Epistaxis (sângerarea nazală)

Epistaxisul este o hemoragie nazală care are loc la nivelul cavităților nazale în urma
acțiunii factorului etiologic și care se exteriorizează la nivelul orificiului anterior (orificiul
narinar) sau posterior (orificiul coanal) al cavităților nazale.

Cele două cavități nazale reprezintă o regiune anatomică intens vascularizată.

Vascularizația acestei regiuni este asigurată de cele două artere carotide (artera carotidă
internă, prin intermediul celor două artere etmoidale, anterioară și posterioară și artera
carotidă externă prin intermediul arterei sfeno-palatine). Drenajul sângelui la nivelul regiunii
cavităților nazale se realizează cu ajutorul venei angulare, a venelor oftalmice și a plexurilor
pterigoidiene.

Cel mai frecvent întâlnit în practica medicală este epistaxisul cu punct de plecare la

nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach, plex vascular alcătuit în urma realizării unor
anastomoze arteriale, localizat la nivelul septului nazal, în segmentul antero-inferior. Acest
fapt este explicat de localizarea superficială a vaselor de sânge care, în timpul unor
traumatisme sau sub acțiunea unui corp străin se pot rupe, declanșându-se
astfel hemoragia. De asemenea, epistaxisul mai poate apărea în
urma traumatizării arterei sfenoidale.

Trebuie reținut faptul că vasele de sânge aflate în componența mucoasei nazale prezintă o
structură tisulară săracă în țesut contractil și nu sunt protejate de țesut conjunctiv care
asigură dilatarea pereților vasculari în timpul creșterii presiunii arteriale.

Epidemiologie
Epistaxisul este foarte frecvent întâlnit în practica medicală. Studiile au arătat că
aproximativ 60% din populația generală a suferit măcar un episod de epistaxis pe parcursul
vieții. Din acest total de persoane doar 10% au avut nevoie de îngrijiri medicale (tratament
medicamentos sau chirurgical). În aproximativ 90% din cazuri este vorba despre epistaxis
de natură benignă, o formă ușoară de hemoragie nazală. Epistaxisul malign, sângerarea
nazală masivă, care poate determina apariția șocului hemoragic și decesul persoanei în
cauză este întâlnit în aproximativ 10% din cazuri.

Incidența maximă a epistaxisului are loc la copiii cu vârste cuprinse între 2 și 10 ani și în
rândul persoanelor vârstnice aflate între 50 și 80 de ani.

Epistaxisul este mult mai frecvent întâlnit în rândul persoanelor de sex masculin, raportul de
afectare între cele două sexe fiind de 2 la 1 în favoarea bărbaților. În fiecare an sunt
înregistrate aproximativ 40% de cazuri de epistaxis la bărbați și aproximativ 40% de cazuri
la femei.
Cauze și factori de risc
În funcție de localizare, factorii etiologici care determină apariția sângerărilor nazale pot fi
împărțiți în factori locali și factori generali.

Factorii locali care determină apariția epistaxisului sunt reprezentați de:

 traumatismele nazale produse accidental (în timpul suflării nasului etc.) sau în timpul
efectuării unor manevre chirurgicale în regiunea nazală;
 corpii străini introduși de către copiii mici, nesupravegheați, în interiorul cavității
nazale în timpul jocului;
 perforația septală;
 deviația septului nazal;
 un număr crescut de cazuri de epistaxis au fost înregistrate în rândul copiiilor cu
dureri de cap intense de tip migrenă; în patogenia acestei afecțiuni este implicată
afectarea plexului vascular Kiesselbach, care aparține sistemului vascular trigeminal;
 inflamațiile mucoasei nazale (formă acută: rinita acută, sinuzita acută, rinita alergică,
inflamația vestibulului nazal sau cronică: sinuzita cronică, rinita cronică), prin apariția
leziunilor ulcerative și prin vasodilatație locală;
 tumorile regiunii nazale, de natură benignă (fibromul rinofaringian, polipii localizați la
nivelul septului nazal, angiofibromul nazal juvenil) sau de natură malignă (tumora
malignă de sinus paranazal, tumora malignă nazofaringiană, rabdomiosarcomul
intranazal).

Factorii generali sunt reprezentați de:

 afecțiunile cardiovasculare: hipertensiunea arterială, decompensarea unor afecțiuni

cardiace;
 afecțiuni hematologice: leucemia, trombocitopenia, trombocitopatiile, hemofilia,
agranulocitoza;
 afecțiuni hepatice: ciroza hepatică, hepatita cronică;
 afecțiuni renale: nefrita interstițială, boala cronică de rinichi;
 coagulopatiile (hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia; coagulopatiile
întâlnite în rândul bolnavilor cu afecțiuni hepatice cronice, cauzate de scăderea factorilor
de coagulare etc.);
 afecțiuni vasculare (arterioloscleroza; telangiectazia familială hemoragică, afecțiune
cunoscută sub denumirea de sindrom Rendu-Osler);
 telangiectazia familială (Rendu-Osler);
 bolile infecțioase sistemice (de ex. SIDA, sarcoidoza, tuberculoza, granulomatoza
Wegener, sifilisul);
 refluxul gastroesofagian întâlnit la sugari poate determina apariția sângerărilor
nazale prin inflamația mucoasei nazale care apare în urma refluării conținutului gastric
sau esofagian la nivel nazal;
 unele medicamente precum anticoagulantele, antiinflamatoarele nesteroidiene
(AINS), corticosteroizii, antihistaminicele, pot determina declanșarea epistaxisului;
 drogurile - abuzul de cocaină poate determina declanșarea sângerării nazale;
 temperaturile scăzute și microclimatul uscat pot favoriza apariția sângerărilor nazale
prin iritația mucoasei nazale apărute în urma scăderii umidității la acest nivel.

Există și o formă particulară de epistaxis cunoscută sub denumirea de epistaxisul

idiopatic juvenil, întâlnită la copii și adolescenți, care apare fără existența vreunui factor
declanșator (traumatism, corp străin, tumoare etc.). Această formă de sângerare nazală
este cauzată de fragilitatea pereților vasculari la vârstele tinere, nu este o stare patologică și
se remite spontan după împlinirea vârstei de 20 de ani.

Clasificarea epistaxisului
Epistaxisul poate fi clasificat în funcție de mai multe criterii care vor fi descrise în rândurile
următoare:

În funcție de natura sângerării nazale și de cantitatea de sânge pierdut pe parcursul acestei

sângerări, există:

 epistaxisul benign - sângerare nazală ușoară, care se remite într-un timp relativ

scurt de la efectuarea hemostazei primare; în general epistaxisul cu punct de plecare de
la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach este o sângerare nazală de natură benignă și
este cea mai frecventă formă de epistaxis întâlnită în practica medicală
 epistaxisul malign - sângerare nazală masivă și persistentă cu instalarea rapidă a
stării de șoc hemoragic și deces.

În funcție de localizarea sângerării nazale, pot fi descrise:

 epistaxisul anterior (localizat la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach);

 epistaxisul posterior (care provine de la nivelul arterei sfeno-palatine, prin lezare
traumatică);
 epistaxisul difuz (cauzată de lezarea a numeroase vase de dimensiuni reduse și
este întâlnită în rândul pacienților cu afecțiuni hematologice).

În funcție de factorul etiologic implicat, amintim:

 epistaxisul local - apare în urma acțiunii factorilor locali;

 epistaxisul general - apare în urma acțiunii factorilor generali.

Semne și simptome

Principalul semn clinic care definește epistaxisul este sângerarea nazală. Aceasta se

poate prezenta sub diferite grade, de la câteva picături de sânge la sângerare nazală
masivă cu șoc hemoragic. Cu toate că epistaxisul se extinde precoce la nivelul ambelor
cavități nazale, numeroși bolnavi pot localiza orificiul nazal de la nivelul căruia a debutat
fluxul sanguin.
La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate afla cantitatea de sânge pierdută de
către bolnav. La efectuarea examenului obiectiv otorinolaringologic medicul poate decela
locul de debut al sângerării nazale, ritmul sângerării și prezența eventualelor cauze care au
determinat apariția sângerării (tumori, inflamații, corpi străini etc.). Este necesară
monitorizarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și urmărirea aspectului tegumentelor
pentru decelarea rapidă a stării de șoc hemoragic (în cazul epistaxisului masiv) și pentru a
preveni apariția complicațiilor acesteia (deces prin exsangvinizare).

Manifestările clinice care anunță instalarea unei stări de șoc hemoragic sunt

următoarele:

 paloare tegumentară;
 extremități palide, reci;
 anxietate;
 amețeli;
 senzația permanentă de sete;
 pierderea stării de conștiență;
 scăderea tensiunii arteriale;
 tahicardie;
 puls filiform;
 obnubilare;
 comă.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de epistaxis se pune după efectuarea:

 anamnezei complete a bolnavului (momentul în care a debutat sângerarea nazală,

cantitatea de sânge pierdută și ritmul sângerării, eventualele simptome care au însoțit
sângerarea, afecțiunile bolnavului, istoric familial de epistaxis sau alte boli cu transmitere
ereditară care sunt însoțite de sângerări nazale);
 examinării clinice ale bolnavului (examenul obiectiv otorinolaringologic poate stabili
localizarea și ritmul sângerării, posibilele cauze care au determinat apariția hemoragiei);
 investigațiile paraclinice (endoscopie nazală, rinoscopie anterioară și posterioară).

Diagnosticul diferențial al epistaxisului trebuie efectuat cu:

 barotraumatismele;
 rinita alergică;
 intoxicația cu cocaină;
 intoxicația cu salicilați;
 administrarea prelungită de antiinflamatoare nesteroidiene;
 supradoză de anticoagulante (warfarină etc.);
 coagularea intravasculară diseminată;
 boala von Willebrand;
 sindromul Rendu-Osler;
 hemofilia de tip A sau B;
 insuficiența hepatică;
 investigațiile imagistice intranazale;
 purpura idiopatică trombocitopenică;
 policitemia vera;
 deficitul de vitamină C;
 tumorile maligne nazofaringiene.

Investigații imagistice
Rinoscopia anterioară și posterioară sunt două investigații specifice regiunii nazale care
permit examinarea cavităților nazale și prin intermediul cărora se poate identifica localizarea
și ritmul sângerării și prezența factorului declanșator. Ambele investigații necesită utilizarea
unor instrumente specifice: oglindă frontală a medicului ORL-ist, sursă de lumină și specul
nazal.

Rinoscopia anterioară permite examinarea porțiunii anterioare a cavităților nazale și poate

decela prezența corpilor străini intranazali, eventualele traumatisme ale regiunii nazale,
malformațiile nazale (imperforația coanală, atrezia narinară), afecțiunile inflamatorii care pot
apărea în această regiune (rinita acută sau cronică, adenoidita acută sau cronică la copil,
sinuzita acută), tumorile nazale de natură benignă sau malignă (angiofibrom intranazal,
hemangiom, limfangiom), deviația septului nazal sau semne cauzate de alergia nazală. În
cadrul rinitelor cronice, cavitățile nazale prezintă dimensiuni mult mai mari față de cele
fiziologice. Secreția nazală poate și ea orienta spre diagnosticul bolnavului, în funcție de
aspectul clinic:

 secreția nazală apoasă este specifică rinitelor alergice;

 secreția nazală sanguinolentă este specifică epistaxisului;
 secrețiile nazale mucoase sunt specifice sinuzitelor de etiologice virală și proceselor
inflamatorii cronice;
 secrețiile nazale purulente sunt specifice sinuzitelor de etiologie bacteriană,
sinuzitelor odontogene și corpilor străini care au declanșat suprainfectarea regiunii;
 crustele nazale depuse pe pereții vestibulului nazal și în interiorul cavităților nazale
sunt specifice rinitelor cronice.

Rinoscopia posterioară permite examinarea segmentului posterior al cavităților nazale

precum și a rinofaringelui. Și această formă de investigație permite identificarea cauzelor
care au putut genera apariția sângerării nazale: traumatisme, corpi străini intranazali,
malformații nazale (imperforația coanală), inflamații acute (adenoidita acută) sau cronice
(adenoidita cronică, vegetațiile adenoidiene), tumori de natură benignă (polipi sinuzali,
fibromul nazofaringian) sau de natură malignă (neoplasmul rinofaringian).

Endoscopia nazală cu fibră optică este o investigație necesară în cazul în care nu

poate fi decelată localizarea sângerării, în cazul sângerărilor masive sau recidivante
pentru identificarea cauzei declanșatoare. Este o investigație care poate indica cu
precizie locul de debut al epistaxisului și factorul care a determinat apariția acestuia
(corp străin, tumori etc.). Rezultatele endoscopiei nazale cu fibră optică sunt net
superioare rinoscopiei.
Hemoleucograma completă este necesară deoarece permite identificarea
diferitelor coagulopatii și măsoară valoarea timpului de sângerare și a timpilor de
coagulare (timpul de protrombină, timpul de tromboplastină).

Tomografia computerizată permite o vizualizare mai amănunțită a factorului care a

determinat declanșarea sângerării nazale (corpi străini, tumoare, fractură rezultată în
urma unui traumatism sau inflamațiile sinusale) .

Tratament
Măsurile de tratament administrate în cadrul epistaxisului au drept scop întreruperea
sângerării nazale, corectarea factorului declanșator și tratamentului șocului hipovolemic
în cadrul epistaxisului masiv.

Întreruperea sângerării nazale

Bolnavul va fi poziționat în șezut, cu capul aplecat în față, pentru eliminarea sângelui
nazal. Ideal ar fi colectarea sângelui evacuat într-o tăviță renală pentru monitorizarea
ritmului hemoragiei și a cantității de sânge pierdută. În cazul în care bolnavul prezintă
episoade de lipotimie sau stare de rău cauzată de scăderea accentuată a tensiunii
arteriale se recomandă poziționarea bolnavului în decubit lateral pentru a evita lovirea
acestuia în caz de cădere și efectuarea altui traumatism și pentru a evita scurgerea
sângelui spre rinofaringe, cu risc de aspirație.

Este necesară golirea cavităților nazale prin suflarea nasului, fiecare nară în parte.
Astfel, are loc evacuarea cavităților nazale, putând fi identificat locul de debut al
sângerării și prezența cauzei declanșatoare.

Hemostaza - oprirea sângerării nazale - se poate realiza local, prin compresiune

digitală, tamponament anterior sau posterior; regional, prin embolizare sau realizarea
unor ligaturi arteriale sau general, prin administrarea tratamentului specific factorului
declanșator, combaterea șocului hipovolemic (prin administrarea transfuziilor de sânge)
și administrarea tratamentului medicamentos.

Hemostaza locală se poate realiza prin: compresiune digitală, cauterizare locală (în
cazul în care sângerarea provine de la nivelul petei vasculare), tamponement anterior
sau posterior.

Compresiunea digitală se realizează prin comprimarea ambelor aripi nazale cu ajutorul

policelui și a indexului. Compresiunea digitală trebuie să dureze cel puțin 10 min. Pentru
ca această manevră să fie mai eficientă, se recomandă introducerea în interiorul
vestibulului nazal a unui tampon de tifon sau de vată. În majoritatea cazurilor,
sângerarea nazală se oprește în urma efectuării acestei manevre.

Cauterizarea locală se efectuează doar în cazul în care sângerarea nazală provine de la

nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach și nu cedează în urma compresiunii digitale.
Cauterizarea locală poate fi realizată cu ajutorul electrocauterului bipolar, al laserului sau
cu nitrat de argint.
Tamponamentul anterior (în cazul în care sângrarea este localizată în porțiunea
anterioară a cavităților nazale) și cel posterior (în cazul în care sângerarea este
localizată la nivelul segmentului nazal posterior) sunt două manevre care presupun
introducerea unui tampon de tifon în interiorul cavităților nazale. Sunt două metode de
realizare a hemostazei foarte dureroase pentru bolnav și foarte dificil de realizat pentru
personalul medical și din această cauză au fost înlocuite prin introducerea în interiorul
cavității nazale a unor bureți higroscopici Merocel sau a unei sonde cu balonaș, care prin
compresiune, vor determina oprirea sângerării.

Hemostaza regională se poate realiza prin embolizare sau prin ligatura arterelor
implicate în declanșarea sângerării nazale (ligatura celor două artere etmoidale, ligatura
arterei carotide externe sau a arterei maxilare interne).

Hemostaza generală impune tratamentul cauzei declanșatoare și administrarea

transfuziilor sangvine în cazul apariției șocului hipovolemic și administrarea tratamentului
medicamentos.

În cazul epistaxisului apărut în urma pătrunderii corpilor străini în interiorul cavităților

nazale se recomandă extragerea acestora cu ajutorul speculului nazal și a pensei nazale
Hartmann. Administrarea locală de fenilefrină înaintea extracției corpului străin, deoarece
aceasta are acțiune vasoconstrictoare și reduce sângerarea, oferind o vizibilitate mult
mai bună a zonei la nivelul căruia se află corpul străin.

Îndepărtarea polipilor nazali, tumori benigne ale regiunii nazale care pot determina
declanșarea unui episod de epistaxis, se poate realiza medicamentos sau chirurgical, în
absența rezultatelor tratamentului cu medicamente. Administrarea medicamentelor
costicosteroide sub formă de aerosoli, precum Flunisolid sau Beclometazona, câte două
pufuri în fiecare nară, poate determina scăderea polipilor în dimensiuni și chiar dispariția
lor. În absența rezultatelor tratamentului medicamentos se apelează la tratamentul
chirurgical: ablația chirurgicală a formațiunii tumorale benigne.

În cazul rinitelor se administrează tratamentul specific naturii inflamației nazale: în cazul

alergiilor se administrează antihistaminice, decongestionante nazale, corticosteroizi; în
cazul rinitelor de etiologie virală se administrează antiinflamatoare, vasoconstrictoare;
rinita de etiologie bacteriană necesită tratament antibiotic; sinuzitele pot fi tratate prin
administrare de antibiotice, antiinflamatoare, antipiretice.

În cazul deviației de sept nazal se efectuează intervenția chirurgicală corectoare:

aplicarea locală de lambouri de membrană mucoasă septală sau de mucoasă bucală.
Perforația de sept nazal poate fi corectată prin aplicarea unui buton septal din silicon în
zona anatomică cu lipsă de substanță.

Tratamentul medicamentos administrat în cazul hemostazei generale a epistaxisului

cuprinde: medicamentele vasoconstrictoare pentru reducerea sângerării (Oximetazolină)
și antibiotice pentru prevenirea complicațiilor infecțioase (Amoxicilină+Acid clavulanic,
Bacitracină, Mupirocin).
Evoluție, pronostic și complicații
În majoritatea cazurilor, epistaxisul este doar un episod de sângerare nazală care se remite
spontan fără necesitatea inițierii vreunui tratament specific. Cu toate acestea, în rândul
persoanelor vârstnice epistaxisul poate fi cauzat de afecțiunile cronice și în acest caz este
necesară rezolvarea cauzei declanșatoare (menținerea tensiunii arteriale în limite normale,
întreruperea administrării medicamentelor care au determinat declanșarea hemoragiei,
administrarea tratamentului specific afecțiunilor hepatice pentru întreruperea evoluției bolii,
tratamentul afecțiunilor hematologice și renale).

În urma administrării tratamentului adecvat, prognosticul este satisfăcător, cu remiterea

completă a episoadelor de sângerare nazală fără complicații.
Moartalitatea în rândul persoanelor cu epistaxis este foarte redusă și acest proces mic de
decese se datorează complicațiilor apărute în cadrul epistaxisului masiv precum șocul
hipovolemic secundar sângerării abundente.

Complicațiile care pot apărea în cadrul epistaxisului masiv sau recidivant pot fi:

 aspirația sângelui cu declanșarea tabloului clinic specific afecțiunilor digestive:

grețuri, vărsături, melenă;
 hematomul septal;
 perforația septală;
 necroza mucoasei nazale;
 sinuzita;
 otita medie.

Bibliografie:
1. Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All
2. Epistaxis Differential Diagnoses,
link: http://emedicine.medscape.com/article/863220-differential