Ministerul sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,, N. Testemițeanu,,

Catedra Medicină internă – Semiologie

Seful catedrei – Profesor Universitar, dr. hab. șt. med.
V. Istrati
Conducătorul grupei – Conferențiar Universitar, dr. șt. med.
G.Calin

Fișa de observație clinică a bolnavului

___________,____ a.n.

Studentul curator: Ilies Lilia

Grupa S1701, Anul III,
Facultatea stomatologie

Data examinării:__.12.2019
Data prezentării:__.12.2019
Nota:______
1. Date generale
Nume: Gadimba
Prenume: Vasile
Sex M\F,varsta:M, 1950 , 69 ani
Starea civila:casatorit
Domiciliat(a): Stauceni
Locul de munca: pensionar
Data internarii: 09.12.2016
Tipul internarii: tratament profilactoriu .

Diagnosticul de trimitere: Hi

I.Anamneza
1. Motivele adresarii: Tratament profilactic
Acuze la spitalizare:

• Dureri in piept
• Senzatie de constrictie toracica
• Ameteala
• Slabiciuni
• Modificari de vedere
• Tahicardie
Istoricul actualei boli

• Se considera bolnav dinluna iulie anul 1996 cind pentru prima data au
aparut primele simptome de predispunere la infarct miocardic:dureri in
piept,senzatie de constrictie toracica, ameteala, modificari ale vederii.

Anamneza vietii
2.1. Conditiile si modul de viata:
 Conditii bune de trai;
 Relatii prietenoase cu vecinii;
 Animale domestice nu are;
 Mijloc de transport propriu;
 Regim alimentar: Nr.10
 Mod de viata sedentar, seara uneori plimbari:
2.2. Conditii de munca:
 Pe tot parcursul activitatii profesionale a detinut functii de conducere;
 Lucru in birou;
 Uneori incalcarea regimului de munca si odihna;
Anamneza sexuală: este casatorit.
2.3. Deprinderi
vicioase:
 Consum de bauturi alcoolice –ocazional;
 Droguri, fumat-neaga;
 Nu consuma solutii energizante;

2.4. Antecedente patologice:

 Colica renal 7-8 ani in urma
 Adenoma prostatei
 Adenoma vezicii urinare

2.5. Antecedente eredo-

colaterale:
 tatal decedat de infarct miocardic.
2.6. Anamneza alergologică:
 Alergie la medicamente,vaccinuri,alimente,polen si alţi alergeni-neagă
II.           STAREA PREZENTĂ
 1.     inspecţia generală

 starea generală satisfăcătoare

 conştienţa clară
 faciesul expresia obișnuită, fără modificări din partea globilor oculari sau a pleoapelor,a
conformaţiei nasului, buzelor,obrajilor,urechilor
 tipul constituţional normostenic
 tegumentele, sunt ușor palide, elastic, pigmentație simetrică, fără leziuni, turgorul pielii normal,
ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc, nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor
nervoase periferice–lipsesc; mucoasele vizibile- roz-deschis,umede,fără leziuni de grataj.Părul fără
luciu,cu zone de cădere
 edeme nu sunt prezente
 unghiile fără modificări conformaționale sau trofice
 starea de nutriţie excelentă, ţesutul adipos subcutan cu repartizare uniforma, grosimea pliului
Traube 5 cm
 ganglionii limfatici occipitali, auriculari anteriori si posteriori, submandibulari, parotidieni,
cervicali ant/post, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei palpator nu
sunt mariti in dimensiuni, indolori.
 Amigdalele palatine: starea normal, culoare roz pală, lucioase, umede, fără depuneri
 capul proporţional,fără traume sau procese inflamatorii,nu s-au atestat puncte dureroase.
 gâtul scurt,fără deformaţii, glanda tiroidă nu se palpează, se observă pulsaţia arterelor
carotide,turgescenţa capilarelor nu se evidențiază
 muşchii bine dezvoltați, tonusul muscular păstrat
 ţesutul osos bine dezvoltat, modificări de tip anchiloză și fracturi lipsesc
 articulaţiile dezvoltate, cu mișcările în volum deplin
 glandele mamare simetrice, fără modificări patologice

2.     aparatul respirator
Acuze:
 Dureri în piept, senzație de constricție toracică, amețeală, slăbiciuni, modificări de vedere,
tahicardie

Inspecţie:
• Secreţiinazalenusedetermină,punctedureroaseinregiunefeţeilipsesc.Înactulrespiratoraripelenazale
nuparticipa,voceaesteneschimbată;
• Respiratia nazala libera;
• Tipul respiraţiei este mixt cu o amplitudine ritmică.
• Cutia toracică este simetrică.Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.
• Ambele hemitorace participă simetric la actul respirator.
• Frecvenţa respiraţiei este de 18resp/min.

Palpatia:
 Elasticitatea hemitoracelui este păstrată din ambele părţi.Vibraţia vocală se transmite
uniform pe ambele hemitorace la palpare nu sunt puncte dolore.

Percuţia comparativă
relevă sunet percutor clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe fetele anterioare,
laterale si posterioare.

Topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei

coastei 7 7

d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a costei

coastei 8 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei

coastei 9 9

Marginea superioară a Marginea inferioară a costei

 f) scapulară coastei 10 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,se determină murmur vezicular nemodificat.
 - Bronhofonia,în regiunile simetrice,se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

3.     aparatul cardiovascular
Acuze:
nu prezinta.

Inspecţie:
 Turgescenţa venelor gâtului – absentă;
 Pulsaţia patologică a arterelor carotide – absenta;
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;

Palpaţie:
Şocul apexian:
- localizarea–1cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
 puterea–puternic,
 înălţimea–înalt;
 aria–2 cm ;
 modificări eventuale–nu se decelează;
Matitatea relativă a cordului este în limitele normei.

Percuţia:
Limitele matităţii cardiace
relative
Dreapta Stînga Superioară
localizată în spaţiul localizată în spaţiul intercostal V, intercostal III, cu 1 cm
intercostal IV, la 1 cm la 1,5 cm spre interior de linia mai la stînga de linia
lateral de marginea dreaptă medioclaviculară stîngă; coincide sternală.
a cu
sternului; şocul apexian.

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
intercostal V, cu 1-2 cm spre coasta a III-a, stînga
spaţiul intercostal IV, interior de şocul apexian
pe marginea
sternului;

1. Auscultaţia
-Zgomotele cardiace sunt ritmice,cu o frecvenţă de 85 bătăi/minut,fără modificări de natură
patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s - au
determinat. La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.
-TA stanga=135/115mmHg;
-TA dreapta=135/110 mmHg.
Pulsul pe artera radială:
 - frecvenţa –85/min;
- ritmul –ritmic;
- plenitudine – plin;
- rezistenţă – moderată;
- forma – înalt;

Asimetria,ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.Deci dereglări neurovegetative

vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

 4.     aparatul digestiv
Acuze: nu prezintă
Inspecţia:
 Mucoasa cavităţii bucale e de culoare pală, umedă, curată .
 Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată.
 Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate.
 Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează.
 Limba este umedă,saburată,de culoare roză;crăpături – nu se observă.
Abdomenul participă la actul de respiraţie.Tulburări circulatorii nu se decelează;ombilicul nu
proiemină.

Palpaţia:
• Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor, încordarea de protecție a mm. Abdominali prezentă, hernie,
diastază, sdr. de excitație a peritoneului Blumberg negativ

• Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric,moale,mobil,nedureros. Cecul cilindric,indolor,moale,
moderat incordat,cu suprafaţă netedă.Sectorul terminal al ileonului cilindric,indolor,moale,cu
suprafaţă netedă.Colonul ascendent cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.
Colonul descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.Colonul transvers
este cilindric,indolor,moale,cu suprafaţă netedă,puţin mobil.

Percuţia determină sunet mat la ficat, splină și sunet timpanic la intestinul gros și subțire.
 Auscultaţia:
Peristaltismul intestinal este bine detectabil diminuat. La auscultaţie se determină garguimentul
intestinal. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul:
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.
Percutia
-dimensiunile dupa Kurlov:
 limita I – 12 cm;
 limita II – 10 cm;
 limita III – 8 cm.
 ficatul proemina cu 2cm sub rebordul costal drept,cu marginea rotungita,de consistenta dur-
elastica.

Splina
Nu se palapează.
Dimensiunile după percuţie:diametrul transversal- 6cm, longitudinal-10cm pe rebordul costal.
Pancreasul:
Nu se palpeaza.

 5.     aparatul renourinar
Acuzele: acuze nu prezinta.

Inspecţia regiunii lombare: lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii

lombare.Edeme ale feţei şi pleoapelor nu se determina.

Palpaţia:la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea

poziţiei rinichilor (nu se palpează).Senzatii dureroase nu se atesta.Palparea regiunii suprapubice si
pe traectul ureterelor fara modificari.

Percuţia: - rinichii nu se percutează (semnul de topotament Giordano – Pasternaţki - negativ).

Micţiunea:normala.

 6.     sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
 Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină

 7.     sistemul nervos
 Examenul neurologic de bază
 Dispoziţie:liniştit.
 Conştiiţa:clară.
 Somnul:liniştit.
 Pofta de mâncare:prezentă.
 Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
 Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar-sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
 Pacientul nu acuză dereglări în formă de
dureri,parestezii,înţepături,furnicături,hiperpatii, hipoestezii,anestezii.
 Pacientul nu are dereglări de sensibilitate,lipsind anestezia,hipoestezia,hiperestezia,
hiperpatia,durerile talamice,dureri fantome,etc.
 Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii,mişcări involuntare.Sfera
senzitivă:toate tipurile de sensibilitate:tactilă,algică,termică,doloră sunt fără
modificări.Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare.Vorbirea este clară.
 Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează,semnul Kernig lipseşte,semnul Brudzinski
superior lipseşte,semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte,semnul Brudzinski
inferior nu se decelează.
 Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări
meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene.

Statutul local (după caz)

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare.Periodic acuza dureri si disconfort in
regiunea retrosternală, însoțite de cefalee, vertij.

 IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

Hipertensiune arterială
 V.  PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE
VSH, K+, Na+, glicemia, TSg (poliglobulie, anemie), creatinina, uree, protein totale, Col. Și
triglyceride, sumar de urină, ECG (semen de hipertrofie sau de ischemie), ECO cardiacă, ECO
abdomen sup. (rinichi, tumori pararenale), Rx torace (dimensiunea inimii, anevrism), Evtl.
Determinarea cantitivă a eliminării de protein.
 VI.  REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE
 VII.  DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ
 VIII.  DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.
Hipertensiune arterială.
IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice
Naționale
Tratamentul de fond
Alte tratamente
Şcolarizarea pacientului
X. PRONOSTIC