Sunteți pe pagina 1din 14

Genul Mycobacterium

Familia Mycobacteriaceae cuprinde peste 70 de specii, toate fiind încadrate într-un singur
gen: Mycobacterium.

 germeni larg răspândiţi în natură

 Mycobacterium tuberculosis, a fost descoperit de R. Koch în 1882, motiv pentru


care este cunoscută şi sub denumirea de bacilul Koch (BK).

În funcţie de:
 patogenitate
 habitat
 caractere de cultivare
Mycobacteriile pot fi împărţite în trei categorii:
I. Bacilii tuberculozei
II. Mycobacterii atipice (MNT)
III. M. leprae

I. Bacilii tuberculozei, înalt patogeni, ale căror caractere de cultivare au fost considerate
„tipice”
 M. tuberculosis sau bacilul Koch este un patogen specific omului, dar
poate infecta şi animalele de agrement
 M. bovis este agentul tuberculozei bovine, dar poate determina şi
tuberculoză la om
 M. africanum este o specie umană, întâlnită în Africa Centrală şi de Vest,
cu caractere de cultivare intermediare între M. tuberculosis şi M. bovis.
***M. bovis şi M. africanum determină la om o formă de tuberculoză diferită de cea
cauzată de M. tuberculosis.
II. Mycobacterii atipice
 mycobacterii netuberculoase MNT sau alte mycobacterii decât cele ce produc
tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis bacili) – sunt specii cu
caractere de cultivare, habitat, patogenitate şi sensibilitate la antibiotice, diferite
de cele ale bacililor tuberculozei.
 Unele MNT sunt
 natural patogene pentru animale (ex. M. avium - tuberculoza aviară),
 dar condiţionat patogene pentru om,
 iar altele sunt saprofite nepatogene.
 Mycobacteriile atipice au o largă răspândire în:
 sol
 apa din surse naturale sau de la robinet.
 Unele specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de
primate, unul aviar şi chiar unul piscicol (în strânsă legatură cu mediul acvatic).
 Majoritatea MNT au o răspândire universală, însă unele specii prezintă o
focalizare geografică.
MNT – habitat şi distribuţie geografică
Specia de MNT Habitat Distribuţie
Nr. geografică

1. M. avium, complex apă, sol, plante, praf de -


M. avium + M. casă, păsări de curte,
intracelullare (MAC) porcine

2. M.abscesus apă de robinet -

3. M. fortuitum, complex apă naturală şi de -


robinet, sol, praf

4. M. genavense păsări – papagali -

5. M. haemophilum mediu ambiental -

6 M. kansasii apă de robinet -


7 M. malmoense sol, apă predomină în N
Europei –
Anglia, Scoţia,
Suedia
8. M. marinum apa bazinelor de înot, apa -
din containerele de peşti
tropicali, sau apa sărată
9. M. simiae primate, apă de robinet Israel, Caraibe,
S-V SUA
10. M. szulgai necunoscut, probabil -
ambiental
11. M. ulcerans mediul ambiental Africa,
Australia, zone
tropicale
12. M. asiaticum primate Asia, Australia
13. M. scrofulaceum apă, sol -

III. M. Leprae
 germen înalt patogen
 habitat strict uman
 este agentul etiologic al leprei (boala Hansen)
 nu cultivă in vitro
Mycobacterii importante în patologia umană
Specia Habitat şi sursă Boala Caract. cult. pe m.
Löwenstein-Jensen

M. tuberculosis omul infectat tuberculoza colonii rugoase, galbene, cu


creştere lentă
M. bovis bovinele tuberculoza colonii netede, albe, inhibate
infectate de glicerol, cu creştere lentă

M. africanum omul infectat tuberculoza colonii asemănătoare cu cele


de M. bovis
M. leprae omul infectat lepra nu cresc
Mycobacterii sol, apă, păsări, infecţii coloniile sunt frecvent
atipice (MNT) animale pulmonare, pigmentate, unele cresc
adenită încet, altele mai rapid,
cervicală uneori la temperaturi
neobişnuite

Morfologie
 bacili aerobi
 imobili
 nesporulaţi
 necapsulaţi
 drepţi sau încurbaţi
 izolaţi sau aşezaţi în mici grămezi - cu dispoziţie unghiulară, uneori ramificaţi
 Sunt bacterii facultativ intracelulare.

 Peretele celular este bogat în lipide, în special acid micolic şi ceruri, ceea ce le
conferă proprietăţi particulare:
 acido-alcoolo-rezistenţă
 proprietăţi hidrofobe
 rezistenţa la o serie de substanţe dezinfectante
 rezistenţa la tratamentul cu alcali
 sensibilitate la o gamă restrânsă de antibiotice şi chimioterapice
 Datorită structurii peretelui celular nu se colorează Gram.
 Se colorează numai la cald, iar odată colorate nu mai pot fi decolorate cu alcool
sau acizi, de unde şi denumirea de bacili acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR).
 Acido-alcoolo-rezistenţa mycobacteriilor se evidenţiază prin coloraţia Ziehl -
Neelsen, în care BAAR apar coloraţi în roşu pe fondul albastru al preparatului.
Caractere culturale şi biochimice
 Majoritatea mycobacteriilor cresc greu pe mediile de cultură, rata lor de
multiplicare fiind de 12-14 ore. Singura micobacterie cu semnificaţie clinică,
necultivabilă, este M. leprae.
 Cultivă numai pe medii complexe, specifice, cum este mediul Löwenstein-
Jensen, ce conţine ou, glicerină, asparagină şi verde malachit, are un pH uşor acid,
este de culoare verzuie şi este livrat în eprubete, cu suprafaţa mediului înclinată,
sau mediile din gama Middlebrook.

 Temperatura de incubare pentru majoritatea mycobacteriilor este de 37°C.


 Temperatura optimă de creştere este importantă pentru identificarea unor specii:
 M. haemophilum (30°C),
 M. ulcerans (30°C),
 M. xenopi (42°C),
 M. marinum (30°C) etc.
Viteza de creştere
Culturile se examinează zilnic timp de o săptămână, apoi săptămânal până la 12
săptămâni. În funcţie de viteza de creştere, se clasifică în:
 specii cu creştere rapidă (3-7 zile) – grupul M. fortuitum, grupul M. chelonae, M.
phlei, M. smegmatis
 specii cu creştere lentă (2 sau mai multe săptămâni) – M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum.
Morfologia coloniilor
 M. tuberculosis şi M. africanum formează colonii de tip R rugoase, uscate,
neregulate, conopidiforme, greu emulsionabile; se dezvoltă după 2-4 săptămâni;
 M. bovis se dezvoltă mai lent (4–8 săptămâni); coloniile sunt de tip S netede,
mici, umede, cu aspect cremos, albicioase, uşor de emulsionat;
 mycobacteriile condiţionat patogene şi cele saprofite formează frecvent colonii de
tip S, uneori R sau cu caractere intermediare
Pigmentarea şi fotoreactivitatea clasifică mycobacteriile în:
 scotocromogene – cu pigment galben sau portocaliu, dezvoltat spontan în cultura
incubată la întuneric;
 fotocromogene – cu pigment portocaliu care apare după expunerea culturii la
lumină;
 necromogene – cu colonii albe, alb-gălbui sau crem, care nu dezvoltă pigment
nici după expunerea la lumină. M. tuberculosis, M. bovis şi M. africanum sunt
necromogene.

 Caracterele de cultivare ale mycobacteriilor constituie importante teste


preliminare de identificare ale acestora.
 Identificarea preliminară a mycobacteriilor se face pe baza caracterelor
microscopice şi culturale.
Pentru diferenţierea speciilor se utilizează baterii de teste biochimice:
 producerea de niacină

 reducerea nitraţilor
 catalaza semicantitativă
 ureaza
 hidroliza Tween 80,
 toleranţa la NaCl 5%,
 arilsulfataza,
Pentru evidenţierea potenţialului patogenic al mycobacteriilor cu creştere rapidă –
cultivarea pe agar Mac Conkey fără cristal violet.

Rezistenţa la factorii

 Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la


uscăciune, putând supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice).
 În produse patologice uscate supravieţuiesc până la un an la întuneric şi câteva
luni la lumină difuză;
 Radiaţia solară directă îi omoară în 24-30 ore.
 În lapte mor după 30 minute la 70°C şi după 5 minute la 100°C.
 Dintre dezinfectante, mai active sunt fenolul 2% şi lizolul, care omoară bacilii
tuberculozei în suspensii din culturi în interval de o oră. În schimb, asupra
bacililor din spută sunt eficiente după 24 ore de contact.
 În NaOH, 4% dintre mycobacterii supravieţuiesc minim 15-30 minute, interval în
care bacteriile ne-acidorezistente sunt omorâte.

Structura antigenică
 Este complexă, fiind reprezentată de următoarele structuri:
 tuberculolipidele – acizi micolici, ceruri şi alcooli superiori –până la 60% din
greutatea uscată a acestor bacili, persistă timp îndelungat în ţesuturi şi imprimă
caractere particulare reacţiei inflamatorii.
 polizaharidele au rol important în formarea de anticorpi circulanţi şi conferă
specificitate imunologică.
 tuberculoproteinele purificate inoculate la un animal indemn de infecţia
tuberculoasă induc numai sensibilizare de tip anafilactic, dar în complexul natural
cu tuberculolipide induc răspuns imun predominant celular, care explică
abundenţa limfocitelor în granulomul tuberculos. Proteinele reprezintă suportul
hipersensibilităţii de tip IV.

 Între M. tuberculosis şi celelalte mycobacterii există înrudiri antigenice.


Semnificaţie clinică şi patogenitate
 M. tuberculosis, ca şi alte mycobacterii, este un patogen cu habitat facultativ
intracelular, supravieţuirea sa în interiorul macrofagelor fiind legată de abilitatea
sa de a împiedica fuziunea lizozomului cu fagozomul.
 Modificările histopatologice din infecţia micobacteriană se datorează mai mult
răspunsului imun al gazdei la infecţie, decât acţiunii factorilor de virulenţă
specifici ai mycobacteriilor.
 Patogenitatea este dată de:
 capacitatea de multiplicare intracelulară
 de capacitatea de invazivitate.
Tuberculoza
Tuberculoza
Se clasifică în:
 tuberculoză pulmonară
 tuberculoză extrapulmonară.
Înainte de descoperirea infecţiei cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de
tuberculoză erau limitate la nivel pulmonar. Ca urmare a diseminării hematogene a
infecţiei la indivizii infectaţi cu HIV, tuberculoza extrapulmonară a devenit însă mai
frecvent întâlnită.
În ordinea frecvenţei, localizările extrapulmonare sunt:
 ganglionii limfatici
 pleura
 tractul urogenital
 oasele
 articulaţiile
 meningele
 peritoneul, deşi teoretic pot fi afectate toate organele.
Tuberculoza pulmonară

Clasificare:
 tuberculoză primară (primoinfecţie)
 tuberculoză secundară.

Tuberculoza primară debutează cu o inflamaţie nespecifică:


 în alveole se acumulează exudat fibrinos
 leucocite PMN
 BAAR.
 Odată cu răspunsul imun celular, leziunea tuberculoasă exudativă evoluează în
leziune inflamatorie specifică, granulomatoasă.

 Granulomul tuberculos (afectul primar sau şancrul de inoculare) are trei zone
distincte:
 centrală, cu celule gigante multinucleate
 mijlocie cu celule epiteloide
 periferică dominată de limfocite.
 Extensia infecţiei pe cale limfatică realizează „complexul primar”, caracterizat
prin leziunea de la poarta de intrare sau şancrul de inoculare, limfangită şi adenită
satelită.
 În funcţie de receptivitatea gazdei, virulenţa bacililor şi doza infectantă,
primoinfecţia poate evolua inaparent, subclinic sau clinic manifest, cu sau fără
complicaţii. În peste 80-90% din cazuri evoluţia este către vindecare. Focarul de
infecţie se fibrozează şi se calcifică. Cicatrizarea leziunilor din primoinfecţie nu
este obligatoriu urmată de vindecarea microbiologică. În macrofagele din focarul
cicatrizat pot supravieţui bacili în stare latentă, realizând infecţia tuberculoasă
latentă.
Consecinţele evoluţiei favorabile a primoinfecţiei tuberculoase sunt:
 sensibilizarea de tip întârziat la tuberculină
 o imunitate relativă antituberculoasă.
În unele cazuri, foarte rare, când apărarea antiinfecţioasă este grav compromisă, bacilii
tuberculoşi se înmulţesc nestingheriţi, diseminează pe cale limfatică şi sanguină, cu
apariţia a numeroase metastaze septice şi formarea de granuloame în diverse organe -
producând tuberculoza miliară sau granulia tuberculoasă, cu evoluţie fatală.
Tuberculoza secundară.
 Reinfecţiile masive sau reactivarea unor focare latente („reinfecţie endogenă” –
tuberculoză de reactivare), în condiţiile unui deficit imun, duc la tuberculoză
secundară.
 La 10% din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după
ani de zile (5%) spre tuberculoza de reactivare. Riscul reactivării focarelor de
infecţie latentă este mai mare la pacienţii care au făcut primoinfecţii subclinice
sau manifeste clinic.
Condiţii favorizante sunt:
 scăderea imunităţii
 alcoolismul
 subnutriţia
 diabetul
 leucemiile
 alte neoplasme

 Spre deosebire de leziunile primare, cele secundare nu se însoţesc de adenită,


focarele apar în ritm lent şi evoluează cronic fără vindecare spontană.
 Are loc o necroză cazeoasă a granulomului tuberculos, care evoluează până la
cavernă şi se datorează unei stări de hipersensibilitate de tip întârziat (deci unei
reacţii imunopatologice) faţă de bacilul Koch.
 La apariţia leziunilor participă macrofagele hiperactivate care secretă TNF,
responsabil şi de caşexia din tuberculoză

Imunitate
 Faţă de BK, omul are o rezistenţă crescută, determinată genetic. Din acest motiv,
organismul dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă,
indusă de tuberculoproteina prezentă în peretele celular al BK. Reacţia la
tuberculină se pozitivează la 6-8 săptămâni de la infecţie. Imunitatea
antituberculoasă este o imunitate de infecţie, mediată celular, care dispare odată
cu vindecarea microbiologică.
 Eficienţa ei este dependentă de capacităţile funcţionale ale macrofagelor, care pot
prezenta largi variaţii individuale. Este o imunitate relativă, care întârzie
multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatică şi creşte capacitatea
organismului de a delimita leziunile, dar nu este suficientă pentru vindecarea
leziunilor în tuberculoza secundară.
 I.d.r. la tuberculină depistează sensibilizarea de tip întârziat (de tip IV) şi
imunitatea faţă de M. tuberculosis. Tuberculina brută, preparată de Koch, este
filtratul unei culturi de M. tuberculosis de 6 săptămâni în bulion glicerinat,
autoclavată şi concentrată de 10 ori.
 În prezent se folosesc preparate purificate numite PPD (Purified Protein
Derivative). În România se utilizează PPD-IC 65 livrat în 2 concentraţii: 2 UT
(unităţi de tuberculină)/0,1ml şi 10 UT/ml.
 Intensitatea sensibilizării la tuberculină este proporţională cu cantitatea de bacili
acumulată în focarul infecţios. De aceea, în raport cu endemia tuberculozei în
România, i.d.r se face iniţial cu 2 UT.
 Rezultatele se interpretează la 48-72 ore de la injectare: se măsoară diametrul
zonei de congestie şi infiltraţie de la locul inoculării.
Interpretare:
 reacţie negativă: congestie absentă, sau cu diametrul sub 9 mm; persoanele cu
reacţie negativă la 2 UT, se retestează cu 10 UT într-un interval ce nu trebuie să
depăşească 15 zile. O reacţie negativă exclude infecţia tuberculoasă, arată că
persoana nu a venit în contact cu BK, este receptivă la infecţie şi este necesară
revaccinarea BCG.
 Reacţii fals-negative apar în caz de imunodepresie.

 reacţie pozitivă: zonă congestivă cu diametrul mai mare de 10 mm; o reacţie


pozitivă apare la cei care au făcut primoinfecţia tuberculoasă şi la cei cu
vaccinarea BCG eficientă.

 O reacţie mai puternică denotă o stare de hipersensibilitate de tip IV şi în această


situaţie individul trebuie investigat (clinic şi radiologic) pentru o eventuală
tuberculoză de reactivare.

 Reacţii fals-pozitive pot apărea datorită reacţiei încrucişate cu alte mycobacterii.


Epidemiologie
 Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să
reprezinte o problemă importantă de sănătate publică.
 Receptivitatea este generală, dar frecvenţa infecţiei este mai mare la copii,
vârstnici, imunodeprimaţi, alcoolici, subnutriţi, cazurile sociale, personal medical
care vine în contact cu bolnavii.
 Incidenţa tuberculozei este mai crescută în ţări cu standard de viaţă coborât. Este
o boală cu declarare obligatorie.
 Singurul rezervor natural pentru M. tuberculosis este omul. Infecţiile cu M.
tuberculosis se transmit aerogen, prin inhalarea picăturilor lui Flügge, sau prin
pulberi contaminate. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare, bogate în bacili,
joacă un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse sau
strănut reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale. Contaminarea
indirectă, prin mâini murdare, alimente sau obiecte este rară.
 Infecţia umană cu M. bovis este dobândită prin consumul de lapte contaminat, sau
prin inhalare de aerosoli eliminaţi de vitele cu tuberculoză pulmonară.
Profilaxia infecţiilor cu M. bovis se face prin pasteurizarea laptelui şi sacrificarea
vitelor pozitive la tuberculină.
Profilaxia tuberculozei se face prin măsuri specifice şi nespecifice.
 Măsurile nespecifice se referă la depistarea activă şi precoce a surselor de infecţie,
izolarea şi tratarea pacienţilor, dezinfecţia în focarul de tuberculoză,
supravegherea radiologică şi prin examene bacteriologice ale contacţilor.
 Măsurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoasă şi chimioprofilaxia.
 Vaccinarea antituberculoasă se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-
Guerin- o tulpină de M. bovis cu virulenţă atenuată, obţinută de cei doi autori
după subcultivări pe mediu cu cartof glicerinat timp de 13 ani).
 Vaccinul se administrează intradermic nou-născuţilor în primele zile de viaţă şi
induce o infecţie subclinică imunizantă, la fel ca şi primoinfecţia naturală, dar fără
pericolele legate de evoluţia imprevizibilă a acesteia. Revaccinările se fac
selectiv, la cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ).
 Vaccinarea BCG nu se efectuează la pacienţii imunocompromişi.

 Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazidă) contacţilor


tuberculino-negativi din focare de tuberculoză, nou-născuţilor din mame
tuberculoase, copiilor la care s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat prin
vaccinare BCG. Scopul este de a preveni primoinfecţia tuberculoasă cu tulpini
virulente, cu evoluţie imprevizibilă.
Diagnostic de laborator

 Este bacteriologic.
Recoltare
Produsele patologice sunt reprezentate de:
 spută
 urină
 materii fecale
 LCR
 biopsii tegumentare
 lichid de aspiraţie
 Detectarea BAAR este superioară dacă produsele patologice sunt concentrate
prin centrifugare (după ce în prealabil sputa a fost omogenizată prin tratare cu
NaOH 4%).

Examenul microscopic:

 Metodele convenţionale de coloraţie sunt reprezentate de metoda Ziehl Nielsen şi


metoda Kinyoun, care utilizează soluţia de carbolfuxină ca prim colorant, soluţia
de acid-alcool, ca decolorant, iar soluţia de albastru de metilen pentru recolorare.
 BAAR se prezintă sub forma unor bastonaşe colorate în roşu, având morfologia
descrisă anterior. Este necesară examinarea frotiurilor timp de 15 minute, cu
vizualizarea a cel puţin 300 de câmpuri microscopice, înainte de a formula un
rezultat negativ.
 În interpretarea rezultatelor pozitive, trebuie avute în vedere posibilităţile de
contaminare a probelor, precum şi diagnosticul diferenţial cu germeni asemănători
morfologic, de tipul Nocardia sp., Rhodococcus sp, care pot prezenta proprietatea
de BAAR. Prin această metodă se depistează prezenţa BAAR, fără precizarea
speciei.

 Coloraţia cu auramină-rhodamină este superioară celei mai sus menţionate, dar


necesită vizualizarea la microscopul cu fluorescenţă.
Izolarea:
 Este indispensabilă diagnosticului de certitudine al tuberculozei. Probele
contaminate se însămânţează doar după o prealabilă decontaminare. Însămânţarea
se face pe mediul Lowenstein- Jensen sau Middlebrook, la 37◦C, cu urmărirea
culturilor timp de 2-3 luni.
 O posibilitate superioară de diagnostic, constă în cultivarea germenilor pe medii
Middlebrook lichide şi utilizarea sistemului automat Bactec de incubare şi
identificare.
 Un rezultat negativ al baciloscopiei, sau al culturii, nu exclud diagnosticul de
tuberculoză (leziunile pot fi închise, sau eliminarea germenilor, intermitentă).
Identificarea:

 Se face pe baza caracterelor culturale şi biochimice mai sus menţionate, doar


în laboratoare specializate.
 Au fost introduse noi metode moderne de diagnostic, de tipul hibridizării DNA
prin metoda PCR, dar aceste metode sunt inaccesibile pentru majoritatea
laboratoarelor clinice.

 Un kit PCR pentru determinarea Mycobacterium tuberculosis necesită probe din


spută urină sau aspirat pleural. Kitul conţine soluţie lizantă TB pentru extracţia
ADN-lui şi reactivi pentru PCR.
 Procesul total durează 5 ore pentru determinarea a 10 probe. Se folosesc primeri
pentru amplificarea genomului TB.
Testarea sensibilităţii la chimioterapicele antituberculoase:

 Se face prin cultivare pe medii cu conţinut de chimioterapice antituberculoase,


dar datorită creşterii lor lente, precum şi a înmulţirii procentului de tulpini
multirezistente, se preferă sistemul Bactec, care permite o citire mult mai rapidă a
probelor (la 4-5 zile de la inoculare).
Tratament
 Tratamentul antimicrobian în tuberculoză durează 6-12 luni, iar pentru evitarea
selecţiei de mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice
antituberculoase.

 Antituberculoasele de primă linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina,


pirazinamida, etambutolul şi streptomicina.
 Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar pentru tratamentul tuberculozei
rezistente la medicamentele din prima linie, sunt: kanamicina, amikacina,
etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS) etc.
 Sensibilitatea la chimioterapice a M. bovis este asemănătoare cu cea a M.
tuberculosis, dar M. bovis este rezistent la pirazinamidă
Infecţii produse de mycobacterii atipice

 Importanţa clinică a acestor germeni oportunişti a crescut mult odată cu


dezvoltarea pandemiei HIV/SIDA, ei fiind implicaţi în prezent în patologia
persoanelor imunocompromise, în special în stadii avansate de SIDA.
 MNT depistate în produsele patologice au semnificaţie clinică numai atunci când,
în lipsa bacililor tuberculozei, izolarea lor repetată şi în concentraţii mari,
coincide cu evoluţia bolii.
I. MNT implicate în infecţii diseminate
Prevalenţa infecţiilor cu M. avis Complex (M. avium + M. intracellulare) a crescut
foarte mult în ultima decadă, la pacienţii imunocompromişi înregistrându-se 4 modele
clinice de afectare pulmonară:
 nodul solitar
 bronşiectazie nodulară
 infiltrat tuberculosis-like
 infiltat difuz
Simptomatologia clinică:
 Fatigabilitate
 Febră
 Tuse
 pierdere în greutate
 transpiraţii profuze nocturne.
 La copii între 1 şi 5 ani pot determina limfadenite submandibulare, submaxilare
sau preauriculare, unilaterale.

 Infecţiile diseminate apar după 1 an de la diagnosticul SIDA, când nivelul


limfocitelor CD4 este mai mic de 50 celule/ml.
 Micobacteriemia este deosebit de mare afectând teoretic orice organ sau sistem.
Se pot constitui pericardite, leziuni cutanate şi de ţesuturi moi, ale sistemului
limfatic, osos sau nervos central.
II. MNT implicate în infecţii localizate

 Cu localizare preponderent pulmonară

 Cu localizare preponderent ganglionară

 Cu localizare preponderent cutanată

Cu localizare preponderent pulmonară


 M. kansasii generează infecţii pulmonare cronice asemănătoare tuberculozei, cu
potenţial de diseminare la pacienţii imunocompromişi. Bolile pulmonare
preexistente – bronhopneumopatia cronică obstructivă, fibroza chistică,
tuberculoza, silicoza, neoplasmul, sunt considerate factori predispozanţi pentru
infecţiile cu mycobacterii. Afectează preponderent lobii superiori, cu formare de
caverne şi mai rar limfadenopatie hilară sau pleurezie. Este cea de-a doua
micobacterie oportunistă, după MAC, asociată cu SIDA. Extrapulmonar poate
determina rar limfadenite cervicale la copii, infecţii cutanate, ale ţesuturilor moi şi
sistemului musculo-scheletal. Este mai sensibil la chimioterapicele
antituberculoase inclusiv la hidrazidă.
 M. haemophilum afectează atât pacienţii în stadiul de SIDA cât şi pacienţi cu
imunodepresii de alte cauze: posttransplant medular, renal sau postcorticoterapie
pe termen lung. Determină noduli cutanaţi, abcese, fistule, osteomielite cu
potenţial de diseminare.
 M. malmoense este specia de MNT predominantă în Europa nordică şi generează
limfadenite cervicale la copii, sau infecţii pulmonare cronice la adulţi. Rareori,
sunt posibile şi afectări extrapulmonare, sau infecţii diseminate.
 Alte MNT cu potenţial de diseminare sunt: M. genavense, M. kansasii, M. xenopi,
M. simiae, M. scrofulaceum, M. celatum.
Cu localizare preponderent ganglionară
 M. scrofulaceum, alături de MAC sunt cele mai frecvente cauze de limfadenită
micobacteriană netuberculoasă. Sunt afectaţi în special copiii între 1 şi 5 ani şi se
manifestă prin tumefierea nedureroasă a ganglionilor lanţului cervical anterior cu
fistulizare. Tratamentul de elecţie constă în excizia chirurgicală a ganglionilor
afectaţi. Alte localizări (infecţii pulmonare, conjunctivite, osteomielite, meningite,
hepatite granulomatoase şi infecţii diseminate) sunt mai rare.
Cu localizare preponderent cutanată
 M. marinum determină „granulomatoza de bazin” sau „granulomul containierelor
de peşte”. După 2-3 săptămâni de la contactul cu apa bazinelor de înot, sau cu
containerele de peşti tropicali sau de apă sărată, pe locul unei traume cutanate
minore, poate apărea un papulonodul primar cu evoluţie ulterioară spre abcedare
şi ulcerare. Secundar, prin diseminare limfatică, leziunile cutanate se multiplică,
iar în formele severe apar complicaţii de tipul: tenosinovite, artrite, bursite şi
osteomielite.
 M. ulcerans determină apariţia unui nodul pruriginos la nivelul zonelor
tegumentare expuse, cu evoluţie spre ulcerare (ulcerul Buruli, denumit în
Australia şi ulcerul Bairnsdale). Netratat, conduce frecvent la apariţia unor
cicatrici cheloide cu deformări severe. Este caracteristic zonelor tropicale.

 MNT cu creştere rapidă generează de obicei infecţii cutanate şi ale ţesuturilor


moi. M. abscessus cauzează infectarea rănilor post-traumatice, precum şi a
plăgilor postchirurgicale. Sunt descrise infecţii nosocomiale ale plăgilor sternale,
ulterior mamoplastiei, precum şi contaminarea echipamentelor de hemodializă.
Infecţiile diseminate apar la pacienţii aflaţi sub corticoterapie, sau
imunodeprimaţi.
 M. chelonae determină leziuni nodulare cutanate diseminate la pacienţii cu
tratamente imunosupresive îndelungate. Sunt posibile şi infecţii ale plăgilor
posttraumatice sau infectarea cateterelor venoase.
 M. fortuitum poate determina celulite, osteomielite, infectarea plăgilor
chirurgicale, otite medii şi afectări pulmonare cronice. Împreună cu M. abscessus
este implicat frecvent în infecţiile micobacteriene cu potenţial nosocomial.
Epidemio
 MNT se transmit prin ingestie de apă şi alimente contaminate, mai rar prin
inhalare, sau prin leziuni de contiguitate ale pielii. Infecţiile diseminate apar
aproape exclusiv la pacienţii sever imunodeprimaţi, de obicei la cei cu SIDA.
 Rareori, aceste infecţii se întâlnesc şi la pacienţi cu imunodeficienţe congenitale,
după transplant medular sau renal, la cei cu limfoame sau leucemie cu celule
păroase.
 Cazuri rare pot apărea şi la pacienţi imunocompetenţi cu afectări pulmonare
extinse:
- fibroză chistică
- bronhopneumopatie cronică obstructivă
 MNT cu creştere rapidă pot determina infecţii postchirurgicale în sfera ORL,
oftamologie, chirurgie generală, chirurgia cardiovasculară
Profilaxie
 Chimioprofilaxia nu este necesară pentru persoane expuse altor infecţii cu
mycobacterii.
 Profilaxia cu unul din cele 3 chimioterapice – azitromicină, claritromicină sau
rifabutin, se indică tuturor pacienţilor cu mai puţin de 75 celule CD4/ml.

Lepra
 M. leprae este agentul etiologic al leprei (boala Hansen), o infecţie
granulomatoasă cronică umană, care afectează ţesuturile superficiale, mai ales
pielea şi nervii periferici.
 Numărul cazurilor de lepră în lume, a scăzut dramatic în ultimele decade, în
special prin extinderea programelor de vaccinare BCG şi prin creşterea urbanizării
globale. Cu toate acestea, lepra rămâne o boală larg răspândită în mediul rural
sărac, în special în Asia, Africa şi America de Sud.
Lepra debutează după o incubaţie lungă (de regulă 2-5 ani) şi evoluează cronic.
Există două forme majore de lepră:
 Lepra tuberculoidă sau benignă – leziunile sunt paucibacilare, nu se ulcerează
şi sunt puţin contagioase.
 Lepra lepromatoasă sau malignă evoluează bacteriemic. Deşi bacilemia este
intensă, febra înaltă sau semnele de toxicitate sistemică sunt absente. Leziunile
granulomatoase sunt mari, difuze, distructive, se ulcerează şi abundă în bacili,
fiind contagioase.

Lezinile distructive din lepră sunt limitate la:


 tegumente (în special ale feţei şi extremităţilor)
 nervi periferici.
 Sunt afectate în special zonele mai reci, a căror temperatură este cu câteva grade
mai scăzută decât 37°C.

Pacienţii prezintă:

 facies caracteristic – leonin


 tulburări nevritice (nevralgii, anestezii, paralizii)
 leziuni trofice cu mutilări ale extremităţilor

IMUNITATE
 Imunitatea în lepră este mediată celular şi se însoţeşte de o sensibilizare de tip
întârziat.
 I.d.r. la lepromin (un antigen al M. leprae derivat din ţesut lepromatos şi analog
tuberculinei) este pozitivă la pacienţii cu lepră tuberculoidă.
 La cei cu lepră lepromatoasă i.d.r. la lepromin este negativă şi reflectă deficienţa
răspunsului imun celular.
Epidemiologie
 În lepră, sursa de infecţie o reprezintă bolnavii, mai ales cei cu formă
lepromatoasă.
 Modul de transmitere nu se cunoaşte cu certitudine. Majoritatea infecţiilor sunt
contractate în copilărie, copiii fiind mai receptivi decât adulţii. Infecţia este
probabil transmisă prin contact direct cu leziuni tegumentare, precum şi prin
inhalare de pulberi contaminate.
Profilaxie
 Profilaxia leprei constă în depistare, izolare şi tratament antilepros. Măsurile de
igienă şi educaţie sanitară joacă un rol important în controlul leprei.
 Vaccinarea BCG determină scăderea receptivităţii la lepră. Chimioprofilaxia cu
doze mici de dapsonă este necesară pentru contacţi şi în special pentru copiii care
vin în contact cu adulţii cu lepră.
Diagnosticul de laborator

 M. leprae este un germen acido-alcoolo-rezistent, sub formă de bastonaşe cu


extremităţi rotunjite, rar dispuşi izolaţi, având tendinţa de a se acumula,
intracelular, în grămezi (“globi leproşi”), în celulele sistemului reticuloendotelial.
 Diagnosticul de laborator constă în examinarea la microscop a frotiurilor din
produsele patologice (exudat nazal, leziuni cutanate, produse bioptice), colorate
Ziehl-Neelsen.
 Când germenii nu pot fi decelaţi prin bacterioscopie directă este necesară
efectuarea examenului histopatologic din leziunile cutanate.
 M. leprae nu se cultivă in vitro.
 Tratamentul leprei se face cu dapsonă, timp de minimum 2 ani (3-5 ani).
 Datorită apariţiei rezistenţei la dapsonă, se recomandă administrarea concomitentă
de rifampicină, clofazimină sau etionamidă