Traducere din limba spaniolă

Spitalul Universitar C______ B______

Fundacion Alcorcon Str. JOSE ANTONIO 22 SC. 3 PARTER B
SaludMadrid 28609 – Madrid
Comunitatea din Madrid Sevilla la Nueva
NIF/NIE: X6770602T
RAPORT MEDICAL Data naşterii: 21/05/1962
N.H.C.: 740729

Data internării: 16/03/2015 08:29

Data externării prin fugă: 19/03/2015
Medic responsabil: Dr. Natalia Schoebel Orbea. Medicină internă
Alergii: Fără alerte cunoscute
Anamneză:
- Motivul Consultației: Bărbat de 52 de ani internat cu programare pentru investigație de sindrom
constituțional.
- AP:
- Nicotinism: 20 țigări/zi. Criterii clinice de bronșită cronică. Spirometrie normală.
- Băutor însemnat (nu menționează). În prezent aflat în abstinență de 4 luni.
- HTA, ETT (Ecocardiografie transtoracică): Ventricul Stâng nedilatat, nu este hipertrofic cu FEVS
(Fracție de ejecție a ventriculului stâng) menținută. Model de umplere diastolică prin afectare a
relaxării. Ușoară dilatare de aortă descendentă (44 mm la nivelul joncţiunii sinotubulare). În rest
fără afectări.
- DM în tratament exclusiv dietetic în prezent.
- Dislipidemie.
- Hepatită enolică probabil cronică.
- Hipertrigliceridemie și creștere de feritină în legătură cu consumul enolic.
- TUBERCULOZĂ PULMONARĂ în 2010, tratată în mod corect.
- Tratament EZETROL (1-0-0) AAS (1-0-0). Gabapentin (1-1-2) Tramadol/paracetamol omeprazol.
Boală actuală: A fost la Urgențe la spitalul Mostoles din cauza unei slăbiciuni și parestezie în
membrele inferioare. S-a realizat RMN cerebral și de măduvă și EMG cu desprindere de
leucoencefalopatie de vas mic + protuzie discală de la C6 la D2 care condiționează canalul îngust +
PNP enolică deficientă. Datorită deteriorării funcției renale au schimbat enalapril/HCT cu
amlodipină. Au retras eugluconul și atorvastatina.

1
A pierdut 15 kg în 2 luni. De 5 zile tuse productivă cu resturi hematice și febră. Îmbunătățire cu
AB.
Fără modificări de ritm al mișcărilor intestinale. Neagă că ar avea rectoragii. Prezintă dificultate la
urinare cu strangulare. Nicturie de 3 ori. Neagă a avea dureri toracice.
Investigație fizică:
TA: 118/83 Greutate: 77,6 (anterior 90). Stare generală normală. Culoare normală. Roșeață pomeți
și HT parotidian. Bine hidratat CyC. Fără gușă sau adenopatii.
Torace: c AC: ritmic AP: mvc
Abdomen: hepatomegalie elastică nedureroasă la 2 cm de marginea costală dreapta. Fără
splenomegalie RHA (respingere hiperacută): normale.
Membre: pulsuri normale. Forță menținută 4/5 simetric în membrele inferioare. Fără clarasalt
sensibil. Fără adenopatii.
Investigații suplimentare:
16/03/2015
[Hemogramă sânge Leucocite 6.47 10^3/µL (3,5 – 11,0), Hemoglobina 12.00 g/dL (13,0 – 17,0),
Hematocrit 35.30 % (39,0 – 50,0). VCM 93.00 fL (78,0 – 100,0), H.C.M. 31,60 pg (27,0 -32,0),
Trombocite 116.00 10^3/µL (130,0 – 450,0).
[Determinări biochimice în ser/plasmă] Glucoză 98 mg/dl (70,0 – 110,0), Uree 23 mg/dl (10,0 –
50,0), Creatinină 0.69 mg/dl (0,7 – 1,3), Ac. Uric 4.2 mg/dl (3,4 – 7,0), Colesterol 132 mg/dl (0,0 –
200,0), Colesterol-HDL 28 mg/dl (40,0 – 0,0), Colesterol LDL (Calculat) 68 mg/dl (0,0 – 160,0),
Trigliceride 179 mg/dl (0,0 – 150,0), Proteine totale 7.1 g/dl (6,0 – 8,0), Albumină 3.6 g/dl (3,5 –
5,2), Calciu corectat (albumina) 10.6 mg/dl (8,6 – 10,2), Sodiu 140 mmol/L (135,0 – 147,0),
Potasiu 3.9 mmol/L (3,5 – 5,0), Fier 59 µg/dl (60,0 – 160,0), Bilirubina totală 0.4 mg/dl (0,2 – 1,0),
CPK 45 U/L (0,0 – 190,0), LDH 227 U/L (80,0 – 235,0), GPT (ALT) 27 U/L (0,0 – 41,0), GOT
(AST) 60 U/L (0,0 – 37,0), Fosfataza alcalină 60 U/L (40,0 – 129,0), gamma-Glutamiltransferaza
75 U/L (11,0 – 50,0), alfa-Almilaza 93 U/L (0,0 – 100,0), Vitamina B12 394 pg/ml (179,0 –
1.100,0), Acid folic 2.6 ng/ml (5,38 – 0,00)
- [Probă de sânge venos] pH 7.39 (7,35 – 7,45), pCO2 48.40 mmHg (38,0 – 48,0), HCO3 28.60
mmol/l (23,0 – 28,0), Imunoglobulina G 1950 mg/dl (690,0 – 1.400,0), Imunoglobulina M 152
mg/dl (34,0 – 210,0), Imunoglobulina A 312 mg/dl (88,0 – 410,0)
17/03/2015

2
Proteine: Imunoglobulina G 1950 mg/dl (690,0 – 1.400,0), Imunoglobulina M 152 mg/dl (34,0 –
210,0), Imunoglobulina A 312 mg/dl (88,0 – 410,0)
[Marcatori specifici] alfa-fetoproteina 8.7 ng/ml (0,0 – 20,0), Antigen carcinoembrionar (CEA) 3.8
ng/ml (0,0 – 5,0), Antigen CA 19-9 85.6 U/ml (0,0 – 40,0), PSA (Antigen specific prostatic) 0.37
ng/ml (0,0 – 3,5), T.S.H. 2.12 µU/ml (0,55 – 4,78)
[Determinări specifice de proteine] Proteina C reactivă 1.8 mg/L (0,0 – 5,0), Feritina 517 ng/ml
(20,0 – 300,0)
[Determinarea hemoglobinei glicozilate] Hemoglobina glicozilată (HbA1c) 4.7 % (4,0 – 5,2)
[Serologie Virus Hepatita B] HBs Ag Negativ (0,0 – 0,0), Ac. Anti HBc Negativ (0,0 – 0,0), Ac.
Anti HBs < 3mUl/ml (0,0 – 0,0)
[Serologie Hepatita C] Ac. Anti VHC (probă de cernere) Negativ (0,0 – 0,0)
[Serologie HIV] Ac. Anti HIV Negativ (0,0 – 0,0).

18/03/2015
CT TORACE+ABDOMEN+PELVIS
Să se excludă reactivarea tuberculozei pulmonare (vezi comentariul). Semne de hepatopatie cronică
și splenomegalie. Celelalte constatări, vezi comentariul. Comentariu: Se realizează TC toraco-
abdominal după administrarea de
Pag. 1
CIV conform protocolului obișnuit. Torace: Nu se observă adenopatii supraclaviculare, axilare sau
mediastinale, și nici afectare pleurală sau pericardică. În parenchimul pulmonar se observă două
leziuni nodulare cu cavitații, cu pereți îngroșați, situate în LSD (1.2 X 1.8 cm) și în Lobul Inferior
Stâng (1.9 X 3.1). Asociază noduli satelit, cel mai mare de 1,8 X 1,6 cm adiacent Lobului Inferior
Stâng. Se mai estimează mici infiltrații parenchimatoase adiacente în principal Lobului Inf. Stâng,
precum și adenopatii în hilul stâng. Să se excludă reactivarea tuberculozei, date fiind antecedentele
pacientului, ca primă posibilitate. Nu este de exclus în totalitate posibilitatea unei afecțiuni
tumorale, în principal în Lobul Inferior Stâng.
Abdomen: Ficat cu steatoză și creștere în dimensiuni pe seama Lobului Hepatic Stâng și a lobului
caudat, cu margine neregulată în legătură cu hepatopatia cronică. Nu se evidențiază LOES.E
Splenomegalie de 15 cm. Veziculă, pancreas, rinichi și capsule suprearenale fără afecțiuni. Anse de
calibru și dispoziție normală. Nu se observă adenopatii de dimensiuni semnificative, și nici lichid
liber intraabdominal. Cu fereastră osoasă se observă modificări degenerative la nivelul coloanei

3
vertebrale lombare, două insule osoase, una în capul femural stânga și una în osul sacral dreapta și
un calus de fractură la a șaptea coastă stânga.
20/03/2015
FIBROSCOPIE: Sedare cu Midazolam 5mg, oxigenoterapie suplimentară. Se introduce FB
(fenobarbital) prin FND (fosa nazală dreapta). CCVV mobile și simetrice, trahee și carină traheală
normale. Ambele hemisisteme bronșice sunt normale cu mucoasă ușor eritematoasă cu formă
prolixă, fără leziune endobronșică la vreun nivel până la limitele accesibile FB. Se realizează lavaj
bronho-alveolar în segmentul 6 stâng, instilând 100cc de SF recuperând o cantitate mică de lichid
(3-5cc) foarte limpede, nehematic și se trimite la microbiologie. BAS pentru microbiologie și
citologie.
TIPUL DE EXAMEN MEDICAL: Bronhoaspirație. Localizare: neselectivă. AP: X Micro: X Lavaj
bronho-alveolar. Localizare: Segmentul 6 stânga Micro: X CONCLUZII: MUCOASĂ UȘOR
ERITEMATOASĂ CU FORMĂ PROLIXĂ, FĂRĂ LEZIUNE ENDOBRONȘICĂ LA VREUN
NIVEL. Lavaj bronho-alveolar (BAL) ÎN SEGMENTUL 6 STÂNG.
[Lavaj bronho-alveolar] [---Microbacterii---] Colorare BK (Bacilul Koch). Nu se observă BAAR
(bacili acido-alcoolo rezistenți) (0,0-0,0), PCR pentru M tuberculosis Negativă pentru complexul
M tuberculosis (0,0-0,0)
Comentarii
Pacient care obișnuiește să fumeze și cu obicei enolic însemnat, cronice și probabil manifestate
activ, HTA și DM și TBC pulmonar tratat în mod corect în 2010. Se internează în prezent cu
programare pentru examen de hiporexie și pierdere a 15 kg în greutate în ultimele 2-3 luni.
Pacientul a călătorit în România în vară, a fost internat ulterior la Spitalul Rey Juan Carlos pentru
FRA secundar la IECAS și a fost tratat recent cu amoxicilină și acid clavulanic pentru infecție
respiratorie. În probele realizate se confirmă prezența unei hepatopatii cronice enolice cu HT
portal, splenomegalie și hipersplenism și se obiectivează leziuni pulmonare extrem de sugestive ale
unei noi infecții tuberculozice (deși nu se pot exclude alte posibilități precum leziuni reziduale de
TB, abcese pulmonare și alte cauze infecțioase sau inclusiv, deși mai puțin probabil neoplazie
bronhogenică sincronică în LSD și Lobul Inferior Stâng). Dat fiind faptul că pacientul nu
expectorează în mod spontan, se încearcă recoltarea de expectorații induse, însă nu am reușit să-l
facem să colaboreze. Se recomandă izolare respiratorie în așteptare de fibrobronhoscopie,
comunicându-se către Medicina de Prevenție, însă pacientul fuge din spital joi, 19 martie, lucru ce
este adus la cunoștința sănătății Publice. Luându-se din nou legătura prin intermediul soției sale,

4
acesta se prezintă din nou la centru pentru investigații mai ample. Se realizează fibrobronhoscopie
cu lavaj bronho-alveolar (BAL) și BAS pentru colorare de auramină și PCR de TB în probele
menționate. Ambele probe sunt negative în lavajul bronho-alveolar. Se recomandă o nouă internare
pentru examen al altor posibilități existente, pacientul refuzând.
STUDIU CLINIC
- SD CONSTITUȚIONAL și leziuni cu cavitații în LSD și în Lobul Inferior Stâng: posibile sechele
ale TB vs. Infecție TB activă fără a se fi putut confirma contagiune vs. abcese pulmonare vs.
neoplazie bronhogenică sincronică (mai puțin probabil).
- Hepatopatie cronică enolică în grad funcțional A5 de Child. HT portal. Splenomegalie cu
hipersplenism.
- Ușoară anemie multifactorială (hipersplenism + deficit de acid folic). Ușoară trombofilie
- Hipertensiune arterială. Disfuncție distolică al Ventricolului Stâng.
- Diabetes Mellitus tip 2 fără retinopatie.
- Polineuropatie enolică de carență + Mielopatie cervicală.
- Dislipidemie
- Tabagism. Bronșită cronică. Fără afectare ventilatorie.
- Boală cerebrovasculară.
În virtutea art. 5 din Legea Organică 15/1999, din 13 decembrie cu privire la Protec ția de Date cu
Caracter Personal, datele personale culese sunt incluse și prelucrate în respectivele fi șiere aflate sub
răspunderea acestui Centru Medical, al cărui scopul este acordarea de asistență medicală solicitată.
Drept urmare, dumneavoastră vă acorda ți consimțământul în mod expres pentru colectarea și prelucrarea
acestora în scopul menționat, prin simpla prezentare la acest centru.
Vă puteți exercita drepturile de acces, rectificare, anulare și respingere la următoarea adresă: Spitalul
Universitar Fundacion Alcorcon, strada Budapest, 1, CP 28922 Alcorcon (Madrid).
*******************************************************************************
Subsemnata, PRELIPCEAN ALINA-VIORELA, interpret şi traducător autorizat pentru limbile
spaniolă şi engleză în temeiul autorizaţiei nr. 17276/2006 eliberată de Ministerul Justiţiei din România,
certific exactitatea traducerii efectuate din limba SPANIOLĂ în limba ROMÂNĂ, că textul prezentat a
fost tradus complet, fără omisiuni, şi că, prin traducere, înscrisului nu i-a fost denaturat conţinutul şi
sensul.
Înscrisul a cărui traducere se solicită în întregime are, în integralitatea sa, un număr de 2
pagini, poartă titlul/denumirea de RAPORT MEDICAL, a fost emis de SPITALUL UNIVERSITAR
FUNDACION ALCORCON şi a fost prezentat mie în întregime.
Traducerea înscrisului prezent are un număr de 5 pagini şi a fost efectuată potrivit cererii scrise
înregistrate cu nr. ________, păstrate în arhiva subsemnatei.
S-a încasat onorariul de __ lei, cu chitanţă nr. _________.
INTERPRET Şl TRADUCĂTOR AUTORIZAT,
PRELIPCEAN ALINA-VIORELA