Curs 2

Semiologie dermatologica
Vlad Voiculescu

LEZIUNI ELEMENTARE

Diagnosticul dermato se bazeaza pe:

- anamneza
- examenul obiectiv
- examene paraclinice

Anamneza: foarte important sa cunoastem medicatia pe care medicatia o are pentru

ca exista un capitol consistent care se numeste toxicodermii postmedicamentpase si are de a
face cu reactii cutanate induse de medicamente sau substante chimice. Uneori pot fi foarte
severe, spre fatale. De cele mai multe ori, aceasta reactie nu poate fi tratata eficient pana nu
se indeparteaza medicamentul care a provocat reactia. Daca depistam din timp medicamentul
si-l indepartam, avem sanse mai mari ca revenirea sa fie spectaculoasa. Pacientii care au
astfel de reactii mai au si alte boli ce necesita medicatie cronica, deci trebuie schimbat
medicamentul, nu renuntat la el.

Examenul obiectiv cutanat

Leziuni elementare

MACULA = o modificare de culoare. Se observa doar cu ochiul liber. Nu se poate

examina prin palpare. Pot fi:
- hiperpigmentate: de exemplu efelidele (pistrui); sunt generate de o activitate
crescuta, localizata a melanocitelor, capata un aspect mai vizibil odata cu expunerea la soare.
*fototipuri cutanate = sunt in numar de 6.
1. europeanul nordic = nordicii, blonzi, ochii albastri, care nu se poate bronza
niciodata, doar se arde. Are indicatie ferma de a evita total soarele. Este predispus la
imbatranire cutanata precoce si cancere de piele (bazo/spinocelular, melanom)
2. par deschis, dar mai inchis decat primul caz (roscat, saten deschis), ochii verzi-
albastri, caprui deschis, pielea e deschisa la culoare, alb-laptoasa. De obicei se arde la
expuneri oricat de mici la soare. Se bronzeaza extrem de greu. In timp, exista aceleasi riscul
ca la 1.
3. majoritari in romania. Ochi caprui, par saten, uneori brunet si cu o piele destul de
deschisa, dar care, prin bronzare treptata, poate ajunge la bronz. E un pic mai protejat de
cancerele de piele, dar nu de imbatranirea cutanata precoce, mai ales daca expunerile la soare
n-au fost corect
4. italienii din sud, greci, tunisieni, arabi. Par brunet, ochii caprui sau negri, pielea are
o culoare constitutionala maslinie. Se bronzeaza extrem de usor si se ard greu.
5. indian dinn India. Culoare constitutionala inchisa, nu se ard, se pigmenteaza.
6. negrul african.
Macula hiperpigmentata poate aprea si patologic: pitiriazis versicolor; cauzat de fung.
Prin transpiratie ajunge pe gat, torace posterior, umeri, chiar si la nivelul coapselor.
Determina initial niste leziuni maculare hiperpigmentate cu leziuni de descuamare. In
evolutie, devin depigmentate, generand macule depigmentate. Deci e o afectiune unde apar
ambele tipuri de macule. Sunt consecinta inflamatiei (pitirosporum). Dupa inflamatie,
pitirosporum secreta o substanta care ecraneaza razele solare si nu se mai poate pigmenta
zona afectata( apar cele depigmentate)
Alta situatie de aparitie a unei macule hiperpigmentata: postinflamator. Aceste macule
au particularitati: sunt extrem de rebele la tratament si sunt si foarte fotosensibile (se
repigmenteaza la soare). In acest fel reactioneaza fototipurile mari, de la 3 in sus.
* leucodermia postinflamatorie: uneori 3, 2, 1. La copilul mic, dermatita atopica. Se
pot vindeca uneori prin aceasta leucodermie, numita pitiriazis alba. Confundata cu vitiligo.
- hipopigmentate/depigmentata – vitiligo, nevul acromic (nev care este foarte
atipica fata de ceea ce este o “alunita” – o macula depigmentata, cu contur geografic, situata
unilateral, apare in primii ani de viata. Cu cresterea copilulul, pielea lui preia culoarea
caracteristica, insa nevul ramane depigmentat).
*facomatozele: in neurofibromatoza apar ambele leziuni. Petele café au late si macule
hipopigmentate.

PAPULA
Leziune cu acumulare de substanta. Se poate examina si prin palpare. Substanta se
acumuleaza in epiderm/ epiderm si derm. Suprafata poate fi hiperkeratozica.
• Verucii sau negii sunt papule epidermice: acumularea de substanta se produce strict
in epiderm. Cand epidermul e infectat cu HPV se produce un turn-over accelerat al celulelor
malpighi. Acest strat se ingroasa si poarta numele de akantoza. Aceasta se produce pe toata
grosimea epidermului, determinand si alungirea crestei epidermice si determina si
papilomatoza (alungirea papilelor dermice).
• Papule poliedrice, pruriginoase, suprafata albicioasa, hiperkeratozice.
Histopatologic, acumularea de celule e si la nivelul dermului reticular. Aceasta afectiune se
numeste lichen plan. Cauza nu e cunoscuta, e o maladie inflamatorie cronica, generata de un
raspuns imun anormal, care are ca celule efectorie LTCD8+. Aceasta afectiune se traduce
prin aparitia de papule purpurii, pruriginoase, uneori cu ombilicare centrala (s-a presupus ca e
indusa de ceva viral), coloratie albicioasa superficiala, mai ales la examinarea tangentiala,
lucioase – straitii Wickam???????

PAPULA URTICARIANA
Este o papula care se manifesta prin edem, deci un transudat intre celule epidermice.
Este strict epidermica. Are un aspect pufos, poate avea dimensiuni de la mm la cm, aspect
edematos, suprafata tegumentului nu este modificata vizibil, dar este insa infiltrata cu lichid.

PLACA/PLACARD
Diferenta intre papula si placard/placa tine de dimensiune.
Papula > 1m = placa
Tot ce > podul palmei = placard
Placard: psoriazis vulgar. Afectiune inflamatorie cronica de cauza necunoscuta care se
manifesta prin leziune caracteristice. Diagnosticul de psoriazis vulgar se poate pune clinic,
fara necesitate histopatologiei. Clinic de psoriazis are anumite caracteristici: aspect
eritematos, scuamos (fina, alb-sidefie, furfuracee, se desprinde usor), marginile sunt
extraordinar de bine delimitate (o caracteristica a psoriazisului). Sunt “ca trase cu creionul”.
 NODULUL
Acumulare de substanta subepidermica (in derm). Nodulul nu modifica tegumentul de
suprafata. La clinica se constata o masa care “impinge” din profunzime.
Nodulii adevarati sunt doar in TBC, lepra, sarcoidoza.
Restul sunt nodozitati.
In boala Kaposi se numesc noduli Kaposi, desi ar trebui nodozitati.

TUMORA
Se aseamana cu nodulul sau cu o nodozitate.
*epiteliom bazocelular: cel mai frecvent cancer de piele. Desi celula bazaloida e
transformata malign, are o crestere foarte lenta si 99.(9)% nu metastazeaza nici macar local.
Apare de regula pe zonele fotoexpuse, dar poate aparea oriunde pe corp. Apare in 2/3
superioare ale fetei. Excizia chirurgicala e singurul tratament util. Exista epiteliom
bazocelular cu localizari dificile: pleoape. Excizia presupune indepartarea unei parti a
pleoapei: fie dermatologul se pricepe, fie plastician. Piesa de excizie trebuie trimisa imediat
la histopatolog pentru cazurile in care este nevoie de reinterventie. (procedura MOX?)
Epiteliomul bazocelular are 3 caracteristici:
- mici zone care stralucesc = perle epiteliale = cuiburi de celule bazocelulare. Apar
doar in epiteliomul bazocelular.
- vascularizatia foarte groasa si arborizata. Cel spinocelular isi pastreaza culoarea
rozata si plexul superficial nu se modifica.
- se determina prin palpare: consistenta EBC e renitent-elastica, nu lemnoasa. Poate fi
usor deprimata sub pensa digitala. Spre deosebire de ESC, care are consistenta lemnoasa si
prinde si planuri superficiale si planuri profunde.
Este important sa putem face diferenta intre EBC si ESC, pentru ca ESC metastazeaza
si este rezistent la CHT.

CHISTUL
O leziune elementara tot prin acumulare de substanta. Aceasta se localizeaza in derm.
Se poate acumula sebuum = prin obstruarea unui folicul pilos – sebumul se
acumuleaza retrograd, in el prolifereaza bacterii si se poate suprainfecta. Se poate vizualiza
un orificiu cu un dop brun negricios care reprezinta orificiul obstruat.
Chistele dermoide sunt de fapt hamartoame. Apar de la nastere sau din copilarie. Se
pot exciza usor. Chistele dermoide cu localizare la nivelul suturilor craniene, in special
mediane, oasele se pot osifica in jurul chistului. Poate avea, deci, o comunicare cu sistemul
meningeal. Toate chistuile dermoide localizate la nivelul suturilor se investigheaza imagistic
(ecografic, CT)

VEZICULA/BULA
Acumulare de lichid intre celule epidermului.
Bula = vezicula >1 cm
*herpes
* impetigo veziculos - stafilococ.
* impetigo bulos – streptococ (mai virulent).
 PUSTULA
Ca vezicula, dar are continut purulent.
*psoriazis pustulos palmar.

DESEURI CUTANATE

SCUAMA
= zona disjuncta.
- LES – scuama groasa, aderenta, dura, se desprinde cu crestele epidermice
(caracteristica)
- psoriazis
- eczema
* ichtioza vulgara = uscaciune congenitala a pielii care se manifesta in sezonul rece si
dispare in sezonul cald datorita perspiratiei si transpiratiei.

CRUSTA
= uscarea unei secretii
Pot fi de mai multe feluri:
- daca secretia care se usuca e rezultata in urma unei infectii cutanate, custele au
aspect meliceric = alb-galbui.
* impetigo streptococic (“bube dulci”); masuri de igiena precare, la copiii din
colectivitati. Se pot suprainfecta si pot capata dimensiuni mari.
- crustele pot fi si hematice
- cruste verzui
- cruste galben-verzui (Acinetobacter, Pseudomonas)

LEZIUNI PRIN PIERDERE DE SUBSTANTA

EROZIUNEA // ULCERATIA
Eroziunea = nu depaseste membrana bazala. Se vindeca perfect, complet.
Ulceratia = depaseste membrana bazala/ JDE. Determina restitutie cu defect
(cicatrice).
*sancru sifilitic = se vindeca fara urme.

EXCORIATII
Leziune generata de pruprit prin pierdere de substanta. Sunt foarte utile la copilul mic
care nu poate vorbi si la persoanele foarte in varsta cu senilizare care nu poate genera o
anamneza corecta 100%.
Au traiect liniar/ usor circular.

FISURA
 Sunt niste ulceratii care sunt situate la nivelul tegumentului care imbraca articulatiile
foarte utile sau muschii constrictori, orbiculari.
Sunt extrem de dureroase, trec foarte greu. Sunt dureroase pentru ca nu poate acumula
substanta in zona de defect, din cauza dispozitiei lor, astfel incat tegumentele din margini
raman expuse, si TNL in contact cu oxigenul determina durere. O fisura inframilimetrica
poate genera o scaderea a calitatii vietii mai mare decat o ulceratie de gamba. Tratament: se
acopera cu ceva care sa reziste cat mai mult in zona respectiva: frecvent un unguent (unsura,
grasime).

CICATRICEA
- hipertrofice. Sa nu se confunde cu cheloidul.
Diferenta: cea hipertrofica nu depaseste defectul initiat. Cheloidul depaseste defectul
initial, realizeaza bride, aderente. Exista solutii de tratament (laser, peeling).
- atrofice, prin pierdere de substanta. Nu exista nici o solutie de tratament. Apar prin
utlizarea intensa a dermatocorticoidelor. Pot aparea si la nivelul injectarii in acelasi loc a
insulinei (lipoatrofie)

PETESII/PURPURA

LICHENIFICAREA
Ingrosarea tegumentului, care este urmata de o uscaciune a tegumentului. Acesta este
predispus la a crapa.
= o zona de tegument ingrosat, uscat, fisurat/crapat.
= se trateaza prin keratolitice, prin produse care produc umezirea, hidratarea leziunii.

TELANGIECTAZII

POIKILODERMIA
= “mai multe variante de piele”
Apariatia de 3 culori:
- rosu = de la telangiectazii
- maro = hipertrofierea retelei melanocitare a epidermului
- albe = atrofie tegumentara/epidermica
Poate aparea prin expunerea la soare (poikilodermie actinica) sau in boli de tesut
conjunctiv ( LES, morfee, sclerodemie)

COMEDOANE
Leziunile precursoare celor inflamatorii din acnee

SANT PARAZITAR
Caracteristic scabiei.

EXAMENUL OBIECTIV
* se prefera lumina naturala. Daca nu este posibil, lumina artificiala trebuie sa aiba culoarea
soarelui (adica lumina galbena, calda)
* examenul dermatologic implica inspectia corpului integral (tegumente, mucoase, fanere)
* importanta distributia, extinderea, simetria, localizarea
* morfologia
* configuratia.

• eritrodermie = eritem >90% din suprafata corporala

- psoriazis incomplet/incorect tratat
- dermatita incomplet/incorect tratate
- limfoame cutanate
* sunt urgente dermatologice pentru ca seamana cu arsura. Se pierd proteine,
electroliti. Se poate decompensa metabolic destul de rapid.
• lupus subacut = contur geografic, margine activa si centru deprimat. Leziune foarte
caracteristica pentru LES
• herpes zoster = keratita din zoster oftalmic nu se mai trateaza decat prin transplant. Exista
un semn care ne poate indruma spre o posibila afectare corneana: aparitia unor vezicule
herpetice la varful nasului. Varful nasului e inervat de nervul nazo-ciliar care are legatura
traiectorie cu cel ???
• boala Lyme.

Patologie unghiala
• modificari de culoare la nivelul patului unghial – nev unghial. Exista paralelism pastrat al
liniilor de pigment. Cand aceste linii nu mai sunt paralele, e un semn de displazie. Semn
Hutchinson – suspect malign.
• pitting unghial = depresiuni punctiforme. Apar cu precadere in psoriazis si sunt un semn ca
exista o sansa in plus de afectare articulara (artropatie psoriazica). Pot aparea la persoane cu
diateza atopica.
• koiolonichie = incurbarea lamelei unghiale, frecvent in anemie.
• veruci periunghiale – sunt usor transmisibile si autoinoculabile. Daca intra sub lamela, nu
prea se mai poate scoate.
• botriomicom – creste foarte rapid. Reprezinta o hiperproliferare vasculara dupa o leziune.
E 100% benigna. Tinde sa recidiveze, chiar si cu tratament corect.
• onicomicoza

VITROPRESIUNEA
Foarte utila in leziunile vasulare care pot disparea la vitropresiune.

LAMPA WOOD
Nu prea se mai foloseste.

SEMN AUSPITZ + SPERMANTETULUI.

SEMN NICOLSKY
In afectiunile buloase.
FENOMEN KOEBNER
= izomorf
- apar leziuni cu morfologie asemanatoare pe traiectul unui traumatism.

PARACLINIC
• dermatoscop
• examen micologic direct
• antibiograma
• histopatologie
• imunofluorescenta directa