Generalitati

Ficatul reprezintă un organ glandular fiind cel mai

voluminos viscer. Acesta îndeplineşte funcţii importante
în organism având rol important în procesul de digestive
prin secreţia bilei dar şi în metabolismul intermediar al
glucidelor, lipidelor şi proteinelor. De asemenea ficatul
are un rol semnificativ în detoxifierea organismului prin
metabolizarea unor substanţe toxice dar şi în menţinerea
(homeostazei), prin faptul că la acest nivel sunt
sintetizate proteinele plasmatice. Particularitatea
ficatului este reprezentată prin faptul că acesta nu
primeşte numai sânge arterial. Spre deosebire de
celelalte organe ficatul primeşte sânge venos prin
intermediul venei porte, sânge provenit din teritoriul
organelor digestive abdominale fapt care facilitează
împlinirea funcţiilor sale. Asta cântăreşte în medie 1400-
1500 g la cadavru 400-500-900 viu. Vascularizaţia internă
de la nivelul ficatului condiţionează greutatea şi
dimensiunile sale. Prin urmare dimensiunea aportului
sanguine prin vena porta va determina o scădere în
volum şi din a organului, precum compromiterea
circulaţiei prin vena cavă inferioară va determina prin
staza retrogradă creşterea în dimensiuni. Există
modificări fiziologice ale volumului acesta creşte în
timpul digestiei şi scade la bătrâneţe. Dimensiuni medii
28 cm în sens transversal, 8 cm În sens vertical
Culoarea ficatului este de asemenea condiţionată de
cantitatea de sânge pe care o conţine în mod normal
acesta are o culoare roşie-brună care este cu atât mai
închisă cu cât ficatul este mai congestionat. Aspectul
microscopic gratnitat este dat de lobii hepatici dispuşi
sub formă de granule. Consistenţa dură a ficatului
generează matitate la percuţie.
Elasticitatea redusă şi friabilitatea determinate afectarea
organului în numeroase evenimente traumatice. Aspectul
macroscopic denotă faptul că ficatul este un orgasm
lucios şi neted, excepţie făcând versantul posterior al
feţei diafragmatice care fiind lipsit de peritoneu are un
aspect aspru rugos. Ca urmare a dimensiunilor şi a
volumului ficatul ocupă o suprafaţă semnificativă a
abdomenului superior: hipocondrul drept epigastrul şi o
părea a hipocondrului stâng prin urmare o pătrime în
partea stângă.La acest nivel ficatul este situate în loja
hepatică în etajul supramezocolic şi care are următoarele
limite inferior-mezocalonul şi colonel transvers superior
bolta diafragmei ajungând până la nivelul coastei a cincea
medial comunică cu loja hepatică prin intermediul unor
mijloace de fixare presa abdominală, vena cavă inferioară
şi venele hepatice care formează un pedicul de
suspensie. Legătura cu organele învecinate e realizată de
ligamentul falciform ligamentul conorar ligamentele
triunghiulare omentul mic.În porţiunea posterioară
ficatul este legate de diafragm prin intermediul unor
fracture fibroase. Cu toate că deţine un şişte m amplu de
mijloace de fixare acest organ nu este în totalitate imobil.
Mişcările sale (sunt consecutive) însoţesc mişcărilor
respiratorii astfel ficatul coboară în inspire şi urcă în
expir.

CONF. EXT + RAPORTURI

Ficatul reprezintă două feţe una inferioară viscerală şi
alta superioară diafragmatică. Marginea inferioară
proeminenţa separă în porţiunea anterioară cele două
feţe. În porţiunea posterioară nu există o limită clară
între ele feţele continuându-se.
Ficatul este constituit din doi lobi: unul stâng şi unul
drept.
Limita dintre ei este dată de înseria ligamentului
falciform pe faţă diafragmatică şi de şanţul sagital stâng
pe faţa viscerală. Dacă la făt cu doi lobi sunt aproximativi
egali odată cu dezvoltarea ficatului lobul drept depăşeşte
treptat volumul lobului stâng motiv pentru care acesta
este mult mai voluminos la adult.
După cum am menţionat anterior limita posterioară
dintre cele două feţe ale ficatului este foarte ştearsă prin
urmare ele se prezintă sub forma unei singure feţe. O
importanţă deosebită la acest nivel o au trei şanţuri
dispuse sub forma literei “H”.
Două dintre cele trei şanţuri au o dispoziţie antero -
posterioară şanţul sagital stâng separă cei doi lobi
hepatici fiind împărţiţi la rândul său în două segmente:
segmental anterior conţine ligamentul rotund al ficatului
şi este denumită fisura ligamentului rotund iar segmental
posterior numit fisura ligamentului venos conţine
ligamentul venos al lui Arantius.
Şanţul sagital drept nu este un sunt propriu-zis şi este
împărţit de asemenea în două porţiuni: anterior-fosa
vezicii biliare şi posterior-şanţul venei cave.
Aceste două porţiuni ale şanţului sagital drept sunt
separate de o punte porenchimantoasa care poartă
denumirea de proces caudat. Al treilea sunt de la acest
nivel are o dispoziţie transversal şi a fost numit nilul
ficatului datorită faptului că prin el elementele
pediculului hepatic pătrund în parenchism.
De asemenea buzele şanţului transversal reprezintă locul
de inserţie al foiţelor anterioara respective posterioară
ale omentului mic.
Cele trei şanţuri dispuse asemeni literei “H” împart faţa
visceral în trei zone două zone marginale stânga şi alta o
zonă mijlocie.
În zona marginală dreapta corespunzătoare lobului drept
se deşting patru impresiuni aferente araganelor cu care
ficatul vine în contact: impresiunea colică, renală
duodenală şi suprarenală.
În zona marginală stânga corespunzătoare lobului stâng e
evidenţiată impresiunea gastrică consecutive raportului
acestuia cu faţa anterioară a stomacului.
Lateral de acesta este tuberozitatea omentală a ficatului
iar în posterior impresiunea esofagiană. Zona mijlocie
segmentată de hilul ficatului ete alcătuită din lobul pătrat
anterior şi lobul caudat posterior de heil acesta din urmă
având două prelungiri: precesul papilar şi procesul
caudat.
În ceea ce priveşte faţa diafragmatică aceasta este
convexă şi urmărind cupola diafragmatică pătrunde
întoarce. Această fată este acceptată de peritoneu
excepţia fiind reprezentată de “aria nudă” situate
posterior. Având în vedere raporturile feţei diafragmatice
I se descrie porţiunea toracică şi porţiunea parieto
abdominală.
Portiunea toracică are raporturi prin intermediul
diafragmei cu plămânii pleurele perecard şi inima aceasta
formând impresiunea cardiac a porţiunii toracice.La
nivelul porţiunii parieto abdominale pot exista impresiuni
generate de presiunea coastelor de pe diafragm pe or
galene etajului supramezocolic. Tunica friguroasa este
membrane subţire şi foarte aderă ţesutul hepatic. De
asemenea aceasta aderă şi la peritoneu, între cele două
tunici existând o la mă subţire de ţesut conjunctiv lax
stratu subseros. De la nivelul capsulei lui Glis son se emit
prelungiri conjunctive care străbat parenchimul hepatic.
De asemenea la nivelului hilului hepatic aceasta tunică
formează prin îngroşarea ei placă hilare, iar de aici
ispiteşte elementele pediculului hepatic dea lungul
ramificaţiilor lor sub forma unor teci perivasculare
formând capsula fibroasă perivasculara. Aceasta din
urmă formează la nivelul spaţiilor porte stroma
conjunctivă a ficatului, alea cărei septuri conjunctive
pătrund printe lobulii hep. Parenchimul hepatic are ca
unitate structural lobulul hepatic desemnând
parenchimul tri butor unei vene centrale. (Lobulul
hepatic are forma unei prisme, privit în spaţiu. Din punct
de vedere histologic, în conformaţia lobulului se descriu
lamele de celule hepatice denumite carelajele Remak. La
acest nivel hepatocitele sunt dispuse pe un singur rând şi
convers spre vena poziţionată în centrul lobului având
deci o... triunghiulară)
Acesta este format din ţesutul conjunctiv lax al capsule
fibroase perivasculare descrisă anterior şi conţine
ramificaţiile finale ale elementelor pediculului hepatic:
vena interlobulara corespunzând unei porte, artera
interlobulară (ramificaţia arterei hepatice), un canaliculi
biliar interlobular şi un vas limfatic. Vena artera
canaliculul biliar din spaţial Kierman reprezintă TRIADA
LUI GLISSON. De la aceste elemente se desprind vase
perilobulare care prin traiectul lor înconjoară lobul la
periferie. Vasele perilobulare larandul lor se ramifica în
vase radiare care pătrund în lobul iar acestea vor da
naştere... de capilare sinusoide dispuse în lacunele care
înconjoară cordoanele Remak.
La nivelul capilarelor sinusoide sângele neoxigenat din
ramificaţiile venei porte se amestecă cu sângele cu
sângele oxigen din ramificaţia arterei hepatice.
În final capilarele converg spre vena centrală a lobului.
Venele centrale dau naştere venelor subpopulare şi
ulterior venei hepatice. Celularitate de la nivelul globului
hepatic este de două tipuri: celule hepatocitare şi
nehepatocitare. Hapatociutele reprezinte 80% din
populaţia celulara hepatica. Pentru o bună
funcţionalitate a acestui organ, este esenţială legătura
strânsă a hepato citelor cu vasele sanguine şi cu
canaliculele biliare. Prin urmare celuire hepatice prezintă
un pol vascular prin care îs varsă secreţia internă şi un pol
biliar traversat de separaţia externă. Celulele negativitate
sunt celulele sinusoide sau celulele kupffer, care nu sunt
implicate în procesele funcţionale hepatice. Un sistem la
fel de complex este şic el a cailor biliare, rolul său fiind
transportarea produsului de secreţie externă de la
hepatocite până la nivelul duodenului. Prin urmare
vorbim de cai biliare intra hepatice şi
extrahepatice.Prima porţiune a cailor biliare hepatice
este reprezentată de canaliculele biliare situate între
alăturate ale celulelor hepatice iniţial lipsite de pereţi şi
doar delimitate de aulele din jur acestea se
anastomozează în periferia lobului formând canaliculele
intralobulare Hering, care au o structură mai amplă şi
pereţi propui.
Anastromozele ulterioare vor da naştere canaliculelor
perilobulare iar apoi canaliculelor interlobulare situate în
spaţiile porte canaliculelor biliare iar în final ductile
hepatice drept şi stâng.
În urma unor studii asupra canalelor biliare intra
hepatices au descoperit existenţa unei noi porţiuni
separate tisulare între lobul drept şi lobul stâng al
ficatului. Acest fapt duce la apariţia unei noi ideii în ceea
ce priveşte structura ficatului. Străbate fosa vezicii biliare
şi depresiunea venei cave inferioare. Lobul pătrat este
considerat că făcând parte din lobul stâng hepatic în ceea
ce priveşte lobul caudat, unii autori considera parte a
lobului stâng. În timp ce alţii îl definea a fii loc de sine
stătător. Lobul hepatic drept cuprinde segmentul
anterior corespunzător regiunii anteromediale a lobului
şi segmental posterior în regiunea postero laterală a
lobului drept al ficatului. În component lobului stâng
intra segmentele medial şi lateral, l; imită dintre acestea
fiind reprezentată din suprapunerea ligamentului
falciform cu fisurile ligamentelor “teres” şi ventral. In aria
ligamentului medial intra şi lobul pătrat. Fiecare segment
are o porţiune anteroposterioara şi una postero –
superioară.

Vase si nervi
Vascularizaţia sanguine are un rol dublu: nutritiv şi
funcţional.
Circulaţia nutritivă conţine sânge bogat în oxigen,
parvenit din trunchiul celiac din artera hepatică, având
rolul de a asigura nevoile energetice ale celulelor.
Circulaţia funcţională este realizată de vena porta prin
intermediul căreia sângele încărcat cu substanţe nutritive
este transporta de la nivelul organelor digestive
abdominală şi splinei către ficat către ficat unde
hepatocitelor vor prelucra şi vor depozita aceste
substanţe. Ulterior atât sângele circulaţiei nutritive cât şi
cel al circulaţiei funcţionale urmăresc traiectul venelor
hepatice şi ăla venei cave inferioare către cordul drept.
Artera hepatică îs iare originea la nivelul trunchiului
ceriac aceasta dă naştere arterei gastroduodenale şi
arterei hepatice propii care pătrunde în pediculul hepatic
şi se bifurcă în ramurile sale terminale: dreapta, stânga.
Din ramura dreaptă a arterei hepatice propii se
desprinde artera cistică şi o ramură aferenta lobului
caudat. Ulterior ramura dreaptă se bifurcă în artera
segmentului anterior şi în artera segmentului posterior
care vor asigura aportul sanguine în segmentele hepatice
respective respective. Larandul ei ramura stângă a arterei
hepatice emite de asemenea o ramură aferenta a lobului
caudat iar apoi se divide în artera segmentului medial şi
artera segmentului lateral şi irigând segmentele hepatice
respective. Lobul pătrat al ficatului primeşte aport
nutritive prin ramura intermediară care provine fie din
ramura stânga fie din cea dreaptă aceste ramificaţii
intermediare ale arterei hepatice asigura necesarul
sanguine elementelor constitutive ale ficatului vase
sanguine, conductele biliare, tunica fibroasă. Ramificaţiile
finale ale arterei hepatice sunt reprezentate de arterele
interlobulare descrise în arhitectura lobului hepatic.
Vena porta se formează prin conflujentra venelor
mezentorica inferioară, mezentorica superioară şi
splenica înapoia colului pancreasul. Aceasta are un
traiect ascendent spre dreapta şi se bifurcă la nivelului
santali transversal în ramurile terminale. Ramură dreaptă
a venei porte primeşte vena cistică, trimite ramificaţii
pentru lobul caudat şi se divide apoi în ramura anterioară
şi ramura posterioară distribuite segmentelor omonime.
Ramură stângă a ramurei porte este divizată lungimii în
două porţiuni. Iniţial porţionarea transversal din care se
desprind ramuri aferente lobului caudat şi porţiunea
Ombilicala din care provin ramurile laterale şi mediale
pentru segmentele respective. Ca şi în căzu venei
hepatice vena porta are ramificaţi finale. Venele
interlobulare care formează reţeaua perilobulară la
nivelul spaţiilor porte. O categorie aparte este
reprezentată de venele porte accesorii acestea sunt vene
de calibru mic care aduc la nivel hepatic, sânge provenit
din diverse teritorii. După acest criteriu venele porte
accesorii diverse se grupează în grupul abc. Anterior şi
pară ombilical, grupul ligamentului diafragma falciform,
grupul gastro hepatic, stomac, grupul cistic (de la
colecist) şi grupul vaselor nutritive. De asemenea,
sistemul port prezintă particularitatea existenţei unor
puncta de comunicare cu sistemul venelor cave. Astfel se
formează anastomoze portocave în diferite teritorii. Cele
mai importante anastomose sunt la nivelul rectului
rectale superioare şi port cu venele rectale mijloci şi
inferioare şist. Cav inferior la nivelul cardiei (venele
gastrice stângi şi scurte şist port cu venele esofagiene şist
cav şup.) şi venele lui Retzius, reprezentând un grup de
ven care pleca de la organele abdominale şi se
anastomozează cu venele supra renale testiculare şi
ovariene.
Vascularizaţia aferenta este realizată de venele hepatice
iniţial sângele de la nivelul lobulilor este creat în venele
centrale ulterior structurile venoase au un Calibru mai
mare, precum venele sub lobulare iar în final sunt
formate venele hepatice. La nivelul fetei diafragmatice a
ficatului există posterior şanţul venei cave. Acesta este
lobul în care venele hepatice I şi vărsă conţinutul în vena
cavă inferioară. Sistemul venos hepatic este împărţit în
două grupuri (grupul superior vena hepatică stânga vena
hepatică intermediară şi vena hepatică intermediară) şi
grupul inferior cuprinde 10-20 vene mici.
Datorită poziţiei intermediare între inima dreaptă şi
sistemul venei porte rolul ficatului de rezervor sanguine
este unul extrem de important. Prin urmare unele
afecţiuni ale inimii drap te vor avea ca şi consecinţă
hepatomegalia.
Inervaţia hepatică este simpatico şi para simpatica
asigurată de nervii vagi şi plicul celiac.
Plexul hepatic format din nervii corespondenţi ficatului
este împărţit în plexul hepatic anterior şi plexul hepatic
posterior (fibrele nervoase provin din ganglionul cefalic
drept şi din nervul vag stâng)

ÎMPĂRŢIREA SEGMENTARA A FICATULUI

Împărţirea anatomică chirurgicală şi funcţională a
ficatului are în vedere modalitate de distribuire a
pedicurilor vasculari şi biliarei în parenchimul hepatic.
Segmentarea conform pediculului portal urmăreşte
ramificaţiile unei porte a arterei hepatice şi a dutcelor
biliare. Împărţirea anatoma-chirurgicala este realizată
ţinând cont de trei scizuri: scizura principala scizura
stânga şi scizura dreaptă.
Scizura primala are o înclinaţie supero-inferioarea şi
medio-laerala şi reprezintă cea mai importantă linie de
orientare în intervenţii le chirurgicale pe dicat.
Scizura străbate fata diafragmatica a ficatului la locul de
intersecţie printr-un traiect care trece prin fosa vezicii
biliare hilul ficatului şi fata stângă a venei cave.
Scizura stânga are un traseu paralel au paizura principală:
străbate fata diafragmatica prin intersecţia ligamentului
falciform iar fata viscerala prin şanţul sagital stâng.
Scizura dreaptă formează prin traiect un plan cu o
concavitate antero- posterioară: pe fata diafragmatica se
proiectează de-a lungul unei linii care are ca punct iniţial
jumătatea distanţei dintre vezica biliară siextremitate
hepatica dreapta iar punctul final este reprezentat de
locul de inspecţie al venei hepatice drepte în vena cavă
inferioară. Traiectul la nivelul fetei viscerale ete suprapus
traiectului scizurii principale.
Astfel ficatul este împărţit prin scizura principală în lobul
„real” drept şi lobul real stâng din care face parte şi lobul
stâng pătrat. Lobul caudat aparţine ambilor lobi reali.
Scizura dreaptă împarte lobul real drept în segment
anterior şi segment posterior. Scizura stânga inapte lobul
real stâng în segment lateral şi mediu.
Segmentul real stâng în segment lateral şi medial.
Segmentul medial are în partea inferioară o arie
corespondența lobului pătrat numită porţiune pătrată.