Leziuni ale nervilor membrului superior

Note de curs

Clasificarea leziunilor nervilor periferici

- gradul I - in care se intrerupe conducerea nervoasa fara a exista o intrerupere anatomica. Este echivalentul
neurapraxiei (Seddon), fiind complet reversibila atat in sens distal cat si proximal in 6-8 saptamani;

- gradul II - in care axonul este sectionat sau rupt fara a fi interesata si teaca lui. Corespunde
axonotmezisului (Seddon), reinervarea facandu-se in sens centrifug. Regenerarea fibrelor este urmata de
aparitia semnului Tinel, desi aparitia lui nu impune in mod obligatoriu reinstalarea sensibilitatii;

- gradul III - reprezinta o leziune mai severa cu formare de fibroza interfasciculara, care poate impiedica
regenerarea nervoasa. Pot surveni si intreruperi in continuitatea tubilor endoneurali (transpot axonal
anterograd si retrograd), ceea ce poate conduce la regenerarea viciata cu recuperare functionala
incompleta. Esti corespunzator axonotmezisului (Seddon);

- gradul IV - reprezinta o distructie si mai importanta a structurii nervoase, fibrele astfel intrerupte fiind
cuprinse in teaca epineurala intacta. Regenerarea axono-schwanniana anarhica duce ia formarea de
nevrom. Interventia corectoare cu rezectia focarului dezorganizat este obligatorie, neputand fi vorba de o
regenerare nervoasa corecta, posibila;

- gradul V - implica lipsa de continuitate a nervului (neurotmezis) cu departarea capetelor nervoase.

Rezultatul este reprezentat de formarea unei cicatrici care impiedica orice posiblitate de regenerare
spontana.

- gradul VI - reprezinta un amestec al mai multora dintre gradele precedente. Leziunile diverselor fascicule
sunt foarte variate, ele coexistand.

1. Leziunile nervului median

1.1 Leziuni la nivelul plicii pumnului

Sindromul de canal carpian

o -compresiune cronica a nervului median in canalul carpian
 o -cea mai frecventa leziune a nervului median
 Manifestari clinice:
o -afecteaza mai mult sexul feminin cu un raport de 3-4 : 1
o -varsta : 30-40 ani dar poate aparea si la copii
o -manifestarea clinica comuna : parestezia degetelor 1-3 (o treime din degetul 3), rar
½ din degetul 4, cel putin la debut se observa parestezii noaptea sau dupa o activitate
fizica intensa a mainii, la debut nu se sesizeaza atrofia musculara dar in cazuri severe
se remarca hipotrofia lojei tenare.
o -debut si evolutie insidioase
o -in cazuri moderate si severe poate aparea durere (initial la nivelul mainii apoi
progreseaza spre brat si umar ducand la confuzia diagnosticului si tratamentului)
o – in unele cazuri ,la palpare in regiune canalului carpian, se pot observa chisturi
sinoviale cu contur bine delimitat, elastice
Este necesara o examinare clinica atenta :
 debutul durerii
 localizarea durerii
 existenta hipotrofiei
-chirurgical se elibereaza nervul, urmand recuperarea
Factori predispozanti: munci ce presupun utilizarea intensa a mainii, obezitatea, neuropatia
diabetica, afectiuni posttraumatice (fracturi), la femei se accentueaza in timpul sarcinii datorita
edemului.

Electrodiagnostic:
 Viteza de conducere motorie
-cresterea latentei distale
-pieredea axonala (cazuri moderate/severe)
-demielinizarea (la niv. canalului carpian extinzandu-se proximal)
 Viteza de conducere senzitiva
-utilizata cand nu sunt date concludente la VCN motorie
 EMG (cazuri moderate / severe)
-traseu neurogen
-examinarea abductorului scurt al policelui
Diagnostic diferential: neuropatia diabetica, sdr. unilateral, boala de motoneuron periferic
(ex. SLA)
Se exclud leziunile focale de tip leziuni de plex brahial sau ale coloanei cervicale, se verifica
integritatea nervului cubital si radial. Radiculopatiile cervicale si leziunile de plex brahial dau
manifestari si pe ceilalti nervi.
Recomandari:
-exam fibrelor sezitive si motorii
-exam activitatii electrice nervoase
-examinare bilaterala
-se verifica si alti nervi
-se exclud afectiunile sistemice

1.2 Leziuni la nivelul antebratului (deasupra plicii pumnului)

Etiologie: sectiuni totale / partiale (cutit, sticla, flex, circular)

Simptomatologie asemanatoare cu sdr. de canal carpian, cu debut insidios si tratament
recuperator postchirurgical.
 Lipsa senzitiva (anestezie) la niv. degetelor 1-3, uneori si 4
 Hipo/atrofia lojei tenare
 Durerea poate sa apara sau nu (in sectionari nu avem durere)
Tratamentul chirurgical in sectionari = neuroliza
Diagnostic diferential: sdr de canal carpian (datorita edemului postoperator)
Electrodiagnostic:
 Viteza de conducere motorie:
-stimulo-detectie – in sectiunea totala nu exista potentiale evcate motorii, traseul fiind 0
- in sectiunea incompleta se obs pierderea axonala (cazuri moderate/severe)
 Viteza de conducere senzitiva asemenatoare cu cea motorie
Se exclud alte cauze : leziuni de plex brahial / ale coloanei cervicale, examinarea este bilaterala,
se exclud alti nervi.
 EMG
-este utila in prima faza, arata daca exista sanse de reinervare (apar potentiale de reinervare) iar daca
nu exista se intervine chirurgical.

1.3 Leziuni la nivelul cotului

Cauze: leziuni traumatice (luxatii, sectiuni), mononeuropatia idiopatica focala (rara)

Semne si simptome:
-mana e nefunctionala : flexia si pronatia nu sunt posibile
-manifestarile mainii sunt asemanatoare cu cele din sdr de canal carpian
-in cazuri severe se abs. hipotrofia flexorilor mainii
Examinare:
-se exam. loja anterioara a antebratului
-se exam bilateral
-se exam si ceilalti nervi
Electrodiagnostic:
 Viteza de conducere nervoasa
-demielinizare la nivelul antebratului
-traseu neurogen in loja anterioara a antebratului

1.4 Leziuni deasupra cotului (ligamentul Struter)

-sdr de compresiune asemanator celui din sdr de canal carpian

-rar intalnit (sport: halterofili unde creste masa musculara si preseaza pe nerv)
Electrodiagnostic : VCN motorie si EMG
imagistica (ecografia testurilor moi)

1.5 Leziuni la nivelul bratului

-compresiuni temporare ale nervului median
-neuroapraxia prezenta
-in functie de durata isi revine in 1-3 zile sau se manifesta pe o perioada lunga cu o recuperare in
timp indelungat

2 Leziunile nervului radial

Traseul nervului radial: 1/3 superioara si posterioara a bratului → santul spiral al

humerusului (aici nervul e lipit de os) → deasupra epicondilului lateral → loja posteriara a
antebratului → muschii extensori.
Etiologie:
 Compresiune temporara
-pareza indragostitului/ pareza de sambata seara
-expunerea nervului direct pe o suprafata dura
 Posttraumatic
-fractura de humerus (in treimea mijlocie nervul adera la os)
-leziuni de gradul 1,2→3,4
Manifestari clinice:
 Motor:
-infunctionalitatea mainii (nu e posibila extensia pumnului si degetelor)
-extensia antebratului este posibila
-reflexul tendinos al tricepsului este pastrat
 Senzitiv:
-parestezie/ anestezie pe fata dorsala a degetelor 1 si 2
Diagnostic diferential:
-examinarea muschilor inervati de radial de deasupra si dedesubtul santului spinal: exista extesnia
antebratului si a pumnului si degetelor
Electrodiagnostic:
-severitatea, localizare, tipul leziunii
-exam bilateral
-exam celorlalti nervi
-EMG: traseu neurogen cu denervare
-se exam tricepsul, brahioradialul si extensorul comun

2.2 Leziuni la nivelul axilei

-cazuri rare
-leziuni individuale de nerv : sectiune / plaga impuscata
3 Leziunile nervului cubital

3.2 Leziuni la nivelul pumnului

-asemenea sdr de canal carpian, compresiune la nivelul canalului Guyon
-frecventa mai mica decat cea a canalului carpian
-mecanismul de producere: compresiunea
-se observa: cresterea timpului de latenta distala, traseu neurogen la nivelul scurtului abductor al
degetului 5
Manifestari:
-imposibilitatea abductiei degetelor
-in cazuri severe avem hipotrofia lojei hipotenare si a interososilor
Examinare:
-bilaterala
-se exam mai multi nervi

3.3 Leziuni / compresiuni la nivelul antebratului

- in timpul somnului
- compresiuni

3.4 Leziuni la nivelul cotului

-compresiune / leziune la nivelul cotului (nervul trece prin santul olecranian)
-neuroapraxie (ex: cadere in cot)
Simptome:
-durere la nivelul cotului
-anestezie / parestezie
-atrofia muschilor mici ai mainii

4. Leziunile nervului musculo-cutanat

-rare
-se datoreaza accidentelor cu arme albe si/sau unelte ascutite
Manifestari clinice:
-imposibilitatea flexiei atebratului pe brat (n. musculo-cutanat inerveaza bicepsul brahial)
-tulburari sensitive pe fata antero-laterala a bratului
Diagnostic diferential:
-se exclud radiculopatiile cervicale si plexopatiile
Electrodiagnosticul:
 Examenul de stimulo-detectie
-nu se poate stimula in 2 puncte asadar nu se poate determina viteza de conducere nervoasa motorie
-se apreciaza bilateral ariile potentialelor evocate motorii, determinandu-se gradul pierderii axonale.
  EMG
- potentiale de denervare (in timp scurt de la leziune/compresie) si se pot observa potentiale de
reinervare (in timp indelungat de la leziune/compresie)
-se examineaza alte grupe musculare (m. centurii scapulo-humerale + m. regiunii posterioare a
bratului) atat prin EMG cat si prin stimulo-detectie

5. Leziunile nervului axilar

-rare
Etiologie:
-luxatii scapulo-humerale
-arme albe, glont
Electrodiagnostic
-asemenea nervului musculo-cutanat, examinarea nu se poate face in doua puncte , apreciindu-se
doar numarul de fibre musculare
 EMG (deltoid)
-denervare (timp scurt)
-potentiale de reinervare (timp indelungat)

6. Leziuni de nerv suprascapular

-rare
Etiologie:
-arme albe, glont
-lovituri/compresii la nivelul incizurii scapulare
Manifestari clinice
-imposibilitatea ridicarii umarului si abductiei bratului
-e afectata si rotatia externa
-in cazuri severe avem si hipo/atrofii musculare
Examinare:
-asemenea, cu examinarea si altor nervi (m. centurii scapulare)

7. Leziunile plexului brahial

7.1 Leziuni de trunchi superior

Etiologie:
-luxatia scapulo-humerala (mai rar de tip izolat), accidente rutiere cu ruptura de clavicula, arme albe,
glont, sticla, cancerul pulmonar cu localizare apicala, leziuni la nastere (fractura de clavicula la
nastere).
Manifestari clinice:
-afectarea abductiei umarului + flexia cotului + rotatia externa
-senzorial: pierderea/diminuarea senzatiei de-alungul fetei laterale a bratului si fetei anterioare a
antebratului + policele
Diagnostic diferential:
-excluderea radiculopatiilor (pt a diferentia radiculopatia de plexopatie se stimuleaza nervul mai
aproape de origine, pe m. paravertebrali; daca se gasesc anomalii pe m. paravertebrali atunci
discutam de o radiculapatie)
Electrodiagnostic:
 EMG
-se stimuleaza nervii din tabel
 Stimulo-detectie
-se stimuleaza nervii din tabel + n. median, n. cubital, n. radial

7.2 Leziuni de trunchi medial

-de obicei apar combinate cu alte trunchiuri si fascicole fiind necesara o examinare a tuturor nervilor
ce apartin plexului brahial
Etiologia:
-asemenea trunchiului superior
Simptomatologie:
-sunt afectati n. median si radial => afectarea extensiei cotului, flexiei si extensiei pumnului
-parestezii ale degetelor 2 si 3
Diagnostic diferential:
-discopatie cervicala

7.3 Leziuni de trunchi inferior

Etiologie:
-asemanatoare trunchiului superior + coasta cervicala (comprima trunchiul inferior)
Manifestari clinice:
-afecteaza n. cubital => atrofia m. intrinseci ai mainii (m. interososi), cu parestezii ale degetelor 4-5

7.4 Leziuni de fascicul lateral

Etiologie
-asemenea cu exceptia coastei cervicale
Manifestari clinice:
-apar pe zona de inervare a medianului si musculo-cutanatului => imposibilitatea triplei flexii a
membrului superior

7.5 Leziuni de fascicul posterior

Etiologie:
-asemenea
Manifestari clinice:
-apar pe zona de inervare a radialului si axilarului => afectata abductia si extensia bratului
7.6 Leziuni de fascicul medial
Etiologie:
-asemenea
Manifestari clinice:
-apar pe zona de inervatie a medianului si cubitalului => e afectata flexia pumnului si degetelor +
abductia degetelor + prehensiunea + miscarile de finete ale mainii.

8. Radiculopatiile cervicale

Electrodiagnostic:
-pierdere axonala
-demielinizare (arata o compresie veche)
-bloc de conducere partial (compresie veche) - frecvent pe membrul superior
-EMG -> traseu neurogen pe musculatura paravertebrala / pe musculature inervata de nervul afectat

Simptomatologie:
-afectarea musculaturii paravertebrale
-amorteli ale membrelor superioare uni sau bilateral
-dureri cervicale