Ingrijirea escarelor

Definitie.
Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între 2 planuri dure (os şi pat).
Cauzele pot fi:
a) Generale sau determinate afectiuni cerebrovasculare care determina imobilizarea la pat a
bolnavului(paraplegii, tetraplegii, poliradiculonevrite etc.)- pacienti inconstienti, adinamici
stări de subnutriţie, obezitate, deficit de autoingrijire datorita varstei, afectiuni ale maduvei
spinarii si tulburari de circulatie majore. Mentinerea functiilor vitale ale pacientului aflat in
stadiu terminal cu ajutorul aparatelor determina modificari complexe la nivelul tegumentelor
si mucoaselor
b) Locale sau favorizante , în evitarea cărora intervine asistenta medicală: menţinerea
îndelungată în aceeaşi poziţie, cute ale lenjeriei de pat şi de corp, firimituri (biscuiţi, pâine,
gips), igienă defectuoasă a tegumentelor si mucoaselor, incontinenta de urina si fecale,
lenjeria de pat umeda,neabsorbanta, frecarea pielii de anumite suprafete ( scaunul rulant,
corset, masa de gimnastica), leziuni usoare ale pielii - zgarieturi, umflaturi, arsuri,etc - care
favorizeaza sau agraveaza escarele, umiditatea pielii(datorata transpiratiei sau urinei), care o
fac mai sensibila,greutatea corporala: o persoana subponderala nu are un strat exterior de
protectie suficient pentru a acoperi proeminentele corporale, iar o persoana supraponderala
determina o presiune suplimentara asupra pielii muschii flasti, care lasa descoperite
proeminentele corporale, spasticitatea mare care implica o frecare mai mare de suprafete-
haine prea stramte, prezenta nasturilor, butonilor si a altor decoratiuni la pantaloni in cazul
paraplegicilor, tararea cu ajutorul coatelor
Regiuni expuse escarelor
1) Decubit dorsal
- Regiunea occipitală
- Omoplaţi
- Coate
- Regiunea sacrococcigiană
- Călcâie
2) Decubit lateral
- Umăr
- Regiunea trohanteriană
- Feţele laterale ale genunchilor
- Maleole
3) Decubit ventral
- Tâmple
- Umeri
- Creasta iliacă
- Genunchi
- Degetele picioarelor
Fiziopatologia escarelor Presiunea exagerata si prelungita in punctele de sprijin poate
determina alterari la nivelul micro-circulatiei cutanate ce conduc in mod sigur la ischemie.
Daca presiunea nu este imediat eliminata, escara poate deveni foarte grava in scurt timp.
Clasificarea escarelor
Gradul I : - eritem (roseata) stabil mai mult de 2 h leziune superficiala
include roseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mia inchisa la
culoare. Alti indicatori includ schimbarile de temperatura,
consistenta sau sensibilitate
- Gradul II : - flictena ( vezicula cu ser)
- este marcat de adancime partiala, pierderea de piele include epiderma, derma sau
amandoua.Ulceul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater acoperit
-
Gradul III : ulceratie profunda pana la nivelul fasciei
- este o leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la fascia de
dedesubt. Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente
-
Gradul IV : leziuni profunde inclusiv muschi si os
leziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea muschiului,
oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)
Fazele de evolutie
1.Eritemul
Descriere: - inrosirea locala a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune indelungata.
Tratament: - cautarea imediata a cauzei si inlaturarea acesteia - suprimarea sprijinului pe zona
cutanata afectata pina la disparitia totala a eritemului
2.Flictena Descriere: -zona este inrosita, fierbinte si prezinta una sau mai multe basicute;
uneori pielea poate fi usor crapata - .apare din cauza prezentei unui corp strain sau a unei
arsuri dar si din cauza presiunii sau fortelor de frecare exagerate Tratament: - cautarea cauzei
care produce flictena si eliminarea ei - suprimarea sprijinului pe aceasta parte cutanata pina la
disparitia totala Local – golirea basicii de lichid seros sau sero-hematic.Se aplica un
pansament uscat de 2 ori pe zi. Inainte de baie se aplica un pansament plastifiant pentru a
evita deteriorarea superficiala a pielii pina cand tesutul subiacent incepe sa se refaca.
3.Dezepidermizare Descriere: Reprezinta momentul aparitiei deteriorarii continuitatii la
nivelul tesutului epitelial, prin moartea celulelor din zona atinsa de ischemie. Are 2 faze: a)
afectarea epidermului b) afectarea epidermului si dermului. Tratament: Se face toaleta ranii de
2 ori pe zi, folosind solutie de cloramina turnata in jet. Se foloseste apoi un unguent pentru
regenerare tisulara, (contra arsurilor, dermazine, etc.) sau bioxiteracor spray aplicat pe rana
peste care se pune un pansament steril. Este interzisa presiunea, sprijinul si frecarea in zona
afectata
4.Placa de necroza Descriere: In acest stadiu sunt atinse toate straturile pielii: epiderm,
derm, hipoderm. Are 3 forme de manifestare: Necroza neagra, uscata, Stadiul fibrinolitic
Agravarea pana la os cu decolare- exista necroze, frecvent infectii, bursite, pseudobursite.
Sunt atinsi muschii, tesutul gras, tesutul aponevrotic, capsula si osul(osteita) Acest stadiu este
o complicatie a escarei care poate duce chiar la moartea subiectului prin suprainfectie si
septicemie. Tratament: Consult si tratament medico-chirurgical de specialitate
5. Faza de granulatie Descriere:Plaga este ocupata de un tesut viu , rosu, constituit din
muguri carnosi. Este faza in care pielea incepe sa se refaca, aparand tesut de neoformatie.
Tratament: Pansamentul se va aplica in scopul stimularii “inmuguririi”, avand ca obiective:
absorbtia exudatului, prevenirea contaminarii cu alte bacterii, mentinerea suprafetei umede
Nu se vor aplica pe rana dezinfectante puternice( spirt, apa oxigenata, etc.) pentru ca se pot
distruge mugurii noului tesut sanatos.
6.Faza de epidermizare Descriere: In acest stadiu se incheie procesul cicatriceal.
Tratament: Se va urmari inchiderea ranii, prevenind formarea cicatricei cheloide prin
stimularea regenerarii pielii cu creme nutritive si masaj in jur stimulind astfel vascularizatia.
Evaluarea riscurilor la escare
Riscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică, capacitatea
de mobilizare, incontinenţa, starea pielii. Evaluarea riscului la escare se face la internarea
bolnavului în spital şi la fiecare 8-10 zile, în funcţie de evoluţie. Evaluati factorii de risc de
aparitie a escarelor la pacienti folosind scala de evaluare a lui Norton:
• Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face escare.
• Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor.
• Pacientii cu scorul 14-18 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi reevaluati de
îndata ce se constata o deteriorare a starii lor.
SCALA NORTON
condiţia fizică condiţia mentală activitate mobilitate incontinenţă
bună treaz merge totală fără
4 4 4 4 4
moderată apatic merge ajutat inceata ocazional
3 3 3 3 3
slaba confuz limitat la scaun ft limitata de obicei/urina
2 2 2 2 2
proasta toropit limitat la pat imobil dubla
1 1 1 1 1
total

PREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE:

Se adresează cauzelor locale sau favorizante şi reprezintă „cartea de vizită" a asistentei
medicale. Escarele por apărea în câteva ore sau în câteva zile, formarea lor fiind variabilă,
depinzând de factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune îndelungată.
 Se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatii
 Se va aseza langa patul pacientului un program de schimbare a pozitiilor în care se notează:
-orele de schimbare şi poziţia: 14 – DD; 16– DLS; 18-DD; 20-DLD
-aspectul cutanat
-zonele de masaj
 pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale preventive
ca saltele cu aer, de exemplu
 Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă. Se va avea în
vedere:
- evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp
- spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut fiind faptul că
pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă, se apelează la
sonda Foley).
- scuturarea patului zilnic sau ori de câte ori este nevoie
 Se vor aplica exercitii de respiratie
 Cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, mai degraba va fi ridicat
decat impins, pentru a micsora frecarea
 Se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului
 Se va incuraja pacientul sa participe la tratament
 Se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter
 Este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade
 Pacientul care sta in scaunul cu rotile va fi invatat sa apese pe picioare la fiecare 15 minute
penru a stimula circulatia
 Pacientii paraplegici vor fi invatati s-si impinga greutatea in scaunul cu rotile. Daca
pacientul va cere ajutorul, va trebui ajutat sa-si lase greutatea pe o fesa pentru 60 de secunde,
apoi pe cealalta. Se va evita asezarea pacientului pe suprafete de plastic neregulate
 Se va invata pacientul sa evite lampile de caldura si sapunul pentru ca usuca pielea
 Daca conditia pacientului permite, i se va recomanda o dieta bogata caloric, proteic si
vitaminic. Consultanta nutritionala este necesara pentru tratamentul enteral si total
parententeral
 Favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate
• prin masaj- favorizează vascularizaţia profundă şi superficială- îndepărtează celulele
descuamate şi destupă glandele sebacee- rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau
apă şi săpun)- favorizează starea de bine şi confort înlătură durerea, anxietatea, ajută la
găsirea forţei şi energiei
Indicaţii:
- pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc
- în momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expuse
Principii
- se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a
schimbat aşternutul
- se face cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în sus, iar la
ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior
- se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată
- masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului să fie confortabilă, iar durata sa de
aproximativ 15 minute.
Contraindicaţii:
- nu se face bolnavului cu febră, cu infecţii ale pielii sau cu septicemie
Materiale necesare:
- unguentul
Instalarea pacientului:
- se închid ferestrele, se aşază bolnavul într-o poziţie variabilă, în funcţie de zonă şi, în acelaşi
timp confortabilă pentru asistenta medical-se face de 3-4 ori
 se va verifica daca pacientul si membri familiei cunosc strategiile de prevenire si tratare a
ulceului de decubit si daca isi inteleg propriul rol in planul de ingrijire
Consideratii speciale :
 se va evita folosirea cotului si a calcaiului deoarece pot apare probleme neurovasculare la
maini si la picioare
 se va evita folosirea blanii artificiale de oaie deoarece nu reduce presiunea si ofera o falsa
impresie de securitate
 vindecarea ulcerului in stadiul 3 si 4 necesita interventie chirurgicala
Tratament in functie de stadiul bolii Stadiul I
 In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include : - spalarea
zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata - mentinerea zonei lezate
curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia
leziunilor - alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa
a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona -
se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu
rotile - folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa
o distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament
corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara
pentru a supraveghea evolutia. Stadiul II
 In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza
ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa.
Tratamentul stadiului II include :
- curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se
folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca
distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a
acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale.
Pansamentele uscate impiedica vindecarea
- administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin
enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul specialist
- alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii.
- inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din
tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni
infectiile.
Debridarea implica : - aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se
indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona.
- aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice
- spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte
- indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in
stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator.
Stadiile III si IV
 In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater.
In stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand
distructii.
Tratamentul in stadiile III si IV este urmatorul :
- eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei
- promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine
- mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline
- administrarea de unguente topice
- daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea)
- in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ:
continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra
- in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In
cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi
vindecarea
Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca
in cateva luni sau in cativa ani.
Leziune de decubit / escara gradul IV care necesita interventie chirurgicala
Ingrijirea ulcerului de decubit
Materiale necesare:
• leucoplast hipoalergic sau plasa elastica
• manusi
• ser fiziologic
• antiseptic pentru tegumentul din jur,pentru plaga
• comprese sterile
• tampoane sterile
• pansamentul pentru aplicare locala selectat
• recipient pentru colectarea deseurilor
• scala de masurare a leziunilor
• musama,aleza
• instrumente sterile(pense)
• tava cu dezinfectant pentru pensele utilizate
• carucior transport materiale de pansat
• tavita renala
Pregatirea echipamentului:
• se va asambla echipamentul langa pacient
• se va taia leucoplastul pentru fixarea pansamentului
• se va pregati sacul de plastic
Implementarea :
Se vor spala mainile si se vor revizui precautiunile standard de protectie
Curatarea ulcerului de presiune:
 se va asigura intimitatatea pacientului
 se va explica tehnicii pacientului pentru indepartarea fricii si promovarea cooperarii
 pozitionare astfel incat sa se poata avea acces usor la nivelul ranii
 se va acoperi marginea patului cu o aleza pentru prevenirea murdaririi
 se va deschide recipientul cu solutie de ser fiziologicsi Se va pune solutia salina intr-un
recipient curat sau steril, in functie de politica, si seringa alaturi
 se vor pune manusile
 se va indeparta pansamentul vechi si se va arunca pentru a preveni contaminarea campului
steril
 se va inspecta leziunea si se va nota culoarea, marimea, mirosul si daca prezinta debridari
necrotice
 se va masura rana (cu o scala speciala)
 se va folosi seringa cu piston si se va iriga cu presiune forta ulcerul pentru indepartarea
tesutului necrotic si indepartarea bacteriilor din rana. Pentru leziunile fara necroza, se va
aplica o presiune usoara pentru a preveni
distrugerea tesutului nou
 se vor inlocuiti manusile
 cu degetul de la manusa sau cu betisoarele cu vata se vor verifica tunelele ranii. Acestea
reprezinta extensiile leziunii pana in zona fasciala. Se va determina adancimea
 se va revizui conditia pielii si a ulcerului. Se va nota aspectul patului ranii si a tesutului
inconjurator
 daca se va observa tesut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a efectua
debridarea
 se va aplica pansamentul indicat
Consecinte ale escarei La nivel fiziologic: -cresterea spasticitatii -cresterea durerii neurologice
-persistenta retractiilor musculo-tendinoase -dezechilibrul vezico-sfincterian -aparitia altor
complicatii asociate diagnosticului initial datorate imobilizarii prelungite La nivel psiho-social
-intreruperea si prelungirea procesului de recuperare si readaptare a persoanei respective
-repercursiuni pe plan economic, psihic si social
Cum sa ingrijim pacientul cu escare

In practica medicala s-a dovedit ca escarele pot fi tratate cu succes prin terapia umeda bazata
pe utilizarea pansamentelor hidroactive, tipurile de pansamente folosite fiind diferite de la un
stadiu al escarei la altul.

In cazul in care optati pentru tratamentul local cu pansamente hidroactive se impun anumite
reguli la fiecare schimb al pansamentului pentru a evita infectarea ranii si a favoriza procesul
de vindecare. In acelasi timp, trebuie continuate masurile de prevenire enumerate anterior.

Curatarea ranii

Pansamentele se schimba cu manusi de unica folosinta, cate o pereche pentru fiecare manevra
(indepartarea pansamentului vechi, spalarea ranii, aplicarea pansamentului nou).
Spalarea ranii se face cu compresa sterila si sapun neutru. Daca plaga este infectata curatarea
se poate face cu solutie iodata.

Pentru spalarea regiunii din jurul ranii se foloseste o alta compresa decat cea cu care s-a spalat
rana pentru a se evita raspandirea germenilor.

Nu sunt indicate apa oxigenata, acidul boric sau cloramina pentru spalare, aceste solutii avand
efect de ardere a tesuturilor atunci cand sunt folosite timp indelungat.

La fiecare schimbare de pansament indepartarea tesuturilor moarte, depozitelor de fibrina

(depunerile galbui, aderente) si a eventualelor necroze (coji de culoare neagra) se face prin
frecarea suprafetei ranii cu o compresa sterila.

Selectarea pansamentului

Se alege pansamentul potrivit in functie de aspectul si caracteristicile ranii. Utilizarea unui

pansament neadecvat poate sa nu amelioreze starea ranii sau chiar sa o inrautateasca.

Fixarea pansamentului

Nu se folosesc pansamente autoadezive pe pielea sensibila din imediata vecinatate a ranii

(aprox. 2 cm in jurul plagii sau in zonele care prezinta modificari ale pielii ca de ex. roseata,
vezicule etc.)

Pansamentele care nu au margine autoadeziva se acopera cu comprese sterile si se fixeaza, de

preferinta, in zonele care permit, cu o fasa de fixare.

Alternativ, se pot folosi plasturi hipoalergeni pe suport de hartie sau de material netesut lipiti
cat mai la distanta de rana.

In cazul pansarii unei escare in zona sacrala sau fesiera se recomanda fixarea cu compresa si
plasturi chiar si a pansamentelor autoadezive pentru a oferi o protectie suplimentara impotriva
scurgerilor de urina si materii fecale.

Ingrijirea pielii din jurul ranii

Pielea sanatoasa din jurul escarei trebuie ingrijita corespunzator pentru a preveni aparitia altor
leziuni.

Tratarea ranilor infectate

Daca rana prezinta semne de infectie (secretii purulente, miros urat, piele inconjuratoare
umflata, rosie, dureroasa si mai calda) trebuie consultat de urgenta un medic pentru a se stabili
un tratament cu antibiotice orale pe langa tratamentul local cu pansamente hidroactive;

Antibioticele orale se administreaza doar in urma unei culturi din plaga cu antibiograma (test
in baza caruia se identifica antibioticele la care sunt sensibili germenii din plaga).
Utilizarea preparatelor locale

Nu se aplica creme sau pudre cu antibiotic pe rana. Acestea pot da reactii alergice (in cazuri
extreme soc anafilactic) si pot determina rezistenta germenilor la antibioticele orale;

Evitati aplicarea cremelor, unguentelor, solutiilor medicamentoase sau pe baza de plante

direct pe rana deoarece acestea pot deveni un mediu de cultura pentru dezvoltarea bacteriilor.

Mobilizarea pacientului

Pana la vindecarea completa a escarei este de evitat pozitionarea pacientului pe zona unde
este localizata rana;

In momentul vindecarii, reaplicarea presiunii pe zona vindecata se va face progesiv, pe

perioade de maximum 15 minute. Pe masura ce pielea capata rezistenta si nu se mai inroseste,
se poate prelungi timpul de aplicare a presiunii pe zona afectata cu cate 30 de minute in
fiecare zi.