ţintă ........................................................................................................................16
Eşantionul...............................................................................................................................17
Tipuri de culegere a datelor ...................................................................................................19
Metode de culegere a datelor .................................................................................................22
Instrumente de cercetare ........................................................................................................24
3.2.4. Prelucrarea datelor ...........................................................................................................27
Instrumentele de prelucrare....................................................................................................27
Statistica descriptivă ..............................................................................................................27
Statistica inferenţială..............................................................................................................29
Măsuri ale frecvenţei..............................................................................................................33
Indicatori ................................................................................................................................35
3.2.5. Analiza şi interpretarea datelor ........................................................................................39
Interpretarea rezultatelor statistice .........................................................................................39
Erorile studiilor medicale.......................................................................................................41
3.2.6. Prezentarea rezultatelor....................................................................................................43
Tabele.....................................................................................................................................45
Grafice....................................................................................................................................48
3.2.7. Redactarea medicală ........................................................................................................52
Structura unui articol medical ................................................................................................52
Bibliografia (lista referinţelor, citarea în text) .......................................................................55
Stilul în lucrările științifice ....................................................................................................56
3.3. Studii clinico-epidemiologice .................................................................................................58
3.3.1. Studii descriptive..............................................................................................................58
3.3.2. Raportul de caz.................................................................................................................58
3.3.3. Seria de cazuri..................................................................................................................59
3.3.4. Studii corelaţionale (ecologice) .......................................................................................59
3.3.5. Studii transversale ............................................................................................................60
3.3.5. Studii caz-control .............................................................................................................62
3.3.7. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic .....................................................64
3.3.8. Studii de cohortă ..............................................................................................................67
3.3.9. Studii clinice randomizate, controlate..............................................................................71
3.3.10. Echivalenţa terapeutică şi echivalenţa farmaceutică......................................................75
4. ETICA ÎN CERCETAREA MEDICALĂ .....................................................................................79
4.1. Principiile eticii medicale în cercetarea pe subiecţii umani....................................................79
4.2. Etica în cercetarea medicală efectuată pe animale..................................................................82
4.3. Etica în prelucrarea statistică a datelor ...................................................................................82
5. PREZENTAREA ORALĂ A UNEI LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE....................................................84
1
Introducere
1. INTRODUCERE
2
Medicina bazată pe dovezi
Practica medicală bazată pe dovezi, ca idee, a apărut cu mult timp în urmă, când
medicul Pierre Loise bazat pe observația directă a bolnavilor cu holeră a respins teoria
venesecției ca metodă de tratament în această boală
Termenul de medicină ” bazată de dovezi ”(evidențe) a fost introdus abia în 1991 de
un grup de cercetători din Canada, care și-au propus îmbunătățirea practicii medicale prin
includerea rezultatelor verificate prin cercetări științifice, deoarece utilizarea exclusiv a
experienței medicale a practicianului ar putea fi supusă unor erori individuale.
3
Medicina bazată pe dovezi
4
Cercetarea ştiinţifică medicală
anumit moment cheie din istoria naturală a bolii, rata de fatalitate, rata de
răspuns la tratament, ratele de recidive şi remisii ale bolii;
• tratamentul, eficienţa şi eficacitatea unui tratament sunt frecvente subiecte de
cercetare, pentru abordarea lor se apelează la trialuri clinice controlate-
randomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de tratament, eficienţa
unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor profilactice (vaccinuri,
dezinfectanţi, etc.);
• profilaxia îmbolnăvirilor, include totalitatea măsurilor care pot influenţa cauzele
modificabile ale unei boli şi se efectuează în patru trepte: profilaxia primordială,
primară, secundară şi terţiară.
6
Cercetarea ştiinţifică medicală
7
Cercetarea ştiinţifică medicală
Documentarea bibliografică
Cercetarea bibliografică are misiunea de a realiza un compromis între excesul de
documente (anual se publică în întreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter
medical) şi pierderea de informaţii pertinente.
Revista literaturii permite medicului să fie la curent cu actualităţile şi tendinţele
medicale, condiţie necesară pentru menţinerea competenţei profesionale. În același timp
pentru realizarea unui bun proiect de cercetare revista literaturii permite eventual și
formularea temei .
Cercetarea bibliografică necesită o selectare şi o evaluare a literaturii de
specialitate pe o anumită problemă şi se realizează prin parcurgerea a trei etape:
8
Cercetarea ştiinţifică medicală
9
Cercetarea ştiinţifică medicală
nefiind limitată la studii medicale. După orientarea generală este necesară documentare în
baze de date medicale, urmărind să se obţină articolele necesare.
Trebuie menţionată existenţa de site-uri care permit accesarea de articole din
jurnale sau articole comunicate, sau chiar cărţi în format electronic gratuit.
Organizarea informaţiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri de organizare a
referinţelor bibliografice:
Caiet de bibliografie. Consemnează culegerea informaţiilor în ordine cronologică.
Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.
Fişele bibliografice. Conţin informaţii complexe despre referinţa bibliografică, sursa
acesteia, cota de revistă sau carte, precum şi pagina din caietul de bibliografie unde se
află rezumatul sau conspectul articolului.
Fişele bibliografice în format electronic. Sunt în general sisteme de gestiune a
bazelor de date, unde se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau
sunt simple tabele realizate de cercetător. Există utilitare speciale pentru organizarea
referinţelor bibliografice care nu numai că ţin o evidenţă clară a titlurilor culese dar pot şi
să realizeze citarea corectă în textul final a acestora (Reference Manager).
b) A doua etapă este lectura critică, activă a publicaţiilor selectate pentru a judeca
valoarea publicaţiilor, indiferent dacă este vorba de calitatea cercetării sau de pertinenţa
rezultatelor publicate.
Evaluarea corectă, critică a unui articol va permite cititorului să aprecieze dacă
publicaţia este credibilă, rezultatele corespund realităţii (validitatea internă), respectiv dacă
informaţiile conţinute în publicaţie sunt aplicabile în practica medicală, dacă se pot
generaliza, dacă sunt aplicabile în proiectul de cercetare al viitorului investigator
(validitatea externă).
Lectura critică a literaturii medicale se bazează pe folosirea unei grile de lectură,
care are meritul de a putea fi aplicată tuturor tipurilor de publicaţii. Această grilă are 8
criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări:
• este posibil să se găsească în articol informaţia pentru criteriul în cauză?
• dacă criteriul abordat este corect?
• dacă criteriul este incorect, în ce măsură ameninţă validitatea studiului.
11
Cercetarea ştiinţifică medicală
Definirea fenomenului
Definirea fenomenului se bazează pe:
• Cunoaşterea prealabilă a problemei, prin documentare riguroasă, documentare
care poate justifica pertinenţa temei propuse (revista literaturii de specialitate).
În prima etapă se cercetează bibliografia propriu-zisă, adică se identifică
publicaţiile care se referă la subiectul în discuţie; apoi se vor selecta publicaţiile
necesare studiului apreciind validitatea lor (problemele de documentare
bibliografică vor constitui un capitol separat).
• Formularea unei ipoteze ştiinţifice, subetapă care reprezintă fondul problemei.
Ipoteza este o afirmaţie (nu o întrebare) despre o posibilă relaţie între factorii
studiaţi şi criteriile de raţionament. Ipoteza poate fi: ipoteză “nulă” - nu există
această relaţie şi “alternativă” - există relaţia. Ipoteza va trebui apoi dovedită
sau respinsă, testul statistic calculează probabilitatea conform căreia asociaţia
observată este reală sau ea survine din întâmplare.
• Motivarea organizării studiului. Trebuie făcută o motivare corectă legată de
inexistenţa unor studii referitoare la problema pe care o va dezbate studiul.
12
Cercetarea ştiinţifică medicală
Aspectele manageriale
13
Cercetarea ştiinţifică medicală
14
Cercetarea ştiinţifică medicală
15
Cercetarea ştiinţifică medicală
Populaţia ţintă
Este orice colectivitate întreagă de oameni, animale, plante sau obiecte de la care
putem colecta date. Populaţia ţintă este întregul grup care ne interesează, pe care dorim
să-l descriem sau să tragem concluzii despre el.
Pentru a putea realiza generalizări spre populaţia ţintă deseori suntem obligaţi să
folosim un eşantion (selecţie), care însă trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia pe
care vrem să o studiem. Pentru fiecare populaţie de studiu sunt posibile mai multe
eşantioane. Pe baza acestor eşantioane se calculează un estimator. Pe baza acestui
estimator calculat, care poate fi medie aritmetică, procent, etc. Se pot trage concluzii
despre întreaga populaţie. Este foarte important ca investigatorul să definească foarte
atent şi complet populaţia înainte de a realiza eşantionul, inclusiv descrierea criteriilor de
includere şi excludere în populaţia de studiu.
16
Cercetarea ştiinţifică medicală
Eşantionul
Un eşantion este practic un grup de elemente selectate dintr-un grup mai extins
(populaţia ţintă). Studiind eşantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde
a fost ales (populaţia ţintă).
Este în general ales pentru studiu pentru că:
• Populaţia ţintă este prea mare şi nu poate fi studiată ca întreg
• Nu avem acces din diverse motive decât la parte din populaţia de studiu
• Un studiu pe întreaga populaţie poate distruge populaţia
• Eşantioanele pot fi studiate mai rapid
• Costul şi resursele necesare studiului sunt mai reduse
Numărul elementelor dintr-un eşantion se numeşte talia sau volumul selecţiei.
Acesta fiind în general mai mic decât întreaga populaţie poate fi observat în detaliu, iar
dacă este reprezentativ, se pot afla prin intermediul său proprietăţile populaţiei ţintă.
Eşantionul trebuie să fie reprezentativ pentru populaţia generală. De aceea dintre
metodele de eşantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Trebuie să satisfacă două
condiţii principale:
• condiţie de ordin cantitativ; talia să fie suficient de mare
• condiţie de ordin calitativ; trebuie extras aleator din populaţia ţintă
Metode de eşantionare
Putem vorbi în linii mari de două posibilităţi de eşantionare: prin metode
probabilistice şi prin metode nonprobabilistice.
Eşantionarea probabilistică este metoda cea mai folosită în studiile medicale fiind şi
cea indicată pentru a realiza reprezentativitatea calitativă
În medicină se folosesc patru tipuri de eşantionări:
1. Simplu randomizat
2. Sistematic
3. Stratificat
4. Cluster (în cuiburi)
1. Eşantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaţia ţintă are o şansă
egală, non zero de a fi inclus în eşantion. Se ia la întâmplare un număr de
elemente egal cu talia eşantionului. Dezavantajul acestui tip de eşantionare
este că presupune cunoaşterea întregii populaţii ţintă.
17
Cercetarea ştiinţifică medicală
18
Cercetarea ştiinţifică medicală
Parametru şi estimator
Parametrul este o valoare, de obicei necunoscută (şi care trebuie să fie estimată
prin studiu), folosită pentru a reprezenta o anumită caracteristică a populaţiei de studiu. De
exemplu media populaţiei (înălţime) este un parametru populaţional.
Raportat la o populaţie parametrul este o valoare fixă şi exactă care nu variază.
Fiecare eşantion extras din populaţie va indica o valoare a mediei care nu poate decât să
estimeze parametrul. În general parametrii sunt notaţi cu litere greceşti (ex. Media = μ).
Estimatorul este o valoare calculată dintr-un eşantion studiat. Este folosit pentru a
putea aprecia parametrul populaţional pe care în căutăm. Este de asemenea posibil ca
dintr-o populaţie să formăm mai multe eşantioane, mediile lor, de cele mai multe ori,
nefiind identice între ele şi nici identice cu media populaţiei. Estimatorii sunt notaţi cu litere
latine (ex. Media = m).
Dacă valoarea mediei calculată pe eşantion este, de exemplu, 168 cm atunci putem
estima ca valoarea mediei în populaţie este 168 cm.
19
Cercetarea ştiinţifică medicală
Boală Boală
Total
prezentă absentă
Factor de risc
A b a+b
prezent
Factor de risc
C d c+d
absent
Total a+c b+d a+b+c+d=n
Unde:
a – persoane expuse unui factor de risc care au boala studiată
b – persoane expuse unui factor de risc care nu au boala studiată
c - persoane neexpuse unui factor de risc care au boala studiată
d - persoane neexpuse unui factor de risc care nu au boala studiată
2. Culegerea de tip expus – neexpus. Împarte subiecţii în două categorii: expuşi sau
neexpuşi factorului de risc studiat. Ca evoluţie următoare a studiului după o astfel de
culegere a datelor, se poate evalua în timp apariţia îmbolnăvirii despre care se efectuează
studiul. În timp, longitudinal, prospectiv, se poate calcula dacă factorul studiat reprezintă
un risc de îmbolnăvire este indiferent sau chiar este cu efect protectiv. Numărul subiecţilor
din cele două grupuri poate fi egal sau poate fi diferit. Numărul acestora poate fi calculat,
în vederea obţinerii unei bune reprezentativităţi cu ajutorul formulelor de selecţie. Având în
vedere calitatea longitudinală a studiului este important ca numărul ales să fie mai mare
pentru a putea suplinii eventualele pierderi din urmărire. Practic rezultatele sunt introduse
în tabelul 2 x 2 de unde se pot calcula indicatorii doriţi. (Figura 2).
20
Cercetarea ştiinţifică medicală
4. Culegerea de tip caz – martor. În acest caz ceea ce ghidează colectarea datelor
este prezenţa sau absenţa bolii în momentul prezent. Se vor culege date de la două loturi
constituite după criteriul de bolnav B+ şi de fără boală B+. Datele culese sunt în trecut,
deci caracterul datelor va fi retrospectiv. În acest caz factorul controlat este boala, factorul
aleator fiind expunerea. (Figura 3)
Calculul de indicatori în acest caz se va putea efectua numai între coloane, orice
calcul între valorile de pe linii fiind greşit.
Rezultate semnificative se pot obţine în acest caz utilizând loturi mai mici de studiu
prin comparaţie cu tipul eşantion reprezentativ, permiţând în acelaşi timp studiul bolilor
rare (cu prevalenţă mică).
21
Cercetarea ştiinţifică medicală
Metoda aleasă pentru culegerea datelor trebuie să fie aleasă după un atent studiu
bibliografic în vederea stabilirii celui mai eficient mod de a răspunde temei de studiu.
Metodele de culegere trebuie să fie bine aplicabile şi consistente ca aport informaţional
necesar.
1. Fiziologice. Sunt colectate date despre anumite caracteristici fiziologice ale
pacienţilor (TA, glicemie, colesterol, etc.). Această metodă aduce rezultate obiective cât
timp instrumentul de evaluare este bine calibrat şi prezintă variaţii mici.
2. Metode observaţionale. Instrumentul de culegere a datelor trebuie să fie
sincronizat cu protocolul conceput de cercetător. Datele culese trebuie să fie de asemenea
consistente, adică să fie colectate de aceeaşi manieră, conducătorul studiului trebuind să
instruiască investigatorii (colectorii de date). Înregistrarea datelor trebuie să fie de
asemenea sistematică şi bine standardizată. Observaţii de control trebuie în mod
obligatoriu făcute pentru a putea aprecia în mod corect orice deviere datorată unor factorii
externi. Este obligatorie luarea în consideraţie a aspectelor etice.
3. Interviul. Poate fi structurat cu un set specific de întrebări sau nestructurat cu o
temă generală cu care se începe interviul. Interviurile pot fi înregistrate sau intervievatorul
poate nota pur şi simplu răspunsurile. Există două tipuri generice de interviu: interviul de
profunzime, care se referă la o discuţie, în general structurată cu un număr de întrebări
prestabilite, în încăperea de studiu fiind doară intervievatorul şi persoana chestionată şi
interviul de grup, unde prin conversaţii pornind de la temă generală expusă şi condusă de
intervievator, se obţin date despre subiecţii participanţi la studiu. Ambele metode de
interviu au indicaţiile lor precise. Un interviu pe teme intime nu va putea fi corect în ceea
ce priveşte datele colectate dacă se aplică un interviu de grup.
4. Chestionarul. Document scris adresat unor persoane pentru a răspunde la una sau
mai multe întrebări. Trebuie să aducă răspunsurile la întrebările care motivează studiul,
constituind ansamblul întrebărilor destinate culegerii de informaţii (date). Redactarea
chestionarului trebuie să ţină cont de structura acestuia: introducere, conţinut, exprimarea
întrebărilor, grafica chestionarului.
Introducere.
Să facă o succintă prezentare a temei de cercetare, a contextului în care se face
anchetarea, cine a comandat-o, cum se vor utiliza rezultatele.
Să menţioneze:
• scopul: ştiinţific;
22
Cercetarea ştiinţifică medicală
Conţinut.
Întrebările trebuie să fie utile (să culeagă informaţia de care este nevoie), relevante
(corespunzătoare temei), potrivite cu populaţia ţintă, adaptate la nivelul cunoştinţelor
repondenţilor, să aibă o formulare neutră pentru a nu sugera răspunsul.
Exprimarea întrebărilor.
Întrebările trebuie să fie: scurte (concise), precise, să folosească cuvinte simple, să
răspundă scopului / obiectivelor anchetei, să fie puse în ordine logică, de la simplu la
complex, să dea răspunsuri care se pot cuantifica şi se pot compara cu studii similare.
Există mai multe tipuri de întrebări pentru chestionar: deschise - cu răspunsuri libere,
închise – cu răspunsuri prestabilite şi întrebări semi-închise.
Grafica chestionarului.
Trebuie să fie adecvată: spaţii între întrebări, loc pentru codificare, dimensiuni
adecvate.
5. Înregistrări preexistente.
În cercetarea medicală sunt cel mai frecvent utilizate. Informaţiile dorite sunt deja
existente, ceea ce îi revine cercetătorului este ca să structureze datele în funcţie de scopul
studiului pe care în conduce. Aceste surse sunt:
• Foi de observaţie
• Registre de consultaţie
• Buletine de analize
• Registre de operaţii
• Etc.
23
Cercetarea ştiinţifică medicală
Instrumente de cercetare
Definirea obiectivului.
Studiu transversal. Dacă se doreşte studierea unui simptom sau a unei
caracteristici ale populaţiei, se poate împărţi populaţia de studiu în mai multe grupuri. Este
practic vorba de a determina diferenţele dintre subiecţi în cea ce priveşte o variabilă
necesară studiată, printr-un studiu transversal (utilizarea dozării de Ac HBS pentru a
evalua progresele bolnavilor de hepatită tip B).
Studiu longitudinal. În acest caz nu se poate împărţii populaţia de studiu în mai
multe grupuri datele obţinute fiind de la acelaşi subiect, colectate după un interval de timp.
24
Cercetarea ştiinţifică medicală
1. Se pot accesa într-o bibliotecă resurse de studiu prin mai multe înregistrări:
cataloagele bibliotecii, indexuri şi rezumate, referinţele bibliotecarului, căutarea prin
rafturile bibliotecii. În capitolul „Cercetarea bibliografică” aceste aspecte sunt tratate mai pe
larg.
3. Determinările experimentale.
Măsurarea constă în aprecierea şi cuantificarea fenomenelor calitativ sau cantitativ.
Interpretarea datelor se referă la transformarea lor în unităţi de descoperire a unor
fenomene mai puţin cercetate.
Standardele acceptate se referă la norme, medii, distribuţii, etc. Tot în cadrul
interpretării datelor datele obţinute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal,
de interval sau de raport.
Validarea şi reproductibilitatea măsurătorilor sunt aspecte importante şi foarte
necesare pentru o cercetare corect fundamentată care doreşte obţinerea unor concluzii
pertinente
25
Cercetarea ştiinţifică medicală
26
Cercetarea ştiinţifică medicală
Statistica este ştiinţa, ramură a matematicii, care permite aprecierea unor parametrii
populaţionali prin studiul unui număr redus de elemente ale populaţiei în studiu (ţintă).
O populaţie poate fi definită printr-un şir de valori care pot fi grupate în funcţie de
parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de şir se
defineşte o variabilă (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Practic
variabila este considerată o funcţie, ia valori posibil diferite de la un element la altul în
funcţie de caracteristicile proprii acestora. Sunt clasificate în două grupe: variabile
cantitative (caracteristică măsurabilă) şi calitative (caracteristică ce nu poate fi măsurată).
La rândul lor variabilele calitative pot fi:
• Nominale – grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea părului)
• Nominale ordonate – concluziile pot fi grupate (eficienţa unui tratament: slabă,
bună, foarte bună)
• Binare – apar numai două posibilităţi (bolnav / sănătos)
Variabilele cantitative pot fi:
• Continue – o variabilă măsurabilă care poate lua o infinitate de valori, de obicei
într-un interval (TAD, colesterol)
• Discrete – variabile care nu pot lua decât valori întregi (scor APGAR)
Statistica descriptivă
∑x i
x= i =1
n
27
Cercetarea ştiinţifică medicală
Mediana - este acea valoare din şirul de date care împarte în două părţi egale şirul
ordonat de valori (atenţie, şirul este ordonat crescător), situându-se la mijlocul seriei
statistice.
Dacă numărul de valori n este un număr impar, atunci mediana este valoarea Me= xk,
unde
n
k= +1
2
Dacă n este par, deci avem un număr par de valori, mediana este definitã ca fiind
xk + xk +1
Me =
2
unde: k = n/2.
Modul - constituie valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numărul cel mai
mare de apariţii.
2. De dispersie
Amplitudinea - este diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă
A = Amax - Amin .
Amplitudinea relativă - notată A% este raportul dintre amplitudinea absolută şi media
aritmetică a seriei de date.
Varianţa notată s2 este un indicator de împrăştiere a datelor. Formula de calcul este:
Abaterea standard (S) sau deviaţia standard reprezintă rădăcina pătrată din varianţă
n
∑ (x i − x)
s2 = i =1
S = s2
n
(dispersie) :
S
CV =
x
Eroarea standard intervine în estimarea intervalelor de confidenţă. Se calculează
astfel:
28
Cercetarea ştiinţifică medicală
s
ES =
n
Statistica inferenţială
29
Cercetarea ştiinţifică medicală
Tipul datelor
Scop Distribuţie Distribuţie non- Binomial
Gaussiană Gaussiană
(variabile cantitative (variabile cantitative
continue) continue)
Descrierea unui Medie, abatere Mediană Proporţie
singur grup standard
Compararea unui Test Student pentru Test Wilcoxon Chi – pătrat
grup cu o valoare un eşantion
ipotetică
Compararea a două Test Student Test Mann – Test Fisher (chi
grupuri nepereche nepereche Whitney pătrat pentru
eşantioane mari)
Compararea a două Test Student Test Wilcoxon Test McNemar
grupuri pereche nepereche
Compararea a trei ANOVA Test Kruskal Wallis Regresie Cox
sau mai multe grupuri
Testarea ipotezelor
Formularea şi testarea ipotezelor este o parte esenţială a inferenţei statistice
dinspre eşantion spre populaţia generală. În scopul testării se formulează o ipoteză de
studiu pe care trebuie să o demonstrăm. Poate fi vorba despre un raţionament care este
considerat corect sau care poate fi folosit ca bază de comparaţie. O ipoteză poate fi: „un
tratament nou este mai bun decât tratamentul folosit curent pentru aceeaşi afecţiune”.
În fiecare studiu ipoteza poate fi exprimată în două afirmaţii între care se face
compararea:
H0 – ipoteza nulă
H1 – ipoteza alternativă
Practic ipoteza nulă este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test de
inferenţă statistică (de semnificaţie) se pot obţine două rezultate: acceptarea H0 – similar
cu a spune că ipoteza de lucru este falsă, neaplicându-se în populaţia generală sau
respingerea H0 – când ipoteza alternativă este adevărată şi se poate aplica populaţiei
generale.
30
Cercetarea ştiinţifică medicală
Ipoteza nulă
Ipoteza nulă reprezintă în fapt o teorie care este exprimată aprioric fie pentru că se
crede că este adevărată fie că trebuie folosită ca bază de comparaţie, nefiind
demonstrată. De exemplu în studiul unui nou medicament se exprimă: H0 = „noul
medicament nu este mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.
Trebuie acordată o mare importanţă ipotezei nule pentru că este în strânsă relaţie
cu ipoteza alternativă, care trebuie confirmată. Neacceptarea ipotezei nule confirmă
aplicarea ipotezei alternative care este în fapt scopul studiului: H1 = „noul medicament este
mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.
Concluzia finală, după aplicarea unui test de semnificaţie se exprimă întotdeauna în
termenii ipotezei nule:
Respingem H0
Nu respingem H0
În primul caz se sugerează ca ipoteza alternativă poate fi adevărată, iar în al doilea
caz se sugerează că nu există destule argumente pentru respingerea ipotezei nule.
Ipoteza alternativă
Este o afirmaţie pe care aplicarea testului de semnificaţie statistică doreşte să o
confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:
H1 ≠ H0
H1 > H0
H1 < H0
Practic:
o „efectul noului medicament este diferit de cel curent”
o „efectul noului medicament este mai bun decât cel curent”
o „efectul noului medicament este mai prost decât cel curent”
Este evident că a treia variantă nu este luat în calcul fiind o ipoteză practic inutilă.
Semnificaţia statistică
Valoarea p (p value).
Să presupunem colectarea de date din două eşantioane şi că mediile acestora sunt
diferite. Observarea celor două medii diferite nu este suficientă pentru a ne convinge să
concluzionăm că populaţiile au medii diferite. E posibil ca populaţiile să aibă aceeaşi
medie, iar diferenţa observată să fie o coincidenţă în urma eşantionării aleatorii.
31
Cercetarea ştiinţifică medicală
Teste de semnificaţie
Testul de semnificaţie calculează valoare p, probabilitatea de a obţine o valoare
corectă a parametrului populaţional, prin extrapolare (inferenţă) de la valoarea
estimatorului (calculat pe baza eşantionului).
32
Cercetarea ştiinţifică medicală
Eroarea de tip II nu este de temut pentru că prin acceptarea ipotezei nule rezultă
„nesemnificativ statistic” şi nu se trag concluzii care eventual ar putea dăuna. Când în
urma unui studiu se obţine concluzia de “diferenţă nesemnificativă din punct de vedere
statistic”, nu trebuie trasă concluzia că metoda a fost ineficientă. Este posibil ca studiul să
fi omis un mic amănunt din cauza dimensiunii eşantionului şi/sau dispersiei mari. În acest
caz apare eroarea de tip II prin faptul că s-a concluzionat că nu există nici o diferenţă când
de fapt ea există. Când se interpretează rezultatele unui experiment care nu a scos la
iveală o diferenţă semnificativă trebuie pusă următoarea problemă: cât de capabil a fost
acest studiu să găsească diferenţe ipotetice variate, în cazul în care ele există.
Rezultatele unei cercetări medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale).
Indicatorii folosiţi pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt raţii, proporţii şi rate.
Generic formula pe care se bazează toate cele trei este:
x
x10 n
y
unde x şi y sunt cantităţile de comparat.
33
Cercetarea ştiinţifică medicală
Raţia valorile x şi y sunt complet independente, sau x poate fi inclus în y. Sunt utile
pentru aprecierea unei frecvenţe pe grupe de sex, vârstă, etc.
Proporţia implică în mod necesar ca x să fie inclus în y.
Rata este de cele mai multe ori o proporţia la care se adaugă o dimensiune, de
obicei temporală: măsoară frecvenţa unui fenomen într-o populaţie într-un interval de timp.
Pentru calcularea unei rate trebuie ţinut cont de trei aspecte:
• Persoanele de la numitor trebuie să reflecte populaţia din care cazurile de la
numărător provin
• Identificarea persoanelor de la numitor şi de la numărător trebuie să aibă loc în
acelaşi interval de timp
• Teoretic persoanele de la numitor trebuie să fie „la risc”
Se constată că cei trei indicatori sunt toţi raţii, proporţia este un tip particular de
raţie, iar rata este un tip particular de proporţie.
În practica medicală sunt folosite raţiile şi proporţiile pentru caracterizarea unei
populaţii (sex, vârstă, expunere, etc.). Folosim raţii, proporţii şi, foarte important rate
pentru a descrie cele trei aspecte importante ale evoluţiei unei populaţii: morbiditate
(boală), mortalitate (deces) şi natalitate (naştere)
34
Cercetarea ştiinţifică medicală
Indicatori
Rata de incidenţă
Este cel mai comun mod de a măsura şi a compara frecvenţa unei boli în populaţie.
Folosim rata de incidenţă în locul exprimării cifrice pentru a putea compara frecvenţa unei
boli în diferite populaţii.
Rata incidenţei (sau Incidenţa) măsoară frecvenţa cu care un eveniment (boală)
apare în populaţie într-o perioadă de timp:
Incidenţa = numărul de cazuri noi apărute într-o perioadă de timp dată / populaţia la
risc în aceeaşi perioadă de timp x 10n
Numărătorul nu include cazuri preexistente. Numitorul în condiţii ideale reprezintă
populaţia la risc, adică cei susceptibili de a dezvolta îmbolnăvirea studiată.
Numitorul poate fi:
• Numărul mediu al populaţiei în perioada de timp studiată
• Mărimea populaţiei în mijlocul perioadei de studiu
• Mărimea populaţiei la începutul studiului
Dacă numitorul reprezintă populaţia la începutul studiului rata calculată se numeşte
incidenţă cumulativă.
Este obligatorie menţionarea perioadei de timp.
Prevalenţa
Numită şi rata de prevalenţă este proporţia de persoane dintr-o populaţie care au
boala sau altă caracteristică la un moment dat sau într-o perioadă de timp dată. Numărul
de bolnavi dintr-o populaţie este în permanentă schimbare. Pentru a putea determina
numărul de bolnavi la un moment dat se calculează prevalenţa momentană. Se poate
calcula prevalenţa într-o perioadă de timp (luna, an, decadă, etc.).
Incidenţa şi prevalenţa sunt indicatori deseori confundaţi. Diferenţa constă în faptul
că numărătorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi şi vechi.
Rata de atac
Este o variantă a incidenţei, aplicate la un segment foarte îngust populaţional, într-o
perioadă scurtă. Este folosită în epidemii. Reprezintă numărul de cazuri noi apărute în
populaţia le risc într-o perioadă de timp raportată la populaţia la risc la începutul perioadei
de studiu. În general se raportează la 100 de locuitori.
35
Cercetarea ştiinţifică medicală
Rata persoană-timp
Varianta incidenţei care include la numitor timpul. În mod tipic o persoană bolnavă
este urmărită din momentul în care devine bolnavă până în momentul în care calitatea de
bolnav dispare (însănătoşire, moarte, migraţie, sfârşitul studiului). Numitorul este suma
timpului în care persoanele de la numărător au fost observate.
Calculul, în mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boală la expuşi şi
riscul de boală la neexpuşi:
36
Cercetarea ştiinţifică medicală
a
RR = a + b
c ad
c+d OR =
bc
Este important de reţinut că toate calculele se fac între expuşi şi neexpuşi pe
orizontal, datorită modului de culegere a datelor.
Rate de mortalitate
Rata de mortalitate măsoară frecvenţa apariţiei decesului într-o populaţie definită şi
într-o perioadă de timp specificată.
Există mai multe tipuri de rate de mortalitate:
o Mortalitate specifică pe sex
o Mortalitate specifică pe rasă
37
Cercetarea ştiinţifică medicală
38
Cercetarea ştiinţifică medicală
După dezvoltarea ideii de-a lungul întregului studiu se ajunge în momentul în care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dacă s-a acordat suficientă atenţie planificării studiului şi a fost asigurată calitatea şi
validitatea datelor colectate şi a metodelor de colectare este de aşteptat ca rezultatul să fie
corect (să corespundă scopului studiului). Analiza datelor implică multă experienţă şi
răbdare în manipularea datelor obţinute, în acord cu plenul de analiză statistică existent în
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinară unde prezenţa
biostatisticianului este necesară.
Comparaţiile statistice pe care cercetătorul le face sunt aceleaşi cu cele menţionate
în protocolul de studiu elaborat înainte de colectarea datelor. Deci în această parte a
studiului trebuie urmat în totalitate planul elaborat iniţial. Presupunând că urmărirea
planului este realizată, această parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniţial cu
mici modificări necesare. Este de înţeles că alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dacă o variabilă continuă este sau nu normal
distribuită), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat în avans. La
finalul acestei secţiuni trebuie realizată o descriere clară şi concisă a modului în care au
fost analizate datele astfel încât oricine ar dori să poată repeta analiza.
39
Cercetarea ştiinţifică medicală
40
Cercetarea ştiinţifică medicală
1. Erori întâmplătoare
Sunt neconcordanţe datorate exclusiv întâmplării între o observaţie efectuată pe un
eşantion şi valoarea reală a parametrului în populaţie. Determină o lipsă de precizie în
măsurarea unei asocieri. Există trei surse de astfel de erori: variabilitatea biologică
individuală, eroarea de eşantionaj şi eroarea de măsurare. Aceste erori nu pot fi eliminate
complet, însă pot fi reduse prin măsurarea atentă a expunerii şi a rezultatului expunerii
(variabilitatea biologică), creşterea taliei eşantionului (eroarea de eşantionaj) sau prin
validarea instrumentelor de măsură (eroarea de măsurare).
2. Erori sistematice
Acest tip de erori apar atunci când în cadrul studiilor epidemiologice există tendinţa
de a se obţine rezultate care sunt diferite în mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu
o eroare sistematică mică este practic cu acurateţe mare. Acurateţea nu este afectată de
mărimea eşantionului.
Eroarea sistematică constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru că
aceştia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun
asupra subiecţilor investigaţi. Este de asemenea dificil destul de frecvent să se obţină un
eşantion de studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, în plus, şi greu de
cuantificat (consum de alcool, personalitate, etc.).
41
Cercetarea ştiinţifică medicală
Biasul de selecţie
Acesta intervine atunci când subiecţii studiaţi nu sunt reprezentativi pentru populaţia
ţintă, despre care studiul trebuie să tragă concluzii. Sunt descrise două moduri de apariţie
a acestui tip de bias: selectarea unui eşantion inadecvat (nereprezentativ pentru populaţia
ţintă) sau datorită unor eventuale răspunsuri incomplete ale persoanelor incluse.
Posibilitatea apariţiei biasului de selecţie trebuie luat în considerare în momentul alcătuirii
lotului de studiu. Se ţine cont atât de talia calculabilă a eşantionului cât şi de
reprezentativitate calitativă a acestuia.
Biasul de informaţie
Acest bias ia naştere din erori care derivă din proasta măsurare a expunerii sau a
bolii. Aici se vorbeşte de instrumente de măsură greşit alese. Este forate posibil ca
persoanele aflate în lotul caz să supraevalueze expunerea la un anumit factor de risc iar
persoanele din lotul martor să considere eventuala expunere nesemnificativă sau chiar să
nu şi-o amintească de loc.
3. Confuzia
Apare cel mai frecvent atunci când se studiază o eventuală asociere între un factor
de risc şi o boală. Presupune prezenţa unui al treilea factor de risc care poate avea ca
rezultat apariţia aceleaşi boli. Practic deşi boala este cauzată de doi factori de risc, se ia în
calcul numai unul dintre ei, apărând astfel o asociere mult crescută faţă de realitate pentru
un factor sau chiar scăderea asocierii cu alt factor de risc. Poate avea un rol foarte
important în apariţia de rezultate false, mergând până la schimbarea statutului de factor de
risc în factor protector.
4. Validitatea.
Validitatea se poate exprima ca adevăr sau realitate. Există validitate internă şi
externă.
Validitatea externă reprezintă caracteristica de generalizare a concluziilor unui
studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eşantion poate fi extrapolat
spre aflarea parametrului populaţional. Dacă rezultatele studiului pot să fie sau nu
42
Cercetarea ştiinţifică medicală
După culegerea informaţiei, cercetătorul este în faţa unui număr mare de cifre care
sunt pur şi simplu înşiruite. Aceste cifre reprezintă însă rezultatul unei cercetări care poate
necesita un efort considerabil. Aducerea lor într-o formă „digerabilă” este necesară.
Scopul prezentării datelor
1. Transmiterea concluziilor studiului:
a. Datele corecte şi importante merită comunicate
b. Datele trebuie să confirme sau să infirme ipoteza studiului
c. Datele arată dacă studiul a dus la descoperirea a ceva important pentru
lumea ştiinţifică medicală
2. Acordarea posibilităţii altor cercetători să aprecieze studiul:
a. Articolele ştiinţifice sunt supuse lecturii critice a altor specialişti
b. Cercetătorii care citesc lucrarea trebuie să poată să-şi dezvolte propriul
raţionament pe baza datelor prezentate
Este de reţinut că fiecare variabilă măsurată (TA, Colesterol, Glicemie), are mai
multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. Înşiruirea de cifre reprezentând
valori pe care o varibilă le ia se defineşte ca serie statistică.
X1, X2, X3, ....... Xn
Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabilă, fiind însă puţin sugestiv pentru
cel care citeşte. Numărul de valori este egal cu talia eşantionului. Se ajunge la un tabel
simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 3):
43
Cercetarea ştiinţifică medicală
56 54 47 45 52
45 39 56 57 47
56 47 58 59 46
48 46 54 63 58
57 57 45 61 52
În cazul unui număr redus de înregistrări, este mai uşor de apreciat semnificaţia
rezultatelor. Cu cât numărul de date creşte cu atât semnificaţia devine mai neclară. Devine
absolut necesară ordonarea datelor, precum şi prezentarea acestora sub formă inteligibilă.
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face crescător, descrescător sau
folosind alte criterii care convin cercetătorului.
Prezentarea datelor se poate face:
1. Figuri şi tabele în articole scrise
2. Figuri şi tabele în prezentări orale
3. Figuri şi tabele în postere
4. Text scris sau incluse în text
5. Site-uri de WEB
44
Cercetarea ştiinţifică medicală
Regulile de redactare. Sunt acele ghidări care sunt impuse, în ceea ce priveşte
editarea unei figuri sau a unui tabel în vederea publicării sau a expunerii ca poster. Dacă
nu există reguli impuse se respectă:
1. Mesaj simplu fără falsificarea datelor
2. De obicei este necesar atât tabelul cât şi graficul
3. Să fie simplu şi clar
Tabele
Este obligatoriu ca un tabel să se explice singur. Înseamnă că trebuie ca titlul să fie
cuprinzător, iar titlurile coloanelor să fie concise, iar în cazul unor date numerice să indice
unitatea de măsură. Într-o lucrare ştiinţifică elaborată după standarde generice în ceea ce
priveşte tabelele trebuie ţinut cont de:
1. Se folosesc doar linii orizontale.
2. Separarea între rânduri se face doar pentru primul şi ultimul rând eventual dacă
există un „total” se scoate în evidenţi prin linie de separare (Tabelul 4)
45
Cercetarea ştiinţifică medicală
Clasificarea tabelelor
Tabelele se clasifică după:
i) conţinut
• cu distribuţii de frecvenţe
• de clase de frecvenţe
• de contingenţă
ii) structura
• cu doua coloane
• cu subclasificări
• “master”
46
Cercetarea ştiinţifică medicală
Tabele de contingenţă
1. Altă modalitate de prezentare a frecvenţelor (absolute sau relative) după două
caracteristici este cea a tabelelor de contingenţă.
2. Fiecare dintre cele două caracteristici au mai multe “valori”, tabelul conţinând
frecvenţele de apariţie a combinaţiilor de perechi ordonate de valori.
3. Tabel de contingenţă de tipul 2 x 2, arata legătura intre:
a. factor de risc si
b. starea sănătăţii.
4. Astfel de tabele de contingenţă intervin frecvent în analiza statistică a datelor
medicale (testul Hi-pătrat).
5. Determinarea nivelului de asociere a doua variabile calitative binare (Tabelul 7).
47
Cercetarea ştiinţifică medicală
Grafice
Există două categorii de moduri grafice sub care se pot prezenta datele:
1. Ilustraţii şi fotografii
2. Grafice
48
Cercetarea ştiinţifică medicală
80
60
Nr cazuri de boală
40
20
1999 2000 2001 2002 2003
49
Cercetarea ştiinţifică medicală
Diagrama tip „scatter”, prezintă datele asociate perechi (x,y), sub forma unui noir
de puncte. Este foarte utilă pentru aprecierea vizuală a unei eventuale corelaţii între cele
două variabile studiate (Figura 6).
120
100
80
HbA2
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50
Vârstă
Vârstă - HbA2
Figura 6. Diagramă tip „scatter”. Exprimă vizual eventuala asociere dintre vârstă şi
cantitatea de HbA2 (se poate spune că cu creşterea în vârstă cantitatea de HbA2
rămâne aproximativ constantă).
Graficul cu bare este primul utilizat pentru prezentarea datelor calitativ. Este ideal
pentru prezentarea comparativă a datelor. Prezintă comparativ o variabilă pe parcursul
mai multor etape. Este posibilă prezentarea comparativă a mai multor variabile. Ca reguli
generale:
• Distanţa dintre bare trebuie să fie mai mică decât lăţimea lor
• Folosirea culorilor este importantă în prezentări sau postere (Figura 7)
• Este util să se indice valoarea care este reprezentativă
100
80
60 90
40
20
0
2001 2002 2003 2004
28%
72%
Fem ei Bărbaţi
Cartograma este o hartă a unei ţări, regiuni, oraş sau a întregului glob care prezintă
vizual prezenţa unei boli sau a oricărui element, comparativ. Se foloseşte de epidemiologi
(Figura 9).
Redactarea unui articol biomedical se face după anumite reguli recomandate încă
în 1978 de redacţii ale unor reviste de prestigiu. Respectarea acestor reguli imprimă un
caracter uniform articolelor, asigurând o mai bună difuzare a informaţiilor medicale, un
mesaj inteligibil și accesibil.
Componentele unei lucrări știinţifice sunt: titlul, autorii, rezumatul însoțit de cuvintele
cheie și articolul propriu zis, structura acestuia fiind de tip IMRAD, introducere, material-
metode, rezultate și (and) discuții, capitole la care se mai adaugă concluziile și bibliografia
Titlul trebuie să anunţe cu maximum de precizie şi conciziune conţinutul articolului,
de asemenea trebuie să fie clar, scurt, specific, corect, fără ambiguităţi. Nu trebuie să
conţină abrevieri.
Numele şi afilierea autorilor Se va menţiona numele şi prenumele, instituţia la
care autorii sunt afiliaţi.
Ordinea autorilor este ordinea importanţei, volumului, contribuţiei la cercetare,
fiecare autor trebuie să fi participat suficient la studiu pentru a putea să îşi asume
responsabilitatea. Etica cercetării ştiinţifice nu acceptă includerea unor autori de
complezenţă.
Numărul autorilor trebuie să fie rezonabil (5-7), excepţie fac studiile clinice
Multicentrice.
Rezumatul trebuie foarte bine formulat având rolul de a prezenta pe scurt întreaga
informaţie a articolului. Rezumatul trebuie să precizeze cele mai importante aspecte ale
lucrării, să furnizeze informaţii precise răspunzând la întrebările: de ce s-a făcut studiul?
cum s-a făcut? care sunt rezultatele principale? cum sunt interpretate rezultatele? care
este opinia autorilor despre rezultatele obținute. In redactarea rezumatului se vor folosi
propoziţii scurte, verbele vor fi folosite la timpul trecut.
Nu se vor utiliza în rezumat abrevieri, tabele, figuri, referinţe bibliografice. Nu va fi
prea extins, lungimea sa este deseori indicată de instrucţiunile către autori ale revistei
unde se va publica, cel mai adesea între 250-300 de cuvinte.
Rezumatului i se ataşează cuvintele cheie, cuvinte care exprimă principalele
elemente abordate.
52
Cercetarea ştiinţifică medicală
Materialul şi metodele
Acest capitol cuprinde expunerea materialului de studiu şi a metodelor de lucru şi
trebuie să indice:
- la cine sau la ce se referă lucrarea (bolnavi, linii celulare, animale etc.)
- subiecţii incluşi in studiu, modul de selectare, criteriile de includere respectiv de
excludere din studiu, consimţământ informat pentru subiecţii umani în cazul
folosirii unor proceduri invazive sau administrării unui medicament
- tipul studiului
- loturile luate în studiu, cu mențiunea dacă au reprezentativitate cantitativă și
calitativă
- variabilele de intervenţie, respectiv ce se testează (acţiunea unui medicament,
rezultatele unei intervenţii chirurgicale, valoarea unui examen biologic,
radiologic). In caz de testări cantitative trebuie menționate tehnicile. Dacă
tehnica folosită este nouă se va recurge la descrierea de aşa manieră ca să
permită reproducerea ei și de către alți cercetători. Dacă metoda este
cunoscută, se va face doar trimitere la lista bibliografică.
- metodele de culegere a datelor
- metodele de evaluare şi criteriile de raţionament utilizate, spre exemplu
raţionamentul statistic, precizarea metodelor statistice folosite, puterea statistică
a testului,
- programele utilizate (ex.EpiInfo,EXCEL,SPSS etc.)
53
Cercetarea ştiinţifică medicală
Rezultate
Acest capitol este inima articolului original, reprezintă finalitatea cercetării şi baza
discuţiei ulterioare.
Rezultatele trebuie să fie prezentate clar, simplu, fără afirmaţii vagi (s-a constatat o
tendinţă de creştere), într-o manieră concisă. Este de dorit să fie expuse doar rezultatele,
nu trebuie să comporte nici un comentariu, explicaţii sau comparaţii cu alte studii, în
consecinţă nu trebuie să includă titluri bibliografice, cu excepția bibliografiei legată de
metoda folosită. Pentru exprimarea cât mai sugestivă a rezultatelor se va face apel la
ilustraţii, tabele, grafice.
Rezultatele trebuie să ofere răspuns la obiectivele studiului, nu trebuie îndepărtate
nici rezultatele negative şi nici rezultatele care invalidează eventual ipoteza.
Ca şi în capitolul precedent, timpul verbelor trebuie să fie trecutul.
Discuţii
Scopul discuţiilor este de a interpreta lucrarea realizată, calitatea şi interesul stârnit
de acestea , reflectând cultura ştiinţifică şi inteligenţa autorilor.
Acest capitol răspunde la trei obiective.
Primul obiectiv este de a comunica dacă scopul cercetării a fost sau nu atins, cel de
al doilea este de a aprecia calitatea şi validitatea rezultatelor (dacă numărul subiecţilor
investigaţi a fost suficient; dacă există biasuri de selecţie; dacă metoda aleasă a fost
optimă; de ce a fost preferată metoda respectivă; cum se interpretează rezultatele în
funcţie de metoda ultilizată; care este puterea statistică a rezultatelor). Al treilea obiectiv
este de a compara rezultatele studiului cu cele ale altor autori. Trebuie menţionat aportul
personal, maniera în care a fost abordată problema, fără a face o revistă a literaturii.
Spiritul critic și prudența evită unele erori care pot să apară în redactarea acestui
capitol, cum ar fi: repetarea rezultatelor în detaliu, repetarea datelor incluse în capitolul
Introducere, subiectivismul excesiv în aprecierea propriilor rezultate, enunțarea unor
afirmații nesusținute de conținutul lucrării.
Capitolul “Discuţii” nu trebuie să depăşească 50% din lungimea articolului, nu
trebuie criticate lucrările altor autori ci doar critica propriei lucrări. Este indicată utilizarea
pronumelor personale “noi” sau “eu” în prezentarea lucrării proprii pentru a evita confuzia
cu rezultatele altor cercetători
54
Cercetarea ştiinţifică medicală
Concluzii
Concluziile trebuie să rezulte din cercetarea efectuată, să fie concluziile autorilor, să
fie clar și concis formulate, să nu repete rezultate ci să sumarizeze dovezile pentru fiecare
concluzie.
Nu numărul concluziilor este important, ci esența acestora. Este de multe ori greșită
ideea că un număr mic de concluzii va scădea valoarea lucrării.
55
Cercetarea ştiinţifică medicală
Intocmirea și citarea referinţelor în text se poate face folosind unul din cele trei
sisteme:
Sistemul Harvard. In acest sistem citarea autorului/autorilor în text se face cu
numele şi anul apariţiei lucrării puse în paranteză, iar în lista bibliografică de la sfârşitul
articolului autorii sunt puşi în ordine alfabetică fără număr de ordine.
Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvenţial. In lucrare referinţele sunt
numerotate cu cifre arabe plasate în paranteză, ordinea lor fiind cea a apariţiei în text.
Dacă sunt mai multe referinţe plasarea lor în paranteză se face în ordine crescătoare cu
virgule între ele; îşi păstrează acelaşi număr la mai multe citări. În lista de referinţe autorii
sunt menţionaţi în ordinea apariţiei în text.
Sistemul alfabetic-numeric este un sistem hibrid în care referinţele numerotate cu
cifre arabe şi puse în paranteză sunt introduse în text în ordinea apariţiei lor, în lista
bibliografică lucrările sunt puse în ordinea alfabetică a autorilor.
Stilul reprezintă una din condițiile esențiale ale unei bune redactări, atributele unui
stil bun fiind: precizia, claritatea și concizia
Precizia este caracteristica ce trebuie să ghideze atât cercetarea cât și redactare.
Ea se referă la exactitatea tuturor datelor, la coerența lor în text.
Claritatea este o condiție necesară pentru a te face înțeles. Ea implică utilizarea de
cuvinte simple și o sintaxă simplă ,evitându-se pleonasmele, termeni medicali incorecți,
expresii greșite gramatical.
Concizia constă în utilizarea a cât mai puține cuvinte pentru a exprima a idee,
suprimarea cuvintelor și expresiilor fără valoare, evitarea repetărilor de fraze cu aceeași
exprimare.
56
Cercetarea ştiinţifică medicală
Dimensiunea lucrării
O lucrare științifică poate conține între 3.300-3.500 cuvinte și în medie 5 tabele sau
grafice.
Manuscrisul trebuie revăzut de mai multe ori pentru a corecta orice greşeală. Autorii
trebuie să se asigure că a fost respectată structura lucrării, că are o extindere adecvată,
că referinţele, tabelele şi figurile se regăsesc în text şi sunt comprehensibile prin ele
însele.
Dactilografierea articolelor se va face conform cerinţelor revistei la care urmează a
fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie să apară numai pe prima pagină pentru a
permite lectura anonimă a articolului de către experţii referenţi.
Expedierea spre o revistă se face ataşând lucrării o scrisoare de însoţire semnată
de toţi autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespondenţa necesară, scrisoare
în care mai trebuie menţionat faptul că lucrarea nu a mai fost publicată şi că nu sunt
conflicte de interes
Redacţia revistei care urmează a publica lucrarea confirmă primirea şi trece apoi la
analiza şi selecţia lucrării, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experţi (peer-
review).
Decizia în legătură cu publicarea articolului trebuie anunţată la 6-8 săptămâni de la
primirea articolului.
Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicării fără modificări, acceptarea
publicării condiţionată de efectuarea unor modificări de conţinut sau de structură, situaţie
în care autorul trebuie să refacă lucrarea şi să trimită lucrarea corectată însoţită de o
scrisoare în care răspunde punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul să
fie refuzat de la publicare
57
Cercetarea ştiinţifică medicală
Colective
1. studii corelaţionale(ecologice)
2. studii transversale (în secţiuni, de prevalenţă)
58
Cercetarea ştiinţifică medicală
Se referă la:
• raportarea unui caz unic, sigur, nou (noutatea absolută);
• orice problemă clinică, inclusiv rezultatele unui screening, tratament, istoria
naturală a bolii sau evenimente neobişnuite cum ar fi reacţii adverse la
medicamente.
60
Cercetarea ştiinţifică medicală
Dezavantaje:
• nu permit stabilirea secvenţei temporale (deducerea relaţiei cauză-efect) cu
toate că pot stabili o asociere între starea patologică şi un factor de risc
presupus;
• pot induce erori;
• prevalenţa nu permite stabilirea incidenţei;
• raportul prevalenţelor (expuşi-neexpuşi) nu permite calcularea riscului relativ;
• pot conduce la interpretări abuzive;
• nu pot estima asocierea boală/factor de risc în boli rare, deoarece ar fi nevoie
de o talie foarte mare a eşantionului.
61
Cercetarea ştiinţifică medicală
În studiile caz-control sunt incluse 2 loturi, un lot de persoane care prezintă boala
ce interesează studiul şi un lot de control (persoane fără boală). Se pleacă de la
cunoaşterea efectului (boala) căutându-se în general retrospectiv factorii de risc posibili
cauzatori, comparativ la cele 2 loturi. (Figura 10)
Sunt studii longitudinale pentru că se referă la un timp mai îndelungat, nu doar la o
secvenţă în timp cum este cazul studiilor transversale, sunt studii de observaţie şi analitice
pentru că se bazează pe ipoteze care se verifică.
În afara modalităţii de colectare retrospectivă a datelor, există şi posibilitatea de
colectare continuă odată cu trecerea timpului.
Selectarea celor 2 loturi se face în prezent, expunerile se cercetează în trecut,
selecţia se bazează pe o singură boală, studiile pot însă compara o boală cu mai mulţi
factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,
expunerile ocupaţionale la factorii cancerigeni).
Expuşi
Eşantion de
persoane cu boală
Neexpuşi
Populaţie
Expuşi
Eşantion de persoane
fără boală
Neexpuşi
62
Cercetarea ştiinţifică medicală
63
Cercetarea ştiinţifică medicală
Dezavantaje:
• Erori de informaţie despre expunere (erori de memorie); erori de selecţie
• nu pot permite calculul direct al incidenţei;
• este dificil de analizat secvenţa temporală deoarece datele despre expunere şi
boală sunt colectate în acelaşi timp (dificultatea este mai mare pentru bolile
cronice cu debut insidios);
• este dificil de apreciat validarea datelor;
• nu se pot folosi pentru expuneri rare;
• studiază un singur efect;
Un test sau un procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale două beneficii:
• stabilirea mai exactă a diagnosticului, care este confirmat de legătura între
valorile testului şi boală;
• o mai bună decizie terapeutică.
64
Cercetarea ştiinţifică medicală
Din tabel se mai pot determina parametrii unui test: sensibilitatea şi specificitatea.
Sensibilitatea este capacitatea testului de a identifica persoanele cu boală,
respectiv indică proporţia de subiecţi cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.
Sensibilitatea mai poate fi definită ca probabilitatea unei persoane bolnave de a
avea un test pozitiv şi se exprimă prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive şi total
bolnavi.
Sc = bolnavi cu teste +/total bolnavi
Specificitatea precizia cu care un test identifică corect persoanele care nu au boală,
indicând proporţia de subiecţi cu test negativ din totalul celor indemni de boală.
Se exprimă prin raportul dintre persoanele sănătoase cu teste negative şi totalul
persoanelor sănătoase.
Sp = persoane sănătoase cu teste -/total persoane sănătoase
Un test ideal este cel cu Sc şi Sp de 100% fiecare, ceea ce în practică nu este
posibil. Cu cât se tinde la creşterea sensibilităţii cu atât scade specificitatea şi invers.
Alţi doi parametrii curent utilizaţi pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,
derivând din Sc şi Sp, sunt ratele false (fals pozitivă şi fals negativă).
65
Cercetarea ştiinţifică medicală
Rata fals pozitivă, probabilitatea ca un sănătos să aibă test pozitiv. Se exprimă prin
raportul dintre numărul persoanelor fără boală cu teste pozitive şi totalul persoanelor fără
boală.
RFP = nr. persoane fără boală cu teste +/total persoane fără boală sau (1-Sp)
Rata fals negativă, probabilitatea ca bolnavul să aibă test negativ. Este raportul
dintre numărul de bolnavi cu teste negative şi numărul total de bolnavi.
RFN = nr. bolnavi cu teste -/nr. bolnavi sau (1-Sc)
În cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativă (glicemie, colesterol, etc.) trebuie
ales un prag de decizie, un punct de demarcaţie între normal şi anormal, pentru a permite
clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sănătos.
Limita valorii pragului de decizie influenţează Sc şi Sp:
• cu cât limita (pragul de decizie) va fi plasat mai jos, cu atât mai mare va fi
numărul bolnavilor identificaţi, dar cu atât mai mare va fi şi numărul numărul
fals pozitivilor;
• cu cât pragul este plasat la valori mai mari, cu atât mai mare va fi numărul
sănătoşilor identificaţi, dar şi a numărului de falşi negativi.
66
Cercetarea ştiinţifică medicală
Sunt numite încă şi studii de urmărire sau de incidenţă şi fac parte din categoria
studiilor analitice. Reprezintă forma cea mai riguroasă de studii epidemiologice non
experimentale.
Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanţei unui factor în
etiologia unei îmbolnăviri, prin stabilirea unor legături semnificative bazate pe teste
statistice şi prin cuantificarea acestor legături.
67
Cercetarea ştiinţifică medicală
Ambele subgrupuri se vor urmări în timp, în viitor, colectarea datelor se face deci la
puncte diferite în timp, motiv pentru care studiile sunt longitudinale. Urmărirea loturilor
permite identificarea cazurilor noi de boală, ulterior făcându-se comparaţia între cele două
loturi (fig. 12).
Cu boală
Expuse
Persoane Fără boală
Populaţie fără
boală Cu boală
Neexpuse
Fără boală
Timpul prezent Timpul viitor
Durata investigaţiei
3. Etapele studiului:
Se recurge la selectarea a două loturi (în caz de expuneri obişnuite);
- lot special - lot ocupaţional (în caz de expuneri neobişnuite).
• La lotul expuşi se vor preciza:
• Factorii de risc presupuşi şi modalităţile de măsurare a acestora
• Criteriile de eligibilitate ale subiecţilor (sex, vârstă, etc.)
• Perioada de urmărire
• Măsurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului
• Definirea mijloacelor de diagnostic utilizate
68
Cercetarea ştiinţifică medicală
4. Analiza datelor
În analiza datelor se calculează numărul de cazuri nou apărute în ambele
subgrupe, deci incidenţa la expuşi şi la neexpuşi.
Riscul relativ este raportul dintre incidenţa bolii la persoane expuse şi persoane
neexpuse factorului de risc, respectiv dintre riscul bolii la expuşi şi neexpuşi.
R1
RR =
R0
R1= riscul (incidenţa) bolii la expuşi
R0= riscul (incidenţa) bolii la neexpuşi
Riscul relativ indică de câte ori este mai mare riscul la expuşi faţă de neexpuşi,
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de X ori mai multe “şanse” de a face boala
definită prin criteriul principal de evaluare, faţă de subiectul neexpus.
Riscul atribuibil (RA), denumit încă excesul de risc măsoară diferenţa dintre riscul
(incidenţa) bolii la expuşi şi neexpuşi, indicând cu cât este mai mare riscul la expuşi faţă
de neexpuşi.
69
Cercetarea ştiinţifică medicală
RA=R1-R0
Interpretare:
RR RA
>1 >0 asociere factor de risc-boală
=1 =0 factor indiferent
<1 <0 factor de protecţie
Fracţiunea atribuibilă sau etiologică (RA%), măsoară specificitatea legăturii între
factorul de risc şi îmbolnăvire indicând partea (procentul) factorului de risc studiat din riscul
total al unui efect, respectiv indică cât la sută din riscul expuşilor se datoreşte factorului de
risc studiat.
RR − 1
RA%= ⋅100
RR
Rp − R 0
RAp=
Rp
Erori posibile
A) de selecţie:
B) de clasificare
C) de pierdere a subiecţilor pe parcursul studiului
D) factori de confuzie
70
Cercetarea ştiinţifică medicală
71
Cercetarea ştiinţifică medicală
2. Constituirea cohortei
Populaţia de referinţă - populaţia căruia i se adresează tratamentul, fiind
reprezentată de toţi pacienţii care prezintă boala în cauză.
Populaţia experimentală este reprezentată de eşantionul extras din populaţia de
referinţă şi care prezintă caracteristicile acesteia.
Grupurile incluse în studiu. Subiecţii sunt selectaţi prin randomizare în două grupuri:
grupul “tratat” şi “control” după cum vor fi sau nu vor fi supuşi unei intervenţii. Grupul de
control poate fi grup fără tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de referinţă cu
eficacitate demonstrată. Vor fi urmărite şi comparate efectele apărute în cele două grupuri.
(Fig. 13).
Populaţia de referinţă
Populaţia experimentală
Randomizare
- urmărire
- comparare a evenimentelor
Figura 13. Design-ul SRC
72
Cercetarea ştiinţifică medicală
73
Cercetarea ştiinţifică medicală
5. Supravegherea subiecţilor.
Pentru ambele loturi luate în studiu supravegherea se va face în acelaşi mod şi
pentru aceeaşi perioadă de timp, fiind menţionate:
• ameliorarea, păstrarea sau agravarea bolii
• numărul de decese
• apariţia unor complicaţii
• apariţia recidivelor
Trebuie menţinută complianţa, investigatorul trebuie să fie sigur că s-a administrat
factorul de intervenţie la toate persoanele din grupul tratat
6. Analiza rezultatelor.
Analiza rezultatelor trebuie să aducă răspunsuri la întrebările:
• A fost intervenţia eficientă? Pentru aceasta se apelează la calcularea ratelor
de incidenţă pentru lotul “tratat” şi “control”, dacă rata de incidenţă a bolii este mai mare la
grupul “control” decât la grupul “tratat”, există evidenţa că intervenţia a scăzut riscul bolii.
Pentru analiza statistică se apelează la calculul lui chi2, şi la regresie.
• Cât de puternic este efectul indus de intervenţia respectivă? Asocierea
intervenţie-efect se apreciază prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul
dintre rata de incidenţă a bolii la grupul “tratat” şi rata de incidenţă la grupul “control”.
74
Cercetarea ştiinţifică medicală
75
Cercetarea ştiinţifică medicală
Etapele studiului
• Alegerea lotului: este nevoie de un lot unitar (18-24 persoane) format din
voluntari sănătoşi, aleşi pe criterii de eligibilitate şi de excludere.
o Trebuie realizată standardizarea efortului fizic, alimentaţiei aplicată înainte şi
în timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura excepţie
fiind administrarea produselor medicamentoase
o produsul de investigat (medicamente multisursă) şi produsul de referinţă
(inovator)
• Modelul de studiu
o tip încrucişat, cu repartiţie aleatorie a voluntarilor
o fiecare va primi ambele produse, medicamentul multisursă, deci
medicamentul de studiat şi produsul de referinţă (inovator), câte unul în
fiecare perioadă, ordinea de administrare supunându-se unei alegeri aleatorii
fiind de tip „mascat”
o între cele două administrări se menţine un timp liber (wash-out), timp cel
puţin egal cu de 5 ori timpul de înjumătăţire a principiului activ
o se păstrează aceiaşi posologie a medicamentelor pentru toţi subiecţii
o evaluarea bioechivalenţei se bazează pe măsurarea concentraţiei principiului
activ şi a metabolitului său activ dacă există (determinanţi farmacocinetici),
prin procedee analitice. Se va utiliza o metodă analitică reproductibilă,
specifică, suficient de sensibilă, precisă şi adecvată pentru dozarea
substanţei active şi / sau a metabolitului din plasmă, ser, sânge sau urină.
76
Cercetarea ştiinţifică medicală
77
Cercetarea ştiinţifică medicală
Limite:
• Nu se cunoaşte întotdeauna perioada „wash –out”
• Nu se pot aplica pentru medicamente cu acţiune permanentă
78
Etica în cercetarea medicală
Orice studiu de cercetare clinică în care sunt implicați pacienți ridică probleme de
etică, cercetarea putând genera unele inconveniente subiecților.
Pentru a preveni apariția unor riscuri la subiecții incluși în cercetarea medicală,
există o legislație particulară națională și internațională, precum și instanțe la care
investigatorul trebuie să se refere.
Două dintre aceste documente au importanță deosebită: Declarația de la Helsinki a
Asociației Medicale Mondiale, care deși se referă la membrii acestei Asociații, fiind primul
document care a reglementat regulile etice ale cercetării biomedicale care implică subiecți
umani, s-a extins ulterior în foarte multe țări.
Un al doilea document este Convenția Oviedo a Uniunii Europene privind
reglementările de implementare a eticii în cercetarea biomedicală, fiind în același timp un
ajutor pentru Curtea Europeană a Drepturilor Omului în interpretarea drepturilor pe care le
au persoanele care participă la cercetarea medicală.
Sunt recunoscute patru principii ale cercetării medicale pe subiecți umani în care se
regăsesc toate valorile şi normele etice valabile:
• Principiul interesului şi beneficiul cercetării;
• Principiul inocuității cercetării;
• Principiul respectului persoanei;
• Principiul echităţii.
79
Etica în cercetarea medicală
Riscul maxim trebuie să fie cel puţin echivalent cu cel la care sunt expuşi în mod
obişnuit pacienţii în cursul practicii medicale.
Atât beneficiile, cât şi riscurile trebuie definite clar la începutul studiului.
80
Etica în cercetarea medicală
81
Etica în cercetarea medicală
• dosarul subiectului
• consimăţământul informat
• informaţii pentru voluntari
Comitetul de etică are obligaţia de a înregistra documentele primite cu menţionarea
datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emisă în scris după studierea
documentaţiei de către membrii comitetului.
82
Etica în cercetarea medicală
înseamnă că va fi un număr mare de persoane care se vor găsi în aceiaşi stare potenţial
neplăcută. În ambele situaţii resursele umane şi materiale au fost folosite incorect fiind
deci o problemă de etică.
Utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice poate genera rezultatele incorecte,
care aplicate, pot conduce la practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive şi fals negative va antrena cercetări
complementare ulterioare, cercetări care vor irosi resursele destinate cercetării.
83
Prezentarea orală a unei lucrări ştiinţifice
5. PREZENTAREA ORALĂ
A UNEI LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE
• Organizarea prezentării
9 anunţaţi clar subiectul
9 precizaţi de la început obiectivul studiului
9 prezentaţi cuprinsul
9 utilizaţi tranziţii la începutul fiecărui capitol al lucrării (o bună tranziţie
priveşte înapoi spre ceea ce s-a prezentat şi ceea ce urmează a se
prezenta)
• Vocea corespunzătoare
9 proiectaţi-vă vocea pentru a fi auzit de întreg auditoriu
9 faceţi pauze între fraze (nu uitaţi să respiraţi)
84
Prezentarea orală a unei lucrări ştiinţifice
85