1. Astmul bronșic.

:
Definitie: Astmul bronsic (AB) este o afecţiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii ce se
manifestă prin hiperreactivitate a bronşilor şi dereglări reversibile de conductibilitate a cailor
aeriene inferioare. Se manifestă prin crize de wheezing, dispnee, sufocare, tuse, mai ales noaptea
sau spre dimineaţă.
Diagnostic funcţional : Scopul:
Obtinerea informatiei obiective privind gradul de afectare pulmonara (Severitatea astmului), de a
aprecia raspunsul la terapia efectuata cu bronhodilatatoare, depistarea reactivitatii bronsice,
monitorizarea stării în dinamică. Se efectuează la copii de vârstă după 5-6 ani. La sugari şi copii
15%, MEF50 cu m.> 25% şi Raw cu > 40%.
Testul cu β2 -agonist (testul bronhodilatator) – valorile spirografice sau ale PEF-metriei efec-
tuate la 15 minute după inhalarea unei doze de β2 -agonist cu acţiune rapidă sînt comparate cu
cele obţinute înainte de inhalare; creşterea valorilor VEMS-ului ≥ 12% sau PEF ≥ ≥ 20% arată o
reversibilitate a obstrucţiei şi este sugestivă pentru astm.

2. Tratamentul de urgenţă în diferite vârste:

 În medicația de urgență a astmului bronșic la copii se utilizează:
β2-agonişti inhalatori cu durata scurtă de acţiune:
Salbutamol 100-200 µg sau Fenoterol 100-200 µg

Pentru vârsta:

Copii mai mari de 5 ani:

-pentru formele ușoare 100-200 µg budesonid/zi

-pentru forme mai complicate 400 µg budesonide/zi

Copii mai mici de 5 ani:

-doza zilnică nu depășește 400 µg budesonide/zi.

 β2-agonişti perorali:
Comprimate Salbutamol 4 mg sau sirop Ventolin 2 mg/ml

Pentru vârsta:
- 2-6 ani: 1-2 mg de 3-4 ori pe zi;

-6-12 ani : 2 mg de 3-4 ori pe zi;

- peste 12 ani: 2-4 mg de 3-4 ori pe zi

 anticolinergici inhalatori :
Iptratropium bromide 20 µg – 1-2 pufuri
  teofiline de scurtă durată:
Eufilină 0,15 (5-6 mg/kg)

Caz clinic

Băiețel, 4 ani, talia -101cm, masa -16kg, acuze erupţii alergice pe pielea feţei şi
mîinilor, starnut, rinoree, prurit dermic si nazal. Temperatura corpului 36,60C.
Anamneza vieții: Este alergic de la naştere, se află la evidenţă la medicul alergolog.
Anamneza bolii: Internare primară, anterior nu a avut erupţii pe piele, doar starnut şi
rinoree. Debut insidios după ce a fost în contact cu pisica.
Obiectiv: Starea generala este satisfacatoare. Semne generale de pericol nu sant,.
tegumentele uscate, cu erupţii pruriginoase, papuloeritematoase confluente, maculo-veziculo-
eritematoase situate preponderent pe faţă şi mîini inclusiv brat, ariile dorsale a palmelor, in
zonele –flex a coatelor, cu escoriatii in unele zone afectate..Nas infundat, respiratie nazala
deficil. Eliminări nazale nu sunt la moment. Mucoasele faringiene putin hiperemiate, hipertrofia
vegetatiilor adenoide gr I-II, mucozitate albicioasa , vascoasa pe partea dorsala a faringelui.
Cutia toracică cilindrică, auscultativ rrespiratie aspra, FR -22/min. Pulsoximetrie- SaO2 95%.
Testarea alergologică cutanată prin scarificare: Pozitiv++ la praf de casă, peşte, insecte,
pene de perne, pelin, lămîie, zmeură, făină de porumb, gălbenuş de ou.
Întrebări
1.Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea lui:
In baza acuzelor: erupţii alergice pe pielea feţei şi mîinilor, starnut, rinoree, prurit dermic si
nazal.

Anamnezii vieții- copilul se cunoaște alergic de la naștere;

Anamnezei bolii- anterior nu a avut erupţii pe piele, doar starnut şi rinoree. Debut insidios după
ce a fost în contact cu pisica;

Examenului obiectiv : piele uscată cu erupţii pruriginoase, papulo-eritematoase confluente,

maculo-veziculo-eritematoase situate preponderent pe faţă şi mîini inclusiv braț, ariile dorsale
a palmelor, în zonele de flexie a coatelor, cu escoriații în unele zone afectate. Nas înfundat,
respirație nazala dificil. Mucoasele faringiene putin hiperemiate, hipertrofia vegetațiilor adenoide
gr I-II, mucozitate albicioasă , vâscoasă pe partea dorsală a faringelui;

Din aceste considerente pot stabili diagnosticul: Dermatită atopică, formă difuză,
evoluţie sever-medie, perioadă acută, complicată cu rinofaringită alergică .

2.Diagnosticul diferenţial:
• Sindromul hiperIgE-emiei (Djoba)
• Dereglările ereditare ale schimbului de triptofan
• Ihtioza
• Psoriazisul
• Eczema microbiană
• Scabia
• Sindromul Wiscott-Aldrich
Dermatita alergică de contact Dermatita iritativă de
contact
Mecanismul - imunologic, reprezentând prototipul reacţiilor de leziunile cutanate sunt
de actiune hipersensibilitate întârziată (tipul IV),leziunile cauzate în mod direct de
cutanate nu vor apărea la primul contact cu agentul contactul cu substanţele
cauzal, necesitând expunere repetată. Dermatita iritante, fără a fi necesar
alergică de contact are două etape esențiale: o fază un contact anterior.
de inducție, în care se sensibilizează sistemul
imunitar pentru un răspuns alergic (priming), și o
fază efectoare, în care se declanșează acest răspuns. 

Tablou leziuni eritematoase, veziculare, scuamoase, cu -se manifesta prin roseata,

clinic margini relativ bine delimitate. Cel mai adesea sunt arsura, usturime, uneori
afectate mâinile, fața şi gâtul, dar leziunile pot descuamare a pielii sau
apărea pe orice zonă a corpului. Pacientul poate aparitia de crapaturi.
descrie mâncărime şi disconfort - senzaţie de arsură. Leziunile pot avea o
Cazurile acute pot implica un episod acut dramatic culoare de la roz la rosu,
cu eritem, vezicule și bule; cazurile cronice pot iar in cazurile acute, zona
apărea ca lichenificare, cu crăpături și fisuri. afectata poate prezenta o
delimitare clara, ce
corespunde ariei de
expunere la substanta
iritanta.
Diagnostic Testul de scarificare -reprezintă standardul de aur. Aparitia rapida (min-ore)
Testarea patch constă în aplicarea pe tegument de a leziunilor specifice
cantităţi mici din alergenele de contact, de obicei suprafetei si cantitatii
diluate în vaselină albă, câteva în soluţie apoasă şi substantei iritante.
ocluzate prin plasturi. Testele patch se vor menţine
timp de minimum 48 de ore, iar citirea şi
interpretarea lor se efectuează şi în zilele succesive,
la 72 şi 96 de ore, uneori chiar şi mai târziu.

3.Numiți criteriile de spitalizare.

• Acutizarea DA, însoţită de tulburări ale stării generale.
• Proces dermic răspîndit, însoţit de infectare secundară (bacteriană, herpetică).
• Infecţii dermice recurente.
• DA în asociere cu alte maladii atopice cu evoluţie severă.
• Ineficienţa terapiei standard efectuate.

4.Indicaţi programul de diagnostic paraclinic şi instrumental:

Investigatii paraclinic:
 Examinarea citologică a frotiului din cavitatea nazală: depistarea eozinofilelor confirmă
diagnosticul de RA
 Teste cutanate cu aplicarea alergenilor: Scarificarea tegumentară de 4-5 mm, cu
aplicarea unei picături de alergen standard în concentraţie de 5000 U/ml (1 unitate =
0,00001 mg azot proteic/1 ml).
  Imunoglobulinele :
-IgE totale serice crescute în astmul atopic.
-IgE specifice crescute la un anumit alergen.
 Teste farmacologice: testul cu β2-agonist (testul bronhodilatator) – valorile
spirografice sau ale PEF-metriei efec-tuate la 15 minute după inhalarea unei doze de β2-
agonist cu acţiune rapidă sînt comparate cu cele obţinute înainte de inhalare; creşterea
valorilor VEMS-ului ≥ 12% sau PEF ≥ 20% arată o reversibilitate a obstrucţiei şi este
sugestivă pentru astm.
 Examenul de spută: eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de
lipofosfolipază CharcotLayden, sugestive pentru AB atopic; spiralele Curschmann
(aglomerări de mucus).
 Hemograma arată eozinofilie în unele cazuri ( > 4%; >250-400/mm3 )

Examen instrumental:
 Rinoscopia anterioară: permite depistarea edemului şi cianozei mucoasei nazale, petelor
albe (din cauza spasmului vaselor), confirmă diagnosticul de rinită alergică
 Endoscopia nazală/nazofaringeană : se petrece după consultul medicului ORL pentru
excluderea altor cauze a obstrucţiei nazale: prezenţa corpului străin, deviaţia septului
nazal etc.
 Spirografia: permite aprecierea severităţii şi a reversibilităţii obstrucţiei bronşice; permite
diferenţierea de afecţiunile manifestate prin restricţie.
 PEF-metria: permite aprecierea şi monitorizarea severităţii şi a reversibilităţii obstrucţiei
bronşice;
 Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale: se petrece pentru a exclude sinusita

5 . Principiile terapiei locale si sistemica:

 Tratamentul topic este un compartiment obligatoriu şi important al terapiei complexe a
DA.
 GCSTsunt remediile de primă linie în tratamentul acutizărilor DA.
 GCSTprezintă medicaţia de start a DAcu evoluţie grav-medie şi gravă.
 În caz de complicaţii infecţioase sunt indicate preparatele combinate de uz topic – cu
conţinut de glucocorticosteroizi, antibiotice şi antimicotice.
 Inhibitorii de calciuneurină se folsesc în formele legere sau grav-medii, sau în
ameliorarea stării (după tratamentul cu GCST) în formele severe de DA.
 Preparatele antiinflamatoare fără conţinut de glucocorticosteroizi anterior folosite (dohot,
naftalană, ihthiol), la moment, din cauza eficacităţii reduse şi capacităţii înalte de
fotosensibilizare a pielii, practic nu se folosesc.
 Remediile emoliente se folosesc în mod obligatoriu în terapia DA pentru ameliorarea
funcţiei de barieră a dermei şi pentru restituirea stratului lipidic epidermal.
 Terapia antihistaminică sistemică, atît cu remedii sedative, cît şi nonsedative, este terapia
de bază a DA.
 Tratamentul antibacterian sistemic e indicat doar pacienţilor cu infecţii bacteriene
dermice grave, însoţite de febră, intoxicaţie, dereglări ale stării generale.

Cu scop de curăţare a pielii se recomandă:

• Băi zilnice, cu o durată de pînă la 10 min, cu temperatura apei 36-370 C.
• Folosirea produselor igienice (săpun, şampon, gel) cu pH neurtu.
• Evitarea buretelor.
 Tratament propiu-zis:
!!! Evitarea factorilor trigger- contactul cu pisica, praf de casă, peşte, insecte, pene
de perne, pelin, lămîie, zmeură, făină de porumb, gălbenuş de ou
1) GCST: Budesonid 0,25%, a se administra pe locurile afectate o data in zi - 5 zile
(potenta mare);
Fluocortolon 0,25% - ulterior (potenta medie) până la lichidarea simptomelor
maladiei(inclusiv pruritului);
2) Imunomodulatoarele de uz topic (inhibitorii de calciuneurină) crema Pimecrolimus 1%
după finalizarea curei de glucocorticosteroizi topici. Se recomandă minimizarea
expunerii la razele solare in timpul administrarii.
3) Remediile emoliente, Dexapantenol - 2 ori per zi. • Se administrează în ansamblu cu
GCST şi cu inhibitorii de calciuneurină şi în perioada de remisiune, în lipsa simptomelor
bolii. Se va schimba preparatul 3-4 saptamini cu Lanolina pentru evitarea tahifilaxiei.
4) Antihistaminice nonsedative: Loratidin 5mg/5ml- 120ml (< 30 kg - 5mg /zi). Pina la
ameliorarea simptomelor.

6. Prognosticul:

În 60% cazuri simptomele Dermatită Atopică cu timpul dispar, în rest se menţin sau recidivează
pe parcursul întregii vieţi. Copiii cu Dermatită Atopică şi sindrom bronhobstructiv recidivant în
50% cazuri cu timpul desfăşoară simptome de Astm Bronșic.
Monitorizarea continuă este esenţială în atingerea scopurilor terapeutice. În timpul acestor vizite,
se analizează şi se modifică schemele de tratament, medicaţiile şi controlul nivelului de
tratament.
Prognosticul Rinitei Alergice este favorabil. Insa Rinita Alergica trebuie să fie considerată ca un
factor de risc al Astmului Bronșic (în rînd cu alţi factori de risc). Prevenirea și tratamentul
timpuriu al Rinitei Alergice poate preveni apariţia AB la copil sau poate micşora severitatea AB.
Terapia complexă (eliminarea alergenelor, tratamentul medicamentos, imunoterapia specifică),
efectuată corect şi la timp, permite lichidarea tuturor simptomelor Rinitei Alergice şi
preîntîmpină apariţia complicaţiilor.
Supravegherea pacineților cu Rinită alergică:
Medicul de familie:
-vizitele în acutizare – 1 dată în 5-7 zile
- vizitele în remisie – 1 dată în 6 luni
Alergologul:
-vizitele în acutizare – după necesitate
-vizitele în remisie – 1 dată în 3-6 luni