Curs 2

PD chimic este formată din 80% apa si 20% substanța uscata.

Substanța uscata a plăcii 70-80% este reprezentata de microorganisme cu un plus pentru cea
subgingivala . In plus pentru a se îngroșa si maturiza, placa supragingivala necesita coeziune
intermicrobiana, care este asigurata de prezenta matricei intermicrobiene. Matricea
intermicrobiana reprezintă 25% din volumul plăcii supragingivala.

Cea mai mare parte din produse ale metabolismului microbian, in principal, de polizaharide
extracelulare (glucaniii si fructanii). O parte dintre polizaharidele extracelulare sunt lipicioase,
caracteristica prin care se favorizează stabilizarea si fixarea ferma a biofilmului microbian la
suprafața dintelui. La nivelul matricei intermicrobiene mai găsim si alte substanțe precum: proteine
si glicoproteine salivare, care favorizează fixarea specifica a anumitor microorganisme. Lipide in
cantități reduse si sub forma de lipopolizaharide sau endotoxine= componente ale membranei
celulare a bacteriile gram-negative, substanțe anorganice, reprezentate: in primul rând de ioni de
calciu si fosfat, dar si de magneziu si fluor. Fluorul se găsește in cantități superioare comparativ ce
cele din fluidul oral. Aceasta este dovada capacității biofilmului microbian de a concentra
elementele anorganice, mecanism prin care se produce neutralizarea pH-ului si remineralizarea
țesuturilor dure denatre.

Studiile arată ca la nivelul plăcilor dentare tinere componenta anorganica este cantitativ
redusă, însă ea creste in cazul plăcilor mature, ce se transforma in tartru. In acest context reținem
ca: pana in momentul in care matricea intercelulară a PD nu se mineralizeaza, ea se poate
îndepărta mecanic, prin periaj dentar. Pe măsura ce placa se maturizează, îndepărtarea ei prin
periere devine tot mai anevoioasă, constatându-se ca pentru plăcile: de 24 de ore, este necesara,
pentru îndepărtare o forța de 5,5 g/cm2, pentru cea veche de 48 de ore, o forta de 7,8 g/cm2, iar
pentru pentru cea mai veche de 72 de ore, de o forța de 14 g/cm2.

Microscopic procesul dinamic de formare si maturizare a PD: inițial colonizarile microbiene

de la nivelul peliculei dobândite Creează aglomerări microbiene care prezintă un aspect de dom
sau iglu. Aceste ridicături sunt rapid acoperite de noi straturi de glico-proteine salivare ce vor fi si
ele colonizate microbian si astfe încet, încet punctele de creștere conflueaza asigurând îngroșarea
PD. Astfel PD va conține un număr de specii microbiene distribuite variat deoarece ele
colonizeaza suprafața dentara in momente diferite si in diferite circumstanțe.

Principala caracteristica a plăcilor bacteriene supragingivala mature este potențialul lor de

a invada spațiul subgingival, unde formează un tip aparte de placa, mecanism prin care in timp si
in anumite circumstanțe, se produce îmbolnăvirea localizata a gingiei.

Experimental, s a dovedit ca la 2-3 săptămâni de la abandonarea măsurilor de control a

plăcii constant observa, apariția semnelor de gingivita, care însă pot sa dispară in totalitate, la
câteva zile de la reluarea procedurilor de igienizare dentara. Rolul benefic jucat de măsurile
prevenției primare in profilaxia îmbolnăvirilor parodontale, si pe de alta parte, rolul jucat de PD in
etiologia acestor îmbolnăviri.

PD- forme clinice-

Inițial, pe suprafața structurilor dentare se depune PD supragingivala, care ne îndepărtează zilnic

si prin maturizare determina inflamației gingivale (cu tumefacție si desprinderea marginii gingivale
de dinte). Inflamația favorizează insinuarea plăcii subgingival si astfel apare PD subgingival total
diferită de cea supragingivala

PD SUPRAGINGIVALA

Își începe formarea in 1/3 cervicala a coroanelor dentar, in vecinătatea marginii gingivale libere si
mai ales in zonele retentive aproximale. La polul opus, cea mai redusă cantitatea de placa se
înregistrează la nivelul suprafetelor palatinale ale dinților maxilari, situația datorându-se înclinații
dinților maxilari spre vestibular si mobilității limbii.

Depunerile de placa sunt favorizate si de existența anumitor factori locali favorizanți:

incongruenta dento-alveolare prin înghesuire, retentivitatile artificiale generate de restaurările
stomatologice, corecte sau supraextinse, suprafețele dentare rugase sau nefinisate etc.

Cerceratrile arată ca: in cazul unui control corect al plăcii, inclusiv in cazul pacienților care
prezintă incongruenta dento-alveolara cu inghesuire este posibil ca indicii de placa sa fie
menținuți la valori reduse si comparabile cu rezultatele constatate la indivizii care prezintă o
dantura naturală aliniată .

Identificarea clinica a PD supragingivale se face prin: inspecție, palpare (razuire) cu sonda

sau colorarea dinților cu revelatori de placa. De multe ori, cand placa este abundentă, matura si in
plus, variat colorata, ea se identifica ușor prin inspecție , însă de obicei, se recomanda colorarea
ei.

La nivelul plăcii dentare se întâlnesc un număr mare de specii microbiene, însă numărul lor
variază: de la un moment la altul, de la un spațiu la altul, de la un individ la altul si de la o rasa la
alta. Studiile constata ca, exista un număr de microorganisme care se regăsesc constant la toți
indivizii: streptococi S. Mutans, S. Sobrinus, S. Sanguis, actinomicete.

Dupa Marsh si Martin, la toți copiii întâlnim, fără excepție speciile: Streptococus,
Staphylococus, Neisseria si Veillonella.

In cazul cariilor de biberon, in dentina, constatam pe lângă streptococi S. Mutans si S.

Sorbinus si alte specii precum: Actinomyces israelii, Actinomyces gerensceriae, Candidă albicans,
lactobacili.

Din punct de vedere al semnificației clinice, PD supragingivala prezintă factorul etiologic

principal in producerea gingivitelor, al tartrului supragingival si a cariilor denatre. Dar din punct de
vedere al componentei microbiene constatam la aceelasi individ, ca intre compoziția plăcilor
supra si subgingival.

PD SUBGINGIVALA

Formarea plăcii subgingivale este inițiata de prezenta, in vecinătatea festonului gingival, a

plăcii supragingivale mature. In fazele inițiale, flora microbiană a plăcilor subgingivale este parțial
influențată de componenta microbiană a celei supragingivale. Pe măsura ce placa subgingivala se
maturizează, flora microbiană se modifica si va fi reprezentata, in principal, de bacterii anaerobe,
gram-negative, mobile.

Nr microorganismelor subgingivale variază de la 10 la a 3a la pacientul cu parodontiu

sănătos pana la 10 la a 8a in pungile parodontale adânc.

Spațiul gingival nou creat, mai adânc, favorizează dezvoltarea unei flore microbiene
specifice si protejează fata de curățirea mecanica, efectuată prin periaj.

Natural, spațiul denumit Șanț gingiva este curățat prin intermediul lichidului crevicular
(sulcular) secretat, in timp ce influența salivei la acest nivel este extrem de redusă. Natural,
cantitatea de lichid crevicular- gingival- secretat creste cu cât procesul inflamator parodontal este
mai avansat.

Este clar ca la acest nivel flora microbiană selecționata este una care se hrănește cu
componente ale fluidului crevicular secretat. Este favorizata prezenta microorganismelor care se
hrănesc, in principal cu proteine, comparativ cu cele supragingivale care necesita pentru
supraviețuire carbohidrați.

Compoziția microbiană a PD subgingivale este diferită de cea supragingivala pentru ca:

1. Accesul oferit de șanțul gingival spre cavitatea orală este limitat, permițând stabilirea la acest
nivel, numai a anumitor bacterii anaerobe, in timp ce microorganismele prezente obișnuit in
fluidul oral si care pot pătrunde, Supraviețuiesc ce greutate

2. Zona este ferita de efectele periferii mecanice, efectuate zilnic de pacient, este motivul pentru
care nevoia de fixare si de producere a unei matrici intermicrobiene nu mai este importanata,
pentru menținerea si supraviețuirea microorganismelor prezente, aici descoperind multe
bacterii mobile si neatasate.

In cazul rezidenților microbieni ai spațiului subgingival se stabilesc normal interrelații prin

care se favorizează supraviețuirea lor. Spre exemplu hemoglobina prezenta la acest nivel
favorizează supraviețuirea speciilor Porphyromonas ginigvalis si Prevotella intermedia. Unele
spirochete, precum Treponema denticola, au nevoie pentru supraviețuire, ca si pentru realizarea
metabolismului proteolitic propriu, de prezenta ptomainelor (aminoacizi deacrboxilati), produse de
alte specii rezidente aici, precum Fusobacterium.

Prevotella oralis si Veillonella alcalscens, care produc, in mod natural vitamina K,

conviețuiesc obligatoriu alături de Prevotella intermedia si de Porphyromonas gingivalis, acestea
având nevoie pentru supraviețuire de menachinona sau prin producția de bacterioine,
Actinobacillus actinomycetemcomitans contribuie la reducerea prezentei subgingivale a
streptococilor Sanguis.

Cei mai mulți specialiști, comentând compoziția microbiană a plăcilor subgingivale, stabilesc ca
ele se pot împarți in cel puțin doua componente:

A. Placa subgingivala asociata dintelui si placa subgingivala asociata țesutului moale a șanțului
gingival.

In cazul ei constatam ca placa este, spre coronar, asemănătoare cu PD supragingivala,

flora microbiană este menținută pe loc prin prezenta matricei intermicrobiene. In contact cu
dintele, flora microbiană este densa si constituita, in principal, din: bacterii filamentoase gram-
pozitive, alături de care descoperim coci gram-pozitivi, dar si bacili gram-pozitivi si gram-negativi.

In straturile localizate mai apical, observam cum compoziția microbiană se modifica,

apărând tot mai mulți bacili gram-negativi, care la contactul cu cementul radicular nu arată o
orientare anume. Aceasta placa este asociata cu formarea tartrului subgingival, cariei radicualre si
a resorbție radiculare.

Este de reținut si faptul ca, bacteriile patogene parodontale invadează canaliculele

dentinare expuse, mecanism prin care se realizează recolonizarea pungilor parodontale, la
anumite perioade de timp (media este de 42 de zile) de la intervenția terapeutica si prin care
infecția parodonatala recidivează

PLACA SUBGINGIVALA ASOCIATA ȚESUTULUI MOALE A ȘANȚULUI GINGIVAL

Conține in principal, bacterii mobile, gram negative si spirochete, care nu prezintă o

orientare orientare anume si exista alături de numeroase celule sanguine albe.

O caracteristica a plăcilor subgingivale este prezenta leucocitelor care sunt interpuse intre
stratul de microorganisme si epiteliul sulcusului gingival.

Dar unele microorganisme se pot insinua intre celulele epiteliale si observam frecvent
evidente de fagocitoza produse de PMN. Nu se observa prezenta matricei intermicrobiene
propriu-zise, retenția microorganismelor datorându-se, probabil calitatilor țesutului moale gingival.
Multe dintre microorganismele patogene prezentate la acest nivel, pot invada țesutul conjunctiv
subiacent si sunt responsabile pentru evolutia infecțiilor parodontale . Deci pe lângă
microorganisme, la acest nivel se observa si un număr mare de celule ale sistemului imun,
reprezentate in principal de leucocite. 95% PMN neutrofile, iar restul limfocite si monocite.

S-a demonstrat clar, ca reacțiile inflamatorii de la nivelul componentelor structurale ale

parodontiului marginal si a inserției epiteliale in special se datorează la nivelul șanțului gingival
anumitor microorganisme (specific), care sunt responsabile de producerea bolilor parodontale.

Gingie sănătoasă -flora microbiană

Microflora descoperită la nivelul șanțului gingival este asemănătoare cu cea constata in stadiile
inițiale de formare a plăcilor supragingivale. Întâlnim, in special specii microbiene gram pozitive,
2/3 sunt reprezentate de coci, streptococii si facultativ anaerobe (forme filamentoase).

Gingivita

Factorul etiologic principal este reprezentat de acumulările de placa dentara, la care se Adaugă
cauze sistemice precum, sarcina, pubertatea sau alte modificări hormonale, boli ereditare precum
fibromatoza sau administrarea unor medicamente precum fenitolul.

Este o inflamației nespecifica, localizata la nivelul marginii gingivale libere. Ea este diferită de
inflamațiile parodontale care sunt specifice, unde sunt afectate toate structurile parodontale, si
unde întâlnim un număr limitat de specii microbiene (inflamației specifica) care dezvolta forme
variate si specifice de parodontopati marginale progresive.

Inițial flora microbiană este reprezentata de coci si bacili gram-pozitivi alături de care
descoperim si coci gram-negativi. Spre exemplu in stadiile avansate de gingivita (gingivita severa)
numărul speciilor anaerobe gram-negative creste in special pe seama bacililor mobili, cum ar fi
Fusobacterium si Prevotella intermedia, iar in final își fac apariția si spirochetele.

Clinic, primul semn de gingivita este reprezentat de sângerarea produsă in principal la

periaj si care încă apare din stadiile inițiale ale procesului inflamator gingival.

Fluidul cervicular se constituie in prima linie de apărare a inserției epiteliale împotriva atacurilor
bacteriene. Din punct de vedere imun, diferențiem trei tipuri de gingivita:

1. Gingivita acuta cand organismul se apăra prin intervenția leucocite PMN

2. Gingivita subacuta cand numărul PMN prezente scade, locul lor fiind luat de limfocite

Dacă vindecarea nu se produce si inflamația se cronicizează locul limfocitelor este luat, in focarul
inflamator de plasmocite, macrofage, mastocite. Prezenta continua a plăcilor patogene la nivelul
șanțului gingival pot cauza extinderea leziunilor si la nivelul ligamentelor parodontale, a cementului
radicular si a osului alveolar.

Daca in stadiile incipiente ale bolii parodontale, flora microbiană este asemănătoare cu cea
din gingivita.

In funcție de compoziția microbiană, si nu numai, manifestările bolii pot fi variate, ele fiind
diferite de la un individ la altul si, chiar de la o punga parodontala la alta.

PARODONTOPATIA ADULTULUI

In etiologia parodontopatiei adultului sunt implicate cateva specii microbiene, predominant

gram-negative. Cel mai important patogen parodontal pare sa fie Porphyromonas gingivalis.

Microorganismul gram-negativ anaerob Porphyromonas gingivalis, se găsește rar in

cavitatea orală a persoanelor cu parodontiu sănătos.

O serie de cercetări sugerează ca un asemenea patogen este de fapt un microorganism

exogen si daca este așa evitarea expunerii devine un punct important de Prevenție iar prezenta lui
ne obliga la intervenții terapeutice, de eliminare. Statutul patogen ai speciei Porphyromonas
gingivalis se datorează prezentei lui intr-un număr însemnat la nivelul PD subgingivale precum si
virulenței prezentate.

Patogenii bolilor parodontale

Indiscutabili, in etiologie: Actinobacllus actinomycetemcomitans, redenumi Aggrehatibacter

actinomycetemcomitans si Porphyromonas gingivalis si Bacteroides forsythus redenumit
Tannerella forsythia.

• Porphyromonas gingivalis

• Actinobacillus actinomycetemcomitans

• Prevotella intermedia (Bacteriodes forsythus )

Moderați in etiologie

• Campylobacter rectus

• Eubacterium nodatum

• Fusobacterium nucleatum

• Prevotella intermedia

• Parvimonas micra

• Teponema denticola

PARODONTOPATIA AGRESIVA A ADULTULUI

Definește forma de îmbolnăvire parodontala cu evoluție rapida, care progresează in ciuda

tratamentelor parodontale adecvate, ca si a îngrijirilor personale corect efectuate.

Microorganismele incriminate sunt:

• Fusobacterium nucleatum

• Prevotella intermedia

• Actinobacillus actinomycetemcomitans

• Peptostreptococcus micros

• Porphyromonas gingivalis

• Bacteroides forsythus

• Campylobacter recta

Cauza majora a insuccesului tratamentului îl constituie imposibilitatea eradicării florei patogene

subgingivale. In plus, studii recente vorbesc de existența la un asemenea individ si a anumitor
afectări prezente la nivelul răspunsului imun. In plus se pare ca un rol important îl joaca fumatul,
care conduce la apariția unor defecte de fagocitoza manifestate la nivelul leucocitelor PMN, ce
favorizează o susceptibilitate crescută a respectivilor pacienți in fata acțiunii patogene a
microorganismelor amintite .

Pe de alta parte, respectivele microorganisme ca si produsele lor toxice pătrund in

circulația sanguina si ajung oriunde in organismul uman. Pe aceasta cale boala parodontala se
leagă de o serie de afectiuni sistemice.

Astfel exista legătura cu afecțiunile aterosclerotice, cu nașterile premature, cu diabetul si

complicatiile lui, cu afecțiunile pulmonare sau cu atacurile cerebrale.

Spre exemplu, se constata ca pacienții cu afectiuni parodontale sunt de 1,5-2 ori mai
predispuși sa sufere atacuri de cord si de 3 ori sa sufere atacuri cerebrale, comparativ cu
persoanele neafectate parodontal.

PARODONTITA JUVENILA LOCALIZATA

Forma clasica de boala implica distrugeri la nivelul osului alveolar, circumscrise: primilor molari
permanenți si uneori incisivilor.

O întâlnim la adolescenți aparent sănătoși, specific fiind faptul ca: pe dinții acestor pacienți nu
descoperim acumulări importante de PD si nici semne evidente de inflamației gingivale.

Cauza de boala parodontala poate sa fie genetica si este legată de imposibilitatea PMN de a-si
exercita funcțiile normale de migrare si fagocitoza.

Reținem pentru acesta forma de îmbolnăvire parodontala ca, flora microbiană a acestui
individ este dominanta de bacilii anaerobi gram-negativi, in principal, a Actinobacillus
actinomycetemcomitans

METABOLISMUL PD SUPRAGINGIVALE

Microorganismele plăcii metabolizează elementele nutritive, prezente generând așa zisul

“metabolism al plăcii”

Produsele alimentare dizolvate salivar sunt sursa metabolica pentru microorganismele plăcilor
supragingivale. Produși finali ai acestui metabolism contribuie la formarea, îngroșarea si
maturizarea PD supragingivale

• Regimul alimentar

• pH-ul fluidului oral, concentrația ionilor anorganici din saliva, competiția microbiană, răspunsul
inflamator imun etc.

Frecventa aportului de glucide, in special a zaharului ca element nutritiv preferat de

microorganismele PD supragingivale favorizează îngroșarea ei.

Grosimea reprezintă una dintre proprietetile care-i conferă plăcii agresivitate.

Microorganismele plăcii si in special streptococii (S. Mutans, S. Sanguis, S. Mitis sau S.

Salivarius), prezintă capacitatea de metabolizare rapida a sucrozei, producând: sub acțiunea
enzimei glicozil-trasnferaza, sucroza este descompusa intr-o molecula de glucoza si una de
fructoza: acizi, polizaharide extracelulare, polizaharide intracelulare

1.ACIZII

Prin metabolizarea microbiană rapida, a carbohidraților, se produc masiv acizi, ce

favorizează virarea pH-ului de la interfața placa-structura dentara, spre cel critic de
demineralizare.

Metabolizarea enzimatica a carbohidraților da naștere in afara acizilor piruvic si lactic

(produși ai glicolizei microbiene anaerobe), și la acizi precum, acidul acetic, formic, propionic, dar
si a alcoolului etilic, a CO2 etc, ceea ce dovedește ca microorganismele cariogene pot utiliza
multiple cai de metabolizare a monozaharidelor.

Mai mult proporția acizilor organici produși variază de la o specie microbiană la alta si
chiar in cadrul aceleiași specii.

In timp ce alți lactobacili, folosesc doar 80% din glucoza prezenta, din care produc 30%
acid lactic, 25% acid acetic si alcool etilic, 25% CO2etc.

Care este pH-ul critic de demineralizare a structurilor dure dentare este cuantificata pentru:
smalțul matur la 5-5,5 (sau pentru dinții recent erupți la 6,2-6,4) si la 6-6,7 pentru cement
radicular.

Spre exemplu: înainte de masa pH-ul de la nivelul plăcii variază intre 6,2 la 7. pH-ul înalte de masa
este mai scăzut in cazul persoanelor cu susceptibilitate la carie si mai ridicat la cele
cariorezistente.

Cand se consuma alimente cariogene, pH-ul plăcii scade rapid si revine la valorile de
plecare dupa o perioada de 1-2 ore.

In cazul in care, de-a lungul zilei se consuma frecvent alimente îndulcite, ne așteptăm ca
pH-ul sa rămână scăzut, o lunga perioada de timp, cu efecte demineralizante.

Sunt situații clinice in care la nivelul florei microbiene a PD constatam prezenta unor specii
microbiene precum Neisseria sau Veillonella care au capacitatea de a metaboliza acizii produși si
de a determina o creștere limitată a pH-ului plăcii prin care se poate influența intr-o oarecare
măsura, comportamentul la carie a individului in cauza

2. POLIZAHARIDELDE EXTRACELULARE

Sunt reprezentate de glucani (destramă-provin din glucoza- polimeri ai glucozei) si fructani

(Levan-provin din fructoza- polimeri ai fructozei)

Cantitativ din greutatea uscata a plăcii glucanii reprezenta cca 20%, levanii 10%, iar
bacteriile componente 70-80%.

GLUCANII prin dexrani, in special, asigura stabilitatea si aderentă plăcii (sunt lipicios ), fixarea
anumitor microorganisme si unii sunt sursa de energie.

Dextranul este termenul, frecvent utilizat in litaratura de specialitate pentru descrierea anumitor
tipuri de glucani.

Exista mai multe tipuri de glucani iar felul in care moleculele de glucoza se leagă intre ele,
determina solubilitatea acestora . Glucanii cei mai insolubili sunt aceia in care moleculele de
glucoza stabilesc un anumit tip de legătura chimica, adică atomul C1, al unei molecule de glucoza
se leagă de atomul C3 al următoarei molecule de glucoza.

Acumularea de glucani insolubili conduce la realizarea, unde descoperim in plus, un nr crescut de

streptococi S. Mutans, care se fixează, in asemenea condiții, cel mai ușor, in timp ce fructanii, prin
levani, se constituie in sursa energetică pentru oricare dintre microorganismele care dispun de
echipament enzimatic specific metabolizării fructozei

3. POLIZAHARIDELE INTRACELULARE

Sunt reprezentate de glicogen si amilopectina. Acestea iau naștere din descompunerea anumitor
zaharuri cu molecula mică, precum glucoza si maltoza (apare din metabolizarea amidonului ). Cele
2 sunt stocate in interiorul microorganismelor prezente la nivelul plăcii, urmând sa fie metabolizate
de-a lungul perioadelor de absenta din consum a elementelor nutritive necesare supraviețuirii .