Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
siunea,nr,caracterul,culoare,relieful forma,marginile,consistenta,temeratura,textura.
Laborator:bacteriologic,bacterioscopic,cultura,histologia,biopsia,serologic,probe
biologice,r.intradermale..!!!1. leziunile
primare:A)infiltrative:macula,papula,tuberculul,nodozitatea;B)exudative
vezicula,bula,pustula,urtica.2.leziuni secundare
pigmentatiile,eroziunea,ulceratia,fisura,excoriatia,scuama,crusta,cicatricea,vegetatia,lichinificarea.
1
Histopat:in centru placilorvascularita obliteranta+tes.necrotizant,in jurul necrozei infiltrat limfo-
plastocitar,dermul+epidermul distrus.
2
Bilet 2
Exista forme de tuberculoza cutanata in care bacilul Koch este prezent in leziuni si forme de
tuberculoza cutanata in care acesta este absent.
- tuberculoza tipica: bacilul Koch este prezent in leziuni si poate fi izolat pe medii de cultura.
Aspectul histologic al leziunilor este de tip tuberculos. Din acest grup fac parte: tuberculoza cutanata
primara (sancrul tuberculos), tuberculoza cutanata de suprainfectie (lupusul vulgar tuberculos,
tuberculoza verucoasa, scrofuloderma, ulcerul tuberculos si tuberculoza vegetanta).
- tuberculoza atipica: intradermoreactia la tuberculina este intens pozitiva, bacilul Koch nu este
prezent in leziunile dermatologice dar este prezent in alte organe. In aceasta categorie sunt cuprinse:
lichenul scrofulosorum, tuberculidele papulo necrotice, tuberculidele miliare ale fetei, eritemul nodos
la copii, tuberculidele ulceroase.
Sancrul tuberculos este o forma de tuberculoza tipica de infectie primara care rezulta din inocularea
exogena a bacilului Koch. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul care se transforma in ulceratie
dureroasa, insotita de adenopatie satelita inflamatorie. Adenopatia poate fistuliza la piele.
3
Lupusul vulgar tuberculos poate fi produs prin inoculare secundara la nivelul pielii sau pe cale
exogena si se localizeaza mai ales la nivelul fetei. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul situat in
dermul profund, de cativa milimetri in diametru si de consistenta moale. Lupusul vulgar tuberculos
poate fi cantonat si la nivelul mucoaselor nazala, conjunctivala, orala.
Tuberculoza verucoasa apare mai ales la nivelul membrelor si este de origine exogena. Se prezinta
sub forma unui placard rotund ovalar care prezinta trei zone: zona de la periferie este neteda de
culoare rosie - violacee, zona intermediara care este reliefata si acoperite de scuame si cruste, iar la
presiune prezinta puroi si zona centrala cicatriceala, neteda acoperita de depozite. Se poate asocia o
adenopatie regionala.
Scrofuloderma apare prin diseminarea bacilului Koch pe cale limfatica de la un focar tuberculos
vecin. Apare mai ales la nivelul regiunilor cervicale si submaxilare.
Ulcerul tuberculos apare prin suprainfectie cu bacilul Koch la pacientii cu status imun scazut si cu
tuberculoza viscerala grava. Se localizeaza in jurul orificiilor cavitatii orale, in jurul orificiului anal si
se prezinta ca o o ulceratie dureroasa asociata cu adenopatie regionala inflamatorie si cu alte
simptome locale. Tuberculidele papulo necrotice se caracterizeaza printr eruptie simetrica papuloasa.
Papulele se necrozeaza si lasa cicatrice. Se pot localiza pe membre, fata si regiune temporala.
Antituberculoasele majore utilizate la ora actuala pentru tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida,
rifampicina, etambutol, pirazinamida si streptomicina. Antituberculoasele de rezerva sunt:
etionamida, clindamicina, acidul paraaminosalicilic, cicloserina.
Pielea sau tegumentul este derivatul conjunctivo-eptelial care acopera toata suprafata corpului. Este
un organ elastic si impermeabil pentru unele solutii si gaze, ca si pentru microbi.
Pielea este neteda, prezinta in unele locuri santuri (numite plici) si ridicaturi in partea de
extensie a articulatiei. Pe palme si plante, pielea prezinta adancituri fine separate de sreste fine
formand un desen particular pentru fiecare individ numit amprente, folosite in medicina legala si
politie.
4
- stratul de grasime din epiderm.
A) EPIDERMUL
a) Stratul bazal sau germinativ: numit asa pentru ca aici iau nastere toate celulele epidermului.
- format dintr-un singur rand de celule prismatice inalte cu nucleu apical
- aici se afla si celule care dau culoarea pielii numite melaocite ce secreta un pigment numit
melamina.
- La rasa neagra melanocitele se gasesc in toate cele cinci straturi ale epidermului.
b) Stratul Malpighi: alcatuit din 6-12 randuri de celule poligonale strans legate intre ele printr-o
retea fibrinara ce strabate spatiile intercelulare si patrunde in celulele vecine formand asa zisele
pereti inercelulari sau totofibrile. Citoplasma celulelor este bogata in mitocondrii iar nucleul sarac in
cromatina.
c) Stratul granulos alcatuit din 3-5 randuri de celule romboidale care contin in citoplasma,
granule de CHERATO-HILAINA cu nucleu pe cale de degerescenta.
d) Stratul lucid apare la microscop clar, alcatuit din celule fusiforme cu nucleu degenerat foarte
putin vizibil
-alcatuit din mai multe randuri de celule plate cheratinizate, lipsite de nucleu. In partea cea mai
superficiala, celulele se desprind si cad, de aceea se numeste stratul disfunct sau exfoliativ.
5
-dermul profund (corionul)
f) Stratul papilar – este separat de epiderm printr-o membrana sinuoasa cu proeminente
cilindro conice numite PAPILE DERMICE. Papilele dermice sunt separate intre ele prin prelungiri
ale epidermului numite creste interpapilare.
plasmocite
mastocite polinucleare
b) Dermul profund este format dintr-o retea de fascicule de fibre elastice si colagene dispuse in
toate sensurile
11. fibroblasti
6
HIPODERMUL sau tesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcatuit din:
c) cosuletele nervoase care se afla la baza foliculelor pilosi cu rol in receptionarea excitatiilor
tactile a firului de par
Se clasifica in:
-unghii
A. Glandele pielii
-sunt anexate firului de par, unde isi elimina secretia grasoasa ce se numeste SEBUM
Secretia in exces de sebum duce la seboree, iar scaderea secretiei duce la ihtioza.
7
-secretia apoasa se numeste SUDOARE cu un miros specific caracteristic ce se elimina la suprafata
pielii. Cantitatea de sudoare creste direct proportional cu efortul fizic si cu cresterea temperaturii
mediului
3. Glandele mamare sunt glande sebacee modificate; evolutia lor este legata de functia organelor
genitale feminine.
b) o portiune implantata in tegumente numita radacina a carei extremitate de forma ovoida poarta
numele de bulbul parului. Polul inferior l bulbului prezinta o depresiune in forma de cupa in care
patrunde o prelungire conjunctivo-vasculara a dermului numita papila parului.
Radacina parului este cuprinsa intr-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos, la care se
anexeaza o glanda sebacee si muschiul erector al parului.
B) Unghia – lama cornoasa cheratinizata ce acopera fata dorsala a extremitatii degetelor
- prin radacina sa unghia patrunde in cuta supraunghiala, cuta ce se prelungeste si pe fata dorsala
a ungheiei printr-o pliva cheratinizata
- extremitatea libera a unghiei este separata de pulpa degetului printr-un sant numit sant
subunghial
- zona semilunara alba ce se observa prin transparenta unghiei se numeste LUNULA si
corespunde partii anterioare a matricii.
8
Sifilidele maculare inflamatoare
Eruptia este formata din macule eritematoase, culoarea de la roz-pal – rosu aprins, sunt nereliefate,
fara descuamatie, nepruriginoase, diparind la vitropresiune. Sediul de electie este toracele, dar
eruptia poate fi generalizata. Poate persista fara tratament 1-2 luni, dispare spontan fara urme.
DD – eriteme posmedicamentoase, pitiriazis rozat gibert, rubeola, rozeola tifica, exematide, pitiriazis
verzicolor,
9
B3
Condiloame acuminate
Etiopatogenie: mai des sunt provocate de tipurile 6 si 11 ale Papilomavirusurilor umane; pot fi
induse si de tipurile oncogene ale HPV(16,18,31,33,45); modul de transmitere este preponderent pe
cale sexuala; macerarea epiteliului genital in procesele inflamatorii banale sau infectii sexual
transmisibile(trichomoniaza,ureoplazmoza,chlamidioza) prezinta un risc sporit de contaminare
Molluscum contagiosum
Etiopatogenie: MCV face parte din familia Poxviridae; virionul are dimensiunea de aproximativ 200
nm si, o structura complexa, consta dintr-o capsida, care contine un genom ADN dublucatenar cu
aproximativ 163 de gene, dintre care 103 sunt identice cu virusul variolei; acest virus este specific
uman, are 4 tipuri antigenice(MCV-1—MCV-4), cele mai importante fiind MCV-1 si MCV-2;
MCV-1 este tipul cel mai des intilnit la copii(heteroinoculare sau autoinoculare), pe cind MCV-2 se
identifica, de obicei, la adulti, mai ales prin contact sexual.
Clinica: dupa contaminare, urmeaza o perioada de incubatie care dureaza 2-6 saptamini. Initial apar
papule mici de 1-3 mm, de culoarea pielii sau roz-pal, cu un luciu perlat, care rapid se maresc in
10
dimensiuni pina la 5-7 mm, devenind emisferice si ombilicate. La comprimarea manuala a papulelor
se evidentiaza un continut albicios, grauncios, format din celule epidermice afectate(corpii de
molusc). Leziunile sunt lipsite de senzatii subiective, pot fi prezente pe orice zona cutanata, dar mai
fregvent pe fata, git, genitalii, perianal si mult mai rar pe mucoasa bucala si conjunctiva. De obicei,
papulele sunt aranjate solitar, uneori conflueaza formind conglomerate de 2-3 cm in diametru(molusc
gigant), sau pot fi pendulate. In general, leziunile dispar in mod spontan dupa o perioada de citeva
luni, fiind posibile recurentele. Persoanele HIV-infectate sunt mult mai vulnerabile la un proces
extins si rebel de tratament.
-edem indurativ: se formeaza cind sancrul dur este situat la nivelul sacului preputial sau scrotului la
barbati sau la nivelul clitorului, labiilor mici si mari la femei; organul afectat se majoreaza de 2-4 ori,
devine dur, indolor si fara semne de inflamatie acuta; se diferentiaza cu fimoza/parafimoza,
bartolinita.
-sancrul amigdalian: poate simula o angina catarala, eroziva sau ulceroasa; sancrul eroziv sau
ulceros se prezinta unilateral si are un aspect caracteristic sifilomului primar, este dureros; sancrul
amigdalian eritematos, de asemenea, fiind unilateral, este indolor si are o inflamatie locala dura,
lemnoasa(amigdalita de lemn), insotindu-se de adenopatie submandibulare si submaxilara, de obicei ,
unilaterala.
-sancrul-panaritiu: afecteaza falanga finala, mai des a degetului I sau II, avind origine profesionala;
reprezinta o ulceratie profunda, cu margini neregulate; deseori, ganglionii limfatici cubitali si axilari
sunt dureroso la palpare.
11
12
B4- 1.Stafilocociile pielii glabre,etiologie, patogenie, clinica, ds poz/dif, trat, profilaxie. 2. Leziuni
cutanate secundare. 3. Sifilis-epidemiologie, etiologie, metode de cercetare si evaluare.
Este un coc aerob, gram pozitiv şi coagulazo-pozitiv. În practică stafilocociile sunt determinate
Staphylococcus aureus, care este capabil să producă toxine responsabile de leziunile cutanate:
toxina exfoliativă (produce necroliza toxică epidermică, impetigo bulos) şi toxina TSST (provoacă
sindromul şocului tox ic). Alţi factori de patogenitate implicaţi în producerea afecţiunilor cutanate
sunt: capsula, protein A, enzimele extracelulare (coagulaze, hemolizine cu efecte dermonecrotice,
trombocitotoxice etc.). Mai frecvent în piodermite sunt implicate 6 tipuri fagice, cele mai virulente
sunt tipurile 80/81, D77 si 71.
impetigo pentru zonele extensorii şi intertrigo pentru zonele flexorii, corespunzând marilor
pliuri cutanate . Se constată apariţia bruscă a unei erupţii buloase cu conţinut purulent pe un fond
eritematos difuz delimitat, urmată de spargerea spontană a bulelor cu formare de zone erozive şi de
cruste purulente, iar în cazul unui intertrigo, de regulă, şi de apariţia unei fisuri dureroase pe fondul
pliului afectat.
impetigo bulos – produs de stafilococ şi este mai frecvent la nou-născuţi şi sugari, când în apropiere
plicilor apar bule flasce sau tensionate cu dimensiuni diverse, înconjurate de un halou eritematos, cu
conţinutul seros. Clinic se caracterizează prin bule mari, flasce, superficiale, cu lichid serocitrin,
care se deschide rapid, lasă suprafeţe erozive şi se acoperă cu cruste galbene melicerice..
Bolnavul are febră, adenopatie. Diagnosticul diferenţial se face cu herpesul circinat, eritemul
polimorf, sifilide papuloerozive, pemfigus sifilitic al nou născutului. Tratamentul constă în
evacuarea puroiului şi badijonarea zonei afectate cu antiseptice şi antibiotice locale (neomicină,
bacitracină, polimixină, mupirocin, acid fucidinic).
pemfigus nou-născuţilor se caracterizează prin bule flasce, cu dimensiuni diverse, apoi eroziunile,
fără tendinţa spre crustificare. Manifestătile clinice apar la 3-15 zi după naştere şi se localizează pe
abdomen, extremităţi, spate, în plici. Se asociază cu febră, omfalită, otită, septicopiemie etc.
Diagnosticul diferenţial se face cu pemfigusul luetic, epidermoliză buloasă.
13
2. Leziuni cutanate secundare.
Secundare:
Crusta –deasemenea este un deşeu cutanat şi reprezintă un exudat uscat ce ia naştere prin
solidificarea unor secreţii patologice de la suprafaţa tegumentului (ser, puroi, sînge). Formaţiunea
apare în procesul evoluţiei unor leziuni cutanate primitive (vezicula, bula, pustula) sau
secundare (eroziunea, ulcerul) ce au conţinut lichid. În funcţie de grosime: cruste subţiri (fine,
friabile, asemănătoare cu scuamele) şi cruste groase
Excoriaţia –prezintă o pierdere de substanţă de aspect liniar sau punctiform, acoperită de cruste
hematice. În funcţie de profunzimea leziunii (superficială sau profundă), după vindecare pot rămîne
sau nu cicatrice, albe-sidefii, aproape indelebile. Sunt frecvente în afecţiunile pruriginoase, induse
prin scărpinat. Excoriaţiile pot să apară în patomimii, produse de bolnav ca urmare aşa
14
numitului „prurit – biopsiant”, pot să fie provocate şi de animale (pisici, cîini, păsări etc.
cicatricea - este o leziune secundară unui proces distructiv ce apare prin înlocuirea ţesutului
cutanat afectat cu ţesut conjunctiv de neoformaţie. Cicatricea diferă de tegumentul normal nu
numai prin prevalenţa conjunctivă, ci şi prin absenţa anexelor glandular (sebacee, sudorale) şi
cornoase (fire de păr), vasele sanguine sunt puţine sau absente. În funcţie de aspectul morfo-clinic: -
cicatricea netedă; - cicatricea atrofică; - cicatricea hipertrofică; - cicatricea cheloidiană; - cicatricea
cerebriformă, prezintă la suprafaţă mici depresiuni cupuliforme; - cicatricea vicioasă, este inestetică,
neregulată, retractilă, dură, dureroasă, deformează pielea prin bride sau punţi fibroase aderente; -
cicatricea liniară, de obicei sunt . Cicatricele pot fi hipopigmentate sau acromice, de culoare alb-
sidefie, sunt şi hiperpigmentate în totalitate sau doar la periferie.
fisura- este un defect liniar al tegumentului ce apare în rezultatul inflamaţiei sau pierderii
elasticităţii pielii, cu dispoziţie în jurul orificiilor naturale sau la nivelul pliurilor. Din punct
de vedere morfo-patologic fisurile pot fi: superficiale, cu sediul în limita epidermului, care se
vindecă fără sechele; profunde, care interesează şi dermul, evoluînd spre cicatrici liniare. Cele mai
frecvente fisuri sunt: comisurale (bucale), interdigitale, submamare, retroauriculare, inghinale,
perianale.
Epidemiologia sifilisului .Pielea şi mucoasele constituie un înveliş natural de apărare prin care
treponema nu poate pătrunde. Sursa de infecţie este bolnavul cu leziuni floride. Sifilisul dobândit se
transmite în general prin calea sexuală (98% din cazuri). Contaminarea extrasexuală este rară şi
poate fi directă (sârut, transfuzii cu sânge infectat, etc.) sau indirectă (prin instrumentar medical
contaminat, obiecte de toaletă sau veselă). Sifilisul congenital se transmite transplacentar – de la
mamă la făt.
15
Diagnosticul de laborator al sifilisului
metoda puncţiei ganglionare, făcută cind examenul din exudatul sifilomului a fost negativ. După
puncţie se fixează între degete ganglionul puncţionat şi se fac mai multe mişcări de rotaţie a acului
pentru a dilacera ţesuturile ganglionare. După aceea se injectează în ganglion 0,2-0,3 ml ser
fiziologic care apoi este aspirat şi examinat între lamă şi lamelă.
VDRL (Venerai Disease Research Laboratory). Este puţin costisitoare şi se execută relativ uşor,
are specificitate şi sensibilitate bună. Pentru contolul răspunsului therapeutic VDRL este o
metodă care arată eficienţa tratamentului. Testul se pozitivează la 10-20 zile de la apariţia
sifilomului când încep să apară anticorpii în ser. Permite aprecierea evolutivităţii afecţiunii şi a
eficienţei terapeutice. După un tratament corect se negativează în 6 luni până la 2 ani
16
în examinarea cu lumină ultravioletă a complexului antigen-anticorp făcut fluorescent prin
marcarea cu fluoresceină. Se pozitivează după 2 săptămâni de la infectare, este înalt specifică, mai
ales în sifilisul primar, Teste de imobilizare a treponemelor TPl (Treponema pallidum
Immobilisation) evidenţiază în serul bolnavilor anticorpi antitreponeme imobilizaţi. Ei sunt induşi de
fracţiunea proteică a corpului treponemei. Pentru a pune în evidenţă imobilizinele se folosesc
în loc de antigene o suspensie de treponeme Nichols vii. Se pozitivează relativ târziu, la
începutul perioadei secundare. Se utilizează ca teste de referinţă pentru diderenţierea unei reacţiei
fals-pozitive de una negativă.
Teste treponemice imunoenzimatice (EIA). Dintre acestea este citat testul ELISA (testul
anticorpilor marcaţi cu fosfatază) şi PTA (testul anticorpilor marcaţi cu peroxidază).
Testul Westernn-Blot are deasemeni o mare specificitate, fiind considerat testul viitorului.
Utilizează treponeme izolate prin electroforeză.
17
Bilet 5
2.Modif.histologice cutanate.
In epiderm:
18
Stigme-S-ul Avsitidiiskii-ingrosarea treimei medii a claviculei.Palat dur de tip gotic;Distrofii ale
craniului-hidrocefalie,cap in forma de turn;Scapula in forma de aripa;Distrofii dentare-
macro/microdontie,dinti conici(cu aspect de surubelnita),prezenta tubercului lui Carabelli-un mugur
suplim. la primul molar.
Biletul 6
Tratamentul topic are o pondere mare in terapia dermatologica. Are 2 avantaje majore:permite
aplicarea direct pe leziune si in concentratie dorita,fara multe efecte secundare. Patrunderea
medicamentului depinde de permeabilitatea cutanata,care depinde la randul ei de varsta si
topografie(piele e mai subtire la niv.fetei,pielea capului,unde si vascularizatia e mai abundenta).
Vasodilatatia mareste absorbtia. Forme de prescriere dermatologica:
pudre,mixture,paste,unguentul,crema,lotiunile,spray.
Medicatia dermatologica: antimicrobiene
topice,antifungice,antivirale,antiparazitare,antiinflamatoare,antipruriginoase,anestetica,keratolitica,ci
tostatica,fotosensibilizanta,fotoprotectoare,antisudorala.
Tratamentul sistemic:antibiotice,glucocorticoizi.
19
Manifestarile clinice apar de obicei in primele 2 luni de viata. Se constata facies
senil,subponderabilitate,anorexie cu varsaturi repetate,malformatii congenitale. Manifestarile
cutaneo-mucoase sunt: sifilide buloase(pemfigus palmo-plantar al nou-nascutului);rinita sau coriza
sifilitica;laringita sifilitica.
Afectarea osoasa:osteocondrita diafizo-epifizara,periostita,osteomielita sifilitica.
Afectarea articulatiilor:sinovite,abcedare articulara.
Afectarea SNC:meningita,hidrocefalia,afectarea nervilor cranieni.
Afectarea organelor interne: hepatosplenomegalia,pneumonii,nefropatii,diaree,miocardita
acuta,anemia.
Diagnostic: ultramicroscopia in camp intunecat,imunofluorescenta,PCR.Serodiagnosticul-
identificarea Ac specifici.Teste serologice:proba Wasermann.
20
Biletul 6
Tratamentul topic are o pondere mare in terapia dermatologica. Are 2 avantaje majore:permite
aplicarea direct pe leziune si in concentratie dorita,fara multe efecte secundare. Patrunderea
medicamentului depinde de permeabilitatea cutanata,care depinde la randul ei de varsta si
topografie(piele e mai subtire la niv.fetei,pielea capului,unde si vascularizatia e mai abundenta).
Vasodilatatia mareste absorbtia. Forme de prescriere dermatologica:
pudre,mixture,paste,unguentul,crema,lotiunile,spray.
Tratamentul sistemic:antibiotice,glucocorticoizi.
21
cutaneo-mucoase sunt: sifilide buloase(pemfigus palmo-plantar al nou-nascutului);rinita sau coriza
sifilitica;laringita sifilitica.
22
Biletul 8
Clinic - deosebim mai multe forme de veruci: V. Vulgare; V. Plane (juvenile); V.Plantare
V. Vulgare – apar papule neinflamatorii, bine conturate, cu marimea de la 2-3 mm pana la 1 cm, de
forma rotunda sau ovala cu suprafata rugoasa de culoarea pielii sau gri cenusie. De obicei sunt
localizate pe dorsul mainii si degetelor, mai rar in alte regiuni, cum ar fi regiunea preunghiala sau
subunghiala. Evolutia este lenta si subiectiv asimptomatica, cu exceptia verucilor preunghiale si
subunghiale. In mai mult de jumatate de cazuri verucile regreseaza spontan.
Veruci Plane (juvenile) – apar papule epidermice turtite, ferme la palpare de forma rotunda de 1-5
mm de culoare roz-galbuie-cenusie, fera descuamare netede si lucioase, uneori sunt insotide de
prurit, fregvent se localizeaza pe fata dorsul mainilor, regiunea cefalica pot fi localizate liniar de-a
lungul excoriatiilor (pseudo-Koebner) in majoritatea cazurilor verucile plane regreseaza spontan in
cateva saptamani sau luni
Verucile Plantare – apar papule keratozice plate de culoarea pielii cu dimensiuni de pana la 1 cm,
inconjurate de un inel cornos si cu o depresiune centrala; mai des sunt soloitare dar atunci cand sunt
multiple pot forma placi in mosaic, se localizeaza pe punctele de presiune maxima ale plantelor si
mai rar pe palme la presiune sunt dureroase fapt ce poate prezenta dificultati si incomoditati
considerabile la mers.
D diferential – Tuberculoza verucoasa, Lichen plan, alte forme de veruci, papule sifilitice palmo-
plantare.
Etiologie.
23
HLA-DRw2 şi HLA-DRw3 sunt expuşi unui risc crescut de a dezvolta LE (70% din cazuri, în
comparaţie cu 28% din martori). În familiile cu LE, la persoanele sănătoase s-au pus în evidenţă
antigenice comune cu ale anumitor ţesuturi, declanşând formarea de auto-Ac. Unii autori susţin o
posibilă etiologie virală datorită identificării în celulele endoteliale a unor particule virale din grupul
Paramixovirus.
β-blocante, antibiotice, antihipertensive etc.) sau substanţe (seruri, vaccinuri etc.) pot declanşa sau
agrava boala, prin acţiunea asupra nucleelor celulare, cărora le imprimă proprietăţi antigenice.
acutizare în 33-60% din cazuri. Nu în zadar primele erupţii se constată pe zonele cutanate
fotoexpuse – faţă, decolteu, partea distală extensorie a membrelor superioare. RUV acţionează
complex în curs de descifrare. În linii generale, factorii menţionaţi mai sus, prin mecanisme proprii,
3. Celule lupice – leucocite cu două nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, şi altul
sunt eliminate din circulaţie de celulele sistemului fagocitar. Sinteza continuă a Auto-Ac faţă de
componentele self modificate (auto-Ag), determină formarea CIC care nu pot fi eliminate în ritmul
formării → în consecinţă, acestea se depun pe ţesuturi, producând noi leziuni, cu eliberarea de noi
24
auto-Ag → ceea ce determină formarea de noi auto-Ac şi, în consecinţă → formarea unei “porţii”
noi de CIC. Astfel, procesul autoimun perpetuează / avansează, dezvoltându-se un cerc vicios.
Așadar, în LE se formează auto-Ac vizavi de cele 3 “etaje” importante ale unei celule:
memrana celulei, citoplasma celulei şi nucleul celulei. Cu cât titrul de auto-Ac antinucleari este mai
mare, cu atât este mai mare şi gravitatea/periculozitatea procesului autoimun. În consecinţă, cu atât
anume: a) Creşterea sau tendinţa spre creştere a LyT-totale sau CD3+, a LyT-helper sau CD4+ şi a
LyB sau CD19+; b) Micşorarea sau tendinţa spre micșorare a celulelor NK sau CD16+/CD56+, a
LyT-reglatoare sau CD4+/CD25+ şi a LyT-supresoare sau CD8+. Din cauza deficitului de celule
Ac şi CIC.
În altă ordine de idei, s-a stabilit prezenţa unui defect al barierei timus-sânge din corticala
timusului, care permite trecerea în circulaţie a unor LyT incapabile să recunoască selful de non-self.
mare parte de tipul III (mediate de CIC), dar şi de tipul II, de tip citolitic-citotoxic (mediate de IgM,
Tabloul clinic.
1. Lupusul sistemic:
Formele acute şi subacute poartă, de obicei, un caracter sistemic. Cele mai importante
25
capacităţii de muncă, febră, artralgii (frecvenţa – 75-100% cazuri).
eritem solar persistent, exantem generalizat, erupţii de tip urticarian sau bulos/pelagroid, purpura
(monoartrite sau poliartrite), artrite deformante (reumatismul Jaccoud), osteonecroză aseptică (în
formele grave);
Ac antihepatici), vasculare (vasculite urticariene, ulcer de gambă) etc. (frecvenţa – 25-90% cazuri).
monoplegii, paraplegii, diplopie, nistagmus, psihoze acute, nevrite periferice etc. (frecvenţa – 10-
30% cazuri).
Diagnosticul de laborator.
1. Analiza sângelui. În LEC discoidal, devierile hematice pot să lipsească o perioadă îndelungată
de timp (3-6 luni, uneori şi mai mult). Ulterior însă, pe măsura avansării bolii → tendința spre
scăderea nivelului complementului total şi ale unora din fracţiunile acestuia (C2, C3, C4),
identificarea auto-Ac menţionaţi anterior, prezenţa celulelor LE, prezenţa factorului reumatoid
26
(Waaler-Rose), uneori reacţii serologice fals pozitive la sifilis;
2. Analiza urinei. De asemenea, multă vreme fără devieri majore. Cu timpul se constată →
specifice pentru afectarea altor organe şi sisteme: lupus cardite, lupus pulmonite, lupus hepatite,
degenerescenţă fibrinoidă. Imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite de IgG (mai puţin IgM şi
În cazul implicării mucoaselor şi semimucoaselor (aftele lupice, cheilitele lupice), vom ţine
cont de: Lichenul plan; Eritemul polimorf, inclusiv sindromul Rowel (LE + eritem polimorf);
Principii de tratament.
1. LE acut şi subacut:
după care se scade la 0,5 mg/kg/corp/zi până în luna a 6-ea. Mai departe se tatonează doza de
întreţinere, care să menţină în limite normale VSH-ul, titrul auto-AC şi complementul seric. Doza de
întreţinere ideală este de 10-15 mg/zi. După 2-3 ani, dacă nu s-a produs nici o recidivă, se poate
reduce doza la 10 mg peste o zi, timp de mai mulţi ani. În formele foarte grave, corticoterapia poate
200
27
fi introdusă “în bolus” sau sub formă de “puls-terapie”, câte 500-1000 mg prednisolon în 24 ore,
trebuie să depăşească 2 luni la bărbaţii tineri şi 6 luni la femeile fertile, deoarece produce modificări
rezistente la GCS sau în cazurile ce necesită doze mari de prednisolon. În caz de nefropatie lupică
ciclosporina nu se utilizează.
incertă.
2. LE cronic.
Pentru uz sistemic:
fotoprotector). Se administrează delaghil 250 mg sau plaquenil 200 mg, câte 1 tab.x2 ori în zi, timp
de 3-4 săptămâni, apoi câte 1 tab. în zi, timp de 3-4 luni. După care urmează o pauză, iar la începutul
următorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cură în scop profilactic. Efecte adverse
COX-2 (diclofenacul). Mod de administrare (în dependenţă de gravitatea cazului): per os, i/m, per
rectum etc.
nicotinic (sinonime: niacina, vitamina B3, vitamina PP), de obicei i/m în doze crescânde
Mg, Se)”.
Dacă remediile menţionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puţin eficiente, se recomandă
28
următoarele grupe de preparate (aşa zisa “terapie de rezervă”):
b) Retinoizi. Acitretine sau isotretinoin, câte 0,3-0,5 mg/kg/ corp/zi. Dă rezultate bune la
75% din cazuri, mai ales în formele clinice de LE cu hiperkeratoză pronunţată (LE verucos).
201
c) Citostatice. Metotrexat, câte 10-15 mg/săptămână. Există studii care recomandă interferon
Pentru uz local:
surmenajului, evitarea expunerii la soare sau folosirea unor haine/chipiuri speciale, reangajarea în
Contacte sexuale protejate: este recomandat ca numarul de parteneri sexuali sanu fie mare siatunci
cand partenerul este implicat in comportamente sexuale cu risc, sa sefoloseasca prezervativul
Treponema pallidum este un germene foarte fragil: caldura si uscaciunea il distrug;la temperatura
obisnuita traieste o jumatate de ora pe obiecte umede (pahar, perii de dinti, instr muzicale); frigul ii
permite sa se conserve cateva luni;antisepticele uzuale (sapunul, alcoolul) il distrug repede.
29
prin monitorizare serologică pe parcursul sarcinii şi tratamentul neo-natal profilactic:
În Republica Moldova sunt recomandate cel puţin 3 examinări de monitorizare serologică – în
prima jumătate (12-14 săptămâni), în a doua jumătate a perioadei de sarcină (20-24 săptămâni),
În SUA monitorizarea serologică se recomandă astfel: (a) controlul iniţial în sarcină; (b) la 28
săptămâni de gestaţie; (c) la naştere, dacă există riscul înalt pentru sifilisul congenital. În
Federaţia Rusă această monitorizare se recomandă la: (a) controlul iniţial în sarcină; (b) la 21
penicilină de 50 000 unităţi/kg IM, indiferent dacă mama a fost sau nu tratată pe parcursul
sarcinii
30
Bilet 9
Etiologia.
Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis dar pot fi isolate specii ca
M.ferrugineum, M.audoini, M.nanum, M.gypseum, etc.
Epidemiologie.
Rezervorul de paraziţi îl constituie copilul bolnav sau animalele de casă (câini, pisici). Este cea mai
contagioasă micoză, cu izbucniri epidemice cu precădere în colectivităţile închise (gradiniţe, şcoli,
internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pălării, bonete, pieptene,
perii şi mai ales instrumente de frizerie. Majoritatea bolnavilor se infectează prin contactul direct cu
animalul bolnav. Infecţia se transmite şi de la un copil la altul.
Patogenia.
Microsporum parazitează iniţial stratul cornos al epidermului şi de aici foliculul pilos, penetrând
firul de păr şi traversând cuticula. În interiorul firului de păr sunt numeroase
filamente miceliene septate, fapt ce explică fragilitatea lor. La exterior, firele de păr sunt învelite de
un manşon de artrospori mici dispuşi în mozaic. Datorită intensei parazitari, firul se rupe la 5-8 mm
de emrgenţă.
Manifestările clinice.
Tinea capitis provocată de M.canis (microsporia zooantropofilă) se prezintă prin 1-2 focare mari,
bine delimitate, eritemato-scuamoase, cu o hiperkeratoză pronunţată. Perii sunt lipsite de luciu, rupţi
uniform, la 5-8 mm de la emergenţă. Suprafaţa plăcilor este acoperită de scuame pitiriaziforme.
Afectarea scalpului în microsporia antropofilă se caracterizează prin focare multiple de dimensiuni
mici, cu contur discret, dispuse frecvent la periferia părţii piloase a capului. Peri, deasemenea, sunt
rupţi, dar parţial şi neuniform, la 5-8 mm de la emergenţă.
Diagnostic pozitiv:
examenul cu lampa Wood arată o fluorescenţă verzuie a firelor de păr parazitate; examenul direct al
firelor de păr pune în evidenţă spori mici dispuşi în mozaic, aşezaţi ca un manşon în jurul firului de
păr (ectotrix) sau filamentele miceliene scurte în scuame; cultura pe mediul Sabouraud identifică
speciile de microsporum implicate.
Diagnosticul diferenţial
tricofiţia
alopeciatrihotilomaniatrihocriptomania
31
În microsporia pielei glabre se efectuează cu:
eczema seboreică
Tratamentul:
Tratament local: îndepărtarea mecanică a firelor de păr o dată în 10 zile (ras pe cap) şi aplicaţii
zilnice cu unguente/creme sau /şi cu soluţii antifungice (alcool iodat 1-3%; ung. sulf-salicilic 5%;
Clotrimazol; Miconazol; Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol etc.).
Profilaxia:
– imediat după tratament
7. activităţi de educaţie sanitară, mai cu seamă printe elevi, părinţi şilucrătorii instituţiilor de copii.
-controlul lucrătorilor
32
9. coordonarea lucrului curativo- profilactic al medicilor dermatologi şi pediatru cu activitatea
statiilor sanitaro-epidemiologice şi instituţilor veterinare.
Examenul histopatologic
33
in special,la nivelul stratului bazal (forma medicamentoasa); in forma stafilococica decolarea are loc
la nivelul stratului granulos, iar dermul nu prezinta modificari importante.
Sifilisul are o evoluţie cronică, ondulatorie, cu perioade active, alternând cu perioade de latenţă. În
evoluţia bolii intervin trei factori modulatori: rezistenţa şi imunitatea naturală faţă de treponeme,
imunitatea specifică dobândită şi alergia ce se dezvoltă în cursul bolii. Inocularea treponemei se face
prin intermediul unei soluţii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor.
Perioada de incubaţie ce durează din momentul inoculării până la apariţia şancrului dur durează de
obicei 3-4 săptămâni şi cuprinde o etapă iniţială “biologică” de nouă zile, în care treponemele sunt
aparent dispărute. T.pallidum posedă receptori pentru proteoglicani, transferină, fibronectină intraşi
extravasculară, care-i mediază aderarea la pereţii interni sau externi ai vaselor şi stimulează
mecanismele imunitare ale gazdei. În continuare există o etapă în care treponemele se dezvolta
local,va fi transportate limfatic şi va elibera factori chemotactici pentru neutrofile. Acumularea
neutrofilelor va produce o fagocitare şi o distrugere parţială a treponemelor, datorită probabil unei
rezistenţe naturale la acţiunea enzimelor lizosomale. Odată aderate, ajutorul unor enzime de tip
mucopolizaharidaza şi hialuronidaza, situate mai ales la extremităţi, pot disemina din sectorul tisular
în cel vascular şi invers şi determină modificări histologice, care vor duce la constituirea şancrului
sifilitic (sifilisul primar).
T.pallidum manifestă tropism maxim pentru tesuturile bogate în colagen, unde se multiplică cu
predilecţie, producând distrugeri celulare prin acţiunea directă a porinelor şi enzimelor de
tiphemolizine sau prin pătrundere activă intracelulară. Caracterul strict localizat la nivelul inoculării
34
al şancrului dur se datoreşte rezistenţei naturale şi unei reactivităţi imune locale, ce împiedică
formarea leziunilor cutanate sifilitice. Răspunsul la poartă de intrare este nespecific, de tip celular,
ducând la formarea şancrului primar cu un infiltrat local cu neutrofile cu faza iniţială, apoi cu
limfocite şi plasmocite. Aici are loc primul contact direct dintre imunocite şi treponeme, ajungându-
se la eliberare de anticorpi. Producţia de IgM o precede pe cea de tip IgG. Sunt exprimate IgG şi
IgM, în timp ce IgG2 şi IgG4 practic lipsesc. Această reactivitate locală determină o imunitate
localizată, o nereceptivitate locală la infecţie. Cu timpul ea devine regională şi mai târziu se
generalizează.
După vindecarea spontană a şancrului, urmează o perioadă clinic asimptomatică numită a doua
incubaţie a bolii, care durează aproximativ două săptămâni. La nivelul ganglionilor regionali
treponemele sunt înconjurate de limfocitele B şi T şi determină un răspuns imun celular şi umoral
nespecific. Concomitent sunt mobilizate macrofagele prin intermediul unor limfokine, care
fagocitează treponemele şi sunt responsabile de vindecarea sifilisului. Perioada de persistenţă
asifilomului şi adenopatiei regionale coincide cu pozitivarea tuturor reacţiilor serologice (la 42-
45zile de la contaminare). Când treponemele depăşesc bariera ganglionară se produce o veritabilă
septicemie şi marchează începutul perioadei secundare a sifilisului, caracterizată prin leziuni
diseminate, mai mult sau mai puţin generalizate, superficiale şi rezolutive. Acest stadiul evoluiază,în
lipsa tratamentului, timp de 2-3 ani cu erupţii de recidivă, alternând cu perioade de vindecareclinică.
Variaţiile de intensitate ale imunităţii explică această evoluţie ondulatorie. Cu timpul,stimularea
antigenică persistentă duce la realizarea unui grad de imunitate dobândită, care vadetermina
stângerea manifestărilor clinice şi instalarea unei perioadei de latenţă – între 3 – 20 ani.
Atât perioadele de latenţă cât şi puseele eruptive sunt caracterizate prin reacţii serologice intens
pozitive. Prezenţa leziunilor clinice este caracteristică sifilisului secundar florid, iar absenţaacestora
caracterizează sifilisul secundar latent.
Etapa finală a bolii este reprezentată de sifilisul terţiar condiţionat atât de imunitatea, cât şi de
hipersensibilitatea specifică celulară. Se caracterizează prin leziuni cu aspect morfoclinic particular
(tuberculi şi gome). Datorită reactivităţii imune, leziunile terţiare sunt puţin numeroase şi
circumscrise, dar cu potenţial distructiv major. Imunitatea în sifilis terţiar este intensă, dar nu oferă o
protecţie totală, persistând în organism teritorii vulnerabile (“imunitatea în găuri”), explicând
afectarea viscerală şi al sistemului nervos.
35
Bilet 10
DEFINIŢIE: Vitiligo este o anomalie progresivă a pielii, caracterizată prin depigmentări bine
delimitate, solitare sau multiple, de dimensiuni variabile, din cauza pierderii de melanină în celulele
stratului bazal al epidermului.
1. Teoria ereditară. Această teorie se bazează pe frecvenţa cazurilor familiale în circa 30-50% din
cazuri. De asemenea, evidenţierea unor antigene de grup tisular: HLA-B12, HLA-B13 şi HLA-BQ4.
2. Teoria autoimună. Boala este considerată autoimună datorită asocierii cu alte boli autoimune:
tiroidită autoimună, anemie pernicioasă, alopecie areată, lupus eritematos, sclerodermie etc. În unele
cazuri au fost izolaţi autoanticorpi antimelanocitari, dar datele obţinute sunt discutabile.
4. Teoria autocitotoxică. Precursorii melanosomilor, secretaţi de melanocit, sunt toxici pentru acesta
şi îi inhibă multiplicarea prin creşterea H2O2 şi scăderea catalazelor.
SIMPTOMATOLOGIE:
Apar macule mici, depigmentate, alb-sidefii, bine delimitate – configuraţie neregulată, polilobară,
uneori rotund-ovalară. Se pot localiza oriunde, la început pe zonele fotoexpuse (dosul mâinilor,
articulaţia pumnului, antebraţe, periorbital, peribucal, gât), apoi şi pe cele non-fotoexpuse (trunchi,
organele genitale), de obicei pe ambele părţi ale corpului în aproximativ acelaşi loc. Mărimea lor
variază de la 2-3 mm până la câţiva cm în diametru. Nu sunt dureroase sau pruriginoase, poate să
apară fenomenul Koebner. La periferia leziunilor se dezvoltă un halou hiperpigmentat. Părul din
zonele afectate poate deveni cu timpul amelanotic. Evoluţia este cronică, focarele mărindu-se treptat,
pe alocuri confluează.
Există forme clinice: localizate (focală, segmentară) și diseminate (vulgară, acrală, semiuniversală,
universală).
O formă particulară reprezintă nevul Sutton sau nevul cu halou. Acesta este un nev pigmentar, brun,
rotund ovalar, uşor proeminent, 3-6 mm, solitar sau, de cele mai multe ori, multiplu, înconjurat de o
zonă depigmentată, alb-sidefie, bine delimitată, considerată un vitiligo perinevic. Se deosebeşte de
vitiligo-ul clasic prin absenţa periferiei hiperpigmentate. Histologic: infiltrat limfocitar dens care
invadează agregatele de celule nevice din derm şi joncţiunea dermo-epidermică. Evoluţia este
benignă, iar conduita – espectativă.
DIAGNOSTIC: La ora actuală există metode citoenzimatice (DOPA reacţii) care permit evidenţierea
36
capacităţii melanocitelor de a sintetiza melanină. Astfel, conform acestor reacţii, există 3 tipuri de
vitiligo:
DOPA-pozitiv, tipul I (în care melanocitele sunt normale ca număr, dar slab pozitive)
DOPA-pozitiv, tipul II (în care melanocitele sunt reduse ca număr, dar cu reacţie pozitivă).
1. Sistemic:
b) Vitamine şi minerale (de elecţie sunt vitaminele A, C, E, grupul B, sulful, cuprul, zincul etc.);
e) Psihoterapie.
2. Topic:
b) Furocumarine (meladinină);
37
2. Stafilocociile glandelor sudoripare: epidemiologie, etiologie, diagnostic, diagnostic diferential,
tratament.
Abcesele multiple ale sugarilor: este o afectiune a glandelor sudoripare ecrine. Maladia se
intalneste rar si apare la sugarii diatezici, in general malnutriti sau cu igiena precara. Este produsa de
stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Sursa de infectie o constituie purtatorul de stafilococ patogen
din mediul familial sau spital. Clinic, se caracterizeaza prin noduli eritematosi multipli, elastici si
durerosi avand o evolutie spre abscedare, cu eliminarea unui puroi filant. Vindecarea se face cu
cicatrice. Obisnuit se localizeaza pe fata, scalp, gat, torace si fese. Starea generala este buna, cu
exceptie in cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica. Diagnosticul diferenfia: spre deosebire de
furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane.
38
descrise cateva varietati de sifilide tuberculoase: grupate, serpiginoase, en nappe, pitici
(nana). Diagnosticul diferenfial al sifilidelor tuberculoase se face cu: lupus tuberculos,
lepra.
39
BILET 11
spinos, sub influenţa structurii lor antigenice, induse probabil de ADN-ul nuclear modificat. Ele au
apariţiei de bule; pot fi decelaţi şi în epidermul aparent neafectat. Ele sunt responsabile de
declanşarea acantolizei – verigii de bază în morfopatogenia pemfigusului; sub influenţa lor are loc
reproducere.
Tabloul clinic.
Pemfigus vulgar propriu-zis cea mai comună şi des întâlnită formă. Maladia debutează
deobicei cu afectarea mucoaselor cavităţii bucale, la care deseori contribuie gripa, tonsilita, extracţii
dentare sau protezare. Ea poate fi izolată de la câteva zile până la 3-6 luni şi mai mult, apoi în proces
se implică şi tegumente. Bulele mici, puţine la număr, nu prea multe, uneori chiar solitare care apar
pe mucoasele cavităţii bucale se pot localiza pe orice sector, cu timpul numărul lor creşte. Bulele
sunt efemere. Anvelopa lor subţire şi flască în condiţii de maceraţie şi mişcărilor permanente la
masticaţie şi mişcărilor limbii se sparg rapid, lăsând erozii dureroase de culoare roşu-aprins sau
acoperite de depozite albicioase, marcate la periferie de resturi epiteliale albicioase. În locul bulelor
uneori se formează membrane albicioase, decolarea lor duce la formarea unor suprafeţe erozive.
Pentru eroziunile în pemfigus este caracteristic mărimea lor în dimensiuni prin creşterea
periferică şi lipsa tendinţei de epitelizare. Uneori pe acest fond, mai cu seamă în regiunea orificiilor
contopirea eroziunilor, ele ating dimensiuni mari, cât o palmă şi mai mari. În regiunile de presiune şi
fricţie (omoplaţi, fese, plicile mari ele pot apărea fără formarea de bule.
40
este fenomenul Nikolski, esenţa căruia este decolarea mecanică (dezlipirea şi devierea straturilor
superficiale) ale epidermului. Este provocat prin fricţia cu degetul (presiune prin alunecare) a pielii
nemodificate din vecinătatea bulei, şi chiar la o depărtare, sau prin întinderea resturilor de anvelopă
a bulei, ceea ce duce la decolarea straturilor superficiale a epidermului sub aspectul unei benzi, care
formează inţial ca şi în pemfigusul vulgar, mai des pe mucoasele cavităţii bucale, apoi se localizează
în jurul orificiilor naturale şi în plicile cutanate (fosele axilare, regiunea inghinală, sub glandele
mamare, plicile interdigitale, zona ombilicală, retroauricular). După deschiderea bulelor, care de
regulă, sunt mai mărunte decât în pemfigusul vulgar, pe suprafaţa eroziunilor se formează vegetaţii
înălţime; suprafaţa lor este acoperită cu un depozit cenuşiu seros sau purulent, de cruste; degajă un
miros fetit.
Ulterior eroziunile vegetante, contopindu-se, formează plăci masive, suprafaţa lor devine cu
timpul uscată, hiperkeratozică, fisurată; la periferia lor şi la distanţă pot apărea pustule. Pe pielea în
afara plicilor şi mucoaselor vegetaţiile apar rar, evoluţia bulelor pe aceste suprafeţe este semilară
acelor din pemfigusul vulgar, dar în vecinătatea mucoaselor cu tegumente (buze, nas, organele
Evoluţia pemfigusului vegetant este mai prelungită, decât a pemfigusului vulgar, pot să apară
remisii complete şi îndelungate (câteva luni şi chiar ani). Fenomenul Nikolski poate fi provocat
numai în vecinătatea focarelor. Pe pielea aparent sănătoasă, ce de regulă, apare în faza terminală, în
care pe fondalul agravării, afectările devin similare cu cele ale pemfigusului vulgar.
41
imunofluorescenţă (benzi suprabazale).
seboreică, piodermita cronică vegetantă, forma buloasă a maladiei Darier, pustuloza subcorniană
Sneddon-Wilkinson etc.
Până în prezent preparatul de elecţie rămâne prednisolonul. Doza iniţială de la 80 până la 100 mg pe
zi, de obicei, este suficientă pentru a stopa procesul, dar uneori este nevoie de doze mai mari (până
Se administrează dimineaţa după dejun 50% din doza pe zi şi câte 25% în jurul orei 11.00 şi
respectiv 14.00 (după prânz). La pacienţi cu stare deosebit de gravă este indicată puls – terapia până
la 1000 mg intravenos. La o doză adecvată, bine calculată, efectul terapeutic clar este de aşteptat
peste 10 - 14 zile. Reducerea dozei destul de mare aici se face cu ¼ - 1/3 din cea iniţială, se menţine
apoi doza respectivă 2 săptămâni, apoi o dată în 4 – 5 zile se micşorează lent cu 2,5 – 5 mg.
Dar la etapa când avem după prima reducere o doză mare reducerea poate fi mai rapidă cu
10-15 mg odată la 4-5 zile. La atingerea valorilor 20-30 mg reducerea de mai departe se face cu o
mare precauţie, pentru a evita recidivă. La o astfel de strategie uneori doza de susţinere poate fi de
166
doze de 120 – 320 mg. Injecţiile se fac la un interval de o săptămână; odată cu ameliorarea
42
inevitabil se soldează cu multiple complicaţii: simptomocomplexul Itzenko-Cushing, obezitate,
tromboembolie, osteoporoza, care poate duce la fracturi spontane a coloanei vertibrale, pancreatita
hemoragică, insomnie, euforie, stări depresive, psihoze acute, infarctul miocardului, insult cerebral
2.(32) Tricofitia.
După tabloul clinic tricofiţiile se deosebesc în trei forme clinice: superficială, cronică şi
supurativă. Se afectează pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabră (Tinea corporis) şi, mai rar
(formele cronice) lamele unghiale (Tinea unguium). Adesea la bolnavi se constată afectarea
Epidemiologia. Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pieptene, pălării,
căciuli, bonete, lenjerie de pat, jucării, pierii şi mai ales prin instrumente de frizerie. Tricofiţia uscată
este o boală a copilăriei cu frecvenţă maximă între 7-10 ani. Singurul rezervor de paraziţi este
aproape în exclusivitate omul, formele uscate de la animalul fiind rare (Trichophyton quinckeanum).
Manifestările clinice.
După tabloul clinic tricofiţiile se deosebesc în trei forme clinice: superficială, cronică şi
supurativă. Se afectează pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabră (Tinea corporis) şi, mai rar
(formele cronice) lamele unghiale (Tinea unguium). Adesea la bolnavi se constată afectarea
43
Trichophyton violaceum şi Trichophyton tonsurans şi zooantropofile, agenţii patogeni fiind
aspectul de tondantă apare mai puţin net, plăcile sunt mai mici (1/2-2cm), sunt mai numeroase,
prezentând margini neregulate. Perii parazitaţi sunt rupţi la 1-3 mm de emergenţă şi răsuciţi,
având uneori aspectul unor litere şi înglobaţi în grosimea scuamelor. Alteori, perii sunt atât de fragili,
încât se rup chiar la orificiul extern al foliculului pilos şi atunci apar ca nişte puncte
Trichophyton violaceum şi Trichophyton tonsurans este strict endotrix, ceea ce denotă o îndelungată
adaptarea la om. Lanţurile de artrospori ajung să umple aproape complet firul de păr, comparat cu
un sac plin cu nuci. Parazitarea intensă a firului de păr ne explică fragilitatea sa extremă. Depistarea
filamentelor miceliene septate scutre în scuame şi sporilor în firile de păr de tip endotrix confirmă
diagnostic tricofiţiei superficiale (uscate). Pentru aprecierea speciei se fac însămânţări pe mediul
Sabouraund.
eczema seboreică şi seboreea pielii capului, psoriazis scalpului. Plăcile de pe pielea glabră -
pitiriazisul
Tricofiţia cronică a scalpului (Tinea capitis) se localizează mai des pe ceafă şi tâmple şi se
manifestă prin puncte negre şi plăcuţe atrofo-cicatriciale. Punctele negre prezint peri parazitaţi, rupţi
de la nivelul tegumentului sau foarte puţin deasupra lui. Ei pot fi izolaţi între perii sănătoşi sau
grupaţi în mici plăci rotunde, uşor infiltrate, eritemato-scuamoase, care pot masca peri parazitaţi. Se
observ adesea plăcuţe atrofo-cicatriciale albicioase, la nivelul cărora foliculi piloşi sunt distruşi
44
(stadiul mai avansat al bolii). Uneori boala se manifestă numai prin prezenţa câtorva «puncte
negre», depistarea cărora, mai ales la femeile cu păr des, prezintă dificultăţi esenţiale.
Tricofiţia cronică a pielii glabre (Tinea corporis) se caracterizează prin distribuţia leziunilor
simetrică pe faţele laterale şi dorsale ale picioarelor, pe gambe, pe fese, pe palme şi pe antebraţe,
mai rar pe faţă şi trunchi. Plăcile au un aspect de pete roşietice-violacee ce confluează în placarde
mari, cu imagini neregulate, fără tendinţă de vindecare spontană în zona centrală. Suprafaţa plăcilor
este acoperită de scuame asemănătoare cu eczema cronică. Semnele subiective practic lipsesc.
Tricofiţia unghiilor (Tinea unguium) se caracterizează prin afectarea lamei unghiale (mai
ales ale mâinilor) de la marginea liberă, mai rar de la partea proximală, şi se râspândeşte în câteva
săptămâni pe toată suprafaţa lamei, care devine neregulată, rugoasă, friabilă şi are o culoarea
cenuşie. Se constată o hiperkeratoză subunghială. De obicei sunt afectate căteva lame unghiale. Se
Etiologia. Speciile de dermatofiţi care provoacă cel mai adesea pilomicoze supurative sunt specii
zoofile endo-ectotrix ce se dezvoltă într-o mare măsură în exteriorul tijei firului de păr, decât în
interiorul ei. Părul rămâne robust, putând fi intact pe o lungime de câteva mm deasupra orificiului
folicular. Pe prim plan în R.Moldova în ultimii ani ca incidenţă apare Trichophyton gypseum
natură bovină (viţeii, mai rar vacile, caii.). Originile infecţiei cu Trichophyton gypseum sunt în
majoritatea cazurilor dificil de stabilit, dar se consideră că rezervorul acestor infecţiei sunt şoareci,
şobolani, şoarecii de câmp şi cobaii. Transmiterea infecţiei este posibilă îndeosebi în mediul
familial, totuşi este rară (transmiterea indirectă), ea făcându-se prin obiecte folosite în comun
(prosoape, obiecte de bărberit etc.). Se întâlneşte maladia la pacienţii din mediul rural, la copii, mai
45
des la băieţi şi la bărbaţii ce se ocupă cu creşterea vitelor sau vin în contact cu animalele purtătoare
de leziuni dermatofitice.
puroi şi firele de păr din fiecare folicul pilos implicat (simptomul fagurilor de miere Celsi). La copii
leziunile de pilomicoză supurativă sunt localizate în pielea capului (Tinea capitis), în timp ce la
bărbaţii adulţi – în barbă şi mustaţă (Tinea barbae sau sicozis parazitar). La nivelul bărbii şi mustăţii
leziunile pot avea acelaşi caracter cu cele de la nivelul scalpului la copii (Kerion celsi) sau pot fi
diseminate şi izolate. În procesul supurativ perii se pot desprinde şi cad, putând fi ca atare uşor şi
fără durere scoşi cu pensă. Maladia este deseori însoţită de simptome generale (indispoziţie, febră,
cicatriceală definitivă.
În unele cazuri manifestările clinice pentru Tinea capitis sunt superficiale caracterizate prin
Tricofiţia zooantropofilă a pielii glabre (Tinea corporis) se prezintă printr-o placă eritematoasă,
bine delimitată, rotundă, infiltrată, acoperită de scuame furfuracee sau lamelare, iar pe suprafaţa
plăcii se observ pustule foliculare, cruste purulente. Evoluând excentric, placa atinge dimensiuni
mari, iar peste câteva săptămâni regreseată spontan, lăsând o hiperpigmentaţie sau un cicatriciu
atrofic. Pot fi observate plăci multiple şi asocierea manifestărilor clinice de Tinea capitis şi Tinea
corporis. Atât în Tinea capitis supurată cât şi în Tinea corporis provocate de dermatofiţii
Diagnostic pozitiv. Examenul direct al firilor de păr arată o parazitare de tip endo-ectotrix
Diagnostic diferenţial se face cu: furuncul, furuncul antracoid, chist sebaceu, carcinom
46
epidermoid, sicozis stafilococic, foliculita bacteriană a bărbii.
Tratament local: îndepărtarea mecanică a firelor de păr o dată în 10 zile (ras pe cap) şi aplicaţii
zilnice cu unguente/creme sau /şi cu soluţii antifungice (alcool iodat 1-3%; ung. sulf-salicilic 5%;
1. tratamentul local constă în: epilarea firelor de păr la nivelul plăcii inflamatorii şi
0,5cm în jur ca zonă de siguranţă; iar suprafaţa neafectată de ras; compesii locale cu soluţii
200-400mg/zi la adulţi, Grizeofulvina 15-18mg/corp/zi pentru copii, Itraconazol 200 mg/zi) timp de
4-8 săptămâni);
se efectuează fie care 10 zile: trei rezultate investigaţiilor microscopice negative pentru dermatofiţi
Prin sifilis latent se înţeleg toate cazurile care sunt complet asimptomatice clinic dar cu reacţii serologice luetice
pozitive.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii ( OMS ) îl clasifică în: sifilis latent recent, în primii 2 ani de la momentul infectant,
şi sifilis latent tardiv, cu vechime peste 2ani.Dacă nu se pot obţine date despre momentul infectant vorbim de latenţă
nedeterminată.
47
DIAGNOSTIC POZITIV.
În primele 3 săptămâni de la formarea şancrului dur testele serologice sunt negative,fiind perioada de „latenţă
imunologică” necesară formării anticorpilor antitreponemici.În aceas-tă perioadă singura metodă diagnostică de
certitudine este ultramicroscopia ( sau microscopiape fond întunecat ). Se prelevează pe o lamă secreţia seroasă de pe
suprafaţa şancrului şi seexaminează direct, la un microscop al cărui condensator a fost modificat astfel încât să ilumi-
neze lama din lateral. Fondul câmpului microscopic apare întunecat, dar dacă există trepone-me acestea se vor vedea
ca nişte linii spiralate strălucitoare animate de mişcări proprii ( ase-menea firelor de praf din calea unei raze de
lumină ce străbate o încăpere întunecoasă ). Diagnosticul serologic se bazeată pe teste nespecifice cu antigen
cardiolipinic şi peteste specifice cu antigen treponemic.
48
Bitelul nr. 14
Micozele cutaneo-mucoase sunt afecţiuni superficiale sau profunde date de fungi (lat.ciuperci)
Etiologie
Micozele superficiale sunt cauzate de fungii pluricelulari (dermatofiţi) şi unicelulari (levuri), de unde
şi gruparea micozelor superficiale în dermatofitoze (dermatofiţii) şi levuroze.
Micozele profunde sunt provocate, de regulă, de fungi dimorfi, care au ca proprietate fundamentală
prezenţa sub formă de levură in vivo (37ºC) – stare parazitară, precum şi în formă filamentoasă in
vitro (25ºC) – stare saprofită.
Manifestări clinice
De regulă, elementul morfologic primar esenţial pentru micozele cutaneo-mucoase este macula
eritematoasă, care îşi are particularităţile sale în diferite afecţiuni fungice; elementele secundare sunt
scuamele, iar în formele exudative şi crustele.
Diagnosticul de laborator
Mediul clasic de preparare a culturilor este mediul de probă Sabouraud:glucoză brută 4 g, peptonă
granulată 1g, agar (sau geloză) 2 g, apă distilată100 g.
49
cicloxemidă. Se poate practica şi antibiograma (micograma) cu adăugarea substanţei antifungice de
testat în concentraţii crescânde.
Tratamentul general
Alilamine: Terbinafine
Morfoline: Amorolfine
Tratamentul topic
Antimicotice topice: unguent de sulf 5-10%, tinctură de iod 2-5%, soluţie Castelan, soluţie albastru
de metilen 2%, clotrimazol, miconazol, econazol, ketokonazol (nizoral), natamicină (pimafucină),
ciclopiroxolamină (ciclopirox, batrafen), terbinafină (lamisil), bifonazol (micospor), naftifină
(exoderil).
Keratolitice (în hiperkeratoze micotice): unguent de acid salicilic de 3-5-10-20%, unguent Arievici
(cu acid lactic şi salicilic), unguent Whitefield (cu acid benzoic).
Keratoplastice (în infiltrate micotice): unguent cu ihtiol 10%, unguent cu gudron 3-5%, unguent cu
naftalan 3-5%.
Comprese umede cu dezinfectante (în micoze exudative): soluţia d-Alibur, rivanol, tanin,
permanganat de potasiu, furacilină.
Pitiriasis versicolor
Etiologie
Este produs de Pityrosporum oribulare, o levura lipofila, saprofita, care se intalneste in teritorii
cutanate, unde sunt glandele sebacee.
Patogenie
50
Aparitia bolii se datoreaza multiplicarii exagerate a florei saprofite in conditiile unui mediu
favorabil(umezeala, transpiratii) si prezenta unei boli care duce imunosupresie (HIV/SIDA).
Clinic
Se caracterizeaza prin macule, localizate in zonele bogate in glande sebacee, se pot extinde spre talie
si radacina membrelor, maculele sunt de culoare de la roz-pal, apoi galben-verziu la brun-cafeniu,
albe, hipocrome, aparute dupa expunerea la soare, de dimensiuni variante, pina la placarde mari.
Suprafata este acoperita cu scuame fine, furfuracee, evidentiate prin gratajul pielii cu unghia (semnul
talajului).
Diagnostic
Tabloul clinic, semnul talajului, fluorescenta galben-verziu la lampa wood, examenul micotic – in
scuame se observa spori rotunzi si filamente scurte; usor se cultiveaza pe mediul Sabouraud.
Diag diferential
Eritrasma; trcofitia circinata, vitilogo, rozeola sifilitica, pitiriazisul rozat gibert etc.
Tratament
Metoda Demianovici – cu sol. nr.1 de tiosulfat de sodiu 60% si apoi peste 15 min cu sol nr 2 de acid
clorhidric 6%
2.Dermatita (eczema) atopica. Dermatita (eczema) atopică: etiologie, patogenie, aspecte clinice,
diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
Clasificare
Prurit/ Lichenificarea pliurilor la copil sau cu dispoziţie liniară la adult/ Afectarea feţei şi a zonelor
de extensie ale membrelor la nou-născuţi şi copii / Erupţie recidivantă şi/sau cronică / Antecedente
51
personale sau familiale de atopie: astm bronşic, rinită alergică, dermatită atopică
Criterii minore:
Xeroza cutanata/ tegumete palide/ keratoza pilara/ pliu la pleoapa infer/ par uscat si mat/
dermografism alb/ crize de hipersudoaratie/ cataracta subcapsulara anterioara etc.
Tratament
-trat local: reducerea reactiei inflamatorii/ calmarea pruritului/ reparatia epidermului, care depinde de
stadiul eczemei:
nespecifice:
specifice:
52
Reactii serologice cu antigene treponemice: a) teste de hemaglutinare cu antigeni treponemici
TPHA(trepomena palidum hemmaglutination assay) –se bazeaza pe principiul ca hematiile, puse in
contact cu treponemele lizate cu ajutorul ultrasunetelor, aglutineaza in prezenta anticorpilor
antitreponemici din serul cercetat; b) teste de imunofluorescenta; c) teste de imobilizare a
treponemelor- evidentierea in serul bolbavului anticorpi anti-treponeme imobilizate;
53
Bilet 15
Clinic. Vezicula spongiotică prezintă o manifestare de bază în eczema. Stadiile clinice evolutive ale
eczemei: eritematos (eritem pruriginos şi edem discret), veziculos (vezicule cu conţinut seros), de
zemuire (veziculele se rup formându-se puţurile Devergie, de crustificare (uscarea exudatului), de
descuamare, de lichenificare (placarde circumscrise cu accentuarea cadrilajului pielii).
Eczema alergică de contact (exogenă) este o manifestare unei hipersensibilizări de tip tardiv, mediată
celular de limfocitele sensibilizate. Agentul sensibilizant este un allergen ( nichel,cobalt,crom) care
formează complexe antigenice cu proteinele pielii. Se prezintă limfocitelor T de către celulele
Langerhans ale pielii, apar clone limfocitare cu memorie Ag-specifice în ganglionii limfatici şi care
ajung prin circulaţia limfatică şi sanguină din nou în piele. Un nou contact cu alergenul respective va
determina instalarea leziunilor de eczemă şi eventual diseminarea lor. Clinic, eczema alergică de
contact se manifestă ca o eczemă ce depăşeşte aria cutanată a contactului sensibilizant, comparativ
de dermatita de contact (iritativă).
În apariţia eczemei pot fi implicaţi factori din mediul extern (alergeni externi), factori cu origine în
interiorul organismului sau asociere de cauze endogene şi exogene. Sunt cazuri care rămân fără
cauză precizată. Alergenii exogeni pot fi: substanţe chimice (cosmetice, detergenţi, medicamente);
germeni patogeni (bacterii sau fungi). Factori endogeni pot fi: produşi de metabolism şi toxine ale
unor agenţi infecţioşi din focare cronice infecţioase, alimente sau produşi de digestie incompletă la
pacienţi cu dereglări digestive, medicamente.
Diagnostic
I. In vitro:
54
inhibare a migrării macrofagelor; teste de imunocitoaderenţă – testul rozetelor.
II. In vivo: determinarea capacităţii de histaminopexie serică; teste epicutane (patch test)
(diagnosticul afecţiunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip IV); teste prin scarificare
(prick test) (diagnosticul afecţiunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip
I);intradermoreacţii (reacţii de hipersensibilitate tardivă mediată celular).
Alte investigaţii: examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale; explorarea fotobiologică;
examenul bacteriologic; examenul coprologic; examenul parazitologic; fibroscopia; citodiagnosticul
Tzanc; radiografia, ultrasonografia, etc
Diagnostic diferential
Toxidermia
Dermatita atopica
Dermatita seboreica
Psoriazis
Prurigo
Urticaria
Eczemele(toate tipurile).
Tratamentul eczemelor
Este individualizat funcţie de etiologie, stadiul evolutiv (acut, subacut, cronic), localizare.
Tratamentul general vizează îndepartarea cauzei (alergen de contact, agent infecţios,micotic, sau
bacterian). Astfel, dacă este implicat un agent microbian/fungic se indică antibioticul (topic sau
general). Pruritul diminuiază sub tratamentul patogenic şi sub antihistaminice (loratadina,
Eczema acută, stadiul de zemuire: loţiuni apoase antiseptice sub formă de comprese umede (Tanină,
Furacilină, Rivanol, acid boric) sau spray-uri cu dermatocorticoizi (Polcortolon, Oxicort) cu efect
antiinflamator, dezinfectant şi de calmare a pruritului.
Stadiul de crustificare: soluţii apoase de coloranţi anilinici (albastru de metilen, violet de genţiană,
55
eozină) cu efecte sicative, atipruriginoase şi de prevenire a infecţiilor secundare; paste moi (oxid de
zinc) şi creme cu dermatocorticoizi de potenţă mică sau medie (Hidrocortizon, Advantan,
Pilomicozele sunt dermatoze ce interesează predominant firul de păr. Se clasifică în felul următor:
pilomicoze tondante (microsporia, tricofiţia uscată) şi pilomicoze inflamatorii (tricofiţia inflamatorie,
favusul).
Microsporia
Etiologia. Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis dar pot fi isolate specii ca
M.ferrugineum, M.audoini, M.nanum, M.gypseum, etc.
Epidemiologie. Rezervorul de paraziţi îl constituie copilul bolnav sau animalele de casă (câini,pisici).
Este cea mai contagioasă micoză, cu izbucniri epidemice cu precădere în colectivităţile închise
(gradiniţe, şcoli, internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pălării,
bonete, pieptene, perii şi mai ales instrumente de frizerie. Majoritatea bolnavilor se infectează prin
contactul direct cu animalul bolnav. Infecţia se transmite şi de la un copil la altul.
Patogenia. Microsporum parazitează iniţial stratul cornos al epidermului şi de aici foliculul pilos,
penetrând firul de păr şi traversând cuticula. În interiorul firului de păr sunt numeroase filamente
miceliene septate, fapt ce explică fragilitatea lor. La exterior, firele de păr sunt învelite de
un manşon de artrospori mici dispuşi în mozaic. Datorită intensei parazitari, firul se rupe la 5-8 mm
de emrgenţă.
Diagnostic pozitiv:examenul cu lampa Wood arată o fluorescenţă verzuie a firelor de păr parazitate;
examenul direct al firelor de păr pune în evidenţă spori mici dispuşi în mozaic, aşezaţi ca un manşon
în jurul firului de păr (ectotrix) sau filamentele miceliene scurte în scuame; cultura pemediul
56
Sabouraud identifică speciile de microsporum implicate.
Diagnosticul diferenţial se face cu: tricofiţia uscată, favus, psoriazis scalpului, pelada etc.
Tricofiţiile
După tabloul clinic tricofiţiile se deosebesc în trei forme clinice: superficială, cronică şi
supurativă.După aspectul epidemiologic tricofiţiile se impart în două categorii: antropofile, provocate
de Trichophyton violaceum şi Trichophyton tonsurans şi zooantropofile, agenţii patogeni fiind
Trichophyton gypseum şi Trichophyton verrucosum.
Epidemiologia. Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite obiecte: pieptene,
pălării,căciuli, bonete, lenjerie de pat, jucării, pierii şi mai ales prin instrumente de frizerie. Tricofiţia
uscată este o boală a copilăriei cu frecvenţă maximă între 7-10 ani. Singurul rezervor de paraziţi este
aproape în exclusivitate omul, formele uscate de la animalul fiind rare (Trichophyton quinckeanum).
În ultimii decenii în R.Moldova tricofiţia superficială şi cea cronică se înregistrează mult mai rar.
diagnostic tricofiţiei superficiale (uscate). Pentru aprecierea speciei se fac însămânţări pe mediul
Sabouraund.
57
Tricofiţia cronică a adultului
Tricofiţia cronică a scalpului (Tinea capitis) se localizează mai des pe ceafă şi tâmple şi se manifestă
prin puncte negre şi plăcuţe atrofo-cicatriciale. Punctele negre prezint peri parazitaţi, rupţi de la
nivelul tegumentului sau foarte puţin deasupra lui. Ei pot fi izolaţi între perii sănătoşi sau grupaţi în
mici plăci rotunde, uşor infiltrate, eritemato-scuamoase, care pot masca peri parazitaţi. Se observ
adesea plăcuţe atrofo-cicatriciale albicioase, la nivelul cărora foliculi piloşi sunt distruşi
(stadiul mai avansat al bolii). Uneori boala se manifestă numai prin prezenţa câtorva «puncte negre»,
depistarea cărora, mai ales la femeile cu păr des, prezintă dificultăţi esenţiale.
Evoluţie. Tricofiţia cronică a adultului are o evoluţie trenantă. Adesea la aceşti bolnavi s-a invocat
existenţa unor perturbări funcţionale endocrine, hipovitaminozei, modificări a sistemului nervos
central, etc. Tricofiţia cronică poate să rămânâ neidentilicată, deşi pacienţii prezintă un mare pericol
epidemiologic, infectând copiii (la3 ei se instalează tricofiţia superficială). In acest context,la orice
depistare a bolii la copil este necesar a examina minuţios şi alte persoane care au contactat
cu el (mama, bunica, dădaca, vecinii etc.). În ultimii decenii în R.Moldova tricofiţia cronică se
depistează excepţional.
Etiologia. Speciile de dermatofiţi care provoacă cel mai adesea pilomicoze supurative sunt specii
zoofile endo-ectotrix ce se dezvoltă într-o mare măsură în exteriorul tijei firului de păr, decât în
interiorul ei. Părul rămâne robust, putând fi intact pe o lungime de câteva mm deasupra orificiului
folicular.
natură bovină (viţeii, mai rar vacile, caii.). Originile infecţiei cu Trichophyton gypseum sunt în
majoritatea cazurilor dificil de stabilit, dar se consideră că rezervorul acestor infecţiei sunt şoareci,
şobolani, şoarecii de câmp şi cobaii. Transmiterea infecţiei este posibilă îndeosebi în mediul familial,
totuşi este rară (transmiterea indirectă), ea făcându-se prin obiecte folosite în comun (prosoape,
obiecte de bărberit etc.). Se întâlneşte maladia la pacienţii din mediul rural, la copii, mai des la băieţi
şi la bărbaţii ce se ocupă cu creşterea vitelor sau vin în contact cu animalele purtătoare de leziuni
dermatofitice.
58
cu pensă. Maladia este deseori însoţită de simptome generale (indispoziţie, febră, cefalee,
limfoadenopatie). În cazuri netratate la timp vindecarea leziunilor se realizează cu alopecie
cicatriceală definitivă.În unele cazuri manifestările clinice pentru Tinea capitis sunt superficiale
caracterizate prin placardele eritemato-scuamoase, cu o infiltraţie pronunţată, cu un halou periferic
inflamator.
Diagnostic pozitiv. Examenul direct al firilor de păr arată o parazitare de tip endo-ectotrix
(Trichophyton gypseum – artrospori ectotrix microides, iar Trichophyton verrucosum – artrospori
ectotrix megasporon). Pentru aprecierea speciei se fac însămânţări pe mediul Sabouraud.Diagnostic
diferenţial se face cu: furuncul, furuncul antracoid, chist sebaceu, carcinoma epidermoid, sicozis
stafilococic, foliculita bacteriană a bărbii.
Tratament local: îndepărtarea mecanică a firelor de păr o dată în 10 zile (ras pe cap) şi aplicaţii
zilnice cu unguente/creme sau /şi cu soluţii antifungice (alcool iodat 1-3%; ung. sulf-salicilic
5%;Clotrimazol; Miconazol; Izoconazol; Bifonazol; Ketoconazol etc.).
1. tratamentul local constă în: epilarea firelor de păr la nivelul plăcii inflamatorii şi 0,5cm în jur ca
zonă de siguranţă; iar suprafaţa neafectată de ras; compesii locale cu soluţii dezinfectante, aplicaţii
unguente keratoplastice (Ihtiol, Levamicol până la eliminarea colecţiei purulente profunde; aplicarea
de antimicotice sub formă de soluţii, creme, unguente). 2. tratamentul general presupune
administrarea de: antimicotice (Ketoconazol 200-400mg/zi la adulţi, Grizeofulvina 15-18mg/corp/zi
pentru copii, Itraconazol 200 mg/zi) timp de 4-8 săptămâni);
Controlul microbiologic se face peste 10-14 zile după iniţierea tratamentului şi se efectuează fie care
10 zile: trei rezultate investigaţiilor microscopice negative pentru dermatofiţi ne informează despre
vindecarea microbiologică.
Nivelul treponemicid de antibiotic trebuie obţinut în ser, precum şi în LCR în caz de neurosifilis. Se
consideră treponemicid nivelul de penicilină >0,018 mg/l, care e substanţial mai mic decât nivelul de
concentraţie maximală eficace in vitro, acesta fiind cu mult mai înalt (0,36 mg/l).
Durata concentraţiei treponemicide de antibiotic ar trebui să fie cel puţin de 7-10 zile ca să cuprindă
un număr de cicluri de diviziune a treponemelor (30-33 ore) în sifilisul precoce cu un interval
subtreponemicid de nu mai mare decât 24-30 ore. Benzatin-benzilpenicilina -benzilpenicilină cu
acţiune prelungită) în doza de 2,4 mln unităţi asigură penicilinemia treponemicidă pe parcurs a 3-4
săptămâni (21-23 de zile). Prin tratamentul parenteral zilnic cu procain penicilină un “hotar de
59
siguranţă” se obţine administrându-se cure cu durata de 10-14 de zile în sifilisul precoce şi 10-21 de
zile în sifilisul tardiv.
Antibioticele non-penicilinice care au fost evaluate sunt tetraciclinele, inclusive doxiciclina, fiind cea
mai preferabilă tetraciclina datorită penetraţiei în LCR, şi eritromicina, toate administrate oral.
Scheme de tratament recomandate în sifilisul precoce (primar, secundar şi latent recent dobândit <
2 ani precedenţi)
Procain penicilina 600 000 unităţi IM, doză zilnică, pe parcurs a 10-14 zile. Unii medici
recomandă o doză majorată de procain penicilină (1,2 mln unităţi), la sigur pentru pacienţii mai obezi
(ex.: 80-100 kg)
Scheme de tratament recomandate în sifilisul latent tardiv (dobândit ≥2 ani precedenţi sau de durată
neprecizată), cardiovascular şi sifilisul gomos
unităţi, IM, (câte 1,2 mln unităţi în fiecare fesă), efectuate în zilele a 1-a, a 8-a şi a 15-a.
Terapia de elecţie:
Procain penicilina 1,2-2,4 mln unităţi, IM, zilnic, plus probenecid 500 mg, per os, de 4 ori pe zi,
ambele timp de 10-21 zile.
Sifilisul congenital
Opţiuni terapeutice
Benzilpenicilina 150 000 unităţi/kg, IV zilnic (administrată în 6 doze, fiecare 4 ore) timp de 10-14
zile
Dacă LCR este normal: benzatin penicilina 50 000 unităţi/kg IM (doză unică).
60
61
Biletul nr.16
Cea mai usoara si cea mai frecventa forma de psoriaz. Este o dermatoza cronica recidivanta,genetic
determinate,indusa de numerosi factori declansatori,caracterizata prin hiperproliferare si perturbare
de diferentiere a keratinocitelor,reactive inflamatorie dermala si modificari imune. Etiopatogenie:
cresterea nr de mitoze al keratinocitelor de 9-12 ori,acceleraraea turn-overului celular la 7-8 zile in
loc de 25-28 zile,care apar pe un teren predispus genetic,fiind induse de factori
exogeni:traumatisme,infectii,stres,fumat,alcool,unele medicamente. Patogenia este explicata prin 2
teorii: keratinocitara si imuna. TC: papule miliare,lenticulare,placarde eritematoase de culoare
roza,acoperite de scuame albe-sidefii,stratificate. Leziunele au forma ovala sau rotunda cu margini
bine-delimitate,insotide de prurit moderat. In functie de aspectul si dimensiunile eruptiilor,se
clasifica in psoriazis punctat,gutat,lenticular,numular,in placi,in placarde.leziunile de obicei sunt
simetrice,multiple,preferential pe scalp,coate,genunchi,reg.sacrala. Diagnostic: triada psoriazica:pata
de spermantet;pelicula terminala;semnul Auspitz. Ex.de laborator:testul
histopatologic(hiperkeratoza,parakeratoza,acantoza. Diferential: lichen plan,sifilis secundar(sifilide
psoriaziforme),pitiriazis rozat Gilbert. Tratament: topic:dermatocorticoizi(metilprednizolon aceponat
unguent 0,1%;fluticazon propionat ung.0,05%). Keratoplastice si reductoare;derivati ai
vit.D;retinoizi topici(tazaroten crema0,05%).
Fototerapie(PUVA,UVB,laser).Sistemic:vit.A,metotrexat15-20 mg saptamanal,ciclosporina
A,sulfasalazina,etanercept subcutan,50 mg/sapt.
Ectima- infectie piogenica profunda a pielii,cu formare de ulceratii acoperite cu cruste presante
aderente. Produsa de streptococci,dezvoltata pe teren imuno-deficitar,favorizat de insuf.venoasa
cronica,igiena deficitara. Clinic:localazare la niv.gambelor,extindere pe coapse,fese;apare ca o
leziune uica,buloasa,profunda,pe baza eritematoasa,care se deschide cu ulceratie si se aacopera de
cruste hematice. Ulceratia prezinta un fund necrotic,purulent.
3.Sifilidele(leucomelanodermia, alopetia)
62
versicolor,pitiriazis simplex,psoriazis.
Alopecia sifilitica- apare la 3-4 luni de la infectie,pana in luna 8-a. cauzata de intoxicatia din sifilisul
secundar. Sunt 3 forme clinice:alopecia difuza,areolata si mixta. Mai des:areolara,insular. Localizare
de obicei in reg.parieto-temporala,formeaza placi multiple,slab delimiate. Uneori are loc doar rarirea
parului. Uneori se afecteaza barba,sprancenele. Alopecia e reversibila,dupa 2-3 luni chiar si fara
tratament.
63
Biletul 17
Candidoze-afectiuni determinate de levuri din genul Candida. Cel mai frecvent implicate este C.
albicans, mai rar – C.tropicalis, C.krusei etc. Pg: in mod normal candidele sunt comensale,
C.albicans fiind un saprofit endogen al tubului digestive si vaginului. Infectia incepe prin aderenta
levurii comensale la celulele muoasei sau la keratinocit, producindu-se ulterior inmultirea si hifele
penetrind tesutul. Trecerea din commensal in patogen este insotita de cresterea densitatii levurii si de
aparitia pseudomiceliu. Indice pathogenic este dezvoltarea abundenta a candidei >1000 UFC/ml pe
mediul de cultura Sabouraud. Trecerea de la commensal la pathogen are loc sub actiunea factorilor:
stari imunosupresive, consum de antibiotic, corticosteroizi, COC, sarcina, menopauza, virste
extreme, boli endocrine, hipovitaminoze A, C si B, hepatite, colite, stari postoperatorii etc.
Candidomicozele cutanate sunt: intertrigo candidozic; perionixisul candidozic; onixisul candidozic.
Intertrigo – intereseaza pliurile interdigitale ale mainilor (mai des sp.3) si ale picioarelor; pliurile
submamare, axilare, inghinale. Manifestat prin- placi eritemato-edematoase, bine delimitate, contur
neregulat, acoperite de epiderm subtire, rosu, macerat, albicios, umed, ce se descuameaza in
lambouri; fisuri, depuneri albicioase; leziunile se intend periferic, prezentind o eruptie papulo-
veziculoasa, ce se deschide formind eroziuni sau se usuca si detaseaza raminind un guleras de
descuamare. Este unilaterala, se pot implica si unghiile, aparind perionixis. Eruptiile insotite de prurit
si arsura. Dg dif cu: tinea cruris, leziuni de psoriasis inversat, intertrigo bacterian.
Onixis – debuteaza de la baza sau de la partea laterala si urmeaza unui perionixis; lama unghiala
opaca, friabila, ingrosata, galben-verzuie sau negricioasa, suferind onicoliza. Dg dif cu: onixis
stafilococic, onicomicoza dermatofitica; onicodistrofii din afectiuni generale.
2.Vasculitele cutanate ale vaselor de calibru mic (pupr.Henoch-Shon. Vasculita de tip Gougerout-
Ruitter.) etiolog.,patog.,clinica,diagnostic pozitiv si dif.,tratament.
Vasculite cutanate - dermatoze in simptomatica clinica si patomorfologica a caror veriga de baza este
inflamatia nespecifica a vaselor dermului si hipodermului de calibru diferit. Cauze: depuneri de CIC
64
in peretii vasculari cu distructia lor (reactive de hipersensibil. tip III); focare cronice de infectie de
origine diversa; intoxicatiile cronice; endocrinopatiile, deregl.nutritionale, hipotermii repetate,
stresuri, fotosensibilizare, HTA, insuf.venoasa etc. Histopatologic – alterarea pereti vasculari :
tumefactia celulelor endoteliale, degenerescenta fibrinoida si necroza, infiltrate inflamator
perivascular; in forme necrotice/ulceroase – tromboza+proliferarea endoteliului pina la obliterare
totala a lumenului.Clinic: evolutie cronica recidivanta, caracterizate prin simptomatica polimorfa;
debuteaza pe gambe, mai rar pe mucosae; apar urtici, macule hemoragice, noduli si placi
inflamatoare, nodozitati superficiale,eruptii papulonecrotice,
vezicule, bule, pustule, eroziuni, necroze superficiale, ulceratii, cicatrici. Uneori febra, astenie,
artralgii, cefalee. Persista timp indelungat.
Forma hemoragica (purpura Henich-Schonlein)- cea mai tipica; Petesii si purpura aparute acut dupa
o infectie respiratorie sau tonzilite, asociate cu febra, cefalee, artralgii pronuntate, dureri abdominale
– tabloul clinic de purpura Henoch-Schonlein. Mai des la copii si adolescent. Dx: clinic
(purpura+durere abd, hematurie sau proteinurie, artralgii, depozite de Ac la nivelul pielii); biopsie
tegumentara (depozite de IgA). Dg dif cu: vasculita Wegener, poliangeita microscopica; vasculita de
hipersensibilitate.
Lues – infectie contagioasa treponemica, sistemica, cu transmitere sexuala majora, care se manifesta
prin afectare cutaneo-mucoasa si poliorganica.
Perioasa secundara a lues dureaza 2-3 ani si corespunde generalizarii infectiei, depasind bariera
tisulara si ganglionara, produce septicemie spirochetica. Leziunile sunt generalizate, variate,
multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale, spontan rezolutive. Eruptia apare in pusee, cu
evolutie lunga si in valuri. Sifilisul secundar se divide in: recent; latent si recidivant.
Leziunile cutaneo mucosae in lues secundar: sifilide eritematoase (rozeola sifilitica); sifilide
papuloase (miliare, numulare, hipertrofice, condiloame late); sifilide pustuloase (superficiale si
profunde); alopecia sifilitica si leucomelanodermia.
Rozeola sifilitica – cel mai precoce semn; macule eritematoase, rotund-ovalare, roz-pale pina la rosu
aprins, diametrul 5-15mm; nereliefate, fara descuamatia, nepruriginoase, dispar la vitropresiune;
65
fetele antero-lat torace; persista 1-2 luni fara tratament. Histopat: in derm VD a plexurilor
subcapilare si capilarelor papilare; in jurul capilarelor infiltrate limfoplasmocitar moderat.
Sifilide pustuloase- denota o evolutie maligna a luesului. Cele superficiale: acneiforme (pe fata si reg
posteroara trunchi; in fazele tardive a lues secundar; proeminente dispuse la nivel folicular);
varilioliforme (characteristic o crusta central, formind o cicatrice la resorbtie); impetiginoase (peste
3-5zile puroiaza in centru, formind pustule central situate pe find infiltrative, lipsita de semne
inflamatorii, in scurt timp apare crusta cu aspect vegetant, rosie; localizare pe scalp). Cele profunde
(ectima si rupia sifilitica) apar in fazele tardive, mai des la cei imunocompromisi; leziunile ulcerative
sunt in numar redus, cel mai des la nivelul membrelor.
Leucomelanodermia – sifilide pigmentare (colierul lui Venus), clinic sunt pete acromice, 1-2cm
diametru, rotunde/ovale, neconfluate, isolate, egale in dimensiuni, netede, inconjurate de halou
hipercromic, se resorb fara urme; simetric pe fetele laterale ale gitului; poate aparea in 3-4 luni de la
debutul infectiei.
Alopecia sifilitica – apare in lunile 3-4 si pina la 8 de la debutul infectiei, cauzata de intoxicatie; 3
forme (difuza, areolara, mixta). Cel mai characteristic este areolara, insulara; in reg.parietotemporala,
formeaza placi multiple, de 1-3cm in diametru, margini slab delimitate; deseori incomplete, firele
persist ape placi.Semnul omnibusului (atinge barba, mustata sau sprincenele). Semnul Pincus
(afectarea genelor, aspect in trepte cu partea laterala pronuntata). Reversibila, parul creste dupa 2-3
luni si fara tratament.
66
Bilet 18
1.Alopecia areata
Etiopatogenie: necunoscuta, f.genetici, modif.imune cel-infiltrat inflame la nivel folicul pilos din
limfTh1(CD4) si Tcitotoxice(CD8), multe cel.Langerhans in zona perifoliculara, modif.imune
umorale-depozite granulade de IgM,G si complement C3 in jurul folicul pilos, modif.autoimune-
autoAc fata de cellule tecii epiteliale externe, strat bazal al epiderm, gl.sepacee in focare alopecice;
f.infectios-se asociaza cu focare cornice de infectie; f.psiho-somatic; f.endocrin-hipotiroidism,
anomalii testiculare; tulb. Microcirculatiei locale, deficit de Zinc. Clinic pierdere accelerated par-
>focare alopecice diam 5-7cm. rar-prurit,parestezii. Cel m.mult focare alopecice pe scalp, apoi reg
occipital, Barbie, sprancene, reg. pubiana. Tegumentul aspect normal, usor deprimat, fara scuame, in
faza acumtaun infiltrate moale, la perif focrelor perii de inlatura usor, fara durere, depigmentarea
parul. Alopecia occipital(pelada ofiazica) m.mult la copii, debut la ceafa, simetric, lent. Cu trat se
vindeca, fara trat-lipsa sprancene, gene, par din axile, pubian. Modif unighiale-depresiuni
punctiforme, striuri transversal, longitude, leuconichie in macule. Evol netratat se remite in 4-10luni
in 30%, >1in 50%, >5ani 70-80% Dg.dif pseudopelada Broq, lupus eritematos, sarcoidoza,
sclerodermie circumscrisa, tinea capitis Trat. sanare focare de infectie, medicatie sedative,
neuroleptica, imunomodulatoare, vitamin, PUVAterapie, Isoprinosine-regeneraee pilaresi scaderea
infiltratului perifolicular si a autoAC. Topic: vasodilatoare topice(tincture capsici, masaj cu azot
lichid, aplic.cu gignolina0,5-1%, sol.minoxidil 2-5%)
Sifilide eritematoase pe mucosae-apar odata cu rozeola cutanata, sub forma de macule rosietice,
rotunde, delimitate, indolore, la distanta, pe faringe, laringe. Sifilide papuloase-eroziv-uleroase,
zemuinda, contagioasa,nedureroase, genitalsi bucal:angina papuloasa specifica-dg.dif angina banala,
tbc ulceroasa, angina Vincent; papule pe laringe-voce ragusita si disfonie, dgdiflaringita banala;
sifilide ragadiforme,fisurate-localiz comisura gurii sau limba dg dif candidoza, cheilita angulara
67
bacteriana; papule pe limba-placi depapilate, altele depozite aderente, limba de “placi de livada
cosita” dgdif leucoplazie; sifilide eroziva-pe limba, mucoasa jugala,amigdale, lez rotunde, ovalare,
superficiale cu deposit pseudomembranous dgdif candidoza; sifilide papulo-hipetrofice-condiloame
late, papule vegetante-limba, organe genital, proeminente, rotundedgduf sancrul moale, pemphigus
vegetant, foliculite, varice hemoroidal,
68
Biletul 20
Psoriazis- formele grave. Psoriazisul este o dermatoza cronica recidivanta, genetic determinate,
indusi de numerosi factori declansatori. Forme grave sunt:eritrodermice, pustuloase si artropatice.
Eritrodermia psoriazica- process generalizat difuz, care poate sa apara de novo sau fiind provocat de
tratamente sistemice inadecvate cu animalarice, saruri de aur, glucocorticoizi. Forme clinice: 1.
Uscata- stare generala buna, evolutie favorabila. E un process generalizat difuz dar cu mici insule de
piele intacta, cu leziuni usor infiltrate, nepruriginoase si descuamare abundenta; 2. Umeda si
edematoasa- astenie, febrilitate, limfadenopatie, process cutanat difuz cu lipsa insulelor de piele
sanatoasa. Leziunile sunt infiltrate, edematoase, exudative, cu prurit intens+modificari unghiale
severe si alopecie difuza. Psoriazis pustulos- pe langa leziunile cutanate eritemato-papuloase, apar
pustule cu continut steril. Pustulele reprezinta acumulari de neutrofile in derm. Forme clinice: 1.
Psoriasis pustulos palmo-plantar Barber- forma palmo-plantara cu evolutie cronica rebela la
tratament; bilateral, simetric, pe eminenta tenara si bolta plantara. Apar placi eritemato-papuloase-
pustuloase cu limite clare, acoperite de scuame-cruste, cu prurit constant si sever, dizabilitate
functionala semnificativa. 2 psoriazis pustulos generalizat Zumbush- proces generalizat cu afectarea
mucoaselor si aparitia pustulelor pe suprafata eritematoasa. Pustulele- continut alb-cremos, la
deschidere apar zoone erosive, se asociaza cu artrita psoriazica. Clinic: alterarea starii generale,
febra, diaree, convulsii, tetanie, determinate de perturbarea homeostaziei, hipoCa, hipoalbuminemie,
leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut. Netratat duce la exitus sau complicatii septice. Psoriazis
artropatic- artralgii, eritemul pielii deasupra articultiilor, tumefierea articulatiilor, dereglarea functiei,
redoare matinala. Semne patognomonice: modificari erozive sinoviale, distructie articulara anarhica,
hiperproliferare osoasa, absenta factorului rheumatoid in sange. Forme clinice: 1.artrita
oligoarticulara asimetrica-afectarea aisimetrica a art.interfalangiene distale si proximale ale mainilor
si picioarelor, art.metacarpofalangiene, coxofemurale, cubitale(de obicei>3 art). 2.artrita
interfalangiana distala-art.interfalangiene distale, a unghiilor cu paronihie, tumefierea patului
unghial; 3.poliartrita simetrica-art.radiocarpiene, cubitale, talocrurale, metatarsofalangiene,
interfalangiene distale si poximale, sacroiliace cu tendinta spre anchilozare cu deformatii; 4.artrita
mutilanta- art.interfalangiene cu telescoparea degetelor la maini, anchiloze si contracture ale
degetelor; 5.artrita axiala-spondilita anchilozanta si/sau sacroileita unilaterala+alte art.
69
2.Candidomicozele mucoaselor. Provocate de levuri (fungi unicelulari ce se inmultesc prin
inmugurire) din genul Candida, mai des Candida albicans. In mod normal este saprofita pielii, poate
deveni patogena sub actiunea factorilor generali (stari de imunosupresie, consumul de antibiotic,
corticosteroizi, contraceptive oralem, citostatice, sarcina menopauza, boli endocrine, hepatite,
gastrite, colite) sau locali (scaderea fluxului salivar, modificarea pH, injurii tisulare, umiditate
crescuta, traumatisme) Patogenie: aderarea levurii comensale la celulele mucoasei, favorizata de
proteinazele acide, ureaze, sulfataze, colagenaze, elastaze. Dupa aderenta are loc inmultirea si hifele
pot sa penetreze tesutul. Candidozele mcoasei bucale: 1.C.pseudomembranoasa acuta- placi
eritematoase, edem, eroziuni si deposit cremos; forma de graunte separate ce pot conflua, semen de
usturime, durere; 2.C.atrofica acuta- zone de depapilare a mucoasei limbii stralucitoare, apare dupa
antibioticoterapie; eritem intens la nivelul mucoasei, aspect atrophic, arii de edeme si papilomatoza
secundara; 3. C.atrofica cronica- la purtatorii de proteze dentare, leziunile sunt localizate pe palat,
semne subiective discrete sau absente; 4.C.cronica hiperplazica- pe mucoasa bucala sunt semne de
culoare alba, usor infiltrate asemanatoare cu leucoplazia tabacica; 5.Stomatita angulara- comisura
bucala, macerarea uni/bilaterala a mucoasei; poate fi primara sau secundara unei glosite candidozice,
mai des la copii; in fundul pliului apare o leziune dureroasa, erodata; 6.Cheilita candidozica-
afectarea buzai, mai des inferioara; clinc-edem, eritem, descuamare, fisuri, cruste, eroziuni rosii,
usturime si arsura locala. Diagnostic diferential: leucoplazia orala, leucoplazia produsa de virurul
Ebstein-Barr, lichen plan bucal. Candidozele mucoasei genilatale: 1.Vulvovaginita candidozica-
eritem si edem al mucoasei genital, apare ulterior o secretie alb-cremoasa, abundenta sau moderata,
depozite albicioase, usor detasabile, eroziuni, prurit. Leziunile se extend pana la vulva, la pliul
interfesier cu eritem, edem, eroziuni, depozite. Evolutie cronica. Dg.dif. vulvovaginitele bacteriene,
leucoreea fiziologica, dermatite de contact vulvare. 2.Balanita sau balanospostita candidozica-
eritem, edem, mici papule la nivelul glandului, cu evolutie spre vezicule si pustule cu descuamatie pe
gland, eroziuni in santul balanopreputial, depozite alb-cremoase, moi. Complicatii- fimoza si
parafimoza, extinderea spre pliuri. Dg.dif. balanita de alta origine, herpes genital, lichen plan.
Diagnostic: microscopia produselor patologice, cultura pe mediul Sabourand. Tratament: topic
(gargarisme/spalaturi cu bicarbonate de sodium, ceai de musetel, colorant- albastru de metilen, violet
de gentiana). Crème: cu nistatin, ketoconazole, natamicina, naftilina, ciclopiroxolamina.
In cazul sifilisului precoce investigatiile clinice si serologice se vor efectua conform schemei la 3,
6, 12 luni dupa tratament. Dupa un tratament adecvat titrul testelor cardiolipinice/netreponemice ar
trebui sa se micsoreze cu 2 trepte de dilutie (de 4 ori) timp de 6 luni (timp de 1 an pt pacientii HIV
infectati). In cazul sifilisului tardiv, raspunsul serologic al testelor cardiolipinice/netreponemice
frecvent lipseste; la pacientii cu sifilis latent tardive imunocompetenti cu testele
cardiolpinice/netreponemice reactive, care raman stabile in cel mai mic titru, monitorizarea ulterioara
a tratamentului nu este in general indicata.
70
71
BILET 21
Este o maladie asemănătoare pemfigusului vulgar, dar în care acantoliza mu se produce suprabazal,
ci mai superficial – în straturile spinos sau granulos. Consecinţa acestui fapt este ca acoperiş bulelor
este foarte subţire şi se rup uşor.
Boala debutează prin leziuni eruptive localizate tipic pe tegumentele feţei, scalpului, toracelui, dar
care se pot lesne generaliza.
Atingerea fanerelor este adesea accentuată fiind exprimată prin alopecie, onicoliză, perionixis.
Starea generală se menţine mult timp bună. Boala poate evolua spre eritrodermie secundară, cu
scuamo-cruste umede pe fond de eritem generalizat.
Diagnosticul
Imunofluorescenţa (IFD) din pielea lezată arată prezenţa anticorpilor antiepiteliali (majoritatea de tip
IgG). Anticorpi pemfigus acut-antidesmogleina I.
Evoluţia este cronică, la copii boala are uneori tendinţa la vindecare spontană, iar la adulţi este de
obicei cronică, recurentă.
Prognosticul este mai bun decât în cazul pemfigusului vulgar dacă boala debutează în adolescenţă şi
mai sever dacă debutul are loc după 50 ani.
Varietatea braziliană a pemfigusului foliaceu – „fago selvagem” – este endemică în jurul lui Sao
Paolo, unde survin aproape 1000 de cazuri pe an, cu varietatea europeană, având însă o mortalitate
ridicată (1 caz din 5). Incidenţa crescută şi endemicitatea în anumite regiuni braziliene sugerează
rolul posibil al unui agent infecţios transmis prin înţepăturile de artropode. Tratament: corticoizi şi
antiinfecţios.
72
Este considerat de autorii americani ca o varietate mai puţin severă şi localizată de pemfigus
foliaceu.
Clinic manifestările eruptive afectează regiunea centro-facială, luând o dispoziţie în aripi de fluture şi
un aspect al lupusului eritematos cronic: sunt interesate de asemenea, regiunile interscapulară şi
presternală, unde se observă placarde discromice acoperite de cruste gălbui. Starea generală se
menţine mult timp bună.
Evoluţie. Boala poate rămâne localizată sau se poate transforma în pemfigus foliaceu. Ocazional
coexistă cu alte boli autoimune: miastenie, timom, lupus eritematos sistemic.
Tratament. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile extinse până la inducerea remisiunii. Se
administrează prednizon (60-90 mg/zi), asociat de obicei cu clorochin, şi alte imunosupresive. Se
mai poate folosi Disulone. Se recomandă fototerapie.
2.Teoria imuno-alergica este sugerata dupa aparitia leziunilor pitiriazis rozat-like dupa administrarea
unor medicamente(captopril,metronidazol,barbiturice,etc.)si dupa vaccinare cu BCG.TC:semne
generale-cefalee,fatigabilitate,artralgie,subfebrilitate
Semne cutanate-initial mai frecvent pe trunchi apare o placa roz-galbuie de 4-6cm diametru,rotund-
ovala,cu marginile neregulate si putin elevate,insotita de descuamare centrala fina cu aspect de foaie
de tigara,numita placa-mama sau placa heraldica(Brocq);ulterior peste citeva zile apar elemente
73
multiple,de dimensiuni mai mici-focare-fiice;aceste leziuni pot fi de 2 tipuri-pete rosii,acoperite de o
scuama fina cu dimensiuni mai mici,pina la 1cm; placi sau medalioane cu diametrul de 1-3cm,care
seamana cu placa initiala; elementele au culoare roz-galbuie cu palidare centrala,forma ovalara cu
axul longitudinal,cu suprafata si marginile neregulate,sunt acoperite in centru de scuame fine,la
periferie remarcindu-se un guleras scuamos mai evident; leziunile pot fi izolate sau confluate pe
alocuri,capatind un aspect circinat;eruptia este dispusa simetric de-a lungul liniilor naturale de
tractiune cutanata(Langher)-la baza gitului,pe trunchi,toracele anterior si posterior,pe abdomen,la
radacina membrelor,realizind un aspect caracteristic de „pom de craciun”;fata,pielea
capului,antebrate,gambele,mainile si picioarele,de regula nu sunt respectate(nu se afecteaza),Semne
subiective-leziunile de obicei sunt asimptomatice sau insotite de prurit discret,care dupa bai calde si
la excitare mecanica se poate exarceba.DG:Histopatologic(necesar doar in cazuri exceptionale):in
epiderm-parakeratoza discreta,spongioza moderata,care uneori duce la formarea de mici vezicule
microscopice;degenerescenta keratinocitelor adiacente celulelor Langerhans;in derm-edem si
vasodilatatie a stratului papilar,infiltrat limfocitar si monocitar in jurul vaselor dilatate.Dg.dif:rozeola
sifilitica,eczemele circinate pitiriaziforme,tinea corporis,psoriazis gutat,unele exanteme virale,eruptii
postmedicamentoase,parapsoriazis acut in picaturi,lichen plan acut.Trat:se recomanda bolnavilor sa
astepte vindecarea spontana;hiposenzibilizante si antihistaminice in caz de prurit intens;sedative si
tranchilizante la persoanele agitate si nelinistite;aciclovir 800mgX5/zi timp de 5zile in faza incipienta
a bolii;corticoterapie;dapsona 100mgX2/zi-in formele veziculoase sau pustuloase;UVB-
terapie.Topic;se aplica creme cu corticosteroizi de potenta medie sau mica(metilprednisolon
aceponat,fluticazon propionat,prednisolon,hidrocortizon),mixturi ihtiolate.
Sancrul sifilitic este prima manifestare clinica a sifilisului si apare intotdeauna numai la locul de
inoculare si este complet asimptomatica;prezinta o eroziune sau mai rar,exulceratie rotunda,adica se
disting 2 forme tipice-eroziva si ulceroasa.Sancrul eroziv este indolor,bine delimitat,de culoare rosie
aramie sau galbuie,cu suprafata neteda,acoperita de o serozitate clara,usor stralucitoare,de
dimensiuni diverse(0.5-2cm),cu marginile usor ridicate,se vindeca fara urme.Sancrul ulceros se
caracterizeaza prin pierdere de substanta cutanata profunda si se resorba formind
cicatrice.Localizarea sifilomului-regiunea genitala(teaca penisului,santul balano-
preputial,labiile),inclusiv,perigenitala(perianal,rectal,anal),mult mai rar in alte zone ale corpului-
sancre extragenitale(buze,amigdalii,limba,gingii)
74
Bilet 22
75
eritematos,f.impetigoid-placarde de cruste galbene, brune, aderente, uscate.Evol spre alopecie
cicatriciala definitive DGex.microscopic parului-parazitare endotrix patriculara cu tuburi miceliene
de marimi diferite, segmente inegal, formand artospori de forma dreptunghiulara asezati ca oasele
tarsului “tarse favice”,bule de aer in tija firului de par,cultura pe mediul Sabouraud.Trat
ketoconazol200-400mg/zi1-2luni,grizeofulvina15-25mg/corp/zicopii4-8sapt, itraconazol 100-
200mg.zi 3 sapt, local-radere pe cap a firelor afect si aplic de crema antifungica.
76
BILET 23
1. Lichenul plan (LP) este o dermatoză papuloasă cu interesare cutanată/sau mucoasă, cu evoluţie
cronică autolimitată.
Modificarea epitopilor conduce la formarea unui, așa numit, „antigen specificLP” (LPSA), esenţă
cărora nu este pe deplin determinată. Teoretic, acest antigen poate fi o peptida autoreactivă,
consederând, astfel, LP ca un proces autoimun. De pe altă parte, alternativ, acesta
în derm. Acest trafic este realizat prin intermediul expresiei moleculelor de adeziune ICAM-
1.Infiltratul celular în dermul superficial este constituit preferențial în mare majoritate din limfocitele
CD8 + , limfocite T CD4 + fiind în cantităţi reduse.Limfocitele T activate migrează în țesutul afectat
și produc eliberarea de RANTES și alte citokine, crescând expresia mastocitelor CCR1, cu migrarea
lor în zonele de inflamație și degranularea ultrioară. Se produce liza membranei bazale de chimazele
mastocitare și matrixmetaloproteinază (MMP-9), activate de limfocitele-T învechinate. Spaţiile în
membrana
bazală facilitează pasajul limfocitelor în epiderm ducând la interacțiunea lor cu keratinocitele bazale.
Limfocitele T activate, și posibil keratinocitele, eliberează un șir de chemokine, care atrag
extravazarea limfocitelor în epiderm.Limfocitele activate din derm, secretă citokine proinflamatorii -
INF-γ, IL-2,care expresează ICAM-1 și selectina-E din keratinocitele bazale, facilitând adeziunea
lor.După aderarea la keratinocitele bazale, care prezintă pe suprafața sa antigenul
(Ag) MHC clasa I, limfocitele-Т CD8 + exprisează receptorii pentru IL-2 și IFN-γ. IL-2 și IFN-
γ,eliberate de limfocitele T CD4+ (Th1), expresează ICAM-1 și selectina - E de pe keratinocite
bazale și, astfel, de asemenea, facilitând adeziunea lor. Totodată, citokinele IL-2 și IFN-γ sunt
detectate de limfocitele citotoxice T CD8+ ducând ulterior la apoptoza keratinocitelor bazale.
Mecanismul de apoptoză în urma interacțiunii limfocitelor citotoxice CD8+ cu keratinocitele
77
bazale se realizează prin:În primul rând, limfocitele T citotoxice activate (CTL) exprimă ligandul Fas
(FasL), care se leagă de receptorul (Fas R) expresat pe keratinocitele epidermale, și respectiv,
produce apoptoza.
Keratinocitele, prezintând celulele țintă, produc, pe de altă parte, granenzime B, perforine și FasL, au
capacitatea de a induce apoptoza T-limfocitelor învecinate (autoagresive) realizând, în fine, reacții
lichenoide.Deci, balanța relativă între capacitatea de expresie Fas și FasL celulelor T și
keratinocitelor determină reacții tisulare lichenoide.
Arangamentul papulelor variază în forme de: inele (lichen inelar); arabescuri (lichen serpiginos);
salbe (lichen moniliform); striuri (lichen liniar, lichen zoniform). Pruritul poate fi moderat sau intens,
dar, uneori, insuportabil. Localizare: zonele cele mai frecvent interesate sunt: faţa anterioară a
antebraţelui şi articulaţia pumnului, regiunea lombo-sacrală, faţa anterioară a gambelor, regiunea
maleolară.Pe lângă aceasta se mai desting formele clinice în dependență de localizare (LP cutanat,
LP
sau în jurul celor din urmă.Lichen eroziv sau ulceros: de obicei rezultă din leziunile buloase. Mai
deseste prezent pe mucoase.Lichen atrofic: leziunile papuloase au aspect de atrofii hipopigmentate.
Deseori
78
caracterizează prin prezența atât a papulelor
tipice, cât și a unor papule mici, de formă conică, cu localizare perifoliculară. La regresie poT
produce atrofia folicului pilos cu alopecie cicatricială.Leziunile mucoase.Mucoasa bucală. De obicei
leziunile mucoase însoțesc cele cutanate. Mai des este afectată mucoasa cavității bucale unde
leziunile se găsesc la 30-70% din cazuri. Debutul este insidios, dar uneori poate fi brutal. Sunt
afectate în ordine: mucoasa jugală, limba, palatul dur, amigdale, faringele, esofagul. Leziunile au
aspect leucokeratozic și de obicei, sunt prezentate de papule mici,
de culoare alb-opală, aranjate în rețea sau cu aspect dendritic de „frunză de ferigă”. În unele cazuri
pot apărea erupții buloase, erozive și chiar ulceroase.Astfel, sunt separate câteva forme clinice la
nivelul mucoaselor:Forma tipică: caracterizată prin noduli mici (2 mm), cu aranjament bizar
network, frunză de feriga, sau în plăci (în special pe mucoasa obrajilor, limbii), acoperite cu depuneri
alb-gri.
respective unde se observ plăci infiltrative şi edematoase cu depuneri albicioase, uşor sângerânde.De
obicei leziunile nu sunt însoțite de semne subiective, cu excepția celor erodate sau ulcerate.Mucoasa
genitală este afectată mai rar - 25% din cazuri. Erupțiile la bărbați se localizează
Afectarea anexelor: părul nu se afectează, dar în urma apariției papulelor foliculare pe scalp, se poate
produce alopecie cicatriceală de tip pseudopeladă. Unghiile se afectează în 10% din cazuri și îmbracă
variante multiple: subţierea proximală a lamei unghiale, striații longitudionale, hiperkeratoză
subunghială, pete eritematoase pe lunulă,
79
Imunofluorescenţa directă: depozite de imunoglobuline M, G, A cu sau fără complement,situate
imediat sub membrana bazală.
Dg.dif.Papulele sifilitice – sunt de dimensiuni mai mari, de formă rotundă, de culoare roșu-arămie,
sau cianotică, cu descuamarea periferică în formă de burelet (semnul Biett), nu autendință la creștere
periferică și confluare, sunt lipsite de semne subiective. Deseori sunt însoţite de alte leziuni specifice.
Testele serologice pentru sifilis pozitive, confirmă diagnosticul.Psoriazis gutat – papulele sunt de
culoare roz-roșie, acoperite de scuame albicioase abundente. La raclajul se evidențiază triada
psoriatică. La regresiune papulelor rămân pete hipopigmentate. Localizarea electivă a erupției: scalp,
partea extenzorie ale membrelor,rejiunea lombo-sacrală. Atingerea mucoaselor este extrem de rară.
Pruritul este moderat, sau lipsește complet. Frecvent se afectează articulațiile. Leziunile unghiale au
aspect de „degetar”, sau „ picătură de ulei”. Examenul histopatologic denotă semne caracteristice:
parakeratoză, acantoză,papilomatoză, microabcesele Monroe ș.a.
Tratamentul:
11. Topic se aplică creme sau unguente cu glucocorticoizi de potență medie sau
0,05% ung s.a.); keratolitice (în forma verucoasă): acid salicilic 1-2% ,ung., cremă cu uree 2-5%;
80
.Impetigoul streptococic contagios Tilbury–Fox este o streptodermie care afectează mai des copii
între 2 şi 10 ani. Contaminarea se realizeză de la un individ la altul prin leziunile cutanate luând
aspectul unei epidemii în colectivităţi închise (creşe, grădiniţe, şcoli). Este favorizată deexistenţa
unui teren imunodeficitar şi a ignorării regulilor de igienă. Leziunile elementare iniţiale sunt flictene
subcornoase (veziculo-bule), cu dimensiuni diverse (de la câteva milimetri la 3 cm), cu un conţinut
clar situate pe o bază eritematoasă. Conţinutul leziunilor devine rapid purulent, se deschid, lăsa
eroziuni şi se acoper ă cu cruste melicerice. Cel mai adesea aspectul clinic este caracterizat printr un
polimorfism lezional în care coexistă elemente de vârste diferite (vezicule, bule, pustule, eroziuni şi
cruste). Leziunile se extind pe faţa, orificiile naturale, dar pot fi interesate şi extremităţile membrelor,
pielea capului şi trunchiul. Prezenţa pruritului explică extensia leziunilor prin Intertrigoul
streptococic autoinoculare. Sub tratament adecvat leziunile se epitelizează în câteva zile fără
cicatrici. Pot fi posibile adenopatii regionale. Starea generală este de regulă
nemodificată.Turniola(perionixisul)este o infecţie piococică a repliului periunghial care se poate
extinde şi la lama unghială–onixis.Poate fi provocată de streptococi, stafilococi, bacil piocianic,
bacilul proteic, etc. Perionixisul streptococic are acelaşi tablou clinic ca şi cel stafilococic. Turniola
apare ca o flictenă de dimensiuni mari cu conţinut purulent care porneşte din partea laterală a unei
unghii şi se extinde rapid înconjurând complet unghia. Turniola se localizeaza specific la unul din
degetele mâinilor. Se remarcă tumifierea repliului periunghial, care este eritematos, dureros şi lasă să
se scurga la o presiune o mica cantitate de puroi.Intertrigoul interesează cu predilecţie pliurile,
producerea ei fiind favorizată de căldură, umiditate, igienă precară şi alte afecţiuni preexistente
(eczemă, micoze). Se manifestă prin o placă eritematoasă şi erozivă la nivelul pliurilor
retroauriculare, inghinale, acoperită cu cruste melicerice şi însoţită de fisuri în fundul pliului.
Afecţiunea se însoţeşte de adenopatie satelită. Se întâlneşte mai des la copii şi se deosebeşte de
intertrigo stafilococic prin prezenţa de regulă a unor cruste melicerice.
Tratamentul local
Antiseptice, dezinfectante, coloranţii anilinici – albastru de metilen, liquori Castellani pentru stadiul
de zemuire.
81
3.Trichomoniaza uro-genitala Et: Maladia este produsă de Trichomonas vaginalis un protozoar
unicelular flagelat, de formă ovoidă sau piriformă, mobil datorită flagelilor şi mişcării
pseudoamebiale a masei citoplasmatice, cu o lungime
de 7-20 şi o grosime de 5-10 microni. Caracteristic este că parazitul poate fagocita anumiţi agenţi
microbieni, deseori gonococi, chlamidii etc, care nu pot fi atinși de antibiotice, producînd ulterior
recidive de boală. Este destul de sensibil la antiseptice, dar poate rămîne viabil câteva ore la
temperatura camerei în secrețiile organelor genitale.
Clinic: Perioada de incubaţie poate dura de la 5 la 30 zile, în mediu este de 7-10 zile.Manifestările
clinice sunt diferite la femei şi la bărbaţi. La bărbaţi: infecţia primară induce uretrita și cistita; ca
complicaţii apar prostatite, epididimite, litreite, cowperite, balanopostite, șancrul trichomoniazic. La
femei: infecţia primară induce vulvovaginita, cistita, cervicita; complicaţiile fiind
skenite,bartholinite, salpingite, endometrite.
82
mai frecventă manifestare la femeile cu trichomoniază. Semnele clinice sunt mai puțin zomotoase și
includ: leucoreea cu caracter spumos (prezintă bule de gaz) şi miros specific; colpita
trichomoniazică; pruritul vulvar și senzaţia de arsură.Vulvovaginta cronică se instalează după o
formă acută sau subacută, sau poate să evolueze cronic de la debut. Manifestările clinice sunt
modeste, numai rareori semnalate de bolnavă: leucoreea scade cantitativ, devine lactescentă, fluidă și
intens fetidă; pruritul vulvar apare doar ocazional. Forma asimptomatică este mult mai frecventă,
fiind descoperită ocazional ori ca sursă de infecție pentru parteneri. Femeile cu această formă de
trichomoniază nu prezintă nici un fel de semne clinice. Complicaţiile trichomoniazei la femei sunt
mult mai rare ca în infecțiile de altă origine.
ornidazol (Tiberal Roche) în doză unică 8 tab. de 250 mg; secnidazol în doză unică = 2g; nifuratel 2
prize a 8 tab. de 200 mg; etc.Eficacitatea tratamentului se confirmă prin efectuarea așa numitor teste
de control ale vindecării, care se petrec peste 7-10 zile, apoi peste 1 și 2 luni – la bărbaţi și timp de 3
cicluri menstruale – la femei, utilizând examenul bacterioscopic și bacteriologic, efectuat după o
provocare alimentară și/sau medicamentoasă. Pacientul se socoate tratat dacă simptomele clinice
lipsesc și testele de laborator nu confirmă prezența trichomonadelor, la expirarea timpului de
supraveghere.
83
Bilet:24
1. Ichtioza vugara
- La nivelul fetei sunt mai reduse din cauza secretiei sebacee crescute
Lupusul vulgar tuberculos este cea mai frecventa forma de tuberculoza cutanata, care apare la
persoane cu o mare hipersensibilitate la tuberculina. Boala are o evolutie cronica, progresiva,
determinand leziuni distinctive, de multe ori mutilante (de unde si denumirea de "lupus" - aspectul
leziunilor se aseamana cu muscatura de lup).
Lupusul debuteaza cel mai adesea in copilarie si afecteaza cu precadere sexul feminin.
84
Localizarea cea mai frecventa este la nivelul fetei (nas, obraji, urechi), la nivelul mucoaselor (val
palatin, mucoasa nazala), dar poate sa apara si lupus tuberculos diseminata
Leziunea elementara este tuberculul sau nodulul tuberculos, numit si lupom. Se prezinta ca
formatiuni rotunde sau ovalare milimetrice (3-4 mm diametru), de culoare rosie-maronie si de
consistenta moale.
Tuberculii pot fi izolati, dar cel mai adesea au tendinta la grupare in placi, unice sau multiple,
acoperite de scuame fine sau lamelare si cu tendinta la extensie periferica.
Evolutia nodulilor tuberculosi este cronica, ei persistand timp indelungat, se inmultesc si, cel mai
firecvent, ulcereaza.
In functie de evolutie si localizare s-au descris urmatoarele forme clinice de lupus vulgar tuberculos:
lupusul tuberculos plan, neulcerat - consta intr-un placard alcatuit din lupomi care nu proemina si se
acopera de scuame. Aceasta forma clinica nu ulcereaza niciodata si este mai rezistenta la tratament.
lupusul tuberculos proeminent hipertrofic - consta in placarde alcatuite din lupomi care proemina la
suprafata pielii si au tendinta la ulcerare.
lupusul tuberculos ulcerat - se refera la acele forme clinice care sunt ulcerate de la inceput, tuberculii
ramolindu-se si eliminandu-se in masa, sau formele ulcerate secundar, localizate la nivelul fetei.
lupusul mucoaselor - poate interesa mucoasa nazala, orofaringiana sau conjunctivala si se prezinta ca
mase burjonate rosietic-cenusii, care sangereaza usor si ulceratii vegetante, care au o evolutie
distructiva, cu aparitia de cicatrice mutilante.
lupusul tuberculos diseminat - care apare dupa rujeola sau alta febra eruptiva, ca urmare a scaderii
imunitatii si consta in leziuni multiple, diseminate in special pe membrele inferioare. Lupomii sunt
bine individualizati si presarati pe placarde edematoase.
Diag diferential: lupusul eritematos discoidal; rozaceea; sifilis tertiar; lepra tuberculoida; psoriazis
etc.
85
Durata tratamentului este de cel putin 6 luni, iar la imunosupresati de cel putin 1 an.
Tuberculoza verucoasa- este o tuberculoza cutanata tipica, ce are de obicei caracter professional-
considerata un model de infectie bacilara a pielii.Apare in urma inocularii cu M.tuberculosis la
pacienti cu imunitate preexistenta.
Boala apare prin contaminare, la persoane care lucreaza cu oameni sau animale bolnave (ex.
veterinari, macelari, tabacari etc.). In acest caz se localizeaza mai ales la nivelul mainilor si talpilor.
Diagnostic: examenul histopatilogic- in zona central epidermala este prezenta hiperkeratoza, acatoza
si papilomatoza.
Diag diferential: verucile vulgare; lichenul plan verucos; piodermita vegetanta; lupusul tuberculos
vegetant etc.
Tratamentul
Durata tratamentului este de cel putin 6 luni, iar la imunosupresati de cel putin 1 an. Pe parcursul
tratamentului trebuie tinut cont si de reactiile adverse ale medicamentelor folosite, fiind necesar
controlul periodic al functiilor hepatice, renale, medulare si nervoase.
3. Clamidiaza urogenitala
Perioada de incubatie variaza intre 2-35 zile. Evolutia bolii poate fi:
86
3)Forma cronica-semne modeste si o evolutie indelungata-secretie uretrala este putina,senzatiile de
arsura si de intepaturi sau dureri sunt nesemnificative.
4)Forma asimptomatica
Complicatii: prostatita,rectita,conjunctivita,sdr.reiter,epididemita,sterilitatea
Rectita la femei-poate fi primara dupa un raport anal sau secundara unui process inflamator
Diag de laborator:
- examenul frotiurilor
- testul LCR;
- testul ELISA.
Infectia chlamidiana necomplita va avea urmatoare scheme: azitromicina 1g doza unica pe zi;
doxiciclina 100mg de 2oriz de zi- 7-14 zile; eritromicina 500mg de 4 ori pe zi 7-14 zile; ofloxacina
200mg de 2 ori pe zi 7 zile; claritromicina 250-500mg pe 2 ori pe zi 7 zile etc.
Bilet 25
87
1) Urticaria etiologie, aspecte clinice, diagnostic, tratament.
Definitie: Urticariile constituie un grup de manifestari alergice sau non-alergice, brusc instalate,
caracterizate prinr-o eruptie cutanata monomorfa, eritemato-edematoasa, migratorie, tranzitorie si
intens pruriginoasa. Din punct de vedere evolutiv urticariile pot fi acute (pana la 6 saptamani) si
cronice (mai multe luni/ani).
Etiopatogenia urticariei. Dupa mecanismul de aparitie urticaria se clasifica in: alergica (15-25%) si
nealergica (75-85%). Urticaria alergica este mediata de reactii imune, mai ales, tip I (anafilactice,
mediate de IgE) si tip II (cu complexe imune circulante si activarea complementului seric). Cea
nealergica constituie 75-85%, avand in mecanismul dezvoltarii activarea si degradarea mastocitelor
si basofilelor si este mediata direct de neuropeptide, medicamente, alimente. Factorii declansatori ai
urticariilor alergice sunt: alimentele si aditivele alimentare (oua, capsune, cacao, nuci, lapte si
produse lactate, mezeluri, peste, coloranti,conservantii, etc; medicamente; aeroalergeni
(pneumoalergeni) - polenuri, mucegai, praf de casa, fum de jigara, etc.; infapaturi de insecte (albine,
viespi, etc.); implanturi dentare; infecfii virale; infecfii bacteriene, etc. Se considera ca o treime din
urticarii, mai ales cu evolujie cronica, survin in condijii de efort fizic, stres, depresie si anxietate, iar
50% din urticariile cronice raman fara cauza precizata (urticarii idiopatice).
Manifestarile clinice. Urticaria se caracterizeaza prin leziuni monomorfe (urtica sau papula
urticariana), cu margini bine delimitate, edematoase, de culoare diversa (rosie, roz-pal, liliachie sau
albe), migratorii, tranzitorii, intens pruriginoase, cu dimensiuni variabile (pitici sau gigante), iar ca
forma - rotund-ovalare, figurate, inelare. La palpare urticele au o consistenja elastica. Uneori placa
urticariana are o evolutie excentrica, cu marginile mai proiminente si mai rosii, iar centrul mai palid
si mai plat. In cateva ore elementele eruptive se rezorb fara urme, dar altele apar, astfel, eruptia se
poate menjine saptamani, luni sau ani. La unii bolnavi eruptia evolueaza in pusee succesive, dupa o
perioda de liniste aparand un nou puseu, cat o data fiind regulate sau intamplatoare. Cel mai des
urtice apar pe trunchi, dar pot fi localizate in zonele cu tesutului lax (pleoape, buze, regiunea
genitala), prezentand un edem masiv.
Starea generala a pacientului in mare majoritatea cazurilor nu este modificata, dar in formele
generalizate si grave se insotesc de tulburari digestive (varsaturi, diaree, dureri abdominale), artralgii,
mialgii, febra, cefalee.
Formele severe au ca expresie clinica anafilaxia, conditie de risc letal mediata de IgE si care asociaza
eruptiei urticariene: angioedem Quinche, hipotensiune, tulburari de ritm cardiac, bronhospasm.
titrul seric al IgE specifice (test RAST) - la pacienjii cu forme clinice severe;
88
prick -teste cu alergenul suspicionat;
teste de provocare pentru implicarea aditivilor alimentari in perioade de remisiune ale urticariei
cronice alimentare;
Tratament urticariei:
Tratamentul etiologic vizeaza evitarea sau inlaturarea factorilor cunoscuji implicaji etiologic
(alimente, medicamente, etc.). Dieta este importanta. Tratamentul patogenic consta in
administrarea de:
epinefrina;
Schematic se poate spune ca pielea este constituita din: apa, elemente minerale, substanje organice,
enzime, vitamine.
Apa - component biochimic cu rol de prim ordin in metabolismul general al organismului. Epidermul
contine 60 - 70 % apa, dermul - 75 % apa.
Elementele minerale. Prin analize microchimice ca si prin histochimie s-a putut vedea ca pielea
contine o mare cantitate de metale si metaloizi ca: Na, K, Ca, Mg, S, P, Cl, Fe, F, precum si elemente
catalitice: As, Cu, Zn, Cb. Pielea este dintre toate organele este cea mai bogata in clor, continand
aproape 33 % din cantitatea totala a clorului din organism.
hidratii de carbon, care se gasesc sub forma de glucoza in celulele stratului bazal si malpigian ca si in
derm, fie sub forma de glicogen in stratum lucidum si in partea superioara a acelui malpigian;
acizi aminati: glicocol, cistina, tirozina, alanina etc. Keratina un polipeptid care face parte din grupul
89
albuminelor tisulare, ea intrand in compozitia substantei cornoase in epiderm, par si unghii.
Proteinele specifice dermului sunt colagenul, reticulina si elastina, constituente ale fibrelor
respective.
Grasimi. Pielea contine grasimi neutre (trigliceride), acizi grasi nesaturati in deosebi acid oleic, care
provine din conversiunea glicogenului intracelular. Lipidele sunt prezente ca o rezerva energetica
depozitata in hipoderm, ca fosfolipide mai ales in membranele celulare si organite. In cursul
keratinizarii ele se descompun. Sub actiunea razelor ultraviolete, in piele se sintetizeaza vit. D din
hidrocolesterol.
Enzimele pielii:
Hidrolazele. Acestea transforma prin hidroliza moleculele voluminoase in molecule mai mici. Dintre
hidrolize citam: lipaza si esteraza, amilaza si betaglucozidaza, peptidaza (carbopeptidaza, pepsina,
tripsina, chimiotripsina)
Oxidoreductazele acestea continua dezintegrarea inceputa de hidrolaze. Sub acJiunea lor se face
oxidarile, reducerile, oxidoreducerile ultima parte a metabolismului. Dintre acestea cele mai
importante sant: aminooxidaza, gluco-oxidaza, dehidrogenaza succinica, malica, care controleaza
ciclul Krebs.
Transferazele, enzime care produc transfer de grupe C, grupa glicozil sau azotate, dintre care
menJionam transaminaza, acetilcolinesteraza.
Liazele, reprezentate de aldolaza, decarboxilaze etc., catalizeaza scindarea unui compus in doua
fragmente sau combinarea a doua substanJe in a treia (sinteteza).
Functiile pielii:
Protectia termica e data de conductibilitatea termica redusa si capacitatea termica ridicata datorita
continutului bogat de apa. Protetia mecanica e realizata de elasticitatea, rezistenta si turgescenta
pielii. Un rol important il are in acest sens rezistenta fibrelor colagene, elastice, prezenta paniculului
adipos si imbibatie hidrica a dermului si hipodermului. Protectia chimica are loc prin filmul lipidic
superficial care scade permeabilitatea pielii fata de substantele solubile in apa si keratina are un loc
identic fiind impermeabila fata de apa. Limitarea absorbtiei percutana e realizata de o tripla bariera
reprezentata de:
Membrana bazala;
Apa trece prin piele numai in cantitati foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm2 pe minuta). Acest proces
depinde de lipidele epidermului si impermeabilitatea keratinei fata de apa.
90
Protectia biologica impiedica patrunderea agentilor vii (parazitii, bacterii, virusuri). Ea se realizeaza
prin filmul lipido-acid superficial cu un pH de 4. 5-9.5 neprielnic majoritajii microorganismelor
patogene. O alta cale de protectie biologica este realizata de integritatea epidermului, multiple
microorganisme nu pot trece prin pielea intacta. Protectia antiactinica se realizeaza mai ales fata de
razele ultraviolete chimice active. Ea are loc prin capacitatea keratinei si keratohialinei, dar mai ales
prin melanina care absorb razele ultraviolete. Capacitatea de izolare electrica (dielectrica) a pielii
este prezenta numai in stare uscata. Pielea umeda e buna conducatoare.
Functia senzoriala a pielii este data de imensul numar de receptori nervosi care percep senzaJiile de
durere, cele termice (cald-rece) si de presiune.
Respirajia cutanata este foarte redusa: oxigenul intra prin piele in circa 2 % fata de plamani, iar CO2
se elimina in 3 %.
Pielea nu are o functie endocrina proprie cunoscuta. Rolul imunologic este determinat genetic.
Participarea pielii in procesele imune este reflectata prin eruptiile care insotesc bolile infecto-
contagioase urmate de imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.).
Impetigo syphilitica (impetiginoase) - prezint formatiuni care peste 3-5 zile in centrul
puruiaza formand o pustula centrala situata pe un fond infiltrativ lipsita de semne
91
inflamatorii. In timp scurt se formeaza crusta care devine pluristratificata si poate fi de
dimensiuni mari. Pustula eliberata de crusta are un aspect vegetant, de culoare rosie,
asemanatoare cu zmeura (syphilis framboesiformis), localizandu-se pe scalp. Nu este
caracteristic cicatrizarea elementelor. Sifilidele impetiginoase se diferenjiaza cu
impetigo vulgar.
Sifilidele pustuloase profunde:
Ecthyma syphiliticum - apare in fazele tardive ale sifilisului secundar si este intilnita
mai ales la persoanele ce prezinta scaderea capacitatii imune. Leziunile ulcerative sunt
in numar redus (ca in sifilisul tertiar). Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul
membrelor. Clinic. Ecthyma syphiliticum debuteaza in forme tardive a sifilisului
secundar dupa 6 luni si mai tarziu de la debutul bolii la pacientii imunodepresati. Se
acopera de o crusta rotunda, groasa, bruna, presata in profunzime si aderenta care
mascheaza ulceratia. Sub crusta se observa o ulceratie rotunda, cu marginile taiate
drept. In unele cazuri crusta nu acopera toata suprafata ulceratiei, ramanand un halou
periferic ulcerativ. Rezorbtia elementelor se face incet cu formarea cicatriciu. Ectime
ca deobicei sunt in cantitati mici, localizandu-se pe extremitati, mai ales pe gambe.
Diagnosticul diferential se face cu ectime banale.
92
Bilet 26
Sarcomul Kaposi epidemic: se constata la persoanele infectate cu HIV, de virsta tinara, sexual active,
frecvent la homosexuali, indiferent de zona geografica. Ca manifestare unica se intilneste in 20-25%
din cazuri de HIV/SIDA, in asociere cu alte afectiuni se inregistreaza in 13%. In asa mod, s-a
constatat la 38-40% dintre pacienti cu HIV/SIDA. Manifestarile clinice apar in perioada tardiva, de
SIDA, cind numarul de LT CD4+ in singe este mai jos de 200/mm3. In marea majoritate afectiunea
debuteaza prin eruptii clasice de SK, insa are urmatoarele particularitati:
-in circa 70% de cazuri leziunile au sediul pe extremitatea cefalica si pe trunchi;la debut au
dimensiuni mici(placi si noduli), insa se extind repede in suprafata, in profnzime si la numar,
capatind o duritate de tip lemnos;
-frecvent, de la debut(in circa 20% din cazuri) sunt afectate mucoasele si organele interne;
-in circa 35% din cazuri leziunile cutaneo-mucoase sunt asociate cu limfoadenopatii;
-evolutia manifestarilor clinice de SK la pacientii cu SIDA este foarte agresiva, ducind la sfirsit
letal in aproximativ 2 ani de la debut;
-in aprox. 80-90% din cazuri in leziuni este depistat Herpes Human Virus(HHV), tip 8;
-probele pentru HIV sunt pozitive, iar depresia imuna este la un nivel avansat;
-proliferarea vasculara bogata, cu formarea de numeroase vase noi cu lumene dilatate(mai cu seama
la nivelul dermului);
93
-infiltrat inflamator in jurul vaselor formate din limfocite, plasmocite, macrofage;
Tratamentul sistemic:
-interferonul alfa(recombinat)
Aspecte clinice: se manifesta prin formarea de bule pe tegumente pe locul traumatismelor cutanate
minime, avind marimea de 3mm-2cm; continutul bulelor este sero-citrin sau hemoragic; se vindeca
fara cicatrici; bulele apar in orice parte a corpului, dar cel mai des la locurile de frictiune si
traumatisme minore, cum ar fi, miinile si picioarele(coate, genunchi); perturbari ale starii generale,
precum si nu se atesta tulburari patologice ale dintilor si anexelor cutanate.
Diagnostic pozitiv: epidermoliza buloasa este suspectata clinic la aparitia leziunilor caracteristice pe
piele; sunt necesare investigatii ultrastructurale si imunohistochimice pentru a stablili tipul de boala,
precum si teste genetice; colectarea probelor cutanate se face prin punctie, ulterior sint prelucrate
94
respectiv si corespunzator pentru a efectua cartografierea antigenica, testele de imunofluorescenta si
microscopie electronica.
Tratament: general: vit.A si E; preparate cu fier, calciu; difenina(3.5 mg/corp/zi) sau vit.E in doze
mari(1200-1600 mg/zi, 20-40 zile)- blocheaza colagenaza; retinoizii aromatici 1mg/kg/zi, 1-2 luni-
blocheaza colagenaza; preparate de zinc; metiluracil(0.25-0.5, 1-4/zi) si solcoseril(1-2 ml i/m, 20-30
zile)- pentru accelerarea epitelizarii; anabolizante(0.5mg/kg/corp/zi, 8-10 zile); enzime intestinale;
detoxicante.
Etiologie: treponema pellidum, omul fiind singura gazda naturala; descoperita in 1905 de F.Schaudin
si E.Hoffmann. Sifilisul primar debuteaza prin aparitia sancrului dur dupa o perioada de incubatie si
dureaza circa 6-8 sap.
Diagnostic pozitiv: metodele de laborator pentru diagnosticul sifilisului se impart in doua categorii:
-ultramicroscopia in cimp intunecat – este metoda cu mare utilizare practica, cu ajutorul careea se
evidentiaza treponemile in leziunile floride(sifilom primar si secundar), sau in unele lichide(punctie
ganglionara); cu ajutorul ei se pun in evidenta treponemele pe un cimp microscopic intunecat, lumina
venind din parte aleterala(fenomenul de interferenta Tindal); metoda permite evidentierea
treponemelor vii in secretia recoltata de pe suprafata leziunilor floride;
-metoda puctiei ganglionare, facuta acolo unde examenul din exudatul sifilomului a fost negativ;
dupa punctie se fixeaza intre degete ganglionul si se fac mai multe miscari de rotatie a acului pentru
a dilata tesuturile ganglionare; dupa aceea se injecteaza in ganglion 0.2-0.3 ml ser fiziologic, care
apoi este aspirat si examinat intre lama si lamela, in general 45% dintre punctiile ganglionare sunt
pozitive, la circa 30% dintre ele treponemele lipsind din leziunea cutanata;
-reactia de polimerizare in lant(PCR)- face detectarea T.Pallidum prin amplificare genetica, care
pune in evidenta ADN-ul treponemelor din diferite medii-LCR, lichid amniotic, tesuturi etc.
95
anticorpi specifici, apruti in urma actiunii unor antigene treponemice asupra sistemului imun al
organizmului gazda.
Reactii serologice fals-pozitive: se impart in doua categorii: acute(care nu persista peste 6 luni) si
cronice (cu o persistenta peste 6 lun)
96
BILET 27 --1.Sclerodermia 2.Herpes simplex. 3. Sifilide papuloase
1.Sclerodermia
Definiţie. Sclerodermia este o boală de origine necunoscută, produsă probabil prin mecanisme
autoimune, cu evoluţie progresivă sau lentă, caracterizată printr-o fibroză pronunţată a dermului şi
atrofie epidermică, asociată sau nu cu atingeri viscerale. O caracteristică importantă a bolii este
combinaţia “modificări imune + alterări vasculare + perturbări în metabolismul colagenului”.
Tabloul clinic.
1. Sclerodermia sistemică.
capilare dilatate periunghial; unghii îngroşate cu aspect de “ţiglă romană”; cicatrici stelate în
dispariţia mimicii faciale, buze subţiri şi rigide, striuri radiare peribucale “în pungă de tutun”, nas
subţiat “în cioc de pasăre”, pleoape retractate, faţă cu aspect de “icoană bizantină”;
afectarea viscerelor:
97
fibroză subepitelială a esofagului → esofagul devine aton şi rigid, aproape rectiliniu, cu severe
tulburări de deglutiţie, aspect cunoscut ca esofag “în tub de sticlă”;
a) Localizată:
• Morfeea în plăci. Se întâlneşte mai frecvent la adulţi, debutează cu una sau mai multe
plăci eritemato-edematoase, cu diametrul de la 1-2 cm până la 30-40 cm. Treptat centrul
plăcii devine scleros, iar eritemul şi edemul persistă la periferie. După mai multe luni se
dezvoltă o atrofie centrală. Pielea devine albă-sidefie sau galben-ceroasă, lucitoare, aderând la
planurile profunde;
• Morfeea liniară sau “în bandă”. Se întâlneşte mai frecvent la copii, prezintă aceleaşi caractere
clinice ca şi sclerodermia în plăci. Poate avea cele mai variabile localizări: la nivelul frunţii
(numită şi morfeea “în lovitură de sabie”), pe trunchi (morfeea “zosteriformă”), circular la nivelul
membrelor (morfeea “inelară”) etc.
• Morfeea “în picături”. Se întâlnește mai frecvent la femeile tinere, clinic se manifestă sub formă de
leziuni mici, grupate, mai rar izolate, rotunde sau lenticulare, de culoare alb-sidefie, strălucitoare,
localizate preponderent pe torace, mai des – părțile laterale.
b) Generalizată:
Pansclerotică;
3. Stările sclerodermiforme.
Diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul de laborator.
98
Tabloul clinic face ca diagnosticul de laborator să-şi piardă din importanţă. Uneori, totuşi pot fi utile
următoarele teste:
• biopsia cutanată:
• pletismografia digitală – absenţa undelor de puls sau trasee semiliniare cu absenţa undei dicrote.
• teste imune – creşteri variabile ale Ig şi CIC, Ac antinucleari (de obicei anti-ADN monocatenar),
Ac anticentromer (cu semnificaţie prognostică favorabilă), Ac antitopoizomerază (indică un
prognostic mai grav), Ac anticolagen, Ac antiendoteliu vascular etc.
• alte teste – explorări radiologice pentru esofag, colon, plămâni, articulaţii; ECG şi ecografie cardiac
etc.
1. Tratament general:
Angioprotectori – Mildronat;
99
2. Tratament local:
PUVA-terapie;
Etiopatogenie
• Teoria bolii de colagen – în zonele afectate are loc o acumulare importantăde colagen imatur,
embrionar. Este vorba de o sintezăîn exces a colagenului de către fibroblaşti sau de un deficit de
colagenază.
• Teoria bolii autoimune este susţinutăde prezenţa anticorpilor antinucleari, a celulelor lupice, a
complexelor imune circulante, a factorului reumatoid, a incluziilor de tip mixo-paramixovirusuri.
Manifestări clinice
Clinic sclerodermia circumscrisăse manifestă sub formă de plăci şi placarde rotunde sau ovalare
prezentând trei faze evolutive:
b. Stadiul de staresau de induraţie cutanatăîn care tegumentul este infiltrat şi scleros, cu suprafaţa
netedă şi strălucitoare, de coloraţie galben-ceroasă, aderent la planurile profunde;
c. Stadiul tardivsau de atrofieîn care plăcile apar uşor deprimate, cu firele de păr dispărute.
Forme clinice
100
denumită„sclerodermia în loviturăde sabie”. În evoluţie aceastăformălasă sechele inestetice.
generale.
Tratamentul
2.Herpes simplex.
Omul reprezintă singurul rezervor al virusului herpes simplex (HSV). Acesta este un virus cu ADN
dublucatenar, având o capsulăicosaedrică şi dimensiuni de 120-130 nμ. Virusul se înmulţeşte în
celula gazdăcu formarea de incluzii herpetice şi distrugerea acesteia. Au fost identificate douătipuri
de HSV: tipul 1 (HSV-1) şi tipul 2 (HSV-2).
Epidemiologie
HSV-1 produce de obicei herpesul labial şi herpesul cu alte localizări cutanate. HSV-2 produce
herpesul genital. Actualmente însăHSV-1 este responsabil de 40-50% din totalitatea primoinfecţiilor
genitale şi 20% din recidivele genitale. Primoinfecţia cu HSV-1 apare de obicei la copilul cu vârsta
între 6 luni şi 4 ani, când anticorpii materni au dispărut. Primoinfecţia cu HSV-2 este uneori
neonatală, dar cel mai adesea apare la adolescent sau adultul tânăr odatăcu începerea vieţii sexuale.
Fiziopatologie
HSV se transmite prin contact direct mucos sau cutaneo-mucos cu un pacient care excretăvirusul cu
ocazia unei primoinfecţii, a unei recidive clinice sau a unei excreţii virale asimptomatice. Virusul
pătrunde printr-o fisură cutaneo-mucoasă, multiplicându-se în celulele epiteliale, migrând apoi pe
nervul senzitiv pânăla ganglionul nervos unde rămâne în stare latentă. De aici, în anumite situaţii,
starea de latenţă este întreruptă, virusul migrează pe cale axonală recolonizând teritoriul cutaneo-
mucos unde a avut loc primo infecţia şi dând naştere la leziuni mult mai puţin extinse.
101
Gingivo-stomatita acutăeste forma clasicăde primoinfecţie herpeticăavând poartă de intrare ORL.
Apare la copiii mici dupăvârsta de 6 luni. Dupăo incubaţie de 3-5 zile Infecţiile virale cutanate
apare disfagie, hipersialoree, într-un context al afectării stării generale cu astenie, febră39°. Mucoasa
bucală şi gingiile sunt inflamate, uneori hemoragice, cu prezenţa de vezicule care dau naştere la
eroziuni cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios. Sunt asociate vezicule şi cruste localizate
peribucal. Halena este fetidă şi alimentaţia imposibilă. Sunt prezente adenopatii cervicale,
submaxilare şi submandibulare. Evoluţia este favorabilă, durerile dispar dupăo săptămână, iar
leziunile se cicatrizeazăîn 2-3 săptămâni.
Primoinfecţia herpeticăgenitală
Perioada de incubaţie dureazăîntre 2 şi 20 zile, în medie 6 zile. Bărbatul şi femeia sunt afectaţi în
mod egal. Primoinfecţia herpeticăcu HSV-1 şi respectiv HSV-2 prezintă aceleaşi manifestări clinice.
Infecţia simptomatică este mai frecventă şi adesea mai severăla femei. La femeie vulvovaginita
reprezintă manifestarea cea mai frecventă. Puseul este adesea precedat de astenie, durere,prurit,
parestezie sau senzaţie de arsură, disurie. Labiile mari şi mici reprezintăsediul unui edem inflamator
bilateral, cu prezenţa de vezicule care rapid se sparg dând naştere unor eroziuni aftoide, confluente,
foarte dureroase. Examinarea cu speculul, când este posibilă, evidenţiazăun edem inflamator,
eroziuni şi ulceraţii localizate pe peretele vaginal şi colul uterin. Adesea este prezentăo leucoree
gălbuie cu posibilitatea unei infecţii bacteriene. Ulceraţiile se pot extinde pe tegumentul regiunii
pubiene, inghinale, coapse, fese, perianal. Durerile la micţiune sunt constante putând apărea chiar o
retenţie acutăde urină. Leziunile se pot extinde timp de o săptămânăurmate de cicatrizarea
spontanăîn 2-3 săptămâni. Poate fi prezentăadenopatia loco-regională îndeosebi inghinală. La bărbat
simptomatologia este identicăcu cea de la femeie dar mai puţin zgomotoasăputând fi confundatăcu
un herpes recidivant. Clinic este prezent un buchet format din veziculo-pustule pefond eritematos
care evolueazărapid spre ulceraţii confluente înconjurate de un halou inflamator. Leziunile sunt
localizate pe gland, prepuţ şi teaca penisului. Leziunilelocalizate pe meat şi intrauretral pot fi cauza
unei uretrite nepurulente. Adenopatia inghinalăbilateralăeste mai puţin frecventă şi mai puţin
dureroasă decât la femeie. Afectarea rectală şi analăpot fi sediul manifestărilor primoinfecţiei la
ambele sexe. Durerile ano-rectale, cu tenesme şi secreţie uneori sângerândă, pot fi asociate cu
parestezii sacrate, retenţie de urină şi impotenţăsexualăîn urma afectării plexului sacrat. La
rectoscopie mucoasa este edemaţiată şi ulcerată. Primoinfecţia rectalăeste observatăcel mai frecvent
la homosexuali.
- cutanate;
102
dermatităatopică. Veziculele hemoragice, clasic ombilicate şi pustuloase, se extind rapid de la faţăpe
restul corpului într-un context al afectării stării generale. Sub tratament antiviral parenteral evoluţia
este bună. Sindromul Kaposi-Juliusberg poate săaparăatât în caz de primoinfecţie cât şi de recidivă.
Herpesul recidivant
Recidivele herpetice sunt definite prin reactivarea infecţiei latente localizatăla nivelul ganglionilor
nervoşi însoţităde o simptomatologie clinică. Recidivele sunt favorizate de diferiţi factori: infecţii
febrile, stress, emoţii, modificări fiziologice (menstruaţie), lumina solară, traumatisme, raporturi
sexuale (herpes genital). Tabloul clinic este mai puţin zgomotos decât în cadrul primoinfecţiei şi cu
duratămai scurtă. O senzaţie localăde pişcătură, prurit, arsură, mai rar durere, precum şi prezenţa
unei plăci eritematoase preced cu câteva ore apariţia veziculelor în gămălie de ac, grupate în buchet,
care uneori pot conflua formând o bulă şi care se rup dând naştere la eroziuni, ulterior acoperite de o
crustăcare va cădea în câteva zile. Vindecarea spontanăapare în 1-2 săptămâni. Semnele generale
sunt absente sau minime (subfebrilitate, mici adenopatii).
Complicaţii
Foarte rar pot apărea meningo-encefalite, esofagite, hepatite, afectare bronhopulmonară. Uneori
leziunile herpetice se pot piodermiza. Eritemul polimorf poate săaparăla 10-14 zile dupăo
recidivăherpetică. Acesta poate săaparăla fiecare puseu herpetic. Herpesul este cea mai
frecventăcauzăde eritem polimorf recidivant.
Herpesul neonatal este foarte grav putând conduce la moarte sau sechele neuropsihice. Infecţia
eonatalăeste datăîn douătreimi din cazuri de HSV-2. Datorită gravităţii herpesului neonatal
diagnosticul virusologic al contaminării mamei sau afectării copilului se bazeazăpe evidenţierea
directăa virusului prin izolare pe culturi. Prematuritatea creşte riscul contaminării fetale şi neonatale.
Nou-născutul se poate contamina în trei moduri:
- la naştere prin contact direct cu secreţiile cervico-vaginale ale mamei infectate. Acest risc creşte în
caz de rupere prematurăa membranelor cu mai mult de 6 ore înaintea naşterii. Riscul de transmitere
la făt este foarte crescut în cazul unei primoinfecţii a mamei în lunile care preced naşterea.
- în timpul perioadei postnatale de la mamăsau de la alt membru din anturaj purtător al unei recidive
sau a unei secreţii orofaciale asimptomatice.
a) În cazul unei primoinfecţii herpetice genitale la o femeie gravidăse impune naşterea prin
cesariană. Tratamentul cu aciclovir intravenos trebuie efectuat nou-născutului şi de asemenea mamei
dacăexistăpericolul hepatitei herpetice la aceasta.
b) Existădin păcate primoinfecţii herpetice asimptomatice ale mamei care sunt cauza a 2/3 din
103
herpesurile neonatale actuale, făcând imposibilăorice posibilitate de prevenire. La Infecţiile virale
cutanate nou-născut diagnosticul este evocat de prezenţa semnelor de septicemie neonatală şi a
afectării multiviscerale. Se impune tratamentul cu aciclovir intravenos.
c) În alte cazuri de contaminare situaţia nu este atât de gravă. O recidivăde herpes genital în
săptămâna care precede naşterea impune de asemenea cesariana, dar prescrierea aciclovirului
rămâne de discutat.
d) Cazul cel mai frecvent este cel al femeii gravide (sau al partenerului) care are antecedente de
herpes genital. Naşterea pe cale naturalăeste permisă. În aceste situaţii trebuie căutatăexistenţa unei
excreţii virale asimptomatice a mamei (labiile mari şi mici, endocol) şi efectuarea unei dezinfecţii
(cu polividon iodat) a căilor genitale înaintea naşterii precum şi a tegumentului nou-născutului.
Diagnostic
- Culturile virale care reprezintă principala tehnicăde evidenţiere a HSV. Colectarea maximului de
celule infectate care sunt însămânţate pe culturi de celule.
- Căutarea antigenelor se poate face fie prin imunofluorescenţă, fie prin testul ELISA. Acestea sunt
metode rapide dar cu sensibilitate mediocrăpentru leziunile avansate (cruste).
- Detectarea genomului prin PCR este o tehnicăfoarte sensibilădar la ora actual nu existăkituri
comerciale.
- Citodiagnosticul Tzank este un examen simplu care poate confirma într-un interval de câteva ore
infecţia produsăde un virus din grupa herpes. Se întinde un frotiu din planşeul unei ulceraţii sau mai
bine dintr-o veziculădupăîndepărtarea plafonului. Acesta se coloreazăMay-Grunwald-Giemsa cu
evidenţierea la microscopul optic a unor celule balonizate de talie mare şi multinucleate.
Tratament
104
mg/zi într-una dar mai ales în douăsau patru prize. Cel mai frecvent este utilizatădoza de 2 x 400
mg/zi timp de 1 an sau mai mult. Tratamentul continuu cu aciclovir nu numai că reduce numărul de
pusee dar amelioreazăde asemenea starea psihologicăa pacientului, diminuând anxietatea şi
depresia. În primoinfecţie valaciclovirul se administreazăîn dozăde 2 x 500 mg/zi timp de 10 zile. În
recidive valaciclovirul este administrat în dozăde 2 x 500 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea
recidivelor valaciclovirul este administrat în dozăde 500 mg/zi în una sau douăprize. În
primoinfecţie famciclovirul este administrat în dozăde 3 x 250 mg/zi timp de5 zile. În recidive
famciclovirul este administrat în dozăde 2 x 125 mg/zi timp de 5 zile. Pentru prevenirea recidivelor
herpetice famciclovirul se poate utiliza în dozăunicăde 125 mg, 250 mg sau 500 mg/zi.
3) Alte antiviraleutilizate sunt: cidofobir utilizat pe cale venoasăîn rarele cazuri de herpes rezistent
la aciclovir şi foscarnet.
indicat în toate circumstanţele de herpes, putând fi utilizat izolat sau să completeze tratamentul
general. Tratamentul local scurtează durata puseului iar în cazul herpesului genital permite reluarea
rapidă a activităţii sexuale. Aciclovirul şi penciclovirul sunt utilizate în tratamentul local al
herpesului.
III. Imunomodulatoarele
IV. Vaccinurile
Vaccinurile conţinând fie mutante HSV genetic alterate, fie mutante incapabile de a avea mai mult
de un ciclu de replicare au capacitatea de a induce o imunitate stabilă.
3. Sifilide papuloase
Sifilidele papuloase
105
nepruriginoase şi nedureroase. Se resorb după 2-10 săptămâni formând un gulerş descuamativ
periferic ("gulerul lui Biett") şi lăsând local frecvent macule pigmentare. Numărul lor este variabil în
dependenţă de durata maladiei: de la câteva elemente în în fazele tardive ale sifilisului secundar şi
lazeci şi mai multe în primă isbuhnire a sifilisului secundar (sifilisul secundar recent). Regiunile:
trunchi, faţa, zona palmo-plantară, zona ano-genitală etc. Au fost descrise mai multe forme de sifilide
papuloase: palmo-plantare; seboreice pe frunte ("coroana veneriană"); soriaziforme; erozive,
fisurate, crustoase, hipertrofice – condiloma lata.Condiloame late (papule vegetante, hipertrofice)
sunt de dimensiuni diverse, proeminente, rotunde,cu suprafaţa plată, erodată şi exudativâ;
Condiloame late sunt confundate frecvent cu vegetaţiileveneriene. Diagnosticul diferenţial se
face, de asemenea, cu molluscum contagios, varice hemoroidale, şancrul moale, pemfigus
vegetant, foliculite. Diagnosticul diferenţial papulelor lenticulare se face cu psoriazis, lichen plan,
etc.
Papule sifilitice miliare - O raritate şi, ca deobicei, se întâlnesc la pacienţii imunodepresaţi. Papula
miliară este punctiformă, conică, de consistenţă dură, de culoare roşie, roşie-pal sau roşie-cianotică.
Ca deobicei, papule miliare sunt grupate, ceia ce este caracteristic pentru sifilisul secundar
recidivant şi sunt localizate pe trunchi şi extremităţi, la nivelul foliculilor piloşi. Rezorbţia lor duce la
formarea cicatricelor atrofice, mai ales la pacienţi cu o imunitate deminuată. Diagnosticul
diferenţial se face cu lichen scrofulozorum.
Papule sifilitice numulare- sunt de dimensiuni până la 1-2 cm, de culoare roşie-inchisă,
ovolarrotundă, în cantităţi mici. Pot fi întâlnite şi sifilidele numulare de tip corimbiform sau de tip
cocardă. Atât papule miliare cât şi sifilidele numulare prezint o raritate în ultimii 40-50 ani.
Sifilidele papuloase ale mucoaselor - însoţesc sau nu sifilidele cutanate şi interesează mucoasa
bucală, genitală, anală, faringiană, laringiană. Erupţia, fiind în majoritatea cazurilor eroziv-
ulceroasă şizemuindă este extrem de contagioasă. Din cele mai multe ori interesează mucoasa
genitală şi bucală. Fiind complet nedureroase sunt deseori ignorate de către bolnavi şi sunt
descoperite după un examenclinic atent. Pot îmbrăca mai multe aspecte clinice: angina
papuloasă specifică (diagnosticul diferenţial se face cu angina banală, tuberculoza ulceroasă,);
papule pot fi situate pe laringe prezentând vocia răguşită ducănd la o disfonie – raucedo (diagnosticul
diferenţial se face cu laringita banală; fisuri adânci (sifilide ragadiforme) situate de regulă la
comisura gurii sau pe limbă; pe limbă unele plăci sunt depapilate iar altele prezintă depozite
aderente, limba luând aspect de "plăci în livadă cosită" (diagnosticul diferenţial se face cu o
leucoplakie; sifilide erozive cu suprafaţa acoperită de un depozit pseudomembranos situate pe limbă,
mucoasa jugală, amigdale sunt leziuni rotunde, ovolare, superficial (diagnosticul diferenţial se
face diferenţierea cu candidoza); sifilidele papulo-hipertrofice au mai frecvent două localizări: pe
limbă şi organele genitale. În diagnosticul diferenţial al sifilidelor mucoaselor trebuie se luăm în
consideraţie şi alte tipuri de leziuni, ca herpesul, aftele bucale, pemfigus vulgar, lichen plan bucal,
leucoplazia.
106
Bilet 29
Clinic:in dependent de forma tabloul clinic difera.ex in derm atopica criterii majore:prurit, topografie
si aspect lezional, eruptive recidivanta si/sau cronica, antecedente pewrsonale sau familiale deatopie.
Diagnostic: aspect, trasaturi evolutive ale leziunilor, diagn etiologic cu anamneza detaliata( debut,
durata lez, semen sistemice associate, fact declansatori. Paraclinic titru seric IgE totale si specific,
teste de scarificare sau intepatura cu alergenul suspectat, teste de provocare, aprecierea CIC, testul
rozetelor, teste de prezumtie(determ Eo-filie, histamina serica, urinica); teste in vivo: patch
test(epicutan), scratch test(scarificare), prick ,intradermoreactii(R.Mantou)
107
acarian(lez liniara, scurt de citiva mm marignit la un capat de *excoriatia(locul de intrare a
parazitului) si la altul *vezicula perlata(proeminenta translucida, cu lichid clar sau purulent, ce
marcheaza capatul santului acarian). si nespecifice( lez tip prurigo, de grataj, placi urticariene,
veziculo-bule, macule eritematoase.
Locul de elective:interdigital, fata anterioara a axilei, pliu subfesier, palme (la sugar)
Diagnostic:prezenta lez specific, localizarea lez pe zonele d eelectie, prurit cu exacerbare nocturna,
epidemiologie sugestiva. Laborator:exam parazitologic(microscopia directa a mater
recoltat).tratament: toti membrii familiei, deparazitarea rufariei, tratam mai intii complic apoi scabia,
de tine cont de virsta, forma clinica, extinderea lez.preparate: lindan 1%, ung cu sulf precipitat 10-
33%, benzoate de benzyl 20%(10 % copii), permetrina 5%(efficient in aplic unice), crotamiton 10%-
copii. Se face frictionarea topicilor pe toata supraf cu except cap.
Profilaxie respect igiena personala, sterilize lenjeriei si vestim in cazurile depistate, precum si control
clinic repetat la 10 zile si la 1 luna de la depist.
Complicatiile :
Parafimoza-inflam preput si retractia acestuia pe santul balanopreputial, glandul ramas afara fiind
strangulate, constrictia puternica producind un edem masiv al gland, penisul luind aspect de ,,limba
de clopot,,
108
Biletul 30
- este o afecțiune a pielii, necontagioasă dar ereditară, care apare ca urmare a intoleranței corpului
la gluten
2.Pediculozele
În cazul pediculozei capului localizarea de elecţie este zona occipitală.Pe tegument seobservă
papulo-vezicule eritematoase şi leziuni de grataj, uneori impetiginizări. Ouale acestora se cheamă
lindini, au un aspect ovalar, dimensiuni de circa 0,5 mm şi sunt fixate de firele de păr printr-un clei
biologic produs de femelă.Practic lindinii imită o mătreaţă banală, dar care este aderentă la firele
depăr.Transmiterea se face prin contact direct cu părul parazitat sau indirect prin piepteni, căciuliţe,
etc.Această formă de pediculoză este frecvent întâlnită în colectivităţile de copii ( grădini-ţe, şcoală)
toamna, adusă de copii care au fost în diverse tabere.Pediculoza corpului apare mai frecvent la adulţi,
în general marginalizaţi sociali sau încondiţii de catastrofe naturale, război, refugiaţi.Leziunile
papulo-veziculose şi pruriginoase se localizează preferenţial pe găt,umeri şi toracele posterior şi în
timp seimpetiginizează. Parazitul poate transmite tifosul exantematic, febra recurentă şi febra de
tranşee.Deoarece persistă în veşminte, este preferabil ca cele infectate să fie distruse prin
ardere.Pediculoza pubiană apare la adulţi, se transmite prin contact sexual ( este o boală sexual –
109
transmisibilă minoră ), se manifestă prin papulo-vezicule, pete albăstrui ( „maculae cerulee” ) la
locul înţepăturii şi leziuni de grataj localizate perigenital, cu prurit intens.Netratată, se extinde la
firele de păr axilare, sprâncene, eventual barbă sau mustăţi..Tratamentul cu Lindan 1% sau 3% este
eficace numai pe adulţi, ouăle rămânând neafectate.De aceea, după o primă cură de trei aplicaţii
consecutive se aşteaptă 7 zile şi se reiacura de trei aplicaţii, pentru că în perioada de pauză toate
ouăle depuse eclozează.Tratamentele cu permetrine sau malathion sunt şi ovocide, astfel încât este
suficientă o singură aplicare.Sunt disponibile preparatele Pedex 3%( permetrina) şi Paraplus
(malathion ).Lindinii rămaşi se îndepărtează mecanic prin tuns sau spălare cu apă acidulată uşor cu
acid acetic şi folosirea unui pieptene des.
Diagnostic:PCR-ARN-HIV,ELISA,
Wastern-Blot/anemie,leucopenie,trombocitopenie,scaderea LimfCD4Tratam:antiretroviral si
symptoma
110
111