POLIARTRITA REUMATOIDA

= boala imuna sistemica inflamatorie a tesutului conjunctiv, de cauza necunoscuta, cu

caracter cronic progresiv, ce afecteaza articulatiilesinoviale, mici de la membre in mod
simetric, distructiv, putand cointeresa orice structura conjunctiva a corpului.
Este mai frecventa la femei (barbati : femei = 1 : 3), in decada 4-5 de viata.
Etiologie:
1. Factori genetici:
- este de 4 x mai frecventa la rude
- este de 33 x mai frecventa la gemeni
- HLA clasa II: - HLA DR4 la caucazieni
- HLA DR1 la evrei si indieni
- HLA DRB1 in poliartrita reumatoida seropozitiva
2. Infectiile
- Epstein Barr: stimuleaza limfocitele B, ce pot produce Ig tip FR
- BK, mycoplasma
- Proteus
- Retrovirusii
3. Autoimunitatea (autoanticorpi)
- FR ce pot fi de tip: - IgM ce se gasesc in sange
- IgG se gasesc in lichidul sinovial si reactiuneaza mai puternic
- IgA apare la barbatii tineri cu forme de boala cu evolutie scurta dar
cu eroziuni osoase si tulburari mucoase in organele secretorii
- Ac. antikeratina IgG
- Ac. antiperinucleari IgG
- Ac. antinucleari
- Ac antialergene nucleare: anticolagen, antifibrina, anticondrocitari.
Patogenie:
- recrutarea celulelor inflamatorii
- interventia moleculelor de adeziune
- activarea celulelor T
- activarea celulelor B
- exprimarea si dereglarea citokinelor:
- IL1 stimuleaza formarea de panus, proliferarea endovasculara, are activitate
procoagulanta si condrolitica
- IL6: cresc nivelurile de gama-globuline, creste nivelul de FR, infiltrare cu
plasmocite
- TNFα: stimuleaza elibererea de fosfolipaza A2 cu efect inflamator
- IL8
- formarea panusului.
Morfopatologie:
● leziuni articulare: inflamatia incepe in sinoviala cu exudat, infiltrat si formarea de
panus, apoi se intinde spre cartilaj si os
● leziuni extraarticulare: noduli reumatoizi cu o arie necrotica centrala, o palisada
marginala de fibroblasti si un tesut de granulatie periferic intens vascularizat
● leziuni de tendoane si ligamente: tenosinovita

1
● leziuni musculare: cu infiltrat limfo-plasmocitar
● leziuni vasculare: arteriolita pe arteriolele musculare si vasanervorum, precum si pe
arteriolele din sinoviala
● leziuni cardiace: pericardita, miocardita interstitiala, coronarita
● leziuni pulmonare: pleurezie, pneumonie nodulara si interstitiala
● leziuni ale sistemului hematoformator: adenopatie, splenomegalie, hipoplazie ale
leucocitelor si eritrocitelor cu plasmocitoza moderata
● leziuni oculare: episclerita
● amiloidoza: renala, splenica, hepatica, intestin subtire.
Clinic:
1. Debut:
● Semne generale:
- astenie, inapetenta, insomnie, scaderea in greutate, subfebrilitati
- parestezii, artralgii, scaderea fortei musculare, transpiratii, sindrom Raynaud
● Semne articulare:
► La maini:
- durere si redoare cu caracter inflamator la nivelul articulatiilor metacarpofalangiene si
interfalangiene proximale ale degetelor 2-3
- degete “in fus”
- estompare proeminentelor
- semn Gaenslen + (“datul mainii” este dureros)
- bombari dureroase pe fata palmara
- tumefierea fetei dorsale a mainii
- eritroza palmara, transpiratiile mainii, forte de prehensiune scazuta
► La picior:
- tumefactia degetelor
- tumefactie pe fata dorsala a antepiciorului
Debutul poate fi mono- si poliarticular, agresiv sau nu.
2. Perioada de stare:
● Manifestari articulare:
- durere mai putin intensa, cu limitarea miscarilor
- tumefactie locala, piele subtire hiperpigmentata
- scaderea fortei musculare cu hipotrofie musculara in vecinatea articulatiei afectate
► Mana:
- sunt afectate articulatiile radiocarpiene, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale
- tumefactie la nivelul pumnului si metacarpofalangienelor
- atrofia muschilor interososi
- chisturi sinoviale si noduli subcutanati
- deviatie cubitala a degetelor 2-3
- deget in “gat de lebada” la degetele 2-3
- deget in “butoniera” la degetele 3-4 dat ruperii tendonului extensor comun al degetelor
- deget in “ciocan”
- police in “Z” sau adductus
► Picior:
- afecteaza antepiciorul, metatarsofalangienele degetelor 2 si 3
- tumefactie la baza degetelor si perimaleolara

2
- antepicior triunghiular,
-afecteaza artic.tarsului, astragalo-calcaneana, astragalo-scafoidiana, bursita
retrocalcaneana
- durioame plantare (prin aplatizarea arcului transversal anterior)
- degete in ciocan
- halux valgus
- deviatie peroniera si tibiala a degetelor
- picior plat
- mers tarait
► Cot:
- dureri la extensie-sinovita, cu redoare in semiflexie
- chiste in plica cotului, sensibilie
► Umar:
- afectare tardiva, bilateral
- brat in adductie si rotatie externa
- ridicarea bratului este dureroasa
► Sold:
- durere inghinala si fesiera, bilateral
- membrul inferior in semiflexie si rotatie externa
- este limitata abductia, rotatia interna si extensia
► Genunchi:
- durere la urcarea si coborarea scarilor
- hidartroza
- hipotrofia cvadricepsului
- afectarea extensiei
- genu valgum
- chist popliteu Baker
► Coloana cervicala:
- cervicalgii cu iradiere: - metamerica
- suboccipital / frontal
- exista risc de luxatie C1-C2, cu dificultati la ridicarea capului., artrita temporo-
mandibulara
● Manifestari extraarticulare:
determinate de infiltrate limfoplasmocitare, procese vasculitice, in cazuri severe de boala,
la bolnavii cu titruri mari de FR, crioglobulinemie, CI circulante.
► Pielea si tesutul subcutanat:
- piele neteda, palida, umeda
- unghii casante, fara luciu si cu fisuri
- noduli subcutanati pe: olecran, ischion, tendonul Ahilian, sacral, pavilionul urechii;
nodulii sunt duri, insensibili, aderenti la periost, cresc in volum apoi dispar
- vasculita dermica cu ulceratii
- edem spontan periodic
► Muschi:
- miozita reumatoida se poate manifesta ca: - mialgii difuze
- amiotrofie paraartropatica
- miozita proximala la nivelul centurilor

3
- determinari musculare neurogene tip neuropatie compresiva
- miopatie iatrogena dupa tratament
► Respirator :
- pleurezie: - frecventa in formele severe de boala, mai ales la barbati
- lichid exudativ in cantitate mica
- plaman reumatoid cu noduli reumatoizi subpleural
- sindrom Caplan: silicoza + poliartrita reumatoida + plaman reumatoid
- alveolita fibroasa: radiologic aspect de fagure de miere, frecvent la barbati
- vasculita pulmonara cu hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic
► Cord:
- cardiomegalie cu tulburari de ritm, dispnee, tahicardie
- pericardita: frecvent la barbati cu poliartrita reumatoida seropozitiva
- valvulopatii mitrale si aortice
- coronarite, tulb de conducere, n.reumatoizi in miocard
► Vasele periferice:
- fenomen Raynaud
- vasculite
► Rinichi:
- amiloidoza
- vasculita
- post-medicatie: sindrom nefrotic
► Digestiv:
- xerostomie
- gastrita si ulcer gastro-duodenal
- afectarea vaselor mezenterice cu ulceratii ischemice
- enteropatie inflamatorie
- steatoza hepatica frecventa in formele juvenile, asociat cu leucocite scazute si sindrom
Sicca
► Hematologic:
- anemie hipocroma, normocitara, hiposideremica
- leucocitoza: >10.000 cu neutrofilie, in formele juvenile
- leucocite scazute cu granulocite scazute, in poliartrita reumatoida obisnuita si sindrom
Felty
- eozinofilele crescute in formele pluriarticulare
- adenopatii la barbati cu poliartrita reumatoida seropozitiva, nedureroase, mobile
- splenomegalie in puseu
- trombembolie prin hipervascozitate
► Sistem nervos:
- neuropatie senzitiva: parestezii si hipoestezii la extremitati, este reversibila spontan
- neuropatie senzitivo-motorie: incepe la membrele inferioare cu dureri, pareze pe nervi,
ROT dispar, muschi sensibili la presiune, simt vibrator abolit
- neuropatii compresive, cu sindrom de canal carpian, cubital, tarsian
- neurapatii vegetative
- afectarea SNC cu: - parestezii distale, sindrom piramidal, tulburari sfincteriene
- sindrom neuropsihic de tip nevrotic
► Ochiul:

4
- episclerita, sclerita cu dureri si tulburari de vedere
- scleromalacie → scleromalacie perforans
- keratita, keratoconjunctivita, iridociclita

Paraclinic:
1. Laborator:
● Sindrom inflamator: VSH ↑, proteina C reactiva ↑, fibrinogen ↑, α2-globuline ↑, γ-
globuline ↑, albumine ↓
● Sindrom imunitar: - FR devine + in 6 luni → 3 ani
- Anticorpii antinucleari (ANA) in: - Poliartrita severa sistemica
- Sindromul Felty
- Forma juvenila
- Complexe imune circulante (CIC)
- Anticorpi anti epitelii keratinizate si antiperinucleari
- Anticorpi anti peptid ciclic citrulinat
2. Radiologic:
- tumefactia partilor moi la nivelul degetelor mainii si la pumn
- spatiul articular ingustat sau largit, initial uniform, apoi neregulat
- osteopenie regionala initial epifizar, apoi diafizar
- eroziuni osoase date de evolutia procesului, pot fi: - simple
- in butoniera
- geode
- diastaza capetelor osoase cu subluxatii
- artroza secundara cu: osteofite, scleroza subcondrala si remodelare.
Clasificarea Larsen:
 stadiul I: lipsa modificarilor
 stadiul II: tumefactie de parti moi
 stadiul III : osteoporoza
 stadiul IV : ingustarea spatiului
 stadiul V: distrugeri osoase.
3. RMN: pentru structurile articulare si periarticulare.
4. Scintigrafia: arata intinderea leziunilor si activitatea sinovialei, hipercaptarea =
intinderea artritei, hipocaptare = eroziuni.
5. Ultasunetul: pentru hidartroza, chisturi, rupturi musculare, starea cartilajului.
6. Lichidul sinovial: galben-verzui, limpede sau tulbure si poate coagula spontan.
Test Ropes cu acid acetic => un cheag friabil.
Contine: proteina, FR IgG, glucoza ↓ si lipoproteine ↑.

ARTRITA CRONICA JUVENILA

1. Forma sistemica:
- debut sub varsta de 16 ani
- implicat HLA DR4 si HLA B35.
Clinic:

5
- febra brusca 38-40ºC cu 2 varfuri in 24 de ore, a 2-a jumatate a zilei frison, stare
generala alterata in cursul febrei
- eruptie cutanata cu macule pe trunchi, coapse, axila, pruriginoase, se accentueaza la
presiune = fenomen Koebner
- mioartralgii
- artrita la: - pumni, genunchi si glezne
- cervical, temporomandibular, coxofemural (caracteristice, dar rare)
- tenosinovite la maini si picioare
- poliserozita: - pericardite cu tahicardie, precede artrita
- pleurezie
- peritonita cu dureri abdominale
- hepatomegalie sensibila si adenopatii
- miocardita, insuficienta aortica, coagulare intravasculara diseminata
- iridociclita, afectare renala, pulmonara, a sistemului nervos central
- tulburari de dezvoltare.
Laborator:
- hemoleucograma: leucocite ↑, neutrofile ↑, trombocite ↑, eritrocite ↓
- inflamator: VSH>100, fibrinogen ↑, Proteina C reactiva ↑, albumina ↓
- γ-globuline ↑, FR IgG, Ac. antinucleari, Complement ↓, Complexe imune circulante,
IL-2 ↑, limfocite B ↑
Diagnostic pozitiv:
 artrita > 6 saptamani
 febra > 39ºC 2 saptamani
 eruptie cutanata
 hepato-splenomegalie si adenopatie, pericardita
Diagnostic diferential:
- boli infectioase: mononucleoza, adenoviroze, rubeola, endocardita, TBC
- reumatismul articular acut, spondiloartropatia seronegativa
- colagenoza: lupus eritematos sistemic, dermatomiozita, purpura Henoch-Schoenlen
- hemopatii maligne: leucoze, limfom
- reactii la medicamente.
Complicatii:
- coxopatie invalidanta, anchiloza carpului, sacroileita
- intarzierea dezvoltarii staturale
- amiloidoza
2. Boala Still:
- este mai frecventa la femei, 16-35 ani
Clinic:
- angina sterila
- artrita la debut
- afectarea pulmonara.
3. Forma poliarticulara:
- frecvent la femei
Clinic:
- debut insidios cu febra moderata
- artralgii si redoare articulara

6
- artrite pe > 4 articulatii la nivelul MCF, IFP → genunchi → glezna → pumn
- apare sacroileita si anchiloza fibroasa
- eritem punctiform pe palme si plante
- hepatosplenomegalie
- poliserozite
Laborator: VSH ↑, Leucocite ↑, FR IgM, Ac. antinucleari (ANA).
4. Forma pauciarticulara:
- este mai frecventa la femei 1-3 ani
Clinic:
- debut insidios
- artrite pe 1-2 articulatii asimetrice la nivelul genunchilor → gleznelor → MCF si IFP →
cot (6 saptamani)
- nu sold si umar
- atrofie musculara
- diferenta de lungime a membrelor cu contractura in flexie a genunchiului
- uveita anterioara
Laborator: ANA
Evolutie in pusee, iar dupa 2-5 ani artrita ramane localizata la cateva articulatii.

FORME DE POLIARTRITA REUMATOIDA

1. Sindrom Felty
Se caracterizeaza prin:
- poliartrita reumatoida distructiva, deformanta
- splenomegalie indolora
- adenopatii la radacina membrelor
- manifestari cutanate: noduli, hiperpigmentare, ulceratii
- leucopenie cu neutrofile ↓
2. Sindrom Sjogren:
Frecvent la femei 40-50 ani:
- poliartrita reumatoida mai putin eroziva
- FR ↑
- test Coomb +
- reactivitate scazuta la nivel cutanat
3. Poliartrita reumatoida seronegativa:
- frecventa la barbati
- apare la varstnici
- afecteaza un numar redus de articulatii (si soldurile) asimetric
- manifestari extraarticulare reduse
- eroziuni rare
- sindrom inflamator biologic frust
- evolutie lenta, prognostic bun
4. Poliartrita reumatoida la varstnici:
- frecvent la barbati > 60 de ani
- debut la articulatiile mari
- localizare asimetrica, oligoarticulara
- distructii articulare, atrofii musculare

7
- lipsa afectarii viscerale

DIAGNOSTIC POZITIV:
1. Criterii: ARA
 Redoare articulara matinala cu durata de minim 1 ora prezenta cel putin 6 sapt
 Artrita simultana la minim 3 articulatii- minim 6 sapt
 Artrita mainilor, MCF, IFP- minim 6 sapt
 Artrita simetrica, bilaterala 6 saptamani
 Noduli reumatoizi
 Factor reumatoid
 Radiologic: eroziuni si osteoporoza juxtaarticulara la oasele mainii
!!! minim 4 criterii
2. Clasificare clinico-functionala (Steinbroker):
 clasa I: activitate normala, capacitate functionala completa, nealterata
 clasa II: activitatile zilnice pot fi efectuate dara cu durere si cu reducerea
mobilitatii articulare
 clasa III: activitate de autoingrijire, capacitate functionala limitata
 clasa IV: imobilizare la pat sau in scaun cu rotile, infirmitate, incapacitate de
autoingrijire.
3. Stadializare: starea anatomica
 stadiul I (precoce): aspect radiologic normal +/- osteoporoza
 stadiul II (moderat): - osteoporoza, cu sau fara distructii osoase
- atrofie musculara
- absenta deformarilor articulare
- limitarea miscarilor, +/- leziuni parti moi, noduli,
tenosinovite
 stadiul III (sever): - leziuni distructive, osteoporoza
- atrofii musculare extinse
- deformari axiale, subluxatii, deviere ulnara, hiperextensie
- noduli si tenosinovite
 stadiul IV (terminal): anchiloza si fibroza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. Lupus: artrita mai putin deformanta, lipsesc nodulii, ANA
2. Sclerodermia: rigiditate tegumentara
3. Spondilita anchilozanta: sacroileita si spondilita
4.Spondiloartropatia psoriazica: afectarea IFD, sacroileita, spondilita
5.Reumatismul articular acut: articulatiile mari, asimetrie, artrita migratorie, infectie
streptococica
6. Mana artrozica
7. Guta: tofi gutosi, acid uric ↑, cristale de urat
8. Algoneurodistrofia
9. Spondiloartropatia seronegativa enterala: simptome digestive
10.Hidartroza intermitenta: monoarticulara, VSH normal, FR negativ
11.Artrite virale

8
12.Sarcoidoza: adenopatie hilara, anergie tuberculinica.

TRATAMENTUL
Obiective:
- oprirea sau incetinirea progresiei inflamatiei
- combaterea durerii
- corectarea deformariilor
1. Tratament medicamentos:
● Simpatomatic:
- AINS
- Corticoterapie: - locala
- sistemica
● Terapie remisiva DMARD:
- Methotrexat 15 mg/sapt
- Leflunomid
- Sulfasalazina
- Ciclofosfamida
- Azatioprina
- Ciclosporina A
Antimalarice de sinteza- Hidroxiclorochina 600mg/zi (Plaquenil 200mg)
D-penicilamina
Prevenirea osteoporozei- Ca +D+anabolizante, infiltratii cu corticoid (nu se repeta mai
devreme de 8-12 sapt)
● Tratament biologic:
- Infliximab
- Etanercept
- Anakinra
2. Tratament de recuperare
Obiective:
- reducerea inflamatiei si durerii
- mentinerea si refacerea mobilitatii articulare
- mentinerea si refacerea fortei musculare
- prevenirea pozitiilor vicioase
- coordonarea miscarilor
- performarea ADL-urilor
!!!
• sinovita si lichidul sinovial in exces => cresc presiunea intraarticulara cu tensionarea
structurilor => durere si instabilitate
• edemul periarticular comprima articulatia limitand mobilitatea
• durerea produce spasm muscular limitand extensia (bolnavul adopta pozitia de flexie
pentru ca aceasta pozitie determina cea mai mica presiune articulara) => risc de flexum
• inactivitatea musculara slabeste muschiul
!!! De aceea se va tine cont de urmatoarele:
- bolnavul odihnit, nemancat de 3 ore, cu o prealabila pregatire cu baie calda, masaj,
electroterapie in functie de stadiul bolii
- durata sedintei: - 2-3/zi: in formele acute si subacute

9
 - 1/zi: in formele cronice
- intinderea tesuturilor: - nu se face in fazele acute
- se face cu prudenta in fazele subacute
- se face in fazele cronice
- articulatia se va pozitiona in postura cea mai putin dureroasa
- exercitiile se adapteaza la stadiul bolii si se fac pana la aparitia oboselii, evitand durerea
- in fazele acute se prefera izometria pentru ca nu provoaca durere (nu mobilizeaza
articulatia)
- exercitiile izometrice se fac cu muschiul la un nivel usor scurtat
- exercitiile izotonice cu rezistenta prin miscarea lenta (2-6 exercitii/zi), pentru fiecare
grup muscular
- nu se urmareste hipertrofierea muschiului
- pentru: - imbunatatirea fortei si rezistentei: 6 contractii izometrice / zi
- contracararea atrofiei musculare: 1 contractie izometrica / zi pentru fiecare
grup muscular cu o forta de 30% din forta maxima.
1. In faza acuta se urmareste:
● reducerea durerii si inflamatiei prin:
- repaus total si repaus articular in pozitie antalgica
- imobilizare articulara in orteza de repaus
- tractiune usoara in ax
- masaj (periaj) sau masaj cu gheata
- tehnici de relaxare
!!! Imobilizarea se face in pozitie functionala: umar in abductie 45°, cot in flexie 100º,
pumn in flexie dorsala 20-30º, degete in usoara flexie, genunchi in extensie, picior in
pozitie neutra
● mentinerea mobilizarii articulare prin:
- mobilizari pasive, auto-pasive, pasivo-active, fara intinderi
- posturari in pozitii extreme cu atele si posturari in pozitii functionale
- mobilizari active in articulatiile neafectate
● mentinerea fortei si rezistentei musculare:
- izometrie
● mentinerea supletei si troficitatii structurilor periarticulare:
- masaj
- mobilizari pasive.
2. In faza subacuta:
● reducerea durerii si inflamatiei:
- repaus articular in orteza, in pozitie functionala
- tractiuni usoare in ax
- masaj
- tehnici de relaxare
● mentinerea mobilitatii articulare:
- mobilizari pasive cu cresterea amplitudinii de miscare
- mobilizari din suspendare si scripetoterapie
- posturare fortata pana la limita durerii
- hidrokinetoterapie
- se tenteaza mobilizare activa in articulatia afectata de 2x/zi

10
- mobilizarea celorlalte articulatii de 10x/zi
● mentinerea fortei si rezistentei articulare:
- exercitii izometrice
- miscari active cu rezistenta usoara (daca e posibil)
- ADL fara incarcare

● mentinerea troficitatii tesuturilor:

- masaj
- mobilizari articulare
● tehnici de electroterapie:
- bai galvanice: antalgic, miorelaxant, vasculotrop
- TENS, CIF : antalgice
- unde scurte: miorelaxant, vasodilatator
- ULS: antalgic, asuplizarea structurilor periarticulare, decontracturant.
3. In faza cronica inactiva:
● tehnici de hidrotermo- si electroterapie:
- impachetari cu Fango: antalgic, decontracturant, ↑ elasticitatea periarticulara
- TENS, CIF: antalgic, decontracturant
- bai galvanice: antalgic, miorelaxant, vasculotrop
- masaj: relaxant, vasculotrop, tonifiant
- hidroterapie
- unde scurte: decontracturant, vasodilatator
● combaterea inflamatiei si tendintelor distructive:
- posturare in pozitie functionala cu orteze
- masaj
- tehnici de relaxare
● mentinerea mobilitatii articulare:
- miscari pasive, pasivo-active si active ,cu amplitudine maxima in toate articulatiile
- terapie ocupationala adecvata
● mentinerea fortei musculare:
- exercitii izometrice si dinamice cu rezistenta pentru fiecare grupa de muschi si
stretching zilnic
● reeducarea mainii prin terapie ocupationala:
- reeducarea penselor si prehensiunii
- folosirea prehensiunii bidigitate, termino-terminale
- folosirea prehensiunii bimanuale
- scrierea cu inele corectoare
- confectionarea de margele de hartie
- rularea de fesi
- insirarea de margele pe sarma, alegerea boabelor
- cusut, brodat, impletit, se prefera pozitiile de flexie a IFP cu extensie de MCF
● reeducarea mersului:
- incaltaminte speciala care sa atenueze socurile
- folosirea de carje, cadru, baston

11
● evitarea pozitiilor vicioase in timpul zilei:
- evitarea statului prelungit pe scaun | pentru a evita
- decubit dorsal cu membrele inferioare extinse | flexumul de sold
- decubit ventral 60’ | si genunchi
- atela de picior | pentru a evita
- sustinator plantar | varul piciorul si
- incaltaminte comoda | degetele in ciocan

- apucarea obiectelor cu ambele maini |

- folosirea palmei la prehensiune | pentru a evita
- intarirea extensorilor degetelor | deviata cubitala
- ortezare
● perfectarea ADL

12