PREZENTARE DE CAZ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R.

CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

1.Culegerea datelor.
1.1.Date privind identitatea pacientului
Date relativ stabile:
Nume: A.
Prenume: R.
Vârsta: 27 ani
Sexul: M
Religia: Catolica
Nationalitatea: Româna
Stare civila: Casatorit
Ocupatie: Profesor
Date variabile:
Domiciliu: Petrila,Hunedoara
Conditii de viata:
-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine încalzite;
-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;
-dispune de venituri materiale bune;
Conditii de munca: satisfacatoare
Gusturi personale si obiceiuri:
-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;
-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi.
Mod de petrecere a timpului liber:
-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familia
Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune
1.2.Date privind starea de sanatate anterioara
1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala – 79 kg;
-înaltime – 1,81 m
-grup sangvin AB IV
-RH (+)
1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;
-acuitate auditiva normala;
-acuitate tactila normala;
-acuitate gustativa normala
-somnul – normal, linistitor, odinitor;
-mobilitate – pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare dificultate din cauza ametelii;
-alimentatia – trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate – 1-2 l/zi;
-eliminari – mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;
-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.
 Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei.
-neaga afectiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica.
1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta
1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani
1.3.Informatii legate de boala
1.3.a)Motivele internarii:
Pacientul prezinta:
-greturi;
-varsaturi;
-scaune subtiri, lichide – 10/zi;
-crampe abdominale;
-paloare.
1.3.b)Istoricul bolii:
Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în urma cu câteva ore prezenta
greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare.
1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta
1.3.d)Data internarii: 13.02.2011, ora 13.30.

NEVOIE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII EVALUARE

FUNDAMENTALA INGRIJIRE DELEGATE
1.NEVOIA DE A- HIPERTERMIE pacientul sa masor temperatura corpului si -administrez 13.02.2011
prezinte tratament -pacientul prezinta
SI MENTINE temperatura
notez în foaia de temperatura; antiinfectios hipertermie (38,3 0 C
TEMPERATURA corporala în -supraveghez manifestarile de recomandat de 14,15,16 02.2011
CORPULUI IN limite normale în deshidratare, aspectul medic temperatura în limite
LIMITE 1-2 zile tegumentelor, diureza, pulsul, normale
NORMALE T.A., comportamentul
pacientului

asigur repausul fizic si psihic al

pacientului;
-mentin igiena tegumentelor, a
2.NEVOIA DE A DIAREE,VARSAT lenjeriei; administrez -pacientul declara o
ELIMINA URI pacientul sa tratamentul îmbunatatire a starii
aiba o stare de antispastic generale
confort fizic în
urmatoarele 3
zile, iar disparitia asigur conditii de favorizare a
diarei în timp de somnului, semiobscuritate;
1-2 zile;
-rog ceilalti membri ai echipei
3.NEVOIA DE A de îngrijire sa procedeze Pacientul si-a
DORMI SI A SE DIFICULTATE asemanator pentru a ajuta exprimat
ODIHNI DE A SE ODIHNI -pacientul sa pacientul sa se odihneasca;
doarma ore
suficiente de
somn si sa se
trezeasca
odihnit în decurs
de 2-3 zile
4.NEVOIA DE A Vulnerabilitate -pacientul sa-si -respect masurile de pacientul respecta
fata de pericole. regulile de igiena
EVITA Risc de
satisfaca prevenire a infectiilor pacientul se
PERICOLELE transmitere a singur nevoile noscomiale; conformeaza regulilor
infectiei în decurs de 3 -educ pacientul cu de igiena
zile; privire la masurile de stare generala
ameliorata
-pacientul sa prevenire a infectiilor
nu devina
sursa de
infectie pentru
alte persoane
pe toata
durata
internarii

DINU CORNELIA 2 AMG