PREZENTARE DE CAZ

SCHEMA GENERALĂ
 Motivele prezentării la medic
 Antecedentele personale şi familiale patologice
 Factorii de risc, condiţii de viaţă şi muncă
 Istoricul bolii
 Examenul clinic obiectiv, sistematizat
 Diagnosticul de etapă
 Investigaţiile paraclinice necesare şi ţintite
 Diagnosticul pozitiv
 Diagnosticul diferenţial
 Evoluţie, complicaţii şi prognostic
 Tratament: igieno-dietetic, medicamentos, intervenţional, chirurgical
 Particularitatea cazului
 METODOLOGIE

 EXAMINAREA BOLNAVULUI: 20 minute

 TIMPUL DE GÂNDIRE: 20 minute

 EXPUNEREA CAZULUI: 20 minute

 EXAMINAREA BOLNAVULUI
 Necesar: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan reflexe, hârtie de scris,
stilou
 Atitudine: intotdeauna în partea dreaptă a bolnavului (când nu este
posibil, cerem permisiunea comisiei ca bonavul să fie întors în pat)
 Componentele examinării:
 Anamneză ≈ 5min.
 Examenul obiectiv ≈ 7 min.
 Solicitarea datelor din partea comisiei ≈ 8 min.
 În funcţie de bolnav, vom modifica intervalele de timp: în cazul în care ne
înţelegem cu dificultate → anamneză mai scurtă, ex. clinic mai amănunţit
 Întrebări ţintite, referitoare la:
 Date civile: vârsta, sex, profesia, domiciu;
 Motivul prezentării la medic;

 Antecedentele heredo-colaterale şi personale;

 Condiţii de viaţă şi muncă şi factori de risc asociaţi;

 Istoricul bolii.
 EXAMENUL OBIECTIV(I)
 Stare generală: bună/influenţată, talie, greutate
 Stare de nutriţie: sub/normo/supraponderal/ obezitate gr. ; IMC
 Stare de conştienţă: păstrată/influenţată/alterată
 Facies: mitral, buze carminate, rinofimă, telengiectazii, etc.
 Tegumente: normal colorate/icterice, cianotice, cicatrice, circulaţie colaterală, varice,
nevi, lipoame, xantoame, eritem plantar/palmar, steluţe vasculare, hipercheratoză,
etc.
 Mucoase: palide/normal colorate,etc.
 Fanere: normal implantate, striaţii unghiale, koilonichie, onicomicoze,etc.
 Ţesut conjunctiv adipos: slab/normal/bine/excesiv reprezentat
 Ganglioni limfatici superficiali: normali clinic sau patologici.
 Sistem muscular: hipo/normo/hiperkinetic.
 Sistem osteoarticular: aparent integru/ modificări vertebrale, etc.
 Solicitarea datelor bolnavului: curba temperaturii, curba pulsului, curba tensională,
ponderală, curba diurezei.
 EXAMENUL OBIECTIV(II)
 Aparat respirator:
 Torace normal conformat/ globulos/emfizematos
 Amplitudinea excursiilor costale (normală bilateral, simetric)
 Transmiterea vibraţiilor vocale (33)
 Frecvenţa respiratorie (16-18/min.)
 Sonoritate pulmonară
 Murmur vezicular fiziologic/subcrepitante/crepitante/ ronflante/sibilante
 Aparat cardiovascular
 Şoc apexian
 Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri sau zgomote supraadăugate
 TA, Fc
 Artere periferice pulsatile, simetrice
 EXAMENUL OBIECTIV(III)
 Aparat digestiv:
 Cavitate bucală
 Abdomen suplu, depresibil, mobil cu respiraţia, nedureros la
palparea superficială şi profundă
 Ficat, splină, nepalpabile, semn val(ascită)
 Reflux hepato-jugular prezent/absent

 Aparat uro-genital:
 Loje renale dureroase/nedureroase
 Giordano pozitiv/negativ
 Urini normo/hipercrome
 EXAMENUL OBIECTIV(IV)

 Sistem nervos, organe de simţ:

 reflexe: fotomotor, rotulian, achilian
 nistagmus(prezent/absent)

 Romberg

 hipoacuzie uni/bilaterală

 acuitate vizuală/cataractă
 PREZENTARE DE CAZ(I)
 am avut de examinat:
 bolnavul ...X
 învârstă de..
 de profesie...

 care s-a internat în serviciul nostru la data de...

 pentru:
 motivele internării în ordinea importanţei
 semnificaţia
 PREZENTARE DE CAZ(II)
 din antecedentele bolnavului
 heredo-colaterale şi
 personale:
 fiziologice
 patologice
 nu reţinem decât elementele ce pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală
 condiţii de viaţă, muncă şi mediu
 din istoricul afecţiunii aflăm că suferinţa actuală
 datează de...
 a debutat....(brusc, insidios)
 prin apariţia...(semne de debut)
 în perioada următoare a evoluat către....(estompare, agravare, dispariţie sub tratament.../spontan,
etc.)
 consultul medical ...(iniţial/ulterior/ internări/diagnostice/ tratamente)
 PREZENTARE DE CAZ(III)

 examenul obiectiv
 sepot prezenta numai elementele patologice ce caracterizează afecţiunea
sau pot avea legătură cu afecţiunea principală
 PREZENTARE DE CAZ(IV)

 Ipoteze de diagnostic clinic:

 din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv m-am orientat
către:.....
 pentru precizarea diagnosticului, consider necesare:
 explorări biologice
 ecg
 explorări radiologice
 ecocardiografie
 explorări invazive
 alte explorări
 se vor sublinia rezultatele pozitive şi semnificaţia lor
 se vor nominaliza şi eventuale explorări necesare dar neefectuate
 se va evita înşiruirea tuturor explorărilor posibile dar fără legătură cu cazul prezentat
 PREZENTARE DE CAZ(V)
 Diagnosticul pozitiv .....(afecţiunea principală ±diagnostice secundare,
în raport cu ponderea lor ) este susţinut de:
 datele de anamneză
 examenul obiectiv
 explorări paraclinice
 elemente de diagnostic diferenţial:
 de semn, de simptom
 de organ
 de afecţiune
 de sindrom
 Datele clinice şi paraclinice susţin diagnosticul de: ....enumerare în
ordinea importanţei
 PREZENTARE DE CAZ(VI)
 Evoluţia cazului:
 fără tratament, afecţiunea poate evolua către:
 vindecare spontană
 ameliorare/cronicizare
 complicaţii: acute, cronice, etc.
 agravare, deces
 Tratament:
 igieno-dietetic:direcţii
 medicamentos: grupe de medicamente, indicaţii, posibile efecte secundare,
doze adaptate, specifice pacientului
 intervenţional: indicaţie, raport risc-beneficiu
 chirurgical: indicaţie, raport risc-beneficiu
 Particularitate cazului:
 diagnostică
 terapeutică/limitări terapeutice
 prognostică