SUB NR 34: Recuperarea si reeducarea functionala in afectiunile neurologice

Recuperarea si readaptarea individului incepe inca din faza acuta a bolii, extinzandu-se in timp
cel putin 2 ani. In cazul afectiunilor degenerative sau lent progressive, procedurile recuperatorii trebuie
practicate intermitent, prelungindu-se perioada active a vietii.

Prognosticul recuperator depinde atat de extinderea si localizarea leziunilor SN, cat si de etiologia
lor:

– patologia NMP – mai putin invalidanta in aport cu lez encefalice si medulare;

regenerarea, in anumite conditii a axonului NMP, permite aliorarea deficitelor tronculare
si nevritice
– patologia encefalo-medulara – determina disfunctii mai importante, care nu mai au
sansa unei regenerari axonale; prezenta tulb de deglutitie, a incontinentei sfincteriene si a
tulb psihice dau un prognostic recuperator limitat si lent; prognostic rezervat il au: tulb
maligne, MTS, neurosida, boli degenerative si imunitaralergice.

Aprecierea globala a cazului si obiectivarea progreselor recuperarii se face pe baza unui bilant
complex:

• Bilant motor: deficite ale cailor piramidale/al NMP

• Bilant senzitiv: tulb topografice ale sens superficial si profunde; tulb de sens superficiala
au nevoie de perioade prelungite de recuperare in special in cazul afectarii mb sup; cele
de sens profunda sunt posibil de supleat prin control visual sau prin stimularea sens
superficial
• Bilant trofic: algodistrofia, retractii tendinoase, amiotrofii, escare, hiperkeratoza,
perforatii palmare si plantare, aspectul unghiilor
• Bilant articular: limitary determinate de retractii, dureri, edeme si hipertonie
• Bilant sfincterian: in patologia pontina, medulara cervical si de lob frontal determina
retentii de urina; leziunile mieloradiculare lombare det incontinent
• Bilant al tulb functiilor superioare: necesita tehnici de psihologie si afaziologie
• Bilant tonigen: hipo- ( in fazele acute ale lez caii piramidale si in lez de NMP) si
hipertonie piramidala/extrapiramidala
• Bilant cardiovascular: poate limita intensitatea efortului fizic, durata si frecventa
procedurilor.

Recuperarea neurologica decurge in mai multe faze:

– Faza initiala: masuri pt prevenirea complicatiilor de imobilizare de tip neurooptopedic,

cutanat si vezicosfincterian; procedurile sunt initial passive si apoi active-pasive
– Faza secundara: pacientul participa constient la propria reeducare; miscari active de
partea sanatoasa si se schiteaza miscari de partea bolnava.

Tehnici de recuperare (cele mai importante):

• Kinetoterapia:
– Tehnici akinetice: orteze, atele, corset (corectarea unor posture vicioase)
– Tehnici kinetice: de tip static/dinamic (active si pasive)
 • Hidroterapia – creste forta muscular, stimuleaza coordonarea si echilibrul, creste
rezistenta la efort, reeducarea sensibilitatii (impreuna cu kinetoterapia)
• Electroterapia – actiune ionizanta (curent galvanic), antalgica (curent cu frecvente mici,
ce provoaca usoara contractie ms, cu durata de 10 sec; se foloseste curent galvanic
intrerupt si curent de joasa frecventa; efectul se manifesta la straturile superficiale),
excitomotorie (pe muschiul inervat efectul este similar contractiei voluntare, pe muschiul
denervat are ca efect pastrarea capacitatii contractile) , vasodilatatoare, nutitiva si
resorbtiva (in cazuri in care exista complicatii de tip vascular, inflamator si tulb trofice)
• Undele ultrasonic – efecte mecanice, termice, de cavitatie, de oxidare si reducere; din
pct de vedere biologic, efecte antialgice, spasmolitic, antiinflamator si simpaticolitic
• Radiatii infrarosii – efect antialgic, decontracturant, antiinflamator, spasmolitic
• Termoterapie – indicatie: contracture ms, nevralgii, pregatirea articulatiilor pt mobilizare
• Masajul – efecte: diminuarea durerilor, relaxarea ms, stimularea activitatii si troficitatii
ms
• Tehnici de biofeed-back (informeaza pacientul cu rezultatul unor activitati practicate
voluntar) – EMG de detective cu traducere sonora sau vizuala a contractiilor ms

Recuperare cognitiva

• Nu exista recomandari clare privitoare la recuperarea afaziei post AVC sau la eficiența terapiei
pragmatic-conversaționale după traumatisme.
• Mai multe metode de recuperare a neglijarii: antrenamentul scanării vizuale și antrenamentul
vizuo-spațio-motor, folosirea combinată a scanarii vizuale, cititului, copiatului si descrierea unui
desen; pentru orientarea trunchiului; pentru aplicarea vibrațiilor la nivelul gâtului; pentru
folosirea forțata a ochiului stâng, ochelarii cu prismă, feedback video, antrenamentul atenției
susținute și al atentiei alerte.
• Intervențiile specifice adresate atenției în timpul fazei de recuperare acuta nu sunt recomandate.
• Se recomanda ca practică standard antrenamentul compensator al memoriei la pacienții cu
tulburări de memorie usoare, folosirea unor strategii de ajutare a memoriei non-electronice,
strategiile specifice de învățare cum ar fi învățarea ,utilizarea unui dispozitiv non-electronic de
ajutare al memoriei cum ar fi un jurnal sau un caiet de notite, sistemele electronice externe de
ajutare a memoriei cum ar fi calculatoarele, pager-ele sau organizatoarele vocale portabile
• Există dovezi privind eficacitatea tratamentului apraxiei folosind strategii compensatorii,
tratamentul trebuie să fie direcționat pe activitățile funcționale, care sunt structurate și practicate
folosind abordări de învățare cu impiedicarea erorilor.
• Tehnicile de recuperare folosite pentru a trata variante selectate de acalculie au avut succes,au
fost observate îmbunătățiri semnificative chiar si la pacienții cronici cu deficite severe.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE DUPA AVC

 AVC este a doua cauza de mortalitate a lumii (0,2%) si principala cauza de dizabilitate
 Recuperarea este necesara in etapele initiale pt 70-80% dintre supravietuitori, iar pe termen lung
50% dintre acestia
 Recuperarea in bolile cerebrovasculare are la baza mecanismele neuroplasticitatii si
comportamentului uman
 Echipa de recuperare: multidisciplinara – neurolog, balneofizioterapeut, logoped, specialist in
recuperarea limbajului (ortofonist), in terapia ocupationala, in neurofiziologie clinica, cardiolog,
dietetician, ortoped, urolog, asistente medicale si asistent social
 Continutul terapiei:
– Fizioterapia: kinetoterapie, aplicarea de factori fizici (frig, caldura, ultrasunete, curenti
electrici) – metode kinetoterapeutice: reinvatarea motorie, facilitarea neuromusculara,
terapia miscarilor prin constrangere, metode de feedback EMG
– Stimularea electrica functionala – folosirea unui curent electric pt declansarea/efectuarea
unor acte motorii fiziologice
– Gimnastica medicala – pt cresterea rezistentei fizice si a capacitatii de efort
– Hidroterapia – se bazeaza pe efectele submersiei si proprietatile fizice ale apei
– Terapia ocupationala – exersarea de activitati uzuale
 Momentul initierii
– Optim – la 10-15 zile de la debut (sau dupa 20-30 zile de la debut, edemul cerebral
dispare)
– Iceperea la > de 3 luni scade gradul de corectie a deficitului
 Durata si intensitatea:
– Program zilnic de 2 ore, in una sau 2 etape, minim 5 zile/sapt, cel putin imediat dupa
AVC (2-3 luni)
– Daca evol este favorabila, sedinte de 2 ori/sapt, minim 1 an
 Etapizare cronologica:
– Etapa acuta: limitarea sau remiterea deficitului neurologic, prevenirea complicatiilor
(tromboliza in primele 3 ore, neuroprotectia odata cu identificarea zonei de penumbra din
jurul infarctului, prevenirea complicatiilor de decubit, a contracturilor si pozitiilor
vicioase)
– Etapa postacuta precoce:
• Se apreciaza restantul functional
• Apar procesele de reorganizare care constituie substratul recuperarii
• Parcurgerea unor secvente ale reabilitarii: mentinerea pozitiei in sezut cu/fara
sprijin, realizarea ortostatiunii, reluarea motilitatii voluntare a mb, trecere in faza
spastica, reluarea fct de comunicare
• Complicatii posibile: posturi vicioase, retractii tendinoase, durere, scheme
motorii compensatorii inadecvate
• Pot persista tulb cognitive, sfincteriene si de deglutitie
• Kinetoterapia are rol esential prin stimularea neuroplasticitatii, implementarea
unor tehnici compensatorii adecvate, reducerea complicatiilor
• Pot fi folosite si alte tehnici de fizioterapie
– Etapa postacuta tardiva:
• Program de reeducare motorie si sustinere farmacolocica de
neuroplasticitate
• Toate metodele terapeutice sunt eficiente in aceasta etapa
• Scop recuperare motorie si reintegrare sociala
• Tratamentul complicatiilor inainte de a se croniciza
– Etapa cronica:
• Mentinerea si ameliorarea performantelor
 Recuperarea vorbirii si a limbajului:
– Factori prognostici: severitatea afeziei, dimensiunea si localizarea leziunii
– Recuperarea spontana incepe in primele 2 sapt, dureaza in medie pana la 1 an
 – Intelegerea si repetitia sunt recuperate mai precoce; numirea si expresia orala mai lent si
incomplet; limbajul oral mai bine recuperat decat cel scris
– momentul inceperii recuperarii afaziei depinde de statusul postacut, necesitand efort fizic
si psihic
– primul pas in recuperarea ortofonica este asigurarea unei receptii de cel putin 30-40% din
normal
– emisferul drept este lagat mai mult de intelegere si teste semantice, iar cel stang pt
expresie verbala, sintaxa sau probleme lexicale
– terapia logopedica este eficienta atat in fazele acute, cat si in cele cronice, initierea
precoce are efecte mai bune
– sedintele ar putea fi incepute la sfarsitul primei luni dupa AVC, cu o durata de 30-60 min,
2 sedinte spatiate in timp/zi, 2-3 sapt/luna
– necesita modele cognitive ale functiilor lingvistice,programe personalizate
– se pot folosi: terapia cognitiva cu utilizarea unor aplicatii computerizate, tehnici de
comunicare cu ajutorul unor mijloace alternative (limbaj gestual, desene, imagini),
exercitii de vorbire si articulare pt dizartrici
 Recuperarea tulb cognitive:
– Sunt dependente de localizarea leziunii si pot include afecterea memoriei, afazie,
dezinhibitie, tulb initiativei, planificarii, flexibilitatii mentale, abulie, mutusm
akinetic, tulb de schema corporala, neglijari, psihoze, tulb de procesare a informatiilor
spatiale
– Functiile corticale simple tind sa se recupereze mai repede decat cele complexe
– Trat recuperator:
• stimularea crescuta a hemicorpului afectat asociata cu furnizarea de repere
suplimentare controlaterale,
• terapii vizual-motorii, cresterea constientizarii deficitului prin feedback
verbal sau vizual,
• imbunatatirea codificarii informatiei in tulb de memorie, metode
ajutatoare (carnet, pager, computer)
• in tulb cognitive: terapie comportamentala, meloterapia, terapie
ocupationala, terapia in grup, stimularea cognitiva
 Complicatii frecvente in timpul recuperarii:
– Depresie
- asociata cu rezultate slabe ale recuperarii, apare in 33%cazuri dupa AVC, fata
de 13% la cei fara AVC;
- trat ISRS, heterociclice, psihoterapia
– Dementa post-AVC
o prin afectarea vaselor mari (infarcte multiple/infarct unic in hipocamp, talamus,
ncl bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioza);
o alte mecanisme: hipoperfuzia, tulb hipoxic-ischemice, afectiuni asociate
degenerative;
o factori de risc: infarcte cerebrale bilat, leziuni de lob frontal, HTA, DZ,
dislipidemia, Fi A
– Epilepsia post-AVC
 Cea mai comuna cauza e epilepsiilor secundare
 Definitie = cel putin 2 crize intr-un interval de minim 24 h
 Cu debut precoce: in primele 2 sapt, datorita activitatii excitatorii crescute
mediata de glutamat
  Cu debut tardiv: consecinta dezvoltarii gliozei si distrugerii neuronale in
aria infarctizata
 Mai frecvent dupa AVC hemoragic, infarcte venoase, in localizarile
emisferului drept, in teritoriul ACM
 Trat: dupa a doua criza; se evita anticonvulsivantele din prima generatie
(fenitoin) pt ca interactioneaza cu anticoagulantele si salicilatii; rec:
gabapentin, lamotrigin, CBZ
– Oboseala:
• Predictor independent de mortalitate si dizabilitate
• Apare la 70% pac cu AVC
• Mai frecvent la femei in varsta, cu disfunctii ale activitatilor cotidiene,
persoane singure sau institutionalizate, in prezenta afectarii starii generale,
a depresiei, anxiatatii
• Trat: optimizarea factorilor psihosomatici, terapii cognitive
comportamentale; agenti stimulanti: amantadina, modafinil
– Durerea si spasticitatea:
• Apare la 80% in primul an post-AVC
• Trat: terapia posturala, kinetoterapia, orteze; toxina botulinica; tinzadine
(efect secundar sedativ)
– Sdr dureros regional complex (cauzalgie/distonie reflexa simpatica/sdr umar-
mana):
• Cel mai frecvent apare la 1-4 luni de la debut, la 12,5% pacienti
• Debut: acuze algice, edem distal, vasodilatatie, tulb ale sudoratiei,
modificari ale fanerelor, ulterior osificari si degenerari articulare si
tendinoase, osteoporoza; in std final mana in flexie, fara miscari
active/pasive, se diminueaza treptat acuzele algice
• Trat:
 analgezice, AINS, antidepresive, anticonvulsivante, anxiolitice,
narcotice, vasodilatatoare,
 blocaj simpatic chirurgical,
 curent electric TENS sau interventii centrale de blocare a durerii,
 masaj, aplicarea de cald-rece alternativ,
 kinetoterapia (cea mai importanta),
 uneori corticoterapie (prednison in doza mare, scurt timp, scheme ce
poate fi repetata)
– Umarul dureros hemiplegic:
• Cauza: dezechilibrul tonusului grupelor ms din jurul articulatiei scapulo-
humerale, impreuna cu tendinita bicipitala, leziunile coifului rotatorilor,
subluxatia inferioara si sdr durerii regionale complexe
• Subluxatia precede si insoteste umarul dureros in 30-50% cazuri
• Trat:
 Pozitionarea corecta a umarului
 Reducerea subluxatiei prin stimularea electrica a ms supraspinos si
deltoid
 Algiile: trat local, folosirea TENS
 Reluarea motilitatii active a ms umarului – esentiala
 – Durerea osteoarticulara a mb inf:
• Apare datorita anomaliilor de biomecanica, pot apare tendinite, leziuni
osoase si articulare prin microtraumatisme repetate
• Trat: orteze, AINS, aplicarea de gheata-caldura locala in terapia durerii,
adm locala de antiinflamator
– Retractii tendinoase si redori articulare
• Prevenire prin kinetoterapie, contracararea spasticitatii
– Caderile:
• Factor suplimentar de crestere a morbiditatii si mortalitatii
• Apar in 5% cazuri
• Trat: exercitiu fizic, suplimentare de calciu, bifosfonati
– Continenta sfincteriana:
• Incontinenta urinara apare la 40-60% la cei cu AVC acut, 25% la
externare si 15% dupa 1 an
• Etiologie: anomalii ale mecanismelor de evacuare normala, ITU
inferioare, „incontinenta emotionala”
• Trat: reantrenarea vezicii si exercitii la nivelul etajului pelvin
• Incontinenta pt fecale apare la 30% in prima sapt, la 11% dupa 1 an
• Trat: medicamente constipante, limitarea accesului la toaleta, consilierea
– Disfagia:
• Apare la 1/3 pacienti cu hemiplegie, . la pacienti cu lez de trunchi cerebral
• E asociata cu incidenta > a complicatiilor medicale si a mortalitatii
generale
 Tratamentul farmaacologic:
o Amfetamina - rol benefic in procesul de abilitare post-AVC
o Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei – faciliteaza excitabilitatea corticala, a
performantelor motorii
o Levodopa + fizioterapia – creste recuperarea motorie
o Fragmente active de factori neurotrofici derivate din creier porcin – in perioada de
introducere 20-30ml/zi, 10 zile, apoi 10ml/zi, 10 zile/luna, 1 an, apoi 10ml/zi, 10 zile/la 3
lini
o Ginkgo biloba: creste tonusul peretilor venosi, scade permeabilitatea capilara,
hiperagregabilitatea plachetara, neutralizeaza radicalii liberi, amelioreaza metabolismul
energetic bazal, efecte favorabile asupra fenomenelor dementiale, reducerea undelor teta;
adm: 40mg x 3/zi, pe termen lung
o Spasticitatea: BZD, baclofen, dantrolen, tizanidina; blocarea nervoasa, toxina
botulinica, adm de baclofen intratecal, tehnici chirurgicale si neurochirurgicale
o Durerea: de tip central: antidepresive triciclice, ISRS, anticonvulsivante
o Tulb de echilibru: medicatie specifica (anticolinergice, BZD, antiemetice,
vasodilatatoare) + fizioterapie
o Tulb de deglutitie: modificari posturale, reducerea volumului, evaluarea consistentei
bolului alimentar, evitarea medicatiei ce accentueaza tulb de deglutitie (antidepresive),
stimularea senzitiva si exercitii de reeducare a miscarilor buzelor, obrajilor, mandibulei
o Tulb sfincteriene: medicatie anticolinergica (oxibutinina) 2,5mg x 2/zi pt
incontinenta vezicala; pt retentie – autocateterizarea; pt constipatie: laxative
stimulante/osmotice, sup cu glicerina
magda

examen specialitate 2008

1. apraxiile
2. degenerarea si regenerarea fibrei nervoase
3.dementa Alzheimer
4. sdr. clinic izolat-argumente de diagnostic
5. hemiplegia infantile
6. tratamentul crizelor partiale
7. paralizii de oculomotori-clinic
8. mutismul akinetic
9. sdr. talamic-manifestari clinice
10. ?

Subiecte 2009

concurs pt post-martie
1. Boala Litle-clinic (23)
2. Wilson-paraclinic si tratament (24)
3. Abces cerebral-etiopatogenie (infectii cerebrale)
4. Sdr CBH (tulb vegetative )
5. traumatismul vertebromedular C8-D1- clinic (traumatisme)
6. sdr Brown Sequard
7. nevralgia de trigemen (nervi cranieni)
8. sdr HIC (tumori)
9. coma- orientare etiologica
10.?

concurs pt post-iunie

1. sdr. Brown Sequard in leziuni cervicale si dorsale (2)

 2. N III- pareza completa (4)
3. hTA ortostatica in boli neurologice (26)
4. anatomie patologica in dementa Pick (22)
5. sdr cerebelos-clinic
6. SLA-dg diferential (14)
7. miastenie-tratament (25)
8. PNP diabetica-forme clinice
9. encefalopatii infantile-forme spastice (23)
10.tromboflebita de sinus cavernos (18)

examen specialitate 2009

1. sdr senzitiv talamic (2)

2. sdr pseudobulbar (3)
3. mutismul akinetic (6)
4. etiopatogenia siringomieliei (12)
5. atrofii oligo-ponto-cerebeloase (16)
6. principii de tratament in boale Parkinson (15)
7. anatomopatologie si biochimie in DHL (24)
8. degenerarea si regenerarea fibrei nervoase (1)
9. miopatii endocrine (25)
10.anomalii pupilare in tulburari autonome (5)