EXAMINAREA PACIENTULUI

Pentru ca terapeutul sa castige maximum de informatii, trebuie sa fie prezent la

examinarea neurologica initiala, efectuata de medicul neurolog.
In acest fel, va obtine informatii despre:
" Leziunile pacientului
" Conditia generala
" Localizarea si situatia fracturii, daca aceasta exista
" Conditia cutiei toracice, incluzand si rezultatele testelor functionale pulmonare
" Functia motorie
" Functia senzitiva
" Prezenta sau absenta reflexelor
" Antecedente patologice: S.A., P.R., diabet
" Ocupatia
" A.H.C.
" Diagnosticarea nivelului leziunii
" Tratamentul medicamentos

Terapeutul va efectua ulterior propria sa examinare, adaugand la informatiile de mai

sus consideratiile personale asupra:
1. Functiei respiratorii
2. Amplitudinea tuturor articulatiilor implicate
3. Forta musculaturii inervate, cu consideratii particulare asupra:
- musculaturii paralizate total
- grupelor musculare antagoniste inervate
- dezechilibrele musculare
4. Gradul de spasticitate, daca aceasta exista
5. Prezenta edemelor

Cand medicul si terapeutul discuta despre indicatiile terapeutice, catorva factori li se va

acorda o atentie deosebita:
1. Terapie respiratorie, mai ales pentru pacientii ventilati
2. Pericolul scurtarii musculare, indus de actiunea muschilor antagonisti, si indicarea
posturilor pentru articulatiile implicate
3. Spasticitatea severa si posturarile indicate pentru a reduce tonusul
4. Necesitatea de a aplica ortezele

PROGRAMUL FIZIOTERAPEUTIC
Pe baza evaluarii si examinarii, fizioterapeutul impreuna cu pacientul, va stabili
obiectivele pe termen scurt si lung. Vor fi notate incidentele ca: aparitia infectiilor
urinare, leziunile usoare, aparitia escarelor, prima iesire, primul weekend petrecut
acasa.

TRATAMENTUL PACIENTULUI IN PAT

De la inceput, eforturile vor fi concentrate pe asistarea pacientului in vederea
acumularii unui maxim de independenta. Cand pacientul nu poate sa faca ceva pentru el,
trebuie sa-i invete pe cei din jur cum sa-l ajute. Castigarea cunostintelor si asumarea
responsabilitatilor incepe inca de cand pacientul este imobilizat la pat. El trebuie sa stie
unde altii ii pot gasi lucrurile in dulapior si cand are nevoie de mai mult sapun si pasta
de dinti.
POZITIONAREA CORECTA A PACIENTULUI
Pozitionarea corecta este importanta nu numai pentru a mentine aliniamentul corect al
corpului, ci si pentru prevenirea escarelor si contracturilor, si pentru inhibarea
spasticitatii.

Decubitul dorsal (Fig. 4.1a)

Cand este in decubit dorsal, pacientul este pozitionat astfel:

Membrele inferioare:

Soldurile: extinse si usor abduse

Genunchii: extinsi, dar nu hiperextinsi
Gleznele: flexie dorsala
Degetele picioarelor: extinse
Una sau doua perne sunt asezate intre picioare pentru a mentine abductia si pentru a
preveni aparitia escarelor la nivelul punctelor osoase: condilii mediali si maleolele.

Membrele superioare:

Umerii: abdusi si in pozitie intermediara sau proiectati anterior, dar nu proiectati

posterior
Coatele: extinse - acest lucru este important cand bicepsul este inervat si tricepsul
paralizat. Daca bicepsul este hiperactiv, extensia poate fi mentinuta prin rularea unei
perne in jurul antebratului, sau folosind o orteza cu vacuum.
Pumnul: Dorsiflexie ~ 45
Degetele: usor flectate

Policele: in opozitie pentru a preveni aparitia "mainii de maimuta", care nu este

functionala.
Pentru unele perioade in timpul zilei, bratele sunt abduse la nivelul umerilor, si sprijinite
pe suporturi speciale in patul Egerton (pozitia in cruce).
Bratele sunt fixate cu perne in lateral. Pernele trebuie sa fie suficient de inalte sub umeri,
pentru a nu permite caderea posterioara a acestora. Daca umerii sunt durerosi si se
indica pozitionarea lor in proiectie posterioara, o mica perna poate fi plasata in spatele
articulatiei, uni-/ bilateral. Daca este necesar, doua perne pot fi asezate sub antebrate si
maini, pentru ca este important ca mainile sa fie pozitionate mai sus decat umerii pentru
a preveni staza venoasa.
 Fig. 4.1

Decubitul lateral (Fig. 4.1b)

In decubit lateral, pacientul este pozitionat astfel:

Membrele inferioare:
Soldurile si genunchii: flectate suficient pentru a obtine stabilitate, cu doua perne intre
picioare si cu membrul de deasupra asezat usor in spatele celui de dedesubt.
Gleznele: in dorsiflexie
Degetele de la picioare: extinse

Membrele superioare:

Bratul de dedesubt: umarul flectat si asezat intr-un sant format din perne, cu capul si
toracele sprijinite pentru a diminua presiunea asupra umarului
Coatele: extinse
Antebratele: Supinate si sprijinite fiecare pe un suport.
Bratul de deasupra: In supinatie, cu o perna intre brat si torace.

MANA

Fig. 4.2.
Pentru ca mana sa fie functionala, mentinerea intr-o pozitie adecvata este esentiala.
Mana trebuie sa ramana mobila pentru a putea fi folosita in diferite pozitii, intinsa
pentru transferuri si flectata pentru toate miscarile de apucare.
Trebuie sa fie prevenita staza venoasa. Daca aceasta apare, se pot dezvolta foarte usor
contracturile.
Cheshire (1970/71) afirma ca tumefactia poate fi prevenita prin mentinerea ligamentelor
colaterale ale articulatiilor metacarpofalangiene in tensiune maxima ( flexie = 90)
Pentru acest scop Cheshire a inventat orteza "manusa de box" (fig. 4.2). Aceasta este o
orteza usoara, bine captusita, cu un cilindru palmar. Pumnul este mentinut la 45
extensie, articulatiile metacarpofalangiene la 90 flexie, articulatiile interfalangiene la 30
flexie, si degetul mare in adductie si opozitie. Un strat de lana este aplicat pe dosul
mainii si pe fata dorsala a degetelor, si intreaga mana este bandajata ca pentru o
amputatie. Orteza este scoasa de cateva ori pe zi, atunci cand pacientul se spala, sau
cand merge la sala de gimnastica ori la ergoterapie, ocazie cu care se verifica si pielea
pentru a cauta semnele escarelor. Se foloseste aceasta orteza pe o perioada de 8
saptamani.
Daca nu este recomandata folosirea acestei orteze, mana poate fi tinuta in pozitie
functionala prin folosirea unui cilindru palmar. Pentru a mentine degetele in flexie si
policele in opozitie, in jurul cilindrului, se pot folosi bretele subtiri. In functie de nivelul
leziunii, se pot folosi diferite tipuri de orteze, ce se poarta de obicei pe timpul noptii.
In timpul perioadei de imobilizare la pat, se aplica urmatoarele proceduri:
" Terapie respiratorie - pentru a mentine o buna ventilatie. Aceasta este tratata separat
in Capitolul 5
" Miscari pasive - pentru a asista circulatia si pentru a asigura mentinerea mobilitatii
articulare la nivelul segmentelor paralizate.
" Miscari active - pentru a mentine sau pentru a recastiga forta musculara

MOBILIZARILE PASIVE
Mobilizarile pasive ale membrelor paralizate sunt esentiale pentru a stimula circulatia
sanguina si pentru a mentine amplitudinea articulara si elasticitatea tesuturilor moi.
Tratamentul este inceput in prima zi de dupa accident, sau atunci cand este inceputa
terapia anticoagulanta si timpul de protrombina este in limitele terapeutice (El Masri
1981). In timpul perioadei de soc spinal, adica aproximativ 6 saptamani, mobilizarile se
aplica de doua ori pe zi. Mobilizarile sunt aplicate zilnic pana cand pacientul este
capabil sa isi asigure singur mobilitatea articulara in timpul efectuarii activitatilor
cotidiene. Aproximativ 10 minute sunt acordate pentru mobilizarea fiecarui membru, din
acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza intregul membru in vederea
asigurarii unei circulatii sanguine adecvate.
In plus, fiecare articulatie, incepand proximal si continuand distal, incluzand
articulatiile metatarsiene si metacarpiene sunt miscate de mai multe ori pe amplitudinea
maxima pentru a impiedica aparitia scurtarii musculare. Miscarile sunt efectuate lent,
usor si ritmic, pentru a preveni aparitia leziunilor la nivelul articulatiilor insenzitive si a
structurilor paralizate. Orice limitare a miscari impusa de antecedentele patologice
si/sau de varsta, trebuie luate in considerare.
Cand reapare activitatea reflexa, membrele trebuie manipulate cu grija, pentru a nu
facilita aparitia spasmelor si cresterea spasticitatii. Prizele prea stranse si miscarile
bruste trebuie evitate. Daca in timpul miscarii apare un spasm, membrul mobilizat va fi
tinut ferm, si nu se va continua miscarea decat dupa disparitia spasmului. Miscarile
pasive impotriva spasticitatii pot provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori,
oricum, singura metoda de a invinge clonusul piciorului, este sa tinem piciorul in
dorsiflexie, impotriva spasmului, pana cand apare relaxarea. Miscarea trebuie sa fie
ferma, dar nu fortata. Cand cresterea tonusului este prezenta inainte de a efectua
miscarea, membrul contralateral celui care urmeaza sa fie mobilizat, trebuie pozitionat
astfel incat sa scada spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi
pozitionate in pozitia de "broasca", in care soldurile sunt abduse, rotate lateral si
flectate la 40 , inainte de a misca membrele superioare.
Importanta detaliilor la efectuarea mobilizarilor pasive nu trebuie subestimata atunci
cand urmarim mentinerea amplitudinii de miscare in toate articulatiile.

Precautii:

1. Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul soldului si genunchiului,
unde aparitia unor leziuni prin smulgere reprezinta un factor predispozant pentru
aparitia osificarilor paraarticulare.
2. Abductia soldului nu trebuie sa depaseasca 45 , pentru a preveni smulgerea
structurilor de pe partea mediala a genunchiului, aceasta trebuind sa fie protejata,
deoarece exista riscul intinderii ligamentului medial.
3. Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea miscarii de flexie a soldului cu
genunchiul flectat. Daca durerea apare in timpul miscarii, flexia este limitata pana la
punctul dureros. Amplitudinea de miscare urmeaza a fi crescuta pe masura ce durerea
diminua. Cand pacientul este in decubit dorsal, flexia completa a genunchiului poate fi
obtinuta prin combinare cu rotatia laterala a soldului.
4. Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece exista riscul punerii in
tensiune a durei mater.
5. Nu se va combina niciodata flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece exista riscul
lezarii tendoanelor extensorilor.

MENTINEREA LUNGIMII MUSCULARE

Contracturile mari apar atunci cand membrele nu sunt mobilizate, dar pot sa apara si la
nivelul unor grupe musculare ale unor membre care au fost mobilizate zilnic.
De exemplu, contracturile pot sa apara in urmatoarele situatii:

1. Cand muschii de pe o parte a unei articulatii sunt inervati, si antagonistii sunt

paralizati.
2. Cand un muschi paralizat trece peste mai mult de o articulatie - miscarile unei singure
articulatii sunt insuficiente pentru a mentine lungimea musculara.
3. Cand pacientul este pozitionat cu coloana in hiperextensie pentru a vindeca o
fractura. Gradul de hiperextensie necesar pentru a corecta fractura lombara sau
toracica joasa produce inevitabil o usoara flexie a articulatiilor soldului. In cazul
fracturii cervicale, umerii sunt mentinuti in elevatie si retractie, datorita actiunii
gravitatiei si lipsa activitatii musculare.

Din aceste motive, miscarile descrise in cele ce urmeaza, trebuie efectuate pe toata
amplitudinea.

Centura scapulara

O atentie deosebita trebuie acordata centurii scapulare. Pozitia adoptata de aceasta

articulatie depinde de tensiunea in urmatorii 6 muschi:

Trapez C3, C4 + n.XI

Ridicator al scapulei C3, C4, C5
Romboid C5
Dintat anterior C5, C6, C7
Pectoral mic C8, T1
Subclavicular C5, C6

impreuna cu tensiunea produsa in

Pectoralul mare C5, C6

Marele dorsal C6, C7, C8

care actioneaza indirect asupra centurii scapulare, prin intermediul bratelor.

Mobilitatea centurii scapulare este mentinuta in linii mari prin mobilizari pasive
adecvate ale bratelor, pentru a impiedica scurtarea acestor muschi.

Scapula
Mobilitatea scapulei trebuie mentinuta. Miscarile sunt efectuate din decubit lateral sau
dorsal, cu coatele bine sprijinite de catre terapeut.
Coborarea pasiva a scapulei este importanta acolo unde exista o musculatura
ridicatoare inervata, a carei actiune nu este contrata de muschii antagonisti.
In situatiile in care miscarile membrelor nu pot fi efectuate, se vor aplica tehnici
accesorii de alunecare la nivelul articulatiilor implicate, pentru a mentine mobilitatea.

Pentru a preveni scurtarea:

Romboizilor
Cu bratele in flexie la orizontala, se efectueaza adductia umerilor simultan. Ambele
coate sunt flectate, si fiecare mana se misca spre umarul opus.

Capul lung al tricepsului

Cu bratul in elevatie, se flecteaza cotul.

Muschii pectorali
Abductia si extensia umerilor, cu coatele, pumnii si degetele extinse si antebratul
supinat.

Bicepsul

Pronatia si supinatia antebratului cu cotul flectat si cu cotul hiperextins. (Pronatia este

mai ales importanta pentru pacientii cu leziuni la C5 la care bicepsul pozitioneaza
antebratul in supinatie, care nu este o pozitie functionala.)

Tendoanele flexorilor degetelor

Extensia pumnului si a degetelor simultan.

Muschii flexori ai bratelor

Se ridica si se roteaza lateral bratul langa cap, cu antebratul supinat, cotul, pumnul si
degetele extinse.

Flexorii soldului, cvadricepsul si tensorul fasciei lata

In decubit lateral, se extinde soldul, si pe ultimele 15 ale miscarii se flecteaza

genunchiul. Fata posterioara a soldului trebuie sa fie bine sprijinita pentru a impiedica
aparitia unei miscari la nivelul coloanei.

Tensorul fasciei lata

Adductia si rotatia mediala a soldului dincolo de linia mediana.

Tendonul achillean
Flexia dorsala a piciorului cu genunchiul extins.

Muschii flexori ai degetelor picioarelor

Extensia degetelor, dorsiflexia piciorului si extensia genunchiului. Pozitia vicioasa a

degetelor in "gheara' impiedica mersul, si de asemenea contribuie la cresterea
spasticitatii si poate favoriza aparitia escarelor pe fata dorsala sau plantara a degetelor.
O atentie deosebita trebuie acordata de asemenea miscarilor ce implica rotatia si flexia
membrelor. De exemplu, flexia si rotatia laterala a soldului cu flexia genunchiului este
importanta pentru ca pacientul sa se poata imbraca singur.

Inspectia membrelor inferioare

Inainte de a incepe exercitiile, terapeutul trebuie sa inspecteze membrele inferioare

pantru a observa daca exista edeme sau escare. Tromboza venoasa profunda este o
complicatie ce apare frecvent in timpul primei saptamani dupa accident, si aparitia
escarelor reprezinta o amenintare permanenta. Dac se diagnosticheaza o tromboza
venoasa profunda, miscarile pasive ale ambelor membre inferioare se intrerup, deoarece
exista riscul aparitiei unei embolii pulmonare.
Mobilizarile se reiau dupa ce terapia anticoagulanta si-a dovedit eficienta.

MOBILIZARILE ACTIVE

LEZIUNILE MADUVEI CERVICALE

Bland, asistat, miscarile active ale tuturor muschilor inervati, vor fi efectuate inca din
prima zi dupa traumatism. Se va progresa spre exercitii active neasistate, si pacientul
este incurajat sa-si miste independent membrele cat de curand este posibil.
Urmatoarele miscari vor trebui sa fie invatate:

1. Extensia cotului fara actiunea tricepsului

Pacientul isi roteaza lateral si isi flecteaza umarul, relaxeaza bicepsul si permite
gravitatiei sa-i extinda cotul. Independenta acestei miscari va fi castigata cat de curand
posibil pentru a impiedica scurtarea tendoanelor bicepsului.

2. Flexia umarului fara flexia cotului

Pacientul este incurajat sa ridice bratul de pe planul patului permitand gravitatiei sa
mentina cotul extins. Initial, poate fi necesara rotatia laterala a umarului.

3. Miscarea de apucare fara miscari ale degetelor - apucarea prin extensia pumnului
Priza este obtinuta permitand in primul rand gravitatiei sa flecteze pumnul in timp ce
degetele raman extinse. Mana sau primele doua degete sunt plasate deasupra obiectului
ce urmeaza sa fie ridicat. Extensia pumnului prin actiunea extensorului radial al
carpului induce o tensiune pasiva in muschii flexori si permite apucarea unui obiect
usor. Daca obiectul este greu, gravitatia poate invinge forta supinatorilor.
Desi eficienta extensiei pumnului poate fi crescuta prin permiterea unei scurtari a
flexorilor degetelor, nu toti terapeutii sunt de acord cu aceasta metoda. Dintre cei care
aproba aceasta metoda, unii sunt de parere ca scurtarea flexorilor trebuie sa fie permisa
de la inceput, dar altii sunt de parere ca scurtarea nu trebuie permisa decat in momentul
in care speranta unei recuperari este complet pierduta.

Miscarile cu rezistenta

Miscarile cu rezistenta blanda pot fi introduse progresiv. Miscarile puternice ale unui
intreg membru superior implica miscari ale capului si sunt de aceea interzise cu
desavarsire pana la vindecarea fracturii. Toate miscarile trebuie sa fie efectuate cu
rezistenta progresiv crescuta cu grija, evitand orice miscare a gatului.

Exercitii pentru musculatura gatului

Exercitiile pentru cresterea fortei muschilor extensori ai gatului trebuie efectuate in

decubit ventral cu doua saptamani inainte ca pacientul sa fie dat jos din pat. Acestea
trebuie continuate in timpul primelor saptamani de recuperare in fotoliul rulant.

LEZIUNILE MADUVEI TORACICE

Pacientilor cu leziuni toracice li se indica frecvent efectuarea de exercitii rezistive ale

bratelor, folosind rezistenta manuala, extensoare sau alte echipamente. Toate miscarile
vor fi efectuate bilateral cand pacientul este in decubit dorsal, astfel incat sa nu apara
tensiuni ce pot destabiliza o coloana neconsolidata