PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU)

MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR ASTMULUI BRONȘIC LA COPIL

Codul bolii (CIM-10): J45.0 - J46

Definiție Astmul bronșic este o maladie heterogenă, caracterizată prin inflamația cronică a căilor respiratorii.
Se definește prin istoric de wheezing, senzație de constricție toracică și tuse care poate varia în timp și
intensitate cu limitarea variabilității expiratorii.

Exacerbarea astmului bronșic reprezintă o agravare acută sau subacută a simptomelor (tuse, wheezing,
senzație de constricție toracică), cu scăderea progresivă a funcției pulmonare; în unele cazuri poate fi ca primă
manifestere a astmului.

MANIFESTĂRI CLINICE

Semne clinice caracteristice pentru astmul bronșic

• wheezing, tuse, respirație dificilă, senzație de compresie toracică
• simptomele sunt frecvente, cu recurențe, pot fi noaptea sau dimineața devreme, cu agravare la efort
fizic, emoții, triggeri (praf de casă, mucegai, animale)
• antecedente personale de atopie (rinită alergică, dermatită atopică, hiperergie cutanată la alergeni)
• istoric de atopie/astm în familie
• ameliorarea simptomelor ca răspuns la terapie bronhodilatatoare

Examenul fizic pulmonar relevă semne de obstrucție bronșică, hiperinflație:

• poziție șezândă, participarea mușchilor auxiliari în actul de respirație
• tahipnee (vârsta 2-12 luni > 50 respiraţii/minut, vâsta 1-5 ani >40 respiraţii/minut, vârsta >5 ani –
mai mult de 30 respiraţii/minut)
• percutor hipersonoritate difuză, coborârea diafragmului
• auscultativ – raluri sibilante difuze bilateral, predominant la expir, care pot fi auzibile la distanță
(wheezing), expir prelungit, diminuarea difuză a murmurului vezicular

Semne sugestive pentru alt diagnostic

• vertij, fotofobie, parestezii
• tuse cronică productivă în absența wheezingului sau respirației prescurtate
• inspecție în limitele normei la pacient simptomatic
• disfonie
• catar respirator
• istoric de maladie cardio-vaculară
• PEF sau spirometrie normală la pacientul simptomatic*
Notă: * - spirometrie normală la prezența simptomelor nu exclude diagnosticul de astm; se recomandă
măsurători repetate

Diagnostic diferențial:
• infecții respiratorii virale acute, fibroză chistică
• aspirație de corp străin
• refux gastro-esofagian
• traheomalacie
• tuberculoză
• cardiopatii congenitale, anomalii vasculare (inel vascular)
 • dischinezie ciliară primară
• displazie bronhopulmonară,
• imunodeficiențe
• adenopatii, tumori
• sidrom de hiperventilație, atac de panică

Clasificarea exacerbărilor de astm bronșic în funcție de severitatea manifestărilor clinice

Severitatea Extrem de severă
evoluției Ușoară Moderată Severă cu pericol de stop
Criterii respirator
Gradul de Preferă poziția Poziția șezândă, Efortul fizic redus
Normal
activitate șezândă aplecat anterior semnificativ
Vorbește propoziții Vorbește cu pauză
Vorbirea Normală Nu vorbește
scurte după fiecare cuvânt
Status mental Nu este agitat Poate fi agitat Este agitat Obnubilat, confuz
Tiraj intercostal
substernal
Efort respirator
Prezența detresei Tahipnee:
Tiraj prezent, marcat marcat
respiratorii și a Tiraj intercostal ≥50 respirații/min la
tahipneei/ minim copilul 2-12 luni
Tahipnee Respirație
polipneei ≥40 respirații/min la
paradoxală
copilul 1-5 ani
≥30 respirații/min la
copilul >5 ani
Wheezing pronunțat Wheezing absent
Caracterul Wheezing moderat,
panexpirator și Wheezing intens
wheezingului doar expirator
inspirator Plămân mut
Frecvența cardiacă Frecvența cardiacă Frecvența cardiacă
Frecvența cardiacă Bradicardie
normală 100-120 bătăi/min >120 bătăi /min
PaO2 normală PaO2 > 60 mmHg PaO2 < 60mmHg
Gazimetria
PaCO2 < 45 mmHg PaCO2 < 45mmHg PaCO2 > 45mmHg SaO2 < 90%
sângelui
SaO2 > 94% SaO2 91-94% SaO2 < 90%
PEF-metrie PEF > 80% PEF > 50% PEF ≤ 50% Nu poate îndeplini

Complicaţiile posibile în exacerbarea de astm bronșic

• pneumotorax spontan
• atelectazie segmentară (obstrucţie prin dop de mucus)
• emfizem subcutanat
• emfizem mediastinal
• semne clinice asociate cu supradozarea de beta2-agoniști, Aminophyllinum
• fracturi costale (la pacienți cu osteoporoză și utilizare de lungă durată a corticosteroizilor)

Pacienții cu risc sporit de deces în urma exacerbării astmului:

• istoric de exacerbare severă (care au necesitat intubare, ventilație mecanică)
• spitalizare sau tratament în UPU în ultimul an
• a folosit sau a sistat recent trapia orală cu corticosteroizi (indicator de severitate)
• nu primește corticosteroizi inhalatori (aderență scăzută la tratament)
• suprautilizare de beta2-agoniști ( Salbutamolum >1 inhalator/lună)
• istoric de boli psihiatrice sau probleme psihosociale
 • alergie alimentară

EXAMEN PARACLINIC
• Hemoleucograma (poate fi prezentă eozinofilia)
• PEF-metrie
• Saturația în oxigen a sângelui periferic (SpO2 %), gazimetria sângelui
• Electrocardiograma
• Radiografia toracică de rutină nu este indicată*
Notă: * - efectuați radiografia toracică în caz de suspecție la pneumonie, pneumomediastin, pneumotorax,
astm sever, răspuns insuficient la tratament, diagnostic diferențiat

TRATAMENT

Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială în exacerbarea severă de astm bronșic cu pericol de stop
respirator:
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, a respiraţiei şi a circulaţiei cu ajutorul echipamentelor şi a
medicaţiei
• Stabilizarea funcțiilor vitale  Vezi Algoritm SVBP şi SVAP
• Oxigenoterapie:
 administrați oxigen, sub formă de butelie sau concentrator de oxigen, tuturor copiilor cu SpO2 < 90%
[recomandare puternică; nivel de dovezi foarte scăzut]5
 folosiți canulele nazale ca metodă preferată de oxigenoterapie; dacă acestea nu sunt disponibile, poate
fi folosit cateterul nazal sau nazofaringian
 folosiți pulsoximetru pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte
scăzut]5
 dacă pulsoximetru nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la dispariția semnelor de
hipoxie manifestată prin inabilitatea de a se alimenta la sân/bea lichide sau tahipnee
 la copiii cu formă severă a bolii, care manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză centrală sau
semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplece centrală a capilarelor > 3 sec, puls slab și
accelerat), status mental alterat sau semne de deshidratare severă, oxigenoterapia se va face inițial cu o
rată standard a fluxului de gaz 1–2 L/min la sugari și 2–4 L/min la copii mai mari, pentru a atinge
SpO2 ≥ 94% [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte scăzut]5
 oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică; nivel de dovezi
foarte scăzut]5
 în forme severe a bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 L/min cu o durată mai mare de 1-2 ore, este
necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte
scăzut]5
• Beta2-agoniști (Salbutamolum) 4-10 pufuri (100 µg/doză) inhalator cu ajutorul dispozitivului de
administrare (spacer); se va repeta la interval de 20 minute în prima oră [nivel de dovezi A]2
• Corticosteroizi sistemici – Methylprednisolonum 1-2mg/kg intravenos sau Hydrocortisonum
4mg/kg intravenos fracționat
Adițional:
• Magnesii sulfas 40-50 mg/kg (maximal 2g) intravenos în bolus timp de 20 minute [nivel de dovezi A]2
• Aminophyllinum 5-6 mg/kg intravenos – doză de încărcare (timp de 1 oră); apoi doza de menținere –
0,5 mg/kg/oră la copiii < 5 ani sau 0,7 mg/kg/ora la copiii > 5 ani [nivel de dovezi B]2
• Epinephrinum administrată subcutanat în caz de asociere a anafilaxiei
Notă: Pregătirea către intubare în lipsa răspunsului
• În timpul transferului , copiii vor fi însoțiți de către medic cu abilităţi de resuscitare (PALS)
Tratamentul exacerbărilor severe de astm bronșic
• Oxigenoterapie* pentru a mențineți SpO2 ≥ 94%
Notă: * - opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
generalizată sau semne de șoc și menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră [recomandare
condițională; nivel de dovezi foarte scăzut]5
• Beta2-agoniști (Salbutamolum) 4-10 pufuri (100 µg/doză) inhalator cu ajutorul dispozitivului de
administrare (spacer); se va repeta la interval de 20 minute în prima oră [nivel de dovezi A]2
• Corticosteroizi sistemici – Prednisolonum 1-2 mg/kg/zi în administrare orală, fracţionat, maximal 40
mg/zi [nivel de dovezi B]2
Adițional:
• Magnesii sulfas 40-50 mg/kg (maximal 2g) intravenos în bolus timp de 20 minute [nivel de dovezi A]2
• Magnesii sulfas 150 mg/doză, administrat inhalator prin nebulizare, 3 doze [nivel de dovezi C]2

Tratamentul exacerbărilor de gravitate ușoară sau moderată

• Oxigenoterapie* pentru a mențineți SpO2 ≥ 94%
• Notă: * - opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
generalizată sau semne de șoc și menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră [recomandare
condițională; nivel de dovezi foarte scăzut]5
• Beta2-agoniști (Salbutamolum) 4-10 pufuri (100 µg/doză) inhalator cu ajutorul dispozitivului de
administrare (spacer); se va repeta la interval de 20 minute în prima oră [nivel de dovezi A]5
• Corticosteroizi sistemici – Prednisolonum 1-2 mg/kg/zi în administrare orală, fracţionat, maximal 40
mg/zi [nivel de dovezi B]2

Recomandări adiționale privitor la tratamentul exacerbărilor de astm bronșic

• Bronhodilatatoare:
 beta2-agoniștii inhalatori sunt preparate de primă linie de tratament în exacerbarea astmului bronșic
[nivel de dovezi A]2
 utilizarea pMDI+spacer este opțiunea preferabilă pentru copii cu exacerbare ușoară și moderată [nivel
de dovezi A]2
 dozele trebuie ajustate individual, conform severității exacerbării și răspunsului la tratament [nivel de
dovezi A]2
 formele de administrare orală de beta2-agoniști nu sunt recomandate copiilor sub 2 ani [nivel de
dovezi D]2
• Corticosteroizi:
 în tratamentul exacerbărilor utilizați la etapele inițiale de tratament (devreme), per os (la copiii de 2-5
ani – 20 mg; la copiii > 5 ani – 30-40 mg). Pentru pacienții care deja folosesc Prednisolonum per os,
se va majora doza la 2mg/kg, maximal 60 mg/zi. Durata tratamentului timp de 3-5-7 zile este de obicei
suficientă. Reducerea treptată a dozelor nu este necesară dacă durata tratamentului nu depășește 14 zile
[nivel de dovezi B]2
 corticosteroizii inhalatori în doze mari, administrați în prima oră, reduc necesitatea spitalizării, în cazul
când nu a fost administrat sterod sistemic [nivel de dovezi A]2
• Aminophyllinum:
 nu este recomandată copiilor cu exacerbare ușoară sau moderată [nivel de dovezi A]2
 considerați administratre Aminophyllinum copiilor cu exacerbare severă și cu pericol pentru viață,
care nu răspund la doze maxime de beta2-agoniști și corticosteroizi [nivel de dovezi B]2
• Magnesii sulfas:
 Magnesii sulfas 150 mg/doză, administrat inhalator prin nebulizare cu Salbutamolum și Ipratropii
bromidum în prima oră de tratament copiilor cu exacerbare severă [nivel de dovezi C]2
  Administrarea intravenoasă de Magnesii sulfas nu se recomandă de rutină; totuși în unele cazuri
aceasta poate reduce necesitatea spitalizării la pacienții care nu răspund la tratamentul inițial [nivel de
dovezi A]2

IMPORTANT! Semnele supradozării cu Salbutamolum: iritabilitate, tremor, cefalee, crampe musculare,

tahicardie, palpitații, hipopotasemie, tensine arterială crescută

IMPORTANT! NU administrați!
• Sedative
• Mucolitice/expectorante
• Antibiotice, cu excepția cazurilor de co-morbidități (pneumonie, rinosinuită sau alte infecții
bacteriene)
• Fizioterapie
• Hidratare cu volum excesiv de lichide la copiii > 5 ani

Monitorizarea pacientului internat în salonul de observație din cadrul UPU

• Pacientul internat în salonul de observație va fi urmărit de personalul din cadrul UPU până la luarea
deciziei finale în privința internării sau externării pacientului.
• În exacerbările moderate de astm bronșic, dacă după tratamentul de urgență și stabilizarea inițială
simptomele se rezolvă complet, pacientul va fi monitorizat timp de 2 ore (4 ore dacă pacientul locuește
departe de UPU) fiind evaluate parametrii funcțiilor vitale (frecvența respiratorie, frecvența pulsului
periferic, frecvența cardiacă, tensiunea arterială), intensitatea tirajului toracic, capacitatea de a ingera
alimente și lichide, valoarea SpO2; dacă simptomele persistă – va continua administrarea de beta2-
agoniști (Salbutamolum) la interval de 1 oră, cu reevaluare frecventă.
• În exacerbările severe de astm bronșic, dacă după tratamentul de urgență și stabilizarea inițială
simptomele se rezolvă complet, pacientul va fi monitorizat și reevaluat peste 4 ore; dacă simptomele
persistă – va continua administrarea de beta2-agoniști (Salbutamolum) 2-4 pufuri la fiecare 20 minute,
cu reevaluare frecventă.
• Copiii care manifestă formă severă a bolii cu semne de dereglare a circulației sangvine (extremități
reci sau timpul de reumplere centrală a capilarelor  3 sec sau puls slab și accelerat) trebuie să fie
examinați și tratați în volum deplin prioritar altor pacienți, și reevaluați timp de o oră [recomandare
puternică; nivel de dovezi înalt]5.
• Asistenții medicali vor verifica la fiecare 2-3 ore corectitudinea tehnicii de oxigenoterapie.

Criteriile de internare a pacientului cu exacerbare de astm bronșic

Pacientul cu cu exacerbare de astm bronșic se internează în sala de monitorizare/stabilizare a UPU (până

la 12 ore) dacă are evoluție ușoară/moderată a bolii, dar cu risc de hipoxemie.

Pacientul cu exacerbare de astm bronșic se internează în secție în următoarele cazuri:

• exacerbarea nu cedează la tratament
• pacienți face parte din grupul de risc sporit de deces în urma exacerbărilor de astm
• istoric de exacerbare severă
• PEF pre-tratament < 25% sau PEF post-tratament < 40%
• administrarea a mai mult de 800 µg (8 pufuri) de Salbutamolum în ultimele 24 ore (la domiciliu)
• adresări anterioare la UPU cu necesitatea folosirii de corticosteroizi sistemici
• aderență scăzută la tratament
• părintele/îngrijitorul nu este capabil să monitorizeze copilul, familii social-vulnerabile
• prezența semnelor de anafilaxie
Pacientul cu exacerbare de astm bronșic se internează în terapie intensivă în următoarele cazuri:
• pacientul necesită suport prin ventilare artificială
• stop respirator, respiraţie superficială patologică
• hiperinflație pulmonară severă
• dereglări de conştiinţă
• semne generale de pericol ce nu au răspuns la terapie bronhodilatatoare
• puls paradoxal
• agravarea indicilor PEF
• persistenţa hipoxiei
• hipercapnie, acidoză metabolică
• hemodinamică instabilă

Criteriile de externare a pacientului din UPU (trebuie să le întrunească pe toate)

• SpO2 > 94% la aerul de cameră
• status mental normal
• hidratarea și alimentația orală adecvată (> 75% de la volumul obișnuit)
• dispnee ușoară sau absentă
• părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele evoluției severe, factorii de
risc și când să revină la medic la necesitate
Notă: nu externați pacientul în orele de noapte (de la orele 23:00 până la orele 6:00 dimineața)

Recomandări la domiciliu
• recomandați părinților să păstreze legătura cu medicul de familie/pediatru și medicul specialist
(alergolog/pulmonolog) pentru reevaluarea copilului peste 2-7 zile;
• recomandați părinților să continuie administrarea de beta2-agoniști (Salbutamolum) la interval de 4-6
ore timp de 1-3 zile, în dependență de starea clinică;
• recomandați părinților să continuie administrarea de corticosteroizi sistemici sub controlul medicului
de familie/pediatru sau a medicului specialist;
• informați părinții despre regimul mediului ambiant, abordați factorii de risc și factorii triggeri pentru
exacerbarea de astm bronșic;
• recomandați părinților să sune la 112 sau să revină imediat la UPU dacă starea copilului se
agravează sau dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – apnee sau cianoză, detresă respiratorie
progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, retracții costale marcate), apatie sau somnolență
excesivă; consum inadecvat de lichide (50-75% de la volumul obișnuit sau absența urinării timp de 8-
12 ore); copilul devine extenuat (nu răspunde la stimulii obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare
prelungită).

ECHIPAMENT NECESAR:
• set de materiale de resuscitare pediatric (balon, măşti faciale, laringoscop, sonde de intubaţie, căi
orofaringene, sonde de aspiraţie) care conţine toate mărimile necesare
• monitoare, PEF-metru
• sistem centralizat de oxigenoterapie şi aspiratoare de secreții
• ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe termen lung)
• materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă
• cameră de inhalare cu supapă (spacer)
• materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite mărimi, sisteme de perfuzie

Abrevierile folosite în document:

SpO2 – saturația periferică în oxigen
SVBP şi SVAP – suport vital bazal și avansat pediatric
PEF – peak expiratory flow (debit expirator de vârf)

Bibliografie:
1. Asistența spitalicească oferită copiilor. Ghid de buzunar, ediția a II-a. OMS, 2013.
2. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. British Thoracic Society;
revision 2016.
3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available
from: www.ginashma.org
4. Médecins Sans Frontières. Clinical guidelines – Diagnosis and treatment manual. 2016 edition.
5. Updated guideline: paediatric emergency triage, assessment and treatment. Geneva: World Health
Organization; 2016.