Sunteți pe pagina 1din 38

Argument

În mod tradiţional, oamenii au definit sănătatea în diferite moduri: o persoană de conducere va spune că
sănătatea înseamnă practicarea cu regularitate a unui complex de exerciţii şi asigurarea unor mese
pregătite cu atenţie pentru menţinerea unei greutăţi normale şi a unei condiţii fizice bune.

Sănătatea fizică se referă la starea organismului şi la răspunsurile acestuia în faţa vătămărilor şi a bolilor.

Pentru menţinerea unei condiţii fizice bune, a unei sănătăţi fizice este important să adoptăm acele
conduite ce ne conferă o bunăstare fizică, de exemplu: evitarea ţigărilor, a consumului de alcool şi
alimentaţia moderată.

Punctul de vedere modern este acela că sănătatea are câteva dimensiuni: emoţională, intelectuală,
fizică, socială şi spirituală, fiecare contribuind la condiţia de bunăstare a unei persoane.

Lupusul eritematos continuă mereu să fie o cauză frecventă a internărilor de urgenţă în secţiile de
urgenta şi este un factor foarte important în morbiditatea şi mortalitatea pacientilor.

In formele recente de boala se intalnesc leziuni de tip inflamator, mai ales la nivelul parenchimului
nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, în jurul vaselor mici precapilare si capilare si
in jurul venulelor. În timpul inflamaţiei din sistemul nervos al bolnavilor cu Lupus eritematos, limfocitele
T, microgliile şi macrofagele pun în libertate cantităţi mari de glutamat, care activeazã receptorii alfa-
amino-3hidroxi-5metil-4 isoxazolepropionic acid, mediind (crescând) toxicitatea indusã de
neurotransmitãtorii excitatori tip glutamat.

Cauza acestei afectiuni este necunoscutã, dar se crede cã implicã trei factori: vulnerabilitatea geneticã
(moştenire de prea multe gene susceptibile şi prea puţine gene de protecţie), vreo formã de expunere la
unul sau mai mulţi agenţi patogeni din mediu şi dezvoltarea rãspunsului imunologic patogen direcţionat
împotriva sistemului imun.

Capitolul I - Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale tesuturilor

Pe parcursul dezvoltarii ontogenetice se desfasoara o evolutie cantitativa, materializata prin cresterea


numarului de celule, si o evolutie calitativa — histogeneza.

Histogeneza este procesul de diferentiere si specializare a celulelor, urmat de aparipa celor patru tipuri
fundamen¬tale detesuturi: epitelial, conjunctiv, muscular si nervos. Forma de existenta a celulelor in
corpul uman este tesutul.
Tesutul este o grupare de celule diferentiate, care au aceeasi structura si indeplinesc aceeasi functie.

1. TESUTUL EPITELIAL

Tesutul epitelial este constituit din unul sau mai multe straturi de celule legate intre ele.

Epiteliile formeaza epiderma la contactul cu mediul extern, captusesc cavitatile care comunica cu
exteriorul (tub digestiv, cai aeriene, genitale si urinare), captusesc cavitatile inchise (inima, vase sangvine
si limfatice, pericard, pleura, peritoneu), formeaza parenchimul glandelor si receptorii analizatorilor.

Epiteliile nu sunt vascularizate. Nutritia lor se face din tesutul conjunctiv, care le insoteste intotdeauna,
prin intermediul membranei bazale care le desparte.

Din punct de vedere functional, epiteliile se clasifica in: epitelii de acoperire, glandulare si senzoriale.

1.1. Epiteliile de acoperire sunt principa¬lele forme de tesut epitelial. Ele acopera organismul la exterior
si captusesc, la interior, principalele organe cavitare. Se clasifica in epitelii: unistratificate, pseu-
dostratificate si pluristratificate.

1.2.

a) Epiteliile unistratificate ( . 1) se clasifica dupa forma celulelor dispuse intr-un singur strat pe
membrana bazala:
— epiteliile pavimentoase simple formeaza tunica interna a vaselor sangvine, limfatice, peretele
capi¬larelor, al alveolelor pulmonare st tapeteaza pleura, pericardul si peritoneul;
— epiteliile cubice simple intra in constitutia mucoaselor* bronhiolelor, a peretelui unor canale
mici de secretie ale glandelor salivare etc.;
— epiteliile cilindrice simple intra in constitutia mucoasei tubului digestiv de la stomac la rect, a
mu¬coasei trompelor uterine si a uterului. Unete au celule cu microvili, care formeaza un platou
striat (epiteliul intestinal absorbant), altele au cili, care formeaza o bor¬dura in perie (epiteliul
mucoaselor trompelor uterine).
b) Epiteliile pseudostratificate au pe membrana bazala un singur strat de celule, dar nucleii acestora
sunt situati la nivele diferite. Intra in constitutia mucoa¬sei traheale si a bronhiilor mari (. ).
c) Epiteliile pluristratificate se clasifica dupa forma celulelor superficiale:
— epiteliile pavimentoase stratificate (. 3.) au celulele superficiale cheratinizate* (epiderma) sau
necheratinizate (epiteliul mucoasei bucale, esofagiene, a uretrei si a vaginului);
— epiteliile cilindrice stratificate se intalnesc in mu¬coasa valului palatin si in canalele mari de
secretie ale glandelor salivare;

3. Epiteliu pavimentos pluristratificat

4 Epitelii glandulare

— epiteliile cubice stratificate se gasesc in peretii unor canale mici de secretie ale glandelor salivare;
— epiteliile de tranzitie sunt epiteliile la care numarul straturilor de celule variaza in functie de
gradul de distensie* a organului. Intra in constitutia mucoasei ureterelor si a cii urinare.
1. Epiteliile glandulare (. 4). Aces¬tea sunt constituite din celule epiteliale care au pro¬prietatea de a
elabora produsi de secretie specifici si care formeaza parenchimul glandular. Impreuna cu tesutul
conjunctiv (stroma), vase de sange si fibre ner¬voase, aceste epitelii formeaza glandele.
Se descriu urmatoarele tipuri de glande:
— glande exocrine, care deverseaza produsii de secretie prin canale la exteriorul organismului
(glan¬dele sudoripare, sebacee) sau in tubul digestiv (glan¬dele salivare, gastrice, intestinale);
— glande endocrine, ale caror produsi de secretie, numiti hormoni, se varsa direct in sange, iar
celulele secretoare sunt in contact direct cu capilarele sangvine (hipofiza, epifiza, tiroida, timusul
etc);
— glande mixte, cu functie exocrina si endocrina (pancreasul, testiculele, ovarele).
Evidentiati, cu ajutorul imaginilor din . 4., deosebirile structurale si functionale dintre tipurile de
glande.

1.3. Epiteliile senzoriale sunt constituite din celule receptoare (celule epiteliale senzoriale sau
neuroni senzitivi) si celule de sustinere. Epiteliile senzo¬riale intra in structura segmentelor
periferice ale anali¬
zatorilor olfactiv, vizual, gustativ, auditiv si vestibular.

TESUTUL CONJUNCTIV

Tesutul conjunctiv este alcatuit din celule conjunctive, fibre conjunctive de cotagen*, reticulina*,
elastina* si substanta fundamentala. Dupa consistenta substantei fundamentale se deosebesc trei
tipuri de tesuturi con¬junctive: moi, semidure si dure.
3. TESUTUL MUSCULAR
Tesutul muscular este constituit din celule musculare alungite, numite fibre musculare. Unele
componente ale acestor celule au denumiri specifice: sarcolema*, sarcoplasma, reticul
sarcoplasmic. Fibrele musculare au pro¬prietatea de a raspunde la excitatii prin contractii. Tesutul
muscular este bogat vascularizat si inervat.
Dupa particularitatile organitelor contractile specifice, miofibrilele, prezente in celulele musculare,
deosebim: tesut muscular striat si tesut muscular neted (. 8.).
4. TESUTUL NERVOS
Tesutul nervos este format din celule specializate (neuroni) si din celule gliale (nevroglii).

4.1. Neuronul
Neuronul este unitatea structurala si functionala a sistemului si tesutului nervos, capabila de
excitabilitate, conductibilitate si integrare.

Ca oricare celula, neuronul este constituit din membrana, citoplasma si nucleu, primele doua avand
denu¬miri specifice (. 10.).
O caracteristica structurala a neuronului o constituie prezenta prelungirilor dendrite (in numar
variabil) si axon (unic).
Clasificare:
Dupa numarul prelungirilor exista neuroni: unipo¬lari, pseudounipolari, bipolari si multipolari.
Dupa forma corpului celular sunt neuroni: sferici, ovoidali, fusiformi, piramidali etc.
Dupa functie neuronii se grupeaza in: senzitivi, motori si de asociatie.
a) Neuronii senzitivi sau receptori sunt neuronii pseudounipolari din ganglionii spinali, cu dendrita
lunga, care deservesc sensibilitatea exteroceptiva* si proprioceptiva* (neuroni somatosenzitivi) si
sensibili¬tatea visceroceptiva* (neuroni viscerosenzitivi).
b) Neuronii motori sunt neuroni multipolari de dimensiuni mari, cu axon lung (neuronii motori din
scoarta cerebrala sau din substanta cenusie medulara). Ei determina contractia musculaturii
scheletice (neuronii somatomotori)si a celei netede (neuronii visceromotori).
c) Neuronii de asociatie sau intercalari sunt neuroni de dimensiuni mici, care realizeaza legatura
dintre neuronii senzitivi si neuronii motori.
Dendritele si axonii neuronilor constituie fibrele ner¬voase. Influxul nervos circula centripet prin
dendrite si centrifug prin axon. Fibrele nervoase pot fi amielinice, cu conducere din aproape in
aproape, si mielinice, cu conducere saltatorie, rapida.
Fibrele mielinice prezinta trei teci: teaca de mielina, teaca Schwann si teaca Henle.
Teaca Schwann este formata din celule gliale rasucite in jurul fibrei. Intre celulele Schwann se afla
strangulatiile Ranvier*. Datorita rasucirii celulelor gliale in jurul fibrelor si expulzarii citoplasmei
acestora spre exterior, rezulta o suprapunere de membrane lipoproteice, care formeaza teaca de
mielina. Aceasta are rol trofic, de protectie si izolator.
Teaca Henle, care acopera la exterior fibra ner¬voasa in intregime, este de natura conjunctiva si are
rol de aparare.
Organele nervoase sunt formate din tesut ner¬vos (neuroni si celule gliale), tesut conjunctiv si vase
sangvine.Tesutul nervos formeaza atat sis¬temul nervos, cat si cel periferic.

(poza neuron)
10. Neuronul: 1. neurilema; neuroplasma; 3. nucleu; 4. nucleol; 5. corpusculi Nissl; 6. neurofibrile;
7. dendrite; 8. axolema; 9. axoplasma; 10. celule Schwann; 11. teaca de mielina; 1 strangulatie
Ranvier; 13. teacaHenle; 14. arborizatie terminala; 15. butoni terminali; 16. axon; 17. nucleul celulei
Schwann; 18. membrana celulei Schwann.

Sinapsele reprezinta legaturile morfofunctionale de contiguitate* dintre neuroni. O sinapsa


cuprinde trei componente:
— componenta presinaptica, reprezentata de butonul terminal al axonului, in care se gasesc mito-
condrii si cule cu mediator chimic (acetilcolina, adrenalina sau noradrenalina);
— fanta sinaptica, spatiu sinaptic de 200-300 Å, cuprins intre membrana presinaptica (a butonului
ter¬minal) si cea postsinaptica:
— componenta postsinaptica poate fi membrana diferentiata a unei dendrite (sinapsa
axodendritica), a unui corp neuronal (sinapsa axosomatica) sau a unei fibre musculare (sinapsa
neuromusculara sau placa motorie).
Prin intermediul sinapselor neuroneuronale se rea¬lizeaza o retea de receptie, conducere, stocare si
inte¬grare a informatiilor, in vederea elaborarii unor raspun¬suri reflexe sau voluntare.
Aceste raspunsuri sunt transmise prin intermediul sinapselor neuroefectoare la muschi si glande,
deter¬minand reactii de aparare si adaptare a organismului la conditiile variabile ale mediului.
Etapele transmiterii sinaptice sunt:
— sinteza mediatorului chimic;
— stocarea mediatorului in cule sinaptice;
— eliberarea mediatorului in fanta sinaptica, in cantitate proportionala cu frecventa impulsurilor;
— actiunea mediatorului asupra membranei postsinaptice (cresterea permeabilitatii )
— aparitia potentialului postsinaptic excitator ( daca in celula patrunde Na+) sau a potentialului
postsinapticinhibitor (cand patrunde Cl- ce determina hiperpolarizarea membranei);
— inactivarea enzimatica a mediatorului.
Datorita succesiuni acestor procese apare intarzierea sinaptica de 0,5—1 ms.
Circulatia unidirectionala a impulsului nervos de-a lungul unui sir de neuroni este determinata de
dispunerea culelorsinaptice numai in butonii terminali ai axonilor.
4. Celulele gliale predomina numeric in tesutul nervos. Celulele gliale au functii trofice (de nutritie
a neuronilor), metabolice ( de fagocitare a ne¬uronilor distrusi), de sustinere si reparatorie
(cicatrizare) Ele se interpun intre neuroni si vasele sanguine. Isi pastreaza capacitatea de diviziune.

Capitolul II - Noţiuni despre boală: Lupus eritematos

2.1.Definiţie

Lupus eritematos sistemic (LES) este o boala autoimuna care afecteaza mai multe organe si
sisteme. Este mai frecvent la femei, nu are o cauza cunoscuta si are o legatura aparte cu câteva
gene ale raspunsului imun. Unele sisteme afectate frecvent sunt reprezentate de sistemul nervos
central si periferic, plamân, cord, rinichi, piele, seroase si elementele figurate ale sîngelui.Multe alte
sisteme pot fi afectate,desi cu o frecventa mai mica.

2.2.Etiopatogenie

Patogenia LES este complexa,leziunile tisulare fiind cauzate de autoanticorpi patogenici,complexe


imune si limfocite T. Caracteristicile care confera acestor proteine si celule patogenitate sunt putin
intelese.Se pare ca pentru a rezulta factorii patogeni este necesara interactiunea între multiple gene
de susceptibilitate si genele aditionale le permit persistenta. De asemenea se pare ca factorii de
mediu în interactiune cu genele de susceptibilitate sunt necesari pentru a initia sau perpetua boala
în multe cazuri.
FACTORII GENETICI
Ca si în cazul altor boli autoimune,susceptibilitatea pentru LES depinde de gene multiple.
Genele de susceptibilitate se definesc ca gene care cresc riscul relativ pentru boala, chiar daca
majoritatea oamenilor cu aceste gene sunt sanatosi. .Bazându-se pe concordanta bolii la gemenii
mono si dizigoti,expertii estimeaza ca un individ trebuie sa mosteneasca minimum
3-4 asemenea gene pentru a dezvolta boala.Argumentele pentru predispozitia genetica includ
urmatoarele:
• o crestere de 3 pâna la 10 ori in aparitia manifestarilor clinice la gemenii monozigoti fata de
cei dizigoti;
• faptul ca 10-16% din pacientii cu LES au rude de gradul 1 sau 2 afectate de boala (rudele de
gradul 1 au riscul relativ pentru LES de 8-9)
• studiile de "linkage" ce asociaza boala cu gene si haplotipuri specifice.
Deoarece cea mai crescuta rata de concordanta raportata la gemenii monozigoti este de 58%, se
pare ca au o implicare si factorii de mediu .Dovezile asupra controlului genetic al bolii sunt si mai
convingatoare la soareci. Câteva rase sunt predispuse la LES,aproape toti soarecii de acelasi sex
dezvoltând boala la o anumita vârsta. La oameni au fost identificate câteva gene de susceptibilitate;
la soareci cel putin o gena a fost complet caracterizata si celelalte gene candidate au fost localizate
în genom.
Studiile genetice umane
Din analizarea multiplelor populatii etnice în legatura cu genele de susceptibilitate la LES au
decurs 3 principii:
1. La majoritatea populatiilor etnice multe din genele de susceptibilitate difera de cele ale altor
populatii.
2. Exista gene izolate ce predispun la boala în variate grupuri etnice.
3. Predispozitia genetica e în legatura cu gama de autoanticorpi si cu manifestarile clinice ale bolii.
A. Haplotipurile extinse ce predispun la boala în anumite grupuri etnice.
HLA - DR2 si DR3 sunt în legatura cu LES în diferite halotipuri si predispun în general la diferite
manifestari clinice ale bolii.De exemplu un haplotip cu risc crescut este HLA
B7/CW7/DR2/DQW1.Acesti pacienti dezvolta boala de obicei înainte de 25 ani si au tendinta sa faca
forme severe de boala cu nefrita si nivel scazut de TNF.
B. Gene izolate ce predispun la LES
Se pare ca singurul grup de gene izolate ce confera susceptibilitate la LES fara influienta genelor
aditionale sunt cele ce determina deficiente homozigote ale componentilor complementului si
inhibitorilor lor,incluzând C2,C1q,C1r,C1In4 si C4.Indivizii cu aproape totala absenta a acestor
proteine sunt rari si reprezinta mai putin de 5% din cei cu LES. Majoritatea celor cu deficienta
homozigota au totusi LES sau boli LES-like.
Desi alelele nule pentru C4 reprezinta genele cele mai frecvente ce predispun la LES în multiplele
grupuri etnice,deficienta completa de C4 este foarte rara deoarece la sinteza proteinei contribuie
patru alele ( 2 pentru C4A si 2 pentru C4B). La populatia afectata 50% din pacientii cu LES au o
anomalie a genei C4, comparativ cu 15% sau mai putin în lotul de control care contine persoane
sanatoase.
DR2 si DR3 sunt gene izolate ce predispun la LES în multiple grupuri etnice,dar riscul relativ conferit
de aceste gene singure este 2-3. Când DR2 si DR3 sunt considerate în contextul subseturilor lor si în
legatura cu genele DQ,riscul relativ creste.De exemplu,într-un studiu din California riscul relativ
pentru nefrita lupica conferit de DQW1 a fost 4,7 la albi, 3,7 la negrii, 5,8 la asiatici,polinezieni si
filipinezi. In acest grup haplotipul DR2/DQB1 *0502 confera un risc relativ pentru nefrita lupica de
14,2; 23,7 si 77,8. Desi fiecare din aceste gene creste riscul relativ pentru LES în general,riscul pentru
nefrita LES a fost crescut semnificativ,sugerând înca o data ca fundamentul genetic determina
manifestarile clinice.
Alelele pentru TNF care codifica o secretie scazuta creeaza o situatie similara, predispunând la
nefrita LES în anumite populatii albe.
C. Gene HLA clasa II si productia de autoanticorpi.
Exista o puternica asociere între anumite gene HLA, în special aminoacizi si secvente de
aminoacizi în regiunile B ale DR si DQ si capacitatea de a produce anumiti autoanticorpi,cum ar fi
anti-Ro si anti - a..Ei sunt anticorpi ce se leaga specific de proteinele asociate cu snRNP (small
nuclear RNP);clinic se asociaza cu sindromul sicca,lupus neonatal si lupus cutanat subacut.Anti- Ro
se asociaza cu DR2/DQW1; anti-Ro plus anti- La se asociaza cu DR3/DQW2. Pacientii heterozigoti
pentru DQW1/DQW2 au în special titruri crescute, întarind dovezile despre legatura dintre gene si
autoanticorpi. De fapt majoritatea pacientilor anti-Ro si La pozitivi au trei sau patru dintre alelele
DQ relevante si niciunul nu are mai putin de doua.Toate alelele DQa asociate cu anti-Ro au GLU in
pozitia 34,iar alelele DQb au Leu în pozitia 26.
Au mai fost raportate asocieri între gene si autoanticorpi pentru anti-ADN,anti-
U1RNP,polipeptidul FOKD al U1RNP si anticoagulantii lupici.
D. Gene non-HLA ce predispun la LES
Câteva gene care nu apartin locusului HLA au fost asociate cu LES.Acestea cuprind gena TcR
(receptorul celulei T) asociata cu anti Ro(SSA),genele pentru lanturile grele si usoare (Gm si Km) ale
imunoglobulinelor si o deletie homozigota în gena regiunii variabile a lantului greu al
imunoglobulinelor (Vh)
Studiile genetice experimentale
Câteva rase de soareci sunt genetic programate sa dezvolte LES NZB/B1 au anticorpi anti-
eritrocite IgG1,anticorpi anti ADNSS IgM si limfoproliferare medie; majoritatea mor datorita anemiei
hemolitice,boala aparând mai devreme la femele decât la masculi.
NZB/NZW si NZB/SWR hibridul F1 dezvoltat
a Ig anti ADNds; femelele mor de glomenulonefrita mediata prinear de anticorpii anti-ADN; masculii
au boala lent progresiva la o vârsta mai inaintata
Genele MHC clasa II (localizate la soareci pe cromozomul 17) au fost legate de nefrita lupica la
majoritatea raselor. In plus,importanta genei lpr (pe cromozomul 19) care codifica o molecula Fas
deficienta,a fost elucidata.Acest defect justifica probabil toate accelerarile autoimunitatii la soarecii
cu gena lpr.Fas este unul din receptorii care mediaza apoptoza; se pare ca celulele B si T nu pot fi
eliminate de mecanismele de toleranta imuna normale daca sistemul Fas este deficient. Gena gld,
un alt accelerator al autoimunitatii,codifica un ligand Fas deficient.Asfel datele din studii pe animale
sustin observatiile asupra importantei geneticii în LES la oameni; se pare ca multe din aceste gene
sunt similare la om si la soareci.

FACTORII DE MEDIU
Faptul ca gemenii monozigoti nu au o concordanta de 100 % pentru manifestarile clinice de LES
sugereaza ca factorii de mediu joaca un rol în patogenia bolii.Doi dintre acesti factori au o implicare
clara; razele ultraviolete (RUV) si sexul.
* RUV - 70 % din pacientii cu LES au boala declansata de expunerea la RUV.Spectrul de RUV B
poate fi mai important decât de UV A în activarea bolii la om. Desi pacientii pot fi sfatuiti sa evite
atit UVA, cât si UVB, unele date sugereaza ca expunerea la UVA poate fi benefica. Expunerea ADN la
RUV creste dimerii de timina, ceea ce face ADN mai imunogenic. Expunerea pielii la RUV duce la
deplasarea antigenelor Ro(SS-A) si La(SS-B) si C4RNP pe suprafata keratinocitelor,unde pot fi legate
de celulele T sensibilizate sau de anticorpi,rezultând dermatita lupica.Leziunile celulare induse de
UV cresc de asemenea eliberarea de proteine denaturate de socul caloric care participa la activarea
celulelor T autoreactive.
* Sexul este în mod evident de o mare importanta în susceptibilitatea pentru LES,care e
predominant o boala a femeilor,în special în perioada lor reproductiva.Baza acestei predispozitii de
sex nu este înteleasa. S-a observat ca barbatii si femeile cu LES au metabolismul testosteronului
accelerat.
Estrona este preferential hidroxilata in pozitia C16 la barbatii, femeile cu LES si la rudele lor de
gradul I, rezultind acumularea metabolitilor 16-hidroxidati care au activitate estrogenica crescuta.
Asfel barbatii si femeile cu LES au prea multi hormoni estrogeni si prea putini androgeni, modificând
sistemul imun spre un raspuns crescut.
Raportul F:B=9:1 între menarha si menopauza si 3/1 în afara acestor limite sustine rolul
hormonilor sexuali.
* Factori alimentari - au fost incriminati
- alimentatia cu germeni ce contine un aminoacid aromatic, L - canavanina, care e
imunostimulator
- dieta bogata în calorii
- aportul crescut de grasimi saturate

* Agentii infectiosi - Infectiile pot juca un rol în extinderea raspunsului imun nedorit. De
asemenea, administrarea de lipopolizaharide bacteriene la soarecii cu LES poate accelera boala. Au
fost detectati anticorpi împotriva protinei retrovirale p24 gag a HIV - 1 la 1/3 din pacientii cu LES
comparativ cu 1/120 din grupul de control. Oncornavirusul tip C a fost implicat în aparitia nefritei
LES la soarecii NZB/B1 si rasele înrudite.Se pare ca agentii infectiosi si produsele lor, precum
superantigenele si lipopolizaharidele, care pot activa policlonal celulele B si T ar putea înrautati LES
sau chiar sa induca boala la o persoana cu gene predispozante.
* Medicamentele - Dovezile ca medicamentele ar cauza boala de novo sunt putine.
Medicamentele pot produce lupus indus medicamentos, ale carui manifestari clinice cuprind
artrita,serozita,oboseala,stare de rau si febra joasa. Aceste manifestari dispar la majoritatea
pacientilor în câteva saptamâni de la întreruperea tratamentului.
Medicamentele ce pot induce lupus sunt:
hidralazina,procainamida,izoniazida,hidantoina,clorpromazina,metil-dopo, D-penicilamina,IFN-a.
FACTORII IMUNOLOGICI
Rezultatul interactiunii între genele de susceptibilitate si factorii de mediu consta în aparitia
unui raspuns imun anormal caracteristic LES. Acesta include hiperactivitatea celulelor B si T si
insuficienta multiplelor circuite imunoreglatoare de supresie a acestui raspuns.Rezultatul final
consta în productia de autoanticorpi, complexe imune si celule T patogenice,urmate de aparitia
manifestarilor clinice de LES.
Caracteristicile celulelor B
Celulele B sunt în mod evident anormale la persoanele cu LES. Anomaliile întilnite sunt
urmatoarele:
1. Numarul de celule B secretoare de Ig este crescut în sângele periferic ( de 50 de ori fata de
normal)
2. Numarul total de celule B în toate stadiile de maturare e crescut
3. Anomaliile celulelor B pot preceda dezvoltarea LES
4. Multe din imunoglobulinele produse sunt autoreactive împotriva multor antigene proprii;unii
anticorpi sunt patogenici
5. Raspunsul prin anticorpi la antigenele exogene recent introduse poate fi scazut
6. Celulele stem si celulele B din LES pot fi usor de activat policlonal. Activarea policlonala poate
precede activarea autoantigenica specifica
7. Unele celule B din LES sunt activate de antigene specifice astfel,repertoriul celulelor B la
fiecare pacient este îndreptat spre productia unui numar limitat de autoanticorpi,probabil
depinzând de genele de susceptibilitate ale persoanei respective.
8. Nivelele crescute ale unor citokine pot promova hiperfunctia celulelor B astfel, iL10 inhiba
efectul supresiv al TGF b, iar iL6 stimuleaza diferentierea finala a celulelor B
Caracteristicile celulelor T
1. Desi numarul total al celulelor T este scazut la multi pacienti cu LES activ,functia celulelor
ramase este comutata spre helper. Celulele cu fenotipul de suprafata CD4+/CD8, CD4-/CD8+,CD4-
/CD8- a/b sau d/epot ajuta toate la productia de autoanticorpi,sugerând persistenta celulelor T4
autoreactive si lipsa supresiei adecvate.
2. Evenimentele incipiente ale activarii celulelor T, incluzând cresterea calciului intracelular,
activarea proteinkinazei A si generarea AMPc pot fi afectate.
3. Numarul crescut de celule T în sângele periferic exprima de activare (IL-2R,DR,DP, iar
nivele serice de iL2,SiL-2R ;si IFN ¶ ) sunt crescute.
4. Desi celulele T din sîngele periferic pot ajuta productia de autoanticorpi,ele au o capacitate
scazuta de a raspunde prin proliferare la mitogeni si celule allogenice si iL2
5. Autoanticorpii pot fi probabil prelucrati de catre celulele B în peptide care sunt prezentate
celulelor T4 în asociere cu MHC II,pe care le activeaza pentru producerea suplimentara de
autoanticorpi.
Antigenele care induc LES
Se pune întrebarea daca antigenele stimulatoare sunt straine retrovirusuri ( superantigene
microbiene,lipopolizaharide bacteriene, prin mimetism molecular si reactivitate încrucisata
anticorpii anti Sm reactioneaza încrucisat cu proteina p'24 gag din retrovirusuri,iar anti-Ro cu
nucleocapside ale virusului stomatitei veziculare sau sunt molecule self ce declanseaza raspunsul
imun prin ruperea tolerantei. Rolul ADN a fost greu de elucidat, deoarece ADN mamiferelor este
slab imunogen comparativ cu cel bacterian si totusi IgG anti -ADNds sunt strâns corelate cu
activitatea bolii si nefrita la unii pacienti cu LES. Se pare ca ADN complexe, în special cele din
nucleosomi,sunt stimulatorii initiali ai acestui raspuns.Raspunsul initial la soareci este îndreptat
împotriva nucleosonilor si se extinde în timp asupra ADNss si ADN ds.Celulele TH care sprijina
productia de anticorpi anti-ADNds sunt activate de nucleozomi,iar unii AC anti-ADN monoclonali
nefritogeni leaga ADN (complexe de histone si anticorpii anti-ADN )complex ADN histone pot lega
heparan sulfatul din membrana bazala glomerulala.Unii anticorpi de acest tip pot patrunde în celule
si se leagade structurile citoplasmatice si nucleare,alterând probabil functia celulara si contribuind
la boala prin alt mecanism decât cel clasic.Rolul stimulator al SnRNP este probabil similar si anume
ARN /(complexe globulare proteice induc un raspuns imun în celulele B si T. Raspunsul initial ADN
sau ARN/ (complexe proteice straine se poate extinde în timp asupra antigenelor proprii la
persoanele cu gene permisive.
Anomaliile imunoreglarii
Pentru aparitia bolii capacitatea de a produce subseturi de autoanticorpi si complexe imune
patogenice trebuie sa fie însotita de incapacitatea de a le supresa. In lupusul la animale, odata ce
anticorpii au aparut,ei cresc în mod constant pîna la aparitia leziunilor de organe si deces. La
oameni, LES este mai frecvent caracterizat de perioade de exacerbare si remisiune,desi daca
pacientul nu este tratat de cele mai multe ori evolutia este defavorabila. Oricum, toate
mecanismele de reglare a anticorpilor care a fost studiat în LES sunt anormale.
Anomaliile întîlnite sunt:
1. Mecanismul tolerantei imune este deficitar
2. Indepartarea inadecvata a complexelor imune datorita:
- numarului scazut de receptori pentru complement pe suprafata celulelor (eritrocite) din cauza
fie a depletiei, fie a determinarii genetice a numarului scazut sau a functiei scazute.
3. Clearance-ul inadecvat al complexelor imune datorita fagocitozei mediata de FcdR deficienta a
complexelor.Aceasta poate fi asociata cu HLA -DR2 sau DR3
4. Supresarea inadecvata a celulelor B si T care,la normal, supreseaza productia de anticorpi si
activarea celulelor T

Anamolii imune

• Autoanticorpii patogeni
Toti indivizii produc numerosi anticorpi care reactioneaza cu moleculele self. Caracteristica
repertoriului de autoanticorpi normali consta în faptul ca majoritatea sunt IgM, au o afinitate slaba
pentru antigenele self si au tendinta sa reactioneze încrucisat cu multiple antigene.Autoanticorpii
patogeni sunt IgG, au afinitate crescuta pentru antigenele self si au specificitate restrânsa. De
asemenea izotipul de Ig care au capacitatea sa fixeze complementul se pare ca este patogenic.Ig cu
o încarcatura cationica au un avantaj patogenic: ele se pot fixa nespecific de polianionii din
membrana celulara,permitând activarea complementului ce determina lezarea acestor tesuturi si
eliberarea de autoantigene suplimentare.
Cu toate acestea este dificil de prevazut care autoanticorp monoclonal va fi patogenic. Doi
anticorpi monoclonali anti- ADN,fixatori de complement, IgG2a, cu afinitate înalta au fost
administrati la soareci normali;unul cauzeaza nefrita si celalalt nu. Se pare ca cel putin unii anti-
ADN patogenici se leaga de structurile renale; incluzând heparan sulfat, histone si colagen din
membrana bazala glomenurala.
• Complexele imune patogenice

2.3.Forme clinice

- Lupus eritematos cronic (sunt afectate doar tegumentele, evolutia este cronica iar prognosticul
este bun).
- Lupus eritematos subacut (prezinta predominant interesarea tegumentelor, dar este posibila si
afectarea sistemica).
- Lupus eritematos sistemic (forma cu evolutia cea mai grava, cuprinzand atat tegumentele, cat si
organele interne).
LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC
Lupus eritrematos cronic (LEC) este forma clinica de lupus cea mai frecvent intalnita in practica
medicala si mai ales dermatologica, fiind apanajul varstei adulte. Ea imbraca un aspect clinic
caracteristic, in care sunt afectate numai tegumentele, leziunile sunt localizate pe zonele fotoexpuse
(extremitatea cefalica, decolteu, dosul mainilor etc.) si sunt reprezentate de placi eritematoase bine
delimitate, izolate sau confluente, acoperite de o scuama groasa de culoare gri-murdar, foarte
aderenta, aspra la palpare, marcand mai mult sau mai putin eritemul. La desprinderea scuamei, se
observa, pe fata de aderenta, prelungiri keratozice, care corespund orificiilor foliculare dilatate
(aspect de limba de pisica). In evolutie, in centrul leziunilor apare atrofia cicatriciala, uneori cu
aspect leucodermic, brazdata de teleangiectazii.
Leziunile cutanate nu sunt insotite de nici o simptomatologie subiectiva, localizarea lor la nivelul
extremitatii cefalice definind forma localizata a bolii, iar extinderea pe trunchi si membre forma de
lupus cronic diseminat.
Pentru diagnosticul pozitiv, pe langa aspectul clinic si localizarea caracteristica a leziunilor, sunt
necesare o serie de investigatii atat pentru confirmarea bolii, cat si in vederea stabilirii extensiei
acesteia.
Examenul histopatologic. Pentru a evita diferite confuzii, biopsia tegumentului in vederea
examenelor histopatologice trebuie efectuata din leziuni cu o vechime mai mare de 1 luna.
Examinarea acesteia va evidentia hiperkeratoza ortokeratozica, in regiunea orificiilor foliculare,
atrofia epidermului cu vacuolizarea evidenta a stratului bazal rectiliniu. In derm, este prezent un
infiltrat limfocitar perianexial, insotit de edem cu dilatatia capilarelor din stratul superficial al
dermului si degenerescenta colagenului. Coloratia PAS arata ingrosarea zonei membranei bazale si
prezenta de depozite fibrinoide in peretele vascular. Rareori, se remarca leziuni microscopice de tip
lichenoid pe mucoase si pe dosul mainilor.
Imunofluorescenta directa din pielea lezionala evidentiaza in 90% din cazuri, de-a lungul jonctiunii
dermoepidermice, depozite in banda alcatuite din IgG, IgM si uneori IgA, alaturi de complement
(C1q, C3, C4) si componente ale complexului de atac membranar (C5, C9).
Nu sunt prezente modificari in tegumentele non-lezionale si trebuie avut in vedere ca, in 10-20% din
cazuri, atunci cand leziunile au o vechime mai mica de 1 luna, dupa tratamente cu dermatocorticoizi
sau in formele foarte vechi, cicatriciale, testul poate fi negativ.
Modificarile hematologice, imunologice sau biochimice sunt absente, dar studiile efectuate au
relevat ca, la 7,3% din pacientii cu LEC, este posibila transformarea sistemica si, din aceasta cauza,
este necesar, atat la stabilirea diagnosticului, cat si periodic in evolutie, sa fie urmarite posibilele
modificari ale acestora.
LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT
In lupusul eritematos subacut, sunt prezente modificari clinice si biologice intermediare intre
formele cronica si sistemica. Se caracterizeaza prin fotosensibilitate cutanata, dar pot fi prezente
leziuni si pe zonele acoperite. Aspectul eruptiei cutanate este destul de caracteristic imbracand fie
aspect de placi si placarde policiclice, cu veziculo-cruste in periferie, avand astfel caracter inelar
centrifug (erythema gyratum), fie sunt placi eritemato-scuamoase bine delimitate de aspect
psoriaziform.
Investigatiile de laborator pot releva un usor grad de anemie hemolitica, leucopenie cu limfopenie,
VSH moderat crescuta, uneori celule lupice prezente si o hipergammaglobulinemie. Aceste
modificari nu sunt obligatorii.
Imunofenotiparea poate sa evidentieze predominanta anumitor tipuri de HLA, studii de specialitate
efectuate aratand ca HLA-A1, B2 si DR sunt prezente in 60-80% din cazuri.
Examenul histopatologic releva o hiperkeratoza foliculara mai diminuata decat in LEC, necroza
stratului bazal si un infiltrat perivascular moderat la nivelul dermului superficial.
Imunofluorescenta directa arata modificari tipice: „banda lupica” la nivelul jonctiunii
dermoepidermice, alcatuita din IgG. Prin comparatie cu lupusul cronic, in forma subacuta
imunofluorescenta este pozitiva in 46% din cazuri si in tegumentul fara leziuni, dar expus la soare, si
in 26% din cazuri si in pielea sanatoasa si neexpusa la soare.
Imunologic, celulele lupice pot fi prezente alaturi de autoanticorpi antinucleari, cu specificitate
pentru formele fotosensibile fiind anticorpii anti-Ro/SSA.
Sunt prezenti markeri biologici caracteristici – anticorpi antinucleari, si anume:
- anticorpi anti-Ro (SSA), care se intalnesc in 82% din cazuri si releva fotosensibilitatea cutanata;
- anticorpi anti-La (SSB), in 25% din cazuri;
- anticorpi anti-histone, care pot fi evidentiati, atunci cand in aparitia si intretinerea bolii sunt
implicate diverse medicamente si, indeosebi, diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de conversie,
tuberculostatice.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
Lupusul eritematos sistemic (LES) afecteaza, in principal, femeile tinere, debutul poate fi marcat de
astenie, febra prelungita, scadere in greutate, iar boala insumeaza o serie intreaga de manifestari
clinice sistemice si cutanate.
2.4.Diagnosticul

Diagnosticul initial de LES depinde de modul de prezentare clinica. Un studiu arata ca durata medie
între aparitia simptomelor si diagnostic este de 5 ani. Lupusul nu este întotdeauna evident la prima
prezntare a pacientului si pot fi necesare urmarirea pacientului,examinare clinica si evauare
serologica pentru a finaliza diagnosticul. Nu este neobisnuit ca pacientii sa se preznte cu manifestari
izolate precum artralgie,fenomen Raynaud ,stare de hipercoagulabilitate ,febra de origine
necunoscuta sau manifestari respiratorii precum dispnee si revarsate pleurale.
Pe scurt, variatele manifestari clinice ale LES pot face diagnosticul dificil. Starea pacientului este
adesea diagnosticata gresit ca poliartrita reumatoida,febra de cauza necunoscuta sau fibromialgie
sau pacientul poate cere un consult psihiatric pentru o afectiune psihosomatica. Datele de laborator
precum testul pentru sifilis fals pozitiv,scaderea numarului plachetelor,cresterea timpului partial de
tromboplastina sau leucopenie pot sugera multe alte boli mai frecvente decât LES
Diagnosticul de LES este de fapt un diagnostic clinic care se bazeaza pe un istoric atent si un
examen fizic amanuntit.Deoarece anticorpii sunt foarte frecvent asociati cu absenta bolii, ei însisi nu
pot pune diagnosticul,dar îl pot sustine.Un istoric al ingestiei de medicamente este important
deoarece lupusul indus medicamentos reversibil reprezinta 10% din cazuri si este adesea întâlnit la
pacienti vîrstnici, în special barbati.Lupusul poate fi asociat cu alte suferinte care pot apare la
membrii familiei pacientului.Acestea includ poliartrita reumatoida, scleroza multipla,purpura
trombocitopenica idiopatica,febra reumatica"overlap syndromes" (ex.sdr.Sjogren),
sclerodermia,bolile inflamatorii musculare. La aceste boli exista de asemenea o asociere cu
antigenele HLA -D
Multi pacienti cu LES au o sensibilitate crescuta la o varietate de agenti. Agenti specifici, cum ar
fi medicamentele din clasa sulfamidelor trebuie evitate în masura posibilitatilor.
MANIFESTARI INITIALE ALE LES
Artrita / altralgie 53 %
Eritem 19 %
Nefrita 6%
Febra 5%
Pleurezie / pericardita 5%
Convulsii 3%
Fenomen Raynaud 3%
Anemie 2%
Trombocitopenie 2%
Test pentru sifilis fals pozitiv 1%
Icter 1%
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE
Unul dintre cele mai comune simptome de prezentare în lupus este artrita. Aceasta este de
obicei neeroziva, nedeformanta, simetrica. Sunt afectate multiple articulatii si 80 - 90 % din pacienti
au tumefactii si revarsate articulare. Articulatiile sunt zonele cele mai afectate în LES, în special
interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, genunchii si articulatiile pumnului. Poate sa apara
si artrita deformanta asemanatoare artropatiei Jaccoud, dar este neobisnuit. Deformarea în gît de
lebada cu sau fara deviatie marcata este de obicei redusa si este rar asociata cu modificari erozive.
Cea mai frecventa modificare radiologica este tumefactia tesuturilor moi,.... si demineralizarea
periarticulara. Alte articulatii, cum ar fi temporomandibulara si sacroiliaca pot fi afectate, cea din
urma în mod particular la barbatii cu LES. Afectarea acestor articulatii sugereaza alte boli precum
PAR, boala mixta de tesut conjuctiv, spondilita anchilozanta ( la barbati). " Overlap syndromes" (ex:
boala mixta de tesut conjunctiv) sunt mai frecvent asemanatoare cu PAR sau cu sclerodermia decât
cu LES, iar eroziunile sunt mai des întîlnite pe radiografii. Nodulii reumatoizi pot apare în LES, însotiti
de prezenta unui titru crescut de factor reumatoid, dar si aceasta se întîlneste rar. Aceste modificari
articulare exceptionale contribuie la dificultatea punerii diagnosticului de LES, în special la pacientii
vîrsnici, la care LES este neobisnuit.
Necroza avasculara, o cauza specifica de dureri articulare în LES, trebuie sa faca parte din orice
diagnostic diferential. Aceasta este frecvent întîlnita la articulatia soldului,oasele capilare si capul
humerusului; mai putin obisnuit poate fi afectata si diafiza oaselor lungi. Oricum 5-10 % din pacientii
cu LES au necroza avasculara si aceasta nu este întotdeauna asociata cu corticoterapia. In multe
cazuri necroza avasculara poate fi asimptomatica si este descoperita la examenul radiologic. In
ordinea descrescatoare a sensibilitatii pentru decelarea ei se pot utiliza RMN,scintigrafia cu 99m Tc
si radiografia. RMN este adesea pozitiv când toate celelalte modalitati de diagnostic nu arata nimic.
O alta cauza de dureri articulare în LES este artrita septica, în special când se asocieaza prezenta
unei articulatii calde si tumefiate cu leucocitoza periferica. O punctie articulara urmata de cultura
din lichidul articular se impune în aceasta situatie si poate salva viata pacientului.
Miozita poate fi prezenta la 3-5 % din pacientii cu LES însa caracteristicile clinice pot fi gasite la
peste 50 % . Desi nivelul CPK este crescut arareori, rezultatele EMG pot fi foarte modificate. Biopsia
musculara se poate cere pentru a exclude alt diagnostic atunci când CPK este crescuta în mod
exceptional sau exista dubii de diagnostic. Infiltratul cu limfocite, monocite sau plasmocite întîlnit în
miopatiile imune primare poate fi observat în grade variabile la cei cu LES. O miopatie vasculara
poate fi întâlnita, însa rar, la pacientii cu LES netratati. Afectarea musculara în LES poate fi de
asemenea secundara corticoterapiei, iar o forma de boala ce nu poate fi distinsa de polimiozita se
întîlneste la pacientii ce primesc antimalarice.
AFECTAREA RENALA
Manifestarile clinice ale afectarii renale se întâlnesc la ½ - 2/3 din pacientii cu LES. La toti
pacientii cu LES biopsia renala arata depozite de complexe imune. Atât glomenulonefrita
proliferativa difuza ,cât si nefrita proliferativa focala se asociaza cu un prognostic mai prost decât
formele de afectare membranoasa si mezangiala.
Tratamentul depinde de activitatea leziunilor renale. Cu cât activitatea este mai mare,cu atât
este mai importanta necesitatea de a trata pacientul agresiv,fie cu doze crescute de corticosteroizi,
fie cu agenti citotoxici. Pacientii cu leziuni inactive (nefropatie membranoasa,scleroza
glomerulara,semilune fibroase,atrofie tubulara sau fibroza interstitiala) nu necesita terapie agresiva.
Gradul de activitate se evidentiaza cel mai bine la biopsia renala analizata la microscopul optic si cu
imunoflorescenta. Daca este disponibila, este recomandata si microscopia electronica.
INDICI DE ACTIVITATE SI CRONICITATE IN NEFRITA LUPICA
INDICI DE ACTIVITATE • Hipercelularitate glomerulara
• Exudat leucocitar
• Necroza fibrinoida
• Semilune celulare
• Trombi hialini
• Inflamatie tulointerstitiala
INDICI DE CRONICITATE
• Leziuni glomerulare: Scleroza glomerulara
Semilune fibroase
• Leziuni tubulointerstitiale: Atrofie tubulara
Fibroza interstitiala
Biopsia poate reflecta modificarile dintr-un anumit moment,eficacitatea indiciilor de activitate
si cronicitate este discutabila în stabilirea tratamentului,iar leziunile glomerulare nu pot reflecta
întregul tablou al afectarii renale. Complicatiile biopsiei renale includ hemoragia pericapsulara sau
cheaguri obstructive la acei pacienti cu procoagulanti lupici sau anticorpi antifactori de coagulare.
La majoritatea pacientilor,în stadiile initiale ale bolii functia renala este normala, cu toate ca
sedimentul urinar este anormal. Daca boala progreseaza necontrolat, apare retentie azotata. Când
este gasita proteinurie calitativa,trebuie evaluate si proteinuria /24 h si clearence-ul creatininei
pentru aprecierea cantitativa. Proteinuria este o masura utila a activitatii afectarii renale. Cresterea
proteinuriei peste 500 mg/24h este semnificativa pentru patologia renala,în schimb scaderea
acesteia poate anunta o îmbunatatire clinica.
Pacientii cu LES pot avea multe alte motive de scadere a functiei renale în afara de nefrita.
Aceste cauze includ infectiile supraadaugate,consumul de AINS, inhibitorii enzimei de
conversie,toate acestea putând determina scaderea circulatiei renale si obstructia sau tromboza
venelor renale. Când este suspectata prezenta nefropatiei de alte cauze decât lupica sunt utile
ecografia,radiografii cu substante de contrast pentru aprecierea functiei renale.
Au fost raportate si alte forme mai rare de afectare renala în LES. Nefrita interstitiala se pare ca
este mediata de complexe imune,aceasta forma de afectare renala manifestându-se mai probabil ca
o tulburare a acidificarii si transportului potasiului. Transplantul renal în LES a avut acelasi succes ca
si la populatia fara LES. Afectarea renala recidiveaza rar pe rinichiul transplantat.

SISTEMUL NERVOS CENTRAL


Manifestarile neuropsihice apar la 66% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari
clinice nu este în întregime înteleasa, oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de
manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii, tulburari psihice
si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata între 35-75%.
Sistemul nervos periferic este afectat în peste 18% din cazuri.
Convulsiile se întîlnesc la 15-20% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice
nu este în întregime înteleasa,oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari
neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii ,tulburari psihice si afectarea
nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata între 35-75%.
Sistemul nervos periferic este afectat la peste 18% din pacienti. Convulsiile se întâlnesc la 15-20
% din pacientii cu LES. Acestea pot avea cauze variate: boala lupica prin vasculita lupica sau
tromboza acuta,corticoterapia si hipertensiunea consecutiva,o problema metabolica
concomitenta,precum uremia. Cel mai frecvent întâlnite sunt convulsiile tonico-clonice de tipul "
grand mal", dar au fost raportate si alte tipuri precum convulsiile jacksoniene,psihomotorii si crizele
de absenta. Ocazional, pacientii cu LES se pot prezenta cu "status epilepticus" .
Tratamentul convulsiilor cuprinde anticonvulsivante; corticoterapia, în special puls-terapia, a
fost asociata cu " status epilepticus" si de aceea trebuie utilizata cu precautie. Terapia
anticonvulsivanta la cei cu LES ridica si ea probleme de când lupusul indus medicamentos a fost
asociat cu anticonvulsivantele. Exista adesea confuzii la pacientii cu AAN si convulsii recent instalate,
convulsiile putând fi cauzate de LES sau pot fi urmarea anticonvulsivantelor.
Lupusul poate cauza tulburari psihice profunde la 50-67% din pacienti. Psihozele apar la peste
12% din cazuri,ca si variate sindroame de afectare organica.Depresia severa se întâlneste la pacientii
cu LES si se pare ca e mai degraba o manifestare a bolii, decât o depresie reactiva care ar putea fi
rezultatul bolii cronice. Tulburarile de somn sunt obisnuite în LES si nu au legatura cu depresia.
Psihoza indusa de steroizi se întâlneste frecvent la pacientii cu LES care iau doze crescute de
corticosteroizi pe perioade lungi. Anticorpii anti-proteina P ribozomala se întâlnesc la peste 60% din
pacientii cu psihoza lupica si pot ajuta la diferentierea acesteia de psihoza post corticosteroizi.
Zece la suta din pacienti pot prezenta afectarea nervilor cranieni,care poate fi manifestarea de
debut,însa în putine cazuri. Maduva spinala este rar afectata în LES,existând trei feluri de afectare:
mielita transversa, demielinizare si ocluzia ca rezultat al trombozei. Aceste manifestari sunt frecvent
asociate cu anticorpi antifosfolipidici.
In primii 5 ani de boala incidenta accidentului cerebro-vascular este crescuta, numai în primul
an fiind 6,6%. Pacientii cu anticorpi antifosfolipidici au un risc crescut de AVC.
Tulburarile motorii nu sunt obisnuite în LES. Corea este mai frecventa la copiii cu LES si a fost
descrisa la adultii cu anticorpi antifosfolipide. Ea nu poate fi deosebita de corea Sydenham. Ataxia
cerebeloasa si cea parkinsoniana se întîlnesc rar. Printre formele rare de afectare SNC se numara:
pseudotumor cerebri, disfunctii hipotalamice ( în special ca urmare a infarctelor talamice);
meningita aseptica ( mai ales în legatura cu consumul de AINS),miastenia,sindrom Eaton-Lambert,
purpura
trombotica trombocitopenica. Prezenta microadenoamelor hipofizare la unii pacienti cu
hiperprolactinemie e rar întâlnita în LES.
Sistemul nervos periferic este afectat la 3 pâna la 18% din pacienti si, în general, este vorba
despre o neuropatie senzitiva sau mixta (senzorimotorie). de asemenea au fost raportate sindromul
Guillan-Barre si mononevrita multiplex.
Diagnosticul de laborator al afectarii SNC în LES este dificil. Singurii indicatori utili prezenti în
afectarea SNC sunt pleocitoza din LCR sau nivelul crescut de proteine în LCR RMN si tomografia cu
emisie de pozitroni sunt cele mai relevante în diagnosticul afectarii cerebrale. Ele evidentieaza cel
mai bine infarctele si demielinizarea cerebrala. Tomografia computerizata poate detecta leziunile
focale, însa nu este de baza. Anticorpii anti-proteina P ribozonala si anticorpii antineuronali, ca si
prezenta limfocitelor citotoxice contra mielinei în sînge pot fi utile, dar nu sunt specifice.

AFECTAREA CARDIOVASCULARA
Afectarea cardiaca este foarte frecventa în LES, între 30-50% din pacienti având diferite forme
de afectare a cordului.Pericardita este cea mai frecventa forma si apare la 19-48% din pacienti.
Durerea pleuro-pericardica poate apare oricând. Desi tamponada pericardica poate fi primul semn
la prezentare, aceasta este rara, iar majoritatea pacientilor se prezinta cu durere si revarsate mici.
Majoritatea pericarditelor la cei cu LES pot fi tratate cu AINS si/sau doze scazute de corticoizi.
Ecocardiografia este cea mai buna pentru diagnosticul acestui tip de afectare.
Diagnosticul diferential al revarsatelor pericardice în LES trebuie facut cu tuberculoza si
pericarditele bacteriene daca pacientul e imunosupresat. Daca se face pericardiocenteza, la culturile
din lichidul pericardic trebuie obtinut germenele cauzator. Miocardita este rara în LES, între 5-10 %
din pacienti, însotindu-se de febra, anomalii de conducere, nivele crescute de CPK, miozita si
serozita. La pacientii cu LES si cu cardiomiopatie hipertensiva, diagnosticul diferential este dificil si
necesita explorari extinse pâna la punerea diagnosticului final. Infarctul miocardic si tulburarile de
conducere pot fi secundare cardiomiopatiei. Biopsia miocardica poate conduce la diagnosticul final,
dar, ca majoritatea investigatiilor invazive, are o morbiditate crescuta la cei cu LES.
Suflurile cardiace sistolice se aud la peste 70% din pacientii cu LES . Acestea pot fi urmarea
anemiei, febrei sau hipoxemiei si se întîlnesc în endocardita Libman-Sacks, o complicatie mai
frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide. Valvele mitrala si aortica sunt mai frecvent afectate.
Hipertensiunea pulmonara este mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide si cu suflu la
pulmonara sau un zgomot II cardiac întarit în prezenta prelungirii PTT sunt indicii pentru acest
diagnostic. Pentru confirmare sunt utile ecocardio-grafia si cateterismul cardiac. Dilatarea
farmacologica interventionala a arterei pulmonare poate ajuta medicul sa aleaga o terapie
adecvata. Pacientii care au insuficienta cardiaca severa sau hipertensiune pulmonara avansata pot
cere transplant de cord sau plamân.
Vasculita este obisnuita în LES si este reflectata de prezenta petesiilor,infarcte digitale sau
leziuni cutanate de tipul acnee. Afectarea arterelor mici si medii poate mima poliarterita nodoasa si
poate produce manifestari localizate. Vasculita arterelor coronare mezenterice poate ameninta
viata pacientului. Infarctul miocardic apare cu o frecventa crescuta la cei cu LES ca rezultat al
aterosclerozei avansate,vasculitei coronare sau emboliei coronare.

Fenomenul Roynaud în LES este prezent la 20% din pacienti si se asociaza adesea cu
hipertensiunea pulmonara. El poate fi un semn de " Overleap Syndromes" Vasoconstrictia la nivelul
degetelor poate produce ulceratii digitale; gangrena si autoamputatie.

AFECTAREA PULMONARA
Plamânii sunt frecvent afectati la pacientii cu LES. Peste 50% din pacientii cu LES au forme de
afectare pleurala de-a lungul vietii. Revarsatele pleurale, majoritatea exsudate sunt mai putin
întîlnite decât durerea si simpla pleurita. Durerea produsa de pleurita poate fi severa si trebuie
diferentiata de embolia pulmonara si pneumoniile infectioase.
Cea mai frecventa anomalie a functiei pulmonare în LES este reducerea capacitatii de difuziune
a monoxidului de carbon (DLCO). Evidentierea unei afectiuni obstructive sau restrictive severe în LES
este neobisnuita, desi poate fi manifestarea majora în unele forme de afectare.
Mai putin frecvent, afectarea parenchinului pulmonar poate apare brusc sub forma unei
pneumonite acute,dispnee,durere pleurala. Pneumonita interstitiala si fibroza cronica pot fi
rezultatul unui astfel de sindrom. In general aceasta afectare parenchimatoasa poate fi tratata cu
doze mari de corticosteroizi, cu îmbunatatirea functiei pulmonare. Hemoptiziile si hemoragiile
pulmonare sunt urgente si pot fi rezultatul unor numeroase procese reversibile , precum
pneumonita , embolia pulmonara. Micsorarea ariei pulmonare pe radiografie este rezultatul
slabiciunii diafragmului sau paraliziei si este considerata de multi expert un semn tipic de LES.
AFECTAREA CUTANATA
Nouazeci la suta din pacientii cu LES au afectare cutanata, însa doar 40% au sensibilitate la RUV
si acestia sunt majoritatea caucazieni. Pacientii negri sunt mai putin sensibili la RUV. Prevalenta este
de 57% la caucazieni si 11% la negri.
" LUPUS BAND TEST" care masoara depozitele de imunoglobuline si complement la jonctiunea
dermo-epidermica la cei fara leziuni cutanate este pozitiv la peste 60% din pacienti. Testul este util
pentru a diferentia lupusul discoid de cel sistemic. In primul caz doar leziunile cutanate se coloreaza
pozitiv la jonctiunea dermo-epidermica, pe când în LES se coloreaza atât depunerile lezionale, cât si
cele nelezionale.
Lupusul cutanat acut (30-50%) si cel subacut (10-15%) includ marea majoritate a pacientilor cu
afectare cutanata. Eritemul malar "în fluture" care se întâlneste la 40% din pacienti face parte din
lupusul cutanat acut. Acest eritem este acut în pusee si de obicei se vindeca fara sechele. Eruptiile
morbiliforme extinse si leziunile buloase pot fi confundate cu eruptiile post-medicamentoase si
eritemul multiform. Leziunile buloase raspund de obicei la tratamentul cu dapsone.
Lupusul cutanat subacut este o leziune circulara,extinsa fara cicatrice sau papuloscuamoasa sau
psoriaziforma care este agravata de expunerea la soare. Aceasta forma de lupus se asociaza cu HLA-
DR3, anticorpi anti RO si titruri crescute de AAN. De asemenea a mai fost asociat cu deficiente ale
componentelor complementului C2, C1q si C1s.
Forma cronica de lupus cutanat include câteva forme de lupus discoid si lupus profundus.
Aceste leziuni discoide sunt de obicei localizate la cap,scalp si urechea externa, dar este posibila si o
afectare mai extinsa. Spre deosebire de leziunile subacute, cele cronice pot apare si în zone
neexpuse la soare. Leziunile discoide pot fi cronice si neasociate cu alte manifestari de LES. Pacientii
cu lupus discoid izolat, au risc de 2-10% de a dezvolta boala sistemica, pe când 10-20% din cei cu LES
au leziuni discoide. Lupusul discoid e mai frecvent la afro-americani.
Paniculita lupica sau lupus profundus este o forma neobisnuita de lupus cutanat cronic care se
manifesta prin noduli duri subcutanati la extremitati. Este rar si apare la 2% din pacienti.
Alopecia apare la majoritatea pacientilor cu LES pe parcursul bolii. Ea poate fi si urmarea
tratamentului si este de obicei reversibila. Livedo reticularis, o alta leziune a pielii, nu apare doar în
lupus si sugereaza prezenta anticorpilor antifosfolipidici.
AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV
Cea mai frecventa manifestare a lupusului gastrointestinal consta în aparitia unor ulceratii
nedureroase la nivelul nasului si cavitati bucale. Aproape toti pacientii prezinta asemenea ulceratii
de-a lungul evolutiei bolii. Aestea se asociaza adesea cu un puseu de boala. Ulceratiile esofagiene si
disfagia se întîlnesc rar, în schimb greata si voma apar la 30% din pacienti.
Durerile abdominale în LES pot fi cauzate de pancreatita,ischemie a intestinului, perforatie sau
vasculita mezenterica. Fiecare dintre acestea poate sugera abdomen acut si necesita laparatomie.
Serozita si, în unele cazuri, vasculita pot deasemenea simula abdomenul acut, însa acestea nu
necesita chirurgie exploratorie. O administare prudenta de steroizi înainte de laparatomie poate
duce la evitarea interventiei chirurgicale. Chirurgia abdominala se asociaza cu o rata de mortalitate
foarte crescuta la pacientii cu LES activ.
Peritonita lupica este urmarea afectarii vaselor mici din seroasa intestinala sau retroperitonale
sau poate fi rezultatul unei perforatii intestinale. Aceasta poate fi însotita de febra, greata, voma si
diaree. Peritonita bacteriana apare la pacientii cu sindrom nefrotic, în asemenea conditii
paranceteza e utila în punerea diagnosticului.
Afectarea parenchinului hepatic în cadrul lupusului este neobisnuita si e mai probabil o hepatita
cronica activa sau ciroza. "Hepatita lupoida" este o entitate separata si nu apartine LES. Functia
hepatica poate fi modificata dar aceste anomalii sunt de obicei secundare tratamentului
medicamentos sau, mai rar, pot fi urmarea infarctelor secundare sindromului antifosfolipidic.
AFECTAREA OCULARA
Ochiul nu este afectat în mod obisnuit în LES. Doar 10% sau mai putin din pacienti au episclerita
sau conjunctivita. Intr-un studiu prospectiv la 7% din pacientii cu LES s-a gasit retinopatie. Aceasta
retinopatie consta în leziuni microangiopatice cu pete cu aspect vatos si hemoragii. Nevrita optica,
edemul papilar si ocluzia venelor retinei sunt de asemenea probleme majore. Retinopatia lupica
este frecventa la pacientii cu LES activ (88%) si la cei cu cerebrita lupica (73%). Pacientii cu LES pot
prezenta si corpi citoizici si glaucom cu unghi închis.
AFECTAREA ALTOR ORGANE
Mai putin obisnuit la pacientii cu LES este sindromul sicca,fiind afectati în special pacientii
vîrstnici. Pacientii cu LES pot avea o marire asimptomatica a glandei parotide cu anomalii la biopsia
labiala ce sugereaza sindromul Sjogren.
Multi din acesti pacienti au anticorpi anti-Ro si un sindrom Sjogren suprapus. De asemenea se mai
poate întîlni paralizia corzilor vocale sau raguseala datorata vasculitei nervului laringen recurent.
• LES Ciclul menstrual si sarcina
Multe paciente cu lupus relateaza puseul de boala în faza postovulatorie a ciclului menstrual.
De asemenea ele au observat determinarea simptomelor o data cu începerea menstrei. Se
întâlneste frecvent la tinerele cu LES dismenoree, amenoree sau oligomenoree pe perioade
nedefinite. Acestea sunt obisnuite la pacientele cu boala activa si pot fi legate de tratamentul cu
corticoizi sau citotoxice. La pacientele cu "overlap syndrome" uscaciunea vaginului este adesea o
problema.
Pacientele cu LES sunt la fel de fertile ca si cele fara LES; oricum boala activa în timpul
conceptiei sau prezenta unei afectari renale semnificative confera un risc crescut de exacerbare a
LES si posibilitatea de avort. Sarcina nu este contraindicata la majoritatea pacientelor cu LES.
Contraceptia poate fi însa o problema la pacientele cu LES. Exista unele dovezi ca utilizarea
contraceptivelor orale poate fi nociva la pacientele cu LES în premenopauza. Agentii progesteronici
singuri sau în combinatie cu doze scazute de estrogeni pot sa nu produca efecte adverse. Utilizarea
dispozitivelor intrauterine nu este recomandata datorita posibilitatii unor infectii uterine
fulminante. Desi utilizarea dozelor fiziologice de substitutie a hormonilor estrogeni pare a fi bine
tolerata postmenopauza de majoritatea femeilor cu LES, administrarea lor ramâne controversata.
Toate pacientele cu LES care ramîn însarcinate sunt considerate cu risc crescut, unele studii
aratând ca la acestea apar complicatii în peste 50% din cazuri, iar alte studii aratând ca nu exista
complicatii deloc. In ciuda acestei discrepante, multe femei cu LES sunt capabile sa dea nastere unui
fat viu, ceea ce necesita un tratament mult mai agresiv. Pacientele cu LES gravide pot suferi mai
mult de preeclampsie care a fost anterior interpretata gresit ca un puseu de boala. Preeclampsia nu
este asociata cu anticorpi anti-ADN sau nivele scazute de complement.
Copii nascuti de mame cu lupus sunt frecvent prematuri. Sindromul de lupus neonatal asociat
cu anticorpi anti-Ro si anti-La materni si HLA-B8, DR3 se întâlneste la aproximativ 5% din gravidele
cu LES. Acest sindrom este caracterizat de eritem si, în cazuri rare, bloc atrioventricular congenital.
Sarcinile ulterioare au cu o probabilitate de 25%, aceleasi complicatii.
Multe sarcini sfîrsesc cu un nou nascut mort si aceasta situatie este cea mai frecventa la femeile
cu complicatii sistemice ale LES, precum si afectare renala severa. Pacientele cu anticoagulanti lupici
si/sau anticorpi anticardiolipine se pare ca au cel mai mare risc de fat nascut mort sau avort în
trimestrul II si necesita profilaxie cu aspirina sau anticoagulante.
• LES indus medicamentos
Medicamentele considerate cel mai frecvent responsabile de inducerea LES sunt procainamida,
izoniazida, hidralazina, toate aceste având grupari amino active. Mecanismul patogenic este
necunoscut, însa nu apar anticorpi anti-medicamente
2.5.Simptome

Simptomele sunt în general moderate si asemanatoare lupusului la batrîni. Pacientii se prezinta cu


oboseala, febra, artralgie si afectare pleuropericardica. Afectarea SNC sau renala se întâlneste rar.
De asemenea sunt neobisnuite leucopenia, ulceratiile cutaneo-mucoase si anemia. Multe rapoarte
descriu aparitia simptomelor minore si DAN pozitivi. Mult mai important, manifestarile clinice
dispar dupa întreruperea medicamentului. Modificarile serologice pot persista un an dupa
întreruperea tratamentului declansator.
Anticorpii anti histone se gasesc la 95% din pacientii cu LES indus medicamentos. Anticorpii
anti-H2A si anti H2B se întîlnesc la pacientii care iau procainamida,pe când anticorpii sunt îndreptati
împotriva histonelor H1 si complexului H3H4 la cei ce iau hidralazina. Desi anticorpii anti-AND nativ
au fost descrisi la cei ce iau izoniazida, anticorpii sunt cel mai frecvent îndreptati împotriva ADNss.
In privinta procainamidei, 80-100% din pacienti dezvolta AAN si 25% au manifestari lupus-like.
Numai 40% au boala severa. La pacientii cu ingestie de hidralazina 14% vor avea anticorpi si 4% fac
lupus. Anticorpii indusi de procainamida si boala consecutiva depind de fenotipul acetilator, la
acetilatorii rapizi aparând mai rar AAN. In LES indus medicamentos nu exista titruri scazute de
complement.
• Sindromul antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic se caracterizeaza prin tromboze arteriale si venoase (adesea
multiple) si avorturi spontane recurente, frecvent însotite de trombocitopenie. Serologic este
caracteristica prezenta anticorpilor antifosfolipide (aPL) si anume anticoagulantii lupici (LA),
anticorpi anticardiolipine (aCL) sau anticorpi împotriva altor fosfolipide încarcate negativ (ex.
Fosfatidilserina,fosfatidilinozitol,acid fosfatidic). Un test fals pozitiv pentru lues si anticorpi
împotriva altor fosfolipide precum fosfatidiletanolamina sau împotriva mitocondriilor (tipul M5) pot
deasemenea fi întîlniti ocazional la pacientii cu acest sindrom.
Pentru detectarea aPL sunt utilizate trei metode de baza. Cele mai vechi teste sunt cele care
detecteaza rezultatele fals pozitive pentru lues. Testele serologice pentru lues includ VDRL (Veneral
Disease Research Laboratories) testul Wasserman (fixarea complementului). Pacientii care au testul
serologic pozitiv pentru sifilis, dar testul de absorbtie a anticorpilor antitreponema cu fluorescenta
(FTA-ABS) sau testul de imobilizare pentru treponema pallidum negative se considera ca au testul
serologic pentru sifilis fals pozitiv.
Al doilea grup de teste constau în inhibarea coagularii în vitro cauzata de LA. Aici intra timpul
partial de tromboplastina (PTT), timpul de tromboplastina partial activata (aPTT).
Al treilea grup cuprinde teste imunologice ce utilizeaza fosfolipide purificate ca antigene, cel
mai frecvent utilizate fiind cardiolipinele.
Se pare ca testele pentru LA si aCL detecteaza anticorpi cu specificitate încrucisata, dar
rezultatele acestor teste difera destul de frecvent, astfel încât pentru decelarea tuturor persoanelor
cu sindrom antifosfolipidic se recomanda efectuarea ambelor teste.
Anticorpii aPL sunt un grup heterogen de anticorpi cu diferite caracteristici. Deoarece doar o
mica parte din pacientii cu aPL au complicatii trombotice, o explicatie posibila pentru diferenta între
anticorpii "inocenti"; si cei "patogenici" poate consta în caracteristici izotipice diferite, ca si variatii
ale titrului, specificitatii pentru substrat, aviditatii,idiotipului si asocierea cu factori genetici si de
mediu. De exemplu izotipul IgG al aCL este cel mai frecvent însotit de sindrom antifosfolipidic. Mai
rar sindromul poate fi caracterizat de prezenta IgM sau IgA aCL. Cu cât nivelul de IgG aCL este mai
crescut, cu atât este mai mare probabilitatea de sindromantifosfolipidic. In schimb nivelele scazute
nu împiedica aparitia sindromului.
Mecanismul exact prin care aPL produc manifestarile clinice ale sindromului antifosfolipide
este înca necunoscut. Nu se stie exact daca acesti anticorpi sunt cauza principala a ocluziei vasculare
sau sunt doar un epifenomen ce însoteste perturbarile imunologice de baza, aparând alaturi de alti
antianticorpi. Oricum, sindromul antifosfolipidic indus experimental la animale pare sa confirme
rolul patogenic al aPL.
A fost demonstrata necesitatea unui cofactor seric (b2- glicoproteina I sau apolipoproteina H),
un alt puternic anticoagulant natural, pentru a întari legatura dintre aPL si fosfolipide. Exista dovezi
puternice ca aPL la pacientii cu perturbari autoimune sunt îndreptati împotriva unui complex
antigenic în care o componenta esentiala este b2- glicoproteina I. Aceasta glicoproteina este bine
cunoscuta ca inhibitor al caii intrinseci a coagularii; ea se comporta ca o antiproteina " în vitro",
leaga proteinaC, interactioneaza cu heparina si inhiba agregarea plachetara ADP - dependenta.
Aceasta creste posibilitatea legarii b2- glicoproteinei I de plachete si poate fi epitopul celular pentru
legarea aPL, ceea ce va duce la agregare plachetara si evenimentul trombotic consecutiv.
Sindromul antifosfolipidic poate fi întîlnit la pacienti fara nici o manifestare clinica sau de
laborator ale altei boli (sindrom antifosfolipidic primar) sau asociat cu alta boala (sindrom
antifosfolipidic secundar), cum ar fi LES, o afectiune "lupus-like",alte anomalii autoimune,
neoplasme, sindroame induse de medicamente, infectii (ex HIV).
In cadrul complicatiilor asociate aPL intra situatia în care evenimentul trombotic afecteaza
predominant vasele mici (microangiopatie trombotica) sau cuprinde atât vasele mici, cât si pe cele
mari - asa numitul sindrom antifosfolipidic catastrofic.
Aceasta este o situatie critica extrema în care multe organe sunt afectate în mod acut pe o
perioada de zile-saptamîni.
Trombozele venoase din sindromul antifosfolipidic afecteaza de regula venele profunde ale
membrelor inferioare si mai rar venele axilare,renale,cave,hepatice sau retiniene. Tromboflebitele
recurente pot fi prima manifestare a bolii si se complica uneori cu embolie pulmonara. Trombozele
arteriale afecteaza în special arterele cerebrale si exceptional marele trunchiuri arteriale.
Pentru punerea diagnosticului de sindrom antifosfolipidic pacientul trebuie sa prezinte cel putin
o manifestare clinica si una de laborator pe parcursul bolii. Testul pentru anticorpi antifosfolipide
trebuie sa fie pozitiv la cel putin doua recoltari facute la interval mai mare de 3 luni.
2.6 Explorari
EXPLORARI PARACLINICE
ANOMALII HEMATOLOGICE
Elementele figurate ale sângelui si calea coagularii pot fi afectate la pacientii cu LES, ultima fiind
în general rezultatul sindromului antifosfolipidic.
60%-80% din pacientii cu LES au anemie ca o consecinta a bolii cronice.Anemia hemolitica
autoimuna se întîlneste la mai putin de 10% din pacienti, însa testul Coombs este pozitiv la 20-60%.
Leucopenia apare la peste 50% din pacientii cu LES si se asociaza cu granulocitopenie sau
limfopenie. Anticorpii pot fi îndreptati împotriva ambelor tipuri de elemente figurate, cât si
împotriva oricarui precursor al lor.
Când sunt îndreptate împotriva celulei stem pot cauza anemie aplastica. Majoritatea
leucopeniilor pot fi reversibile cu terapie imunosupresiva. Leucopenia,adesea un bun indice de
gravitate a activitatii bolii, poate sa apara si ca raspuns la terapia citotoxica.
Trombocitopenia, întâlnita la 30-50% din pacienti, este cauzata fie de anticorpii antiplachetari
sau de anticorpii antifosfolipide. Ambii pot cauza trombocitopenie severa (<50.000). Ultimii raspund
prompt la terapia cu corticoizi si alte imunosupresive. Transfuzia cu plachete este în general
contraindicata în LES din cauza posibilitatii ca pacientul sa fie expus la noi antigene.
Anticorpii specifici pentru factorii de coagulare se întâlnesc în LES si se asociaza frecvent cu
sîngerare. Acesti anticorpi sunt îndreptati cel mai adesea împotriva factorilor II, VIII, IX, XI sau XII. De
asemenea se poate întâlni sindromul von Willebrand dobândit.
Anticoagulantii lupici se întâlnesc obisnuit la pacientii cu LES si se asociaza cu PTTs crescut
moderat sau important. Aceasta anomalie este însotita de hipercoagulare si nu de sîngerari
importante. Sîngele unui pacient cu LES poate fi hipercoagulabil din alte câteva motive în afara de
anticorpii procoagulanti; acestea includ deficitele ereditare de factori C,S sau antitrombina III.
Pierderea urinara de antitrombina 3 la pacientii cu sindrom nefrotic conduce de asemenea la o stare
de hipercoagulabilitate.
ANOMALII SEROLOGICE
Testele de laborator imunologice, mai complexe, pot confirma diagnosticul suspectat pe baze
clinice sau pot conduce la un diagnostic eronat de LES cind lipsesc manifestarile clinice.
Specificitatea redusa a acestor teste si lipsa unei standardizari contribuie la aceste confuzii. Cele mai
utile teste sunt imunofluorescenta pentru anticorpii antinucleari, testul pentru detectarea
anticorpilor anti-ADn nativ (dublu catenar) si complementul hemolitic total (CH50). Toate aceste
teste pot suferi variatii largi: anticorpii antinucleari datorita variabilitatii substratului; anti-ADN
datorita contaminarii cu ADNss si reactivitatii încrucisate cu fosfolipide; CH50 datorita labilitatii
termice a complementului.
Prima manifestare datorata prezentei anticorpilor antinucleari a fost descrisa de Hargraves în
1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE este un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul
împins la periferie de o masa mare omogena (colorata în rosu cu eozina) care reprezinta nucleul
denaturat al altor leucocite. Formarea celulei LE " in vitro" este urmarea actiunii anticorpilor
antinucleari din serul bolnavului asupra nucleoproteinelor din nucleul leucocitelor. Sub actiunea lor
nucleul celulei agresate îsi pierde structura cromatiniana, devine inert si se transforma în corpuscul
omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de leucocite intacte care devin astfel
lelule LE. O metoda mai fidela si frecvent utilizata pentru detectarea anticorpilor antinucleari este
imunoflorescenta indirecta. Prin aceasta tehnica anticorpii antinucleari au fost detectati la peste
95% dintre bolnavi. Serul pacientului care contine anticorpi antinucleari se pune în contact cu un
substrat celular bogat în nuclee (ficat sau rinichi de sobolan,culturi celulare sau linii celulare).
Ulterior preparatul este incubat cu ser antiglobulina umana marcat cu izotiocianat de fluoresceina
care va permite vizualizarea în lumina ultravioleta a fixarii anticorpilor specifici pe substrat. Când
rezultatul este pozitiv, nucleul apare cu o fluorescenta stralucitoare. Fluorescenta apare sub diverse
aspecte: omogena, inelara, patata, nucleara, în functie de specificitatea anticorpilor fata de diverse
structuri din nucleu.
Fluorescenta omogena este data de prezenta anticorpilor anti-nucleoproteine (DNA- histone) si
anti-histone.
Anticorpii anti- ADN dublu catenar dau fluorescenta inelara si au o mare specificitate pentru
LES. Se întâlnesc la 80% din pacientii cu LES, mai ales când boala este activa si se asociaza cu
afectare renala. Deoarece pentru diagnosticul LES este importanta prezenta anticorpilor anti-ADN
dublu catenar, iar substratul folosit în tehnica anterioara contine o cantitate semnificativa de AND
denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se foloseste drept substrat chinetoplastul unui
hemoflagelat denumit Crithidia Luciliae, bogat în ADN dublu catenar.
Aspectul patat indica prezenta anticorpilor fata de un grup de proteine (antigene) acide
nucleare extractibile din nuclee cu solutii saline. Deoarece aceste antigene asupra carora actioneaza
anticorpii nu au putut fi identificate întotdeauna, ele au fost denumite fie dupa initialele primului
bolnav la care s-au descris fie dupa numele bolii primului bolnav explorat. De exemplu, anticorpii
anti-Sm sunt denumiti dupa numele primului bolnav Smith, anticorpii anti- SS-A (RO) sunt anticorpi
fata de antigenul A identificat în sindromul Sjogren. Anticorpii anti-Sn desi se întâlnesc doar la 30%
din bolnavi au mare specificitate pentru LES, fiind prezenti exclusiv în aceasta boala. Ei sunt
considerati alaturi de anticorpii anti-AND dublu catenar autoanticorpi marker. Anticorpii anti Sn
reactioneaza încrucisat cu proteina P24 gag gasita în retrotrovirusuri. Proteinele Sn sunt complexate
cu molecule mici de RNA bogate în uridina (U1, U2, U4, U5, U6), realizând un complex
ribonucleoproteic Sn RNP (small nuclear RNP). In acest complex se gaseste si antigenul U1RNP.
Anticorpii anti- SS-A (RO) si anti SS-B (LA) au fost initial identificate în sindromul Sjogren. Anticorpii
anti-Ro se asociaza frecvent cu fotosensibilitatea si cu lupusul neonatal cu bloc atrioventricular
congenital. Aspectul nucleolar indica prezenta anticorpilor anticyclin /PCNA ( Proliferating Cell
Nuclear Antigen ). Acest antigen este o proteina auxiliara a polimerazei a a ADN.
Multi reumatologi cred ca exista lupus cu AAN negativi, dar acesta este probabil datorat unui
artefact al substratului. Ocazional, alti anticorpi (anti-Ro, anti-La si alti anticorpi RNP) pot fi întîniti în
absenta AAN. De altfel si AAN pot fi gasiti la o gama larga de persoane care nu au lupus, precum
vîrstnicii, gravidele, cei ce iau anumite medicamente si în anumite sindroame virale.
Anticorpii anticetoplasmatici în functie de antigenele cu care reactioneaza sunt anti-ARN
monocatenar si de transfer, antiproteina P ribozonala. Acestia din urma se asociaza frecvent cu
manifestarile neuropsihice ale LES.
Alti anticorpi întâlniti frecvent în LES sunt cei îndreptati împotriva determinantilor antigenici de
suprafata a celulelor hematopoetice (eritrocite, trombocite, limfocite).
Astfel anticorpii antieritrocitari sunt frecvent din clasa IgG, activi la cald, fixatori de
complement, detectati prin testul Coombs.
Anticorpii antilimfocitari frecvent întîlniti sunt cei îndreptati împotriva determinantilor
antigenici de suprafata a limfocitelor. Existenta anticorpilor cu specificitate fata de T supresor
(CD8+) contribuie în mod suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B si la productia exagerata de
autoanticorpi. Subpopulatia Ts (CD8 +) este scazuta, iar cea TH(CD4 +) este crescuta. Explorarea
imunitatii celulare arata existenta unei anergii la toate testele cutanate.
Anticorpii antifosfolipide reprezinta o familie de imunoglobuline cu specificitati diferite,
anticoagulanti circulanti, anticorpi anticardiolipina. Ei recunosc ca epitop legaturi fosfodiester din
structura membranei celulare si sunt responsabile de aparitia fenomenelor trombotice.
Anticorpii din LES sunt imunoglobulune de tip M sau G, cei mai patogeni anticorpi fiind cei de
tip IgG.
Nivelul gamoglobulinelor este crescut la majoritatea bolnavilor. Existenta crioglobulinelor si
nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent întîlnite în special în perioadele active de boala.
Titrul complementului hemolitic (CH50) si a fractiilor sale (mai ales C3) sunt scazute , ceea ce
reflecta activarea si fixarea lor de catre complexele imune. Unii pacienti prezinta deficiente
congenitale ale fractiilor de complement, în special C2 si C4. Alta perturbare imuna poate fi
reprezentata de existenta unor titruri crescute de factor reumatoid.
EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE
Anomalii la examenul de urina cu aparitia cilindrilor leucocitari, eritrocitari, granulosi si
proteinurie pot ridica suspiciunea de nefrita lupica. Desi azotul ureic din sînge (BUN) si creatinina nu
sunt crescute de obicei la începutul bolii, ele pot fi utile pentru evaluarea unui pacient a carui boala
progreseaza.

2.7.Evoluţie. Prognostic

Prognosticul bolii este în general dictat de leziunile renale, neurologice si cardiace.


La unii pacienti cu nefrita lupica este mai adecvata recomandarea pentru dializa sau
transplantul renal decât tratamentul imunosupresiv. Pacientii care se prezinta cu nivelul creatininei
serice 2,4 mg/dl, la care creatinina a crescut lent într-o perioada de câtiva ani au de obicei leziuni
renale ireversibile. Rasa neagra si hematocritul peste 26% de asemenea prezinta risc crescut pentru
afectare renala în stadiu avansat. Inversibilitatea leziunilor poate fi confirmata de un scor de
cronicitate crescut si scorul de activitate scazut la biopsia renala. Rata de supravietuire la 2 ani la
pacientii cu LES cu transplant renal este de 85%, la cei cu grefa renala rata de supravietuire la 1 an
si la 5 ani fiind de 68% si 54%. O scadere a scorului de activitate a bolii sau a numarului de pusee de
boala apare de obicei dupa initierea dializei sau transplant.
Decesul este crescut cel mai frecvent de infectii sau nefrita severa.Alte manifestari ale LES care
sunt de obicei fatale includ cardita, pneumonita, hipertensiunea pulmonara, cerebrita, AVC,
infarctul miocardic, perforatia intestinala în zonele cu vasculita si trombozele arteriale
extracraniene.
Prognosticul pacientilor cu LES a fost considerabil îmbunatatit în ultimele patru decade.
Vîrstnicii, barbatii si pacientii cu venituri mici ce nu beneficiaza de asistenta medicala adecvata au
cea mai mare rata de mortalitate. Ratele de supravietuire actuale trebuie comparate cu cele
raportate de Harvey în 1954, acestea fiind de 78% la 1 an si 52% la 4 ani.

2.8.Tratament

Deoarece multe interventii terapeutice la pacientii cu LES se asociaza cu efecte secundare


nedorite semnificative, medicul trebuie sa hotarasca mai întîi daca pacientul are nevoie de
tratament si, daca da, daca e suficient tratamentul conservator sau e necesara imunosupresie
agresiva.
In general pacientii cu manifestari de LES care nu ameninta viata si e improbabil sa se asocieze
cu leziuni de organ trebuie tratate conservator . In cazul în care calitatea vietii este afectata e indicat
sa se ia masuri conservatoare precum: analgetice, steroizi local,AINS, ssalicilati, antimalarice, creme
cu ecran solar. Daca boala ameninta viata sau daca exista risc crescut de leziuni de organ ireversibile
se impune interventia terapeutica agresiva. Terapia agresiva consta de obicei în imunosupresie.
Cîteva subseturi clinice de LES au fost recunoscute ca fiind insuficient tratate cu imunosupresie sau
terapiile alternative sunt de preferat. Cel mai bun exemplu de astfel de situatie se refera la
persoanele cu tromboze recurente.
TRATAMENTUL CONSERVATOR
• Artrita, artralgia si mialgia
L a pacientii cu simptome moderate administrarea de analgetice, AINS, inclusiv salicilati pot
îmbunatatii starea pacientului, desi nici unul dintre acestea nu e la fel de eficient ca glucocorticoizii
Salicilatii neacetilati deoarece inhiba mai putin decît cei acetilati sinteza de prostaglandine, iar
tulburarile gastrointestinale sunt mai rare. De obicei ei nu afecteaza functia renala sau a
plachetelor.
Utilizarea AINS necesita precautii speciale la cei cu LES. Ibuprofenul, tolmetinul si sulindacul pot
duce la meningita aseptica. Prin efectele lor pe prostaglandinele renale AINS pot reduce rata filtrarii
glomerulare si fluxul sanguin renal,în special la cei ce au nefrita clinica sau subclinica, cei ce iau
diuretice, care au insuficienta cardiaca congestiva sau ciroza. De asemenea, incidenta
hepatotoxicitatii este crescuta, manifestându-se prin cresterea transaminazelor, fara leziuni
hepatice ireversibile. La pacientii cu LES ce iau AINS trebuie monitorizate regulat functiile renale,
hepatica si efectele adverse digestive.
La multi pacienti simptomele musculoscheletale nu raspund bine la terapia cu AINS,
antimalaricele fiind mai eficiente. Hidroxiclorochina este preferata, având o toxicitate retiniana mai
redusa decât clorochina. Doza utila pentru artrita este 400 mg zilnic. Daca nu raspunde în 6 luni se
întrerupe tratamentul . Daca pacientul raspunde si tratamentul dureaza mai mult de 6 luni este
necesar control oftalmologic regulat.Daca antimalaricul este eficient doza trebuie scazuta periodic
sau întrerupt daca dispar simptomele, deoarece toxicitatea e cumulativa. Unii pacienti cu artrita sau
artralgie nu raspund la AINS si antimalarice, necesitând doze scazute de glucocorticoizi (15 mg zilnic)
atunci când calitatea vietii e afectata prin durere
• Lupusul cutanat
Peste 70% din pacientii cu LES au fotosensibilitate. Puseele de LES pot fi cauzate de UV,
infrarosii, caldura sau lumina fluorescenta. Unii pacienti sunt sensibili la UVA, altii la UVB sau la
ambele. Acestia trebuie sa reduca expunerea la soare purtând haine protectoare, sa utilizeze creme
protectoare si sa evite expunerea directa.
Glucocorticoizii local, incluzând creme, unguente si injectii în leziunile cutanate severe, sunt
utile în dermatita lupica.
Agentii antimalarici sunt utili la unii pacienti cu dermatita lupica, având efecte antiinflamatorii,
imunosupresive si de ecran solar. Dozele initiale sunt hidroxiclorochina 400 mg/zi, clorochina fosfat
500 mg/zi quinacrina 100 mg/zi. Dupa obtinerea controlului asupra bolii dozele trebuie scazute
treptat sau scazuta frecventa de administrare.
Pentru detectarea precoce a efectelor adverse retiniene trebuie efectuat examen oftalmologic
periodic. Ele apar la 10% din pacientii care primesc clorochina si mult mai rar la cei cu
hidroxiclorochina. Daca apar manifestari terapia trebuie oprita sau scazute dozele zilnice. Alte
efecte adverse constau în tulburari gastrointestinale, rash, neuropatie periferica si miopatia
muschiului scheletic sau cardiac, anemie aplastica si tulburari de pigmentare.
La pacientii rezistenti la antimalarice si alte terapii conservatoare trebuie încercate
corticoterapia sistemica si tratamentele experimentale. Dapsona a fost utilizata în lupusul discoid,
vasculita urticariana si leziunile lupice buloase cu oarecare succes, însa are o toxicitate hematologica
însemnata si uneori duce la agravarea eritemului lupic. Etretinatul a fost benefic la majoritatea
pacientilor cu lupus discoid si în unele cazuri de lupus subacut cutanat sau rash LES.
Majoritatea leziunilor cutanate lupice se îmbunatatesc pe parcursul terapiei glucocorticoide
sistemice; exista si cazuri rezistente, unele raspunzând la terapie citotoxica cu azatioprina sau
metotrexat.
• Oboseala, perderea în greutate si febra
Oboseala în afara de dozele mari de glucocorticoizi, trebuie combatuta prin cresterea perioadelor
de odihna si adaptarea programului de lucru. Pierderea în greutate si febra ce pot apare pe
parcursul tratamentului cu antimalarice, pot fi tratate conservator daca sunt moderate. Daca sunt
severe e necesara corticoterapia.

• Serizita

Episoadele de dureri abdominale si toracice pot fi datorate serozitei lupice. La unii pacienti ele
raspund la AINS, antimalarice sau doze scazute de glucocorticoizi (15 mg /zi). La altii pentru a
mentine controlul bolii sunt necesare doze mari de glucocorticoizi administrati sistemic.
TERAPIA AGRESIVA
Instituirea terapiei agresive, începând cu doze mari de glucocorticoizi, trebuie realizata ori de
cîte ori un pacient are o forma de LES care îi ameninta viata si care e probabil sa raspunda la
corticoizi. Unele manifestari nu raspund la glucocorticoizi (ex. Glomenulonefrita membranoasa,
ocluzia vasculara), iar altele raspund, însa pot sa nu fie atât de severe încât sa necesite doze mari de
corticoizi (ex. Anemie hemolitica cu hematocrit 30-34% si fara simptome, trombocitopenie 50000-
120000 celule/mm3 si fara sîngerari, glomenulonefrita mezangiala si tulburarile cognitive
moderate).
Trebuie excluse infectiile cauzate de manifestarile de LES, în special în prezenta infiltratelor
pulmonare, stare de confuzie, hematurie cu piurie si febra. Prezenta conditiilor patologice asociate
creste riscurile corticoterapiei, aici fiind incluse infectiile, hipertensiunea, diabetul zaharat,
obezitatea, osteoporoza si bolile psihice.
Primul pas în instituirea terapiei agresive consta în doze mari de corticoizi, uneori adaugându-se
si medicamente citotoxice.
• Glucocorticoizii
Exista 3 modalitati de a administra glucocorticoizii în LES. Prima modalitate consta în
administrarea de doze mari de glucocorticoizi oral (prednison, prednisolon, metilprednisolon), zilnic
1-2 mg/Kg (40-100 mg prednison/zi) în doze divizate. Controlul bolii se obtine rapid : 5-10 zile
pentru afectarea hematologica sau a SNC sau pentru vasculita si în 3-10 saptamâni pentru
glomenulonefrita. Efectele adverse sunt însa însemnate: infectii, hiperglicemie, psihoze,
hipertensiune, crestere în greutate, hipopotasemie, fragilitate cutanata, osteoporoza, osteonecroza
aseptica,cicluri menstruale neregulate, crampe musculare, acnee, hirsutism,cataracta, transpiratii,
insomnii.
A doua modalitate este pulsterapia cu metilprednisolon administrat intravenos 500-1000/zi
timp de 3-5 zile.Apoi se continua cu glucocorticoid oral 1-1,5 mg/Kg/zi. Aceasta pulsterapie
intravenoasa are ca avantaje instalarea rapida a efectelor, uneori mai rapid decât la terapia orala
zilnica cu doze mari. Unele cazuri care nu raspund la glucocorticoizi în doze mari pot raspunde la
puls-terapie. Efectele adverse sunt aceleasi ca la terapia cu doze mari, însa este posibil sa se scada
dozele mai rapid.
A treia modalitate consta în administrarea concomitenta a glucocorticoizilor, dupa una din
primele doua scheme, cu un medicament citotoxic.
Dupa ce s-a obtinut controlul simptomelor se începe scaderea dozelor de glucocorticoizi si
administrarea unei singure doze zilnice dimineata. Reducerea dozelor se face cu 10 mg/saptamâna
pîna la doza de 30 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/saptamâna pâna la 20 mg/zi. Sub aceasta doza se reduce
cu 1 mg/saptamâna. Când este posibil se poate trece si la terapia alternativa.
O proportie importanta de pacienti pot avea la întreruperea corticoterapiei manifestari de tipul
febra,greata, dureri articulare, artrita franca; acestea nu trebuie sa dureze mai mult de 3 zile.
Daca pe parcursul reducerii dozelor apar recaderi ale bolii,dozele trebuie crescute pâna la
obtinerea controlului bolii.
Manifestari care raspund de obicei la doze mari de glucocorticoizi.
- Vasculita
- Dermatita severa sau lupus cutanat subacut
- Poliartrita
- Poliserozita - pericardita, pleurezie, peritonita
- Miocardita
- Pneumonia lupica
- Glomenulonefrita - forma proliferativa
- Anemie hemolitica
- Trombocitopenie
-"Organic brain syndromes" - coma, confuzie, convulsii
-Tulburari cognitive seve
- Mielopatie
- Neuropatie periferica
- Crize lupice - febra înalta si prostratie
Manifestari care raspund rar la glucocorticoizi
- Tromboze - inclusiv AVC
- Glomerulonefrita - stadiul final, glomerulonefrita membranoasa pura
- Trombocitopenie si anemie hemolitica rezistente
- Psihozele datorate altor cauze decât LES (ex: corticoterapie)
MEDICAMENTELE CITOTOXICE
Ambele grupuri de medicamente citotoxice au fost utilizate la un numar mare de pacienti cu
manifestari de LES ce ameninta viata si cu forme severe de nefrita lupica. Primul grup cuprinde
antagonistii de purine, iar al doilea agentii alkilanti. Cele doua medicamente utilizate cel mai
frecvent sunt azatioprina si ciclofosfamida, ultima fiind cea mai eficienta, dar si cea mai toxica.
Ciclofosfamida supreseaza atât imunitatea umorala, cât si pe cea celulara mai eficient decat
azatioprina si, spre deosebire de aceasta, nu e dependenta de ciclul celular.
AZATIOPRINA
Studiile pe termen scurt (1-2 ani) nu au demonstrat ca la pacientii tratati cu steroizi si
azatioprina exista o evolutie mai buna decât la cei tratati doar cu steroizi. In schimb studiile ce
urmaresc pacientii pe 5-15 ani au aratat ca cei ce primesc terapie combinata au mai putine
modificari cronice la biopsia renala, o îmbunatatire a functiei renale si mai putine pusee severe de
boala, necesitând si doze mai mici de glucocorticoizi. Teraoia cronica cu azotioprina are efecte
adverse semnificative precum infectii cu oportunisti (în special herpes zooster), insuficienta
ovariana ocazional supresia maduvei osoase (în special leucopenie), leziuni hepatice si o suspiciune
crescuta de neoplasm. La pacientii cu LES sever unii specialisti recomanda glucocorticoizi sau în puls
terapie si un medicament citotoxic (azatioprina în boala lent progresiva si ciclofosfamida în boala
rapid progresiva).
Azatioprina se administreaza în doza de 1-3 mg/Kg/zi, apoi ca doza de întretinere 1-2 mg/Kg/zi.
Pentru ca tratamentul sa fie eficient trebuie sa dureze 6-12 luni. Când se obtine controlul asupra
bolii si doza de glucocorticoizi (în cazul terapiei combinate) a fost scazuta pâna la cel mai mic nivel
posibil al dozei de întretinere, trebuie scazuta lent si doza de azatioprina si chiar întrerupta atunci
când boala este bine controlata de 1 an sau mai mult.
CICLOFOSFAMIDA
Exista doua modalitati de administrare a ciclofosfamidei. Prima este oral în doza de 1-3
mg/Kg/zi, urmata de doza de întretinere 0,5 - 2 mg/Kg/zi. A doua modalitate consta în administrarea
a 8-20 mg/kg intravenos o data pe luna timp de 6 luni, apoi 8-20 mg/Kg intravenos la 6-12
saptamâni.
La multi pacienti nefrita lupica este un proces ce evalueaza de o perioada lunga de timp.
Leziunile acute pot fi reversibile la o imunosupresie agresiva cu glucocorticoizi sau cu glucocorticoizi
plus un medicament citotoxic. Deoarece studiile la soareci arata ca utilizarea steroizilor împreuna cu
citotoxice e mai eficienta decât utilizarea steroizilor singuri si ca ciclofosfamida este mai eficienta
decât azatioprina, poate fi util sa se induca îmbunatatirea starii pacientului cu glucocorticoizi si
ciclofosfamida, apoi sa se mentina cu un regim mai sigur precum corticoizi în doze scazute zilnice
sau alternativ si azatioprina zilnic sau ciclofosfamida la intervale lungi (2-3 luni).
Ciclofosfamida intravenos a fost raportata ca eficienta în manifestarile extrarenale de LES
afectare SNC,trombocitopenie, inflamatie pulmonara interstitiala.
Daca ciclofosfamida intravenos intermitent si glucocorticoizi zilnic nu sunt eficiente în supresia
initiala a LES sever, terapiile alternative (adaugat la glucocorticoizi zilnic) include puls terapie cu
metilprednisolon intravenos lunar, ciclofosfamida oral, doze orale zilnice de ciclofosfamida si
azotioprina si terapiile experimentale: plasmafereza sau ciclosporina.
Exista câteva regimuri terapeutice care combina glucocorticoizii cu citotoxice oral zilnic. Cele
studiate la pacientii cu nefrita lupica include: glucocorticoizi plus (1) ciclofosfamida oral zilnic 2-3
mg/kg/zi, (2) ciclofosfamida oral zilnic 1,5 - 2,5 mg/kg/zi plus azotioprina oral zilnic 1,5 -2,5
mg/kg/zi. Terapia orala are avantajul imunosupresiei zilnice a formelor severe de boala, însa
administrarea orala a ciclofosfamidei are un risc substantial de toxicitate pe vezica urinara (cistita
hemoragica, cistita cronica scleroasa si carcinom de vezica urinara). Acest risc este mult mai scazut
la administrare intravenoasa, în special daca se asociaza administrarea de mesna care inactiveaza
metabolitul oxazafosforina al ciclofosfamidei, care este iritant pentru vezica urinara.
Ciclofosfamida intravenos este eficienta la majoritatea pacientilor cu LES sever, însa
administrarea orala zilnica este mai eficienta decât dozele mari intermitente (si mai toxica), iar
terapia combinata cu glucocorticoizi oral zilnic plus azatioprina plus ciclofosfamida este cea mai
eficienta (si cea mai toxica)
Efectele adverse la ciclofosfamida includ :supresia maduvei, osoase, leucopenie, infectii,
neoplasme, cistita, infertilitate, menopauza, greata, alopecie.
Alte medicamente citotoxice utilizate sunt : nitrogen mustard, clorambucil si metotexat.
• MANIFESTARI CLINICE CE NECESITA ALTE STRATEGII DECIT IMUNOSUPRESIA
Pacientii cu tromboze

La pacientii cu tromboze recurente terapia de electie consta în anticoagulante, imunosupresia


fiind ineficienta. Anticoagularea este foarte importanta la pacientii cu ocluzia ramurilor arterei
carotide interne, care au o rata de recurenta peste 80% si care de obicei sunt urmate de
sechele.Aceasta terapie are un risc crescut de sângerare si poate fi aplicata la pacientii care permit o
monitorizare atenta.Anticoagulantii lupici raspund la corticoterapia în doze mari prin scaderea
titrului. Anticorpii anticardiolipine sunt mai rezistenti, corticoterapia si citotoxicele putând fi
ineficiente. Oricum nu este clar daca hipercoagulabilitatea e datorata anticorpilor antifosfolipide si
daca e util sa se reduca titrul acestor anticorpi. La pacientii care prezinta atât vasculita cât si
tromboze se recomanda si anticoagulante si imunosupresie.
Avorturile spontane recurente
Cea mai frecventa cauza de avort spontan este prezenta bolii active pe parcursul sarcinii. In
acest caz este utila supresia bolii cu glucocorticoizi (trebuie evitate betametazona si dexametazona.
O alta cauza este prezenta anticorpilor antifosfolipide , în special titrurile crescute de IgG. La
femeile fara avorturi în antecedente se poate administra doar aspirina sau poate sa nu se intervina.
La cele care au avorturi în antecedente se poate alege una din urmatoarele strategii: aspirina în
doze mici, doze mari de glucocorticoizi (prednison) cu sau fara aspirina, doze moderate de corticoizi
cu aspirina si anticoagulare cu heparina ( warfarina este teratogena în primul trimestru).
Citopenia severa

In trombocitopenia din LES majoritatea autorilor recomanda doze mari de glucocorticoizi (60-
100 mg prednison/zi), numarul plachetelor începând sa creasca în câteva zile si este constant.
Administrarea de gama-globuline intravenos (400-1000 mg/zi sau 6-15 mg/kg/zi) timp de 4-7 zile
este de obicei urmata de o crestere rapida a plachetelor. La pacientii rezistenti la metodele
anterioare sau cu recadere se ia în considerare splenectomia, însa se înregistreaza o crestere a
riscului de infectii cu germeni încapsulati cel mai frecvent cu Pneumococ. Tratamentul urmareste
mentinerea trombocitelor peste 50000 / mm3
La pacientii la care corticoizii, splenectomia si medicamentele citotoxice s-au dovedit ineficiente
poate fi util danazolul, un steroid anabolizant, 400-800 mg/zi. Plachetele ating un nivel adecvat în
8-12 saptamâni.
Medicamentele citotoxice incluzând ciclofosfamida, azatioprina si alcaloizii de vinca sunt uneori
eficiente la pacientii rezistenti la corticoterapie.
Anemia hemolitica, daca e severa, trebuie tratata initial cu glucocorticoizi în doze mari, iar la cei
rezistenti cu splenectomie, danazol si citotoxice. Leucopenia (de obicei lemfopenie ) se asociaza rar
cu manifestari clinice severe. In rarele cazuri de granulocitopenie,numarul granulocitelor trebuie
crescut prin corticoterapie sau splenectomie.
Afectarea SNC

La pacientii cu AVC anticoagulantele sunt mai utile decât imunosupresia, în special la cei cu
anticorpi antifosfolipide. In schimb daca exista semne de cerebrita difuza, cu vasculita periferica
trebuie instituita imunosupresia. La pacientii cu afectare diufuza a SNC si cu convulsii
anticonvulsivantele sunt utile. De asemenea tulburarile de comportament si psihozele pot fi
datorate LES sau altor cauze, fiind mai sigur sa fie tratate cu medicamente psihotrope. Afectarea
SNC extinsa, precum " organic brain syndromes", coma, mielopatie necesita interventie imediata si
agresiva cu doze mari de glucocorticoizi cu sau fara citotoxice.
Nefrita membranoasa.

Pacientii cu glomerulonefrita membranoasa se prezinta de obicei cu sindrom nefrotic; poate apare


si insuficienta renala însa mai rar si mai târziu decât în glomerulonefrita proliferativa.
Gromerulonefrita membranoasa nu raspunde de obicei la terapia cu corticoizi sau citotoxice,
utilizînd proteinuria la 24 h ca masura a raspunsului. De obicei se trateaza cu doze mari de
glucocorticoizi zilnic si terapie alternanta timp de 6-12 saptamâni. Daca nu raspunde se întrerupe.
Este posibil sa se obtina beneficii pe termen lung prin administrarea timp de 6-12 luni a
glucocorticoizilor alternant sau împreuna cu citotoxice.
TERAPII EXPERIMENTALE
• Afereza
In tratamentul pacientilor cu LES au fost utilizate plasmafereza, leucoplasmafereza si criofereza,
însa nu se stie daca sunt superioare abordarilor clasice. Afereza scade IgG serice si reduce nivelul de
autoanticorpi si complexe imune. Nivelele crescute de anticorpi realizeaza un feed-back negativ pe
LB; la câteva zile dupa ce nivelul anticorpilor scade, de obicei nivelele cresc la valori mari. Inceperea
aferezei necesita citotoxice (de obicei ciclofosfamida i.v.) în zilele 5-10 de tratament.
Plasmafereza trebuie utilizata la pacientii cu afectare ce ameninta viata care nu au raspuns
adecvat în câteva zile la puls-terapia cu doze mari de glucocorticoizi si ciclofosfamida.
• Ciclosporina
Ciclosporina si alte medicamente similare anti-LT sunt eficiente în supresarea nefritei la
animalele cu LES, de obicei fara a afecta nivelul de autoanticorpi. S-au raportat îmbunatatiri ale
manifestarilor renale si extrarenale din LES prin administrarea unor doze scazute de ciclosporina (3-
5 mg/kg/zi) pentru a-i reduce nefrotoxicitatea, împreuna cu corticoterapie. Majoritatea celor tratati
au cresteri tranzitorii ale creatininei serice sau hipertensiune . Acest medicament trebuie folosit în
treatamentul pacientilor cu LES sever, rezistent la steroizi si cu insuficienta maduvei osoase, la care
medicamentele citotoxice nu pot fi folosite. Alte efecte adverse sunt hirsutismul si tremorul
• Metode de reglare a interactiunii dintre LB si LT

La soarecii cu LES au fost eficiente modalitatile de supresie a activarii LB,incluzând: întreruperea


circuitelor idiotipice,inactivarea LTh prin blocaj cu anticorpi al moleculelor de suprafata, CD4, CD3,
iL2R, CTLA4, blocând recunoasterea antigenului prezent de MHC II pe suprafata celulelor
prezentatoare de antigen si crescând TNFa sau legându-i antagonistul, iL-10.
Tratamentul cu iradiere limfatica totala inactiveaza atât LB,cât si LT pe termen scurt, iar unele
LT sunt inactivate pentru câteva luni. Pacientii cu nefrita lupica au prognostic bun pe 3-4 ani, similar
celor tratati cu steroizi si citotoxice.
Administarea de gama-globuline î.v. poate avea efecte favorabile în LES activ. Acest tratament
poate solubiliza complexele imune si sa realizeze "down - regulation" pe productia de autoanticorpi.

Capitolul III-Ingrijiri generale

- Internarea bolnavului
Internarea în spital constituie un eveniment important în viaţă bolnavului; el se desparte de mediul
sau obişnuit şi este nevoit să recurgă la ajutorul unor oameni străini.
Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internaţi sunt
înscrişi la Biroul serviciului de primire în registrul de internări, unde se completează şi foaia de
observaţie clinică cu datele de identitate ale bolnavului.
Bolnavii vor fi examinaţi la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la
bolnav sau însoţitor şi le va notă în foaia de observaţie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar şi
din punctul de vedere al dirijării bonavului în secţiile de spital. În vederea examinării clinice,
efectuată de medicul de garda, asistenţă medicală ajută bolnavul să se dezbrace.
După stabilirea diagnosticului prezumtiv şi repartizarea bolnavului în secţie, asistenţă medicală
însoţeşte bolnavul la baie, îl ajută să se dezbrace, observă tegumentele şi fanerele (la nevoie
deparazitează bolnavul), îl ajută să-şi facă baie (dacă acesta nu poate), apoi îl conduce în camera de
îmbrăcare unde îl ajută să se îmbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).
Hainele bolnavului vor fi preluate şi înregistrate cu grijă în vederea înmagazinării, eliberându-se
bolnavului sau însoţitorului un bon de preluări (la nevoie şi hainele vor fi supuse deparazitării).
Astfel pregătit, asistenţă conduce bolnavul la salon unde îl prezintă celorlalţi pacienţi, îl informează
asupra regulamentului de ordine interioară a spitalului şi îl ajută să se aşeze în patul pregătit cu
lenjerie curată.
După ce a fost culcat bolnavul în pat, asistenţă medicală întocmeşte foaia de temperatura,
determina greutatea bolnavului, măsoară T0, pulsul, T.A., iar datele obţinute le notează în foaie de
observaţie.
Asistenţă medicală va linişti şi membrii familiei pacientului, asigurându-i asupra îngrijirii de calitate
de care bolnavul va beneficia în spital, comunicandu-le numărul salonului în care a fost internat
bolnavul şi orarul vizitelor.
Primirea bolnavilor în secţie şi iniţierea lor în obiceiurile secţiei, reprezintă un moment hotărâtor în
câştigarea încrederii bolnavului în personalul medico-sanitar.
- Asigurarea conditiilor de mediu
-Confortul
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare care să le asigure
bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică. Secţiile cu paturi, cu ceea ce intră în
dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe
lângă cerinţele de igienă, cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile
distantate, astfel că bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii.
-Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţă după toaletă bolnavului, după tratamente, vizită
medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor
pulveriza substanţe odorizante.
Umidificarea aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să se facă,
pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţă
salonului.
Încălzirea se realizează prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu termometre
de camera, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatura de 18-19 ºC şi în saloanele de
copii 20-23 ºC.
Liniştea este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul poate fi
iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind să fie
profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.

-Asigurarea igienei
Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta
medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.
Constă în menţinerea pielii în stare de curăţenie perfectă şi în prevenirea apariţiei leziunilor
cutanate, fiind o condiţie esenţială a vindecării .
Toaletă pacientului poate fi :
- zilnică pe regiuni ;
- săptămânală sau baia generală
În funcţie de tipul pacientului acesta :
- nu are nevoie de ajutor ;
- are nevoie de sprijin fizic şi psihic ;
- are nevoie de ajutor parţial ;
- necesită ajutor complet .
Obiective :

● îndepărtarea de pe suprafaţă pielii a stratului cornos descuamat şi impregnat cu secreţiile


glandelor sebacee şi sudoripare;
● deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ;
● înviorarea circulaţiei cutanate şi a întregului organism ;
● producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizează mobilizarea anticorpilor ;
● liniştirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort ;
● se verifică temperatura ambianţa, pentru a evita răcirea bolnavului ;
● se evita curenţi de aer prin închiderea geamurilor şi a uşilor
● se izolează bolnavul de anturajul sau ;
● se pregătesc în apropriere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei, a patului şi a
bolnavului pentru a preveni escarele ;
● bolnavul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperi cu cearşaf şi pătură ;
● se descoperă progresiv numai partea care se va spală ;
● se stoarce corect buretele sau mănuşă de baie, pentru a nu se scurge apă în pat sau pe bolnav ;
● se săpuneşte şi se clăteşte cu o mâna fermă, fără brutalitate pentru a favoriza circulaţia sanguină ;
● apă caldă trebuie să fie din abundenţă, schimbată ori de câte ori este nevoie, fără a se lasă
săpunul în apă ;
● se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini şi în spaţiile interdigitale, la coate şi axile
● se imobilizează articulaţiile în toată amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse escarelor;
● ordinea în care se face toaletă pe regiuni: spălat, clătit, uscat ;
● se mută musamaua şi aleză de protecţie în funcţie de regiunea pe care o spălăm .

-Alimentatia bolnavului
Regimul alimentar va fi început numai cu lichid, apoi de consistentă moale pentru a putea fi înghiţit
de bolnav, adesea el având probleme de deglutitie şi de masticaţie. În funcţie de starea bolnavului
,alimentarea lui se face:
● activ
● pasiv
Alimentaţia pasivă
● se aşează pacientul în poziţie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau în decubit dorsal cu
capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura deglutitia;
● i se protejează lenjeria cu un prosop curat ;
● se aranjează un prosop în jurul gâtului ;
● se adaptează măsuţă la pat şi i se aşează mâncarea astfel încât să vadă ce i se introduce în gură ;
● asistenţă se aşează în dreapta pacientului şi îi ridică uşor capul cu pernă ;
● verifică temperatura alimentelor ;
● îi serveşte supă cu lingură sau din cană cu cioc, taie alimentele solide ;
● supraveghează debitul lichidului pentru a evita încărcarea peste puterile de deglutitie ale
pacientului ;
● este şters la gură, i se aranjează patul ;
● se îndepărtează eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele
escare ;
● acoperă pacientul şi aeriseşte salonul;

-Pregătirea bolnavului pentru explorări


-Pregătirea psihică a bolnavului:
Atitudinea faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajută; crearea climatului
favorabil; atitudinea apropiată constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice.
În preajma examinărilor de orice natură, asistenţă medicală trebuie să lămurească bolnavul asupra
caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să reducă la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodată în eroare, căci altfel îşi va pierde încrederea în noi.
Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului:
Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţă oricărei examinări, însă dezvelirea parţială a
suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea cămăşii la gâtul bolnavului nu trebuie practicată
căci această poate ascunde o serie de simptome importante.
După terminarea examenului clinic bolnavul trebuie îmbrăcat în lenjeria de spital. Îmbrăcarea şi
dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe pentru a nu provoca dureri.
-Supravegherea bolnavului
-asistenţă va vizită bolnavul cât mai des, chiar fără solicitare;
-va urmări şi notă manifestările patologice cum sunt: hemoragii, manifestări de comportament,
contracţii sau convulsii şi le va raporta medicului;
-va notă volumetric eliminările de lichide;
-asistenţă va determina densitatea fiecărei emisii de urină şi o va notă în F.O.;
-va urmării TA, P, R, T°, iar în cazurile de constipaţie va face clismă evacuatoare.
-Administrarea tratamentului
Administrarea tratamentului se face respectînd condiţiile de igienă, doză recomandată de medic şi
orarul. Pentru o administrare lejeră se utilizează calea intravenoasă cu ajutorul unei
branule,această scutind pacientul de multiple înţepături.De asemenea,asistenţă medicală va educa
pacientul să evite automedicaţia.

Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative

a. Pulsul
Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan osos(arteră
radială,temporală,carotidă,femurală,humerală,pedioasa posterioară).
Pacientul va fi în repaus fizic şi psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se reperează şanţul
radial la extremitatea distală a antebraţului în continuarea policelui.
Palparea pulsului se face cu vîrful degetelor index,mediu şi inelar de la mînă dreapta. Se execută o
uşoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pînă la perceperea zvicniturilor pline
ale pulsului.Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care îmbrăţişează antebraţul la
nivelul respectiv.Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.
Notarea în foaia de temperatura se face cu pix roşu, pentru fiecare linie orizontală socotindu-se
patru pulsaţii.
Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsaţii/minut.
b. Tensiunea arterială
Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.
Se aplică manşetă sprijinită şi în extensie cu braţul,se fixează membrană stetoscopului pe arteră
humerală sub marginea interioară a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se
pompează aer în manşetă pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc pînă la dispariţia zgomotelor
pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei pînă cînd se
percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reţine
valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă
decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reţine valoarea indicată de
coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,această valoare
reprezentând tensiunea arterială minimă.
Se notează în foaia de temperatura valorile obţinute cu linie orizontală de culoare roşie,socotind
pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale
şi se haşurează spaţiul rezultat.
Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar tensiunea arterială
minimă 75-90 mmHg.

c. Respiraţia
În timpul măsurării respiraţiei pacientul va fi aşezat în decubit dorsal fără a explică tehnică ce
urmează să fie efectuată cu palmă mîinii pe suprafaţă palmară pe torace.Se numără inspiraţiile timp
de un minut.Aprecierea respiraţiei se poate face prin simplă observare a mişcărilor respiratorii prin
ridicarea şi revenirea toracelui la normal.
Pe foaia de temperatura se notează cu verde,fiecare linie orizontală reprezentînd două respiraţii.
Valorile normale la adult: seară 20 respiraţii/minut, dimineaţă 18 respiraţii/minut.
d. Diureza
Pentru determinarea cantităţii de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai
în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite şi ţinute la răcoare pentru
a împiedică procesele de fermentaţie.
Alături de înregistrarea valorii diurezei se va notă şi cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre
cantitatea de lichide ingerate şi cele eliminate reflectă bilanţul circulaţiei apei în organism.
Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore.La bărbaţi este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei
1000-1400 ml/24 de ore.
Externarea pacientului
Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie să fie o preocupare,
aşa cum s-a arătat că trebuie să fie şi primirea acestuia.
Un segment mare al bolnavilor nu ridică probleme la externare, ei cunosc dată externării, se pot
deplasa singuri însă cu dificultate din cauza parezelor a diferite porţiuni ale corpului.
În aceste situaţii, asistentul medical specialist trebuie să se ocupe că formele de externare efectuate
de medic să ajungă la bolnavi la timp, să dea unele lămuriri suplimentare, dacă bolnavul nu a înţeles
perfect lămuririle date şi scrise de medic şi, prin atitudinea să, să arate bolnavului preocuparea pe
care o are faţă de el până în momentul când acesta părăseşte spitalul.
Capitolul IV – Studiu de cazuri

Prezentarea cazului
D.I., femeie 30 ani
MOTIVELE INTERNARII
- oligoanurie
- transpiratii, greturi, varsaturi, frisoane
ISTORICUL BOLII
1997 se pune diagnosticul de LES cu manifestari cutanate, renale si serozita si se face
tratament cu prednison si pulsterapie cu prednol, în acel moment prezenta eruptiei
maculopapuloasa la nivelul fetei, membrelor superioare si toracelui,febra, retentie azotata,
albuminurie, serozita (pericardita lichidiana cu fenomene de tamponada cardiaca). Evolutia sub
tratament este favorabila. In urma cu o saptamâna apar acuzele actuale dupa o amigdalita.
CLINIC
- TA - 110/70, AV - 84/minut
- diureza - 2000 ml/24h
PARACLINIC
- Hb - 13g/dl, LC - 8800/mm3
- VSH - 70 mm/h
- Fibrinogen - 583 mg/dl
- Uree - 45 mg/dl
- creatinina - 1,56 mg/dl
- AC anti ADN nativ +
- FR latex +++
- crioglobuline, criofibrinogen pozitive
- albuminurie - 2,5g/zi
DIAGNOSTIC
LES cu nefropatie lupica

TRATAMENT
Metilprednisolon (1,5 g pev)
Prednison
Eritromicina
EVOLUTIE: Favorabila, uree - 40 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl